הצגת המקור של הדף "איתור זיהוי וטיפול בקטינים נפגעי התעללות והזנחה - חוזר משרד הבריאות"

{{ערך בבדיקה}}
{{חוזר משרד הבריאות
|שם החוזר=איתור זיהוי וטיפול בקטינים נפגעי התעללות והזנחה
|תמונה=Humane Society Children.jpg
|כיתוב תמונה=
|תחום=
|מספר החוזר=mk25_2003
|סימוכין=
|קישור=[https://www.gov.il/BlobFolder/policy/mk25-2003/he/files_circulars_mk_mk25_2003.pdf באתר משרד הבריאות]
|תאריך פרסום=19 בנובמבר 2003
}}
==כללי==
חוזר זה בא להסדיר את דרכי הטיפול של שירותי הבריאות באשפוז ובקהילה, בכל מקרה בו מתעורר חשד לפגיעה ולהתעללות בקטין/ה ע״י האחראי עליו.

לאלימות כלפי קטינים תוצאות בריאותיות גופניות ונפשיות עד נכות ומוות. על המטפלים במערכת הבריאות לגלות ערנות לסימנים הקליניים וההתנהגותיים ולנקוט באמצעי הטיפול וההגנה הנדרשים במקרים אלה.

==מטרות==
#הגדרת דרכי האיתור והזיהוי של קטינים נפגעי התעללות והזנחה
#קביעת תהליך הברור והטיפול עם התעוררות החשד לפגיעה בקטין
#קביעה דרכי דווח והעברת מידע לפקיד הסעד ו/או למשטרה כנדרש בחוק ובנוהל
#קביעת דרכי הרישום והיעוד הראיות לצורך מיצוי ההליך המשפטי
#קביעת דרכי המעקב אחר קטינים שהופנו להמשך טיפול
#הגדרת חובת הכשרה שוטפת בנושא למטפלים בילדים במקצועות הרפואה, הסיעוד ומקצועות הבריאות

==הגדרות==
'''קטין''' - אדם שטרם מלאו לו 18 שנה.

אחראי על הקטין:
*בן משפחה - לרבות מי שהיה בן משפחה והוא אחד מאלה: בן זוג, הורה, או בן זוג של הורה, סב או סבתא, צאצא או צאצא של בן הזוג, אח או אחות, גיס או גיסה, דוד או דודה, אחיין או אחיינית
*מי שהקטין מתגורר עמו או נמצא עמו דרך קבע, מי שאחראי לצורכי מחייתו, בריאותו, חינוכו או שלומו של הקטין

'''מטפל''' - כמוגדר בחוק וכויות החולה תשנ"ו 1996.

'''פקיד סעד לחוק הנוער''' - עובד סוציאלי שנתמכה על ידי שר העבודה והרווחה ופועל מטעם אגף הרווחה ברשות המקומית, בעל סמכויות ואחריות מתוקף חוק לפעול להגנה, טיפול ושיקום של קטינים או חסרי ישע הנמצאים בסיכון.

'''חוקר ילדים''' - עובד משרד הרווחה, בעל מינוי מטעם שר המשפטים לחקירת ילדים מתחת לגיל 14 בעבירות של אלימות בידי אחראי, הזנחה או פגיעות מיניות (כקורבנות, חשודים או עדים), בעל סמכויות להגן על הילד בהליך המשטרתי והמשפטי, כולל אישור או מניעת בדיקות רפואיות ופסיכולוגיות לצורך ההליך המשפטי.

'''התעללות'''- פגיעה פיזית, מינית או נפשית, אם במעשה, אם במחדל, ואם בהזנחה מתמשכת.

'''הזנחה''' - מחדל או פעולה מתמשכת של מניעה מהילד את צרכיו כגון: מזון, לבוש, צורכי לינה, וצרכי חיים חיוניים אחרים (טיפול רפואי, טיפול מונע, חינוך, או גירויים סביבתיים), כמידה הדרושה לשמירת שלומו ובריאותו.

'''חבלה של ממש''' - פגיעה המותירה סימן כגון: שטף דם, שבר, שריטה, כוויה וכדומה

'''חבלה חמורה''' - פגיעה קשה המצריכה טיפול או שיקום ממושך או פגיעה העלולה לגרום נכות.

'''ועדת אלימות''' - ועדה קבועה לנושא אלימות במשפחה, ניצול מיני והזנחה של קטינים וחסרי ישע.

==דרכי איתור וזיהוי==
#בכל מפגש עם קטין בחדר מיון, במרפאה, בתחנה או בבית המטופל,. ובמיוחד באירועים של טראומה, יגלח המטפל ערנות מרבית לסימנים מעוררי חשד לקיומה של "התעללות" או "הזנחה"
#יש לכלול את האפשרות לקיומה של התעללות או הזחה על ידי "האחראי על הקטין" כחלק בלתי נפרד מתהליך הבירור - כולל האמנזיה הרפואית והסיעודית, הבדיקה והאבחנה המבדלת
#'''בבתי החולים''' - על האחראי על קבלת חולים לערוך את הסידורים הנדרשים לקבלת מידע על אשפוזים קודמים ופניות קודמות למחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד) בביה"ח וסיבתן, כחלק מהליכי הקבלה השגרתיים של קטינים
#'''בשירותי הבריאות בקהילה''' - על האחראי על היחידה לערוך את הסידורים הנדרשים לקבלת מידע על אשפוזים, טיפולים רפואיים, ביקורים אצל מומחים ושכיחות ביקורים במרפאה כחלק מהליכי הקבלה והטיפול השגרתיים

==דרכי פעולה עם התעוררות חשד לפגיעה בקטין==
עם התעוררות חשד ראשוני שהקטין נפגע מהתעללות או הזנחה, יש לנקוט בפעולות הבאות:
#עריכת אומדן ראשוני של הפגיעה ובכלל זה:
#*איסוף מידע מהילד והמלווה על נסיבות הפגיעה. (בתשאול הילד יש להיזהר משאלות מדריכות כדי לא "לזהם" את עדותו כאמור בסעיף 4 ג')
#*בדיקת סיבת פניות קודמות לקבלת טיפול רפואי כגון: אשפוזים קודמים/ פניות קודמות למחלקה לרפואה דחופה /אירועים רלוונטיים רפואיים ואחרים מתוך הרשומה הרפואית
#*במקרה של חבלה גופנית בילד צעיר:
#**יש לבצע בדיקה גופנית מקיפה ללא בגדים, רצוי על ידי רופא ילדים, לאיתור/ שלילת הימצאותן של חבלות נוספות ו/או קודמות
#**יש לשקול ביצוע צילומי רנטגן לצורך סקירת שלד מלאה. בדיקות אלה חשובות במיוחד לילדים עד גיל שנתיים - שלוש
#*בחבלות ראש יש לבצע בדיקת קרקעית עיניים לאיתור דימומים בדי לזהות תסמונת טלטול תינוקות (shaken baby syndrom)
#יש לשים לב במיוחד לסימנים הבאים העשויים להעיד על חבלה מכוונת:
#*איחור בפניה לקבלת טיפול לאחר חבלה
#*פגיעה גופנית שאינה מוסברת
#*אי התאמה ביו ההסבר לבין הממצא הגופני, לרבות ביחס לגילו ויכולותיו המוטוריות של הקטין
#*שינוי גרסאות או שוני בגרסאות בין המלווים ו/או הילד לגבי סיבת הפגיעה
#*אי התאמה בין ההסבר לבין הממצא הגופני על רקע הביומכניקה של הפגיעה
#*חבלות חוזרות באותו אזור, או באזורים שונים
#*ריבוי סימנים לפגיעות שנגרמו בזמנים שונים
#*שחרור קטין מביה"ח על ידי הורה/אפוטרופוס בניגוד להוראת הרופא
#*עזיבה בלתי מתואמת של קטין נפגע חבלה את בית החולים, או בדרך לאשפוז או בזמן ההשהיה והבדיקות בחדר המיון או במלר"מ וכדומה
#יש לראות ככל מקרה המעורר חשד להתעללות - מצב הדורש פעולה מיידית - כמפורט להלן, גם כאשר אין המדובר בחבלה של ממש:
##בבית החולים:
##*יש לקרוא לעובד/ת הסוציאלי/ת הכונן/ת של ביה"ח ([[טיפול בנפגעי אלימות במשפחה ניצול מיני והזנחה של קטינים חסרי ישע - חוזר משרד הבריאות|חוזר מנכ"ל מס' 20/90 מיום 28/8/1990]])
##*יש לאסוף מידע. על פניות לקבלת טיפול בבתי חולים נוספים באזור ([[העברת מידע בין מוסדות רפואיים לאיתור וזיהוי קטינים וחסרי ישע נפגעי אלימות במשפחה 1 - חוזר משרד הבריאות|חוזר מנכ"ל מסי 20/03 מיום 23.9.03]])
##*יש להשהות, במידת הצורך, את הקטין בביה"ח עד לסיום הברור, כנדרש בנוהל טיפול בנפגעי אלימות ([[טיפול בנפגעי אלימות במשפחה ניצול מיני והזנחה של קטינים חסרי ישע - חוזר משרד הבריאות|חוזר מנכ"ל מס' 20/90 מיום 28/8/1990]])
#*בשירותי בריאות בקהילת ובטיפות חלב - יש לערב עובדת סוציאלית הממונה לנושא או מרכזת הוועדה הקבועה לנושא אלימות, הכול על פי הנהלים הנהוגים בארגון
#*בדיקה גופנית מקפת של הנפגע להערכת חומרת הפגיעה ובירור אפשרות של הבלות נוספות
#*מתן טיפול רפואי ו/אר סעודי נדרש
#*דווח והתייעצות ע□ פקיד סעד ו/או משטרה כנדרש על כי התיקון לחוק העונשין סעיף 358 ד (חובת דווח על קטינים וחסרי ישע) - התשנ"ג 1989, (כמפורט בסעיף 6 להלך)
#*תיעוד בתיק המטופל (ראו סעיף 8 להלן)
#בכל שלבי הזיהוי והטיפול יש לשמור על העקרונות הבאים:
#*יש לערוך את הברור באווירה שקטה ואוהדת, תוך שמירה על פרטיות מרבית מבלי לשפוט את האירוע או הנוגעים בדבר
#*הברור יעשה תוך הקשבה למסרים המילוליים והבלתי מילוליים שהמטופל/המלווה מבטאים
#*אין לחקור את הקטין הנפגע או המלווה מעבר לנדרש לצורך הגשת הטיפול הרפואי/ סעודי ולצורך ביסוס או שלילת חשד '''סביר''' ל"התעללות", המחייב דווח עלפי החוק
#*יש לשוחח עם הקטין הנפגע ביחידות וזאת רק במידת האפשר, באם אין התנגדות שלו או של המלווה ואם איך בהפרדה זו כדי לגרום נזק לקטין
#*עקרונות השיחה עם הקטין מפורטים בנספח מס׳ 1
#הפניית הקטין להמשך בירור:
##בתי החולים - הפנית הקטין לאשפוז/השהיה/בדיקות נוספות תעשה בלווי איש צוות על מנת להבטיח כי הגיע למחלקה
## בשירותי. הבריאות בקהילה ובטיפות חלב - הפניה קטין נפגע לטיפול ו/או המשך ברור במחלקה לרפואה דחופה תעשה במצבים הבאים:
##*מצבים המחייבים קבלת טיפול רפואי דחוף שלא ניתן לתתו במרפאה ("חבלה חמורה", "חבלה של ממש"). ההפניה תעשה בצירוף הודעה בדבר חשד לאלימות במשפחה, בע"פ ובכתב
##*נדרשת בדיקה רפואית מקיפה יותר, כגון: צילום רנטגן (מומלץ להפנות למחלקה לרפואה דחופה בבית חולים)
##*צורך בהשהיית הקטין לברור או להסתכלות
##*צורך בהשהיית הקטין במסגרת מוגנת עד לארגון התנאים הנדרשים להגנתו
##*במצבים אחרים, על פי שיקול דעת

על הגורם האחראי במרפאה/תחנה, או הממונה מטעמו, ליידע את הרופא הבכיר במחלקה לרפואה דחופה על הפנית הקטין ולוודא כי הגיע וטופל כנדרש.

אם הקטין נשלח לבדיקות נוספות במסגרת שירותי הבריאות בקהילה, על המטפל לוודא כי הבדיקות בוצעו, לעקוב אחר קבלת התוצאות, פענוחן ולהמשיך את הטיפול בקטין בהתאם להן.

==דרכי הדיווח לפקיד הסעד או למשטרה==
#אחריות הדיווח
##חוק העונשין מחייב דווח, '''בהקדם האפשרי''' לפקיד הסעד או למשטרה בכל מקרה בו יש למטפל '''יסוד סביר''' לחשוב כי נעברה עבירה מסוגים מסוימים (עבירות מין, פגיעה פיזית ונפשית, הזנחה וכדומה) בקטין או בחסר ישע, על ידי האחראי עליו
##חובת הדיווח חלה ישירות ובאופן אישי על המטפל המזהה את החשד. אי דווח מהווה עבירה על החוק שדינה מאסר עד שישה חדשים
##חובת הדיווח כנדרש בחוק, חלה על המטפל בקהילה גם אם הקטין הופנה למחלקה לרפואה דחופה
##אין המטפל נדרש לבסס את החשד לעומקו. האחריות לביסוס החשד וחקירת הנפגע או הנחשד כפוגע הם באחריות המשטרה ו/או פקיד הסעד ו/או בידי חוקר הילדים לגבי ילדים עד גיל 14
##החובה לדווח על פגיעה בקטין או בחסר ישע על ידי ה"אחראי עליו" עלפי הוראות חוק העונשין, גוברת על חובת הסודיות הרפואית, וזאת בהתאם לסעיף 20(א)(2) לחוק זכויות החולה
##במצבי עמימות או ספק לגבי עצם הפגיעה או אופן הדיווח יש להיוועץ בחבר/י הוועדה הקבועה לנושא האלימות במוסד הרפואי אשר ינחו ויסייעו כתהליך הברור, קביעת תוכנית הטיפול והמעקב, ניתן גם להוועץ ישירות בפקיד הסעד ללא מסירת פרטים מזחים על הנפגע, בשלב ראשון
#הליך הדיווח:
##מטפל שזיהה כי לגבי קטין או חסר ישע קיים חשש באמור בסעיף 6.1 לעיל, יעביר, לפי עניין, הודעה לפקיד הסעד לחוק נוער ו/או למשטרה, ויתאם עימם את המשך הטיפול. את ההודעה יש להעביר בהקדם האפשרי, תוך הבטחת שלומו של הנפגע
##ניתן לדווח במקביל גם למשטרה וגם ולפקיד הסעד
##כאשר מדובר בקטין המוכר כמפגר, יש לדווח לפקיד הסעד לחוק הסעד. (טיפול במפגרים) - 1969
##כאשר מדובר בקטין עד גיל 14, תזמן המשטרה, לאחר הוועצות עם פקיד הסעד, חוקר ילדים לביצוע החקירה
##את שיקול הדעה למי מהגורמים המוסמכים לדווח על המקרה - יש להפעיל בזהירות, תוך התחשבות בגורמי□ שונים, שהחשובים בהם הם: טובת הקטין ורמת הסיכון לקטין מה"חשוד" בביצוע העבירה, דהיינו, האם המקרה מחייב, מבחינת חומרתו ואופיו, התערבות משטרתית מיידית ללא דיחוי או לא
##מומלץ לדווח למשטרה כאשר הקטין נמצא בסיכון מיידי, או שיש צורך בהתערבות חקירתית מיידית, דוגמאות למקרי□ כאלה:
##*במצבים של חבלה חמורה
##*במקרים של התנהגות אלימה של הורה/אפוטרופוס במוסד הרפואי
##*חשש ממשי לאיום על חסר הישע / הקטין או על מי מבני המשפחה
##*חשש שהורים/ האחראי על הקטין לא ישתפו פעולה בפעולות הנדרשות לטיפול והגנה מיידית עליו
##*תייר או אדם העומד לעזוב את הארץ, בין אם מדובר בפוגע או בקטין הנפגע
##*ישנו חשש להידרדרות מצבו הרפואי של הקטין באופן שימנע את יכולתו למסור עדות
##*אי ומינות פקיד הסעד, בזמן סביר לפי נסיבות המקרה
##בין אם הדיווח הוא לפקיד הסעד או ישירות למשטרה מסלולי הטיפול דומים:{{ש}}'''אם המקרה מדווח ישירות למשטרה:''' החוק מחייב את המשטרה להודיע על הדיווח לפקיד הסעד ולקבל ממנו הוראות, למעט במקרה שאינו סובל דיחוי{{ש}}'''אם המקרה מדווח לפקיד הסעד:''' הוא חייב, על פי החוק, להעביר את הדיווח על המקרה למשטרה, אלא אם קיבל אישור מ"וועדת פטור" מיוחדת לעניין זה שרשאית לאשר לו להימנע, זמנית או סופית, מלדווח על המקרה למשטרה ופתיחת ההליך הפלילי
#אופן ההודעה:
##הודעה לפקיד הסעד ו/או למשטרה תימסר טלפונית, ותאושר מיד בכתב. אם לא ניתן למסור הודעה בטלפון, תישלח ההודעה מיידית בדרך המתאימה לפי הנסיבות.
##העתק טופס זה יתועד בתיק המטופל
##על הגורם המדווח לוודא כי פנייתו לפקיד הסעד או למשטרה התקבלה והיא מטופלת
##האחריות המלאה להמשך הטיפול בנפגע לאחר הדיווח מוטלת על פי החוק על פקיד הסעד והמשטרה
##ניתן לפנות לפקיד הסעד המחוזי או לקצץ אחראי במשטרה, בכל מקרה בו מתעורר ספק לגבי אופן הטיפול במקרה לאחר הדיווח
#מסירת מידע על פי דרישת פקיד הסעד/חוקר ילדי□/ משטרה"
##מסמכותם החוקית של הגורמים הנ"ל לקבל כל מידע הדרוש לצורך החקירה וההגנה על הקטין או חסר הישע, לרבות מידע רפואי. אץ במסירת מידע על פי הכללים דלהלן משום הפרת חוק זכויות החולה, ופגיעה זו בסודיות הרפואית מותרת מכוח החוק
##באשר מתקבלת פניה יזומה על ידי גורם מהמנויים לעיל לקבלת מידע או חוות דעת רפואית, יש לשתף פעולה תוך שמירה על הכללים הבאים:{{ש}}העברת המידע צריכה להיעשות על סמך פניה בכתב תוך ציון:
##*פרטי המידע הנדרשים לצורך החקירה ופרטי המבקש
##*אין להעביר את התיק הרפואי המקורי, ואין להעבירו בשלמותו, אלא רק צילום של החלקים הרלוונטיים או שהתבקשו, כמקובל
##*יש להבטיח העברה נאותה של המסמכים תוך שמירה מרבית על חיסיון המידע (מסירה ביד או דואר רשום והכל כמקובל בדרך כלל לגבי רשומות רפואיות)
##*יש לתעד את הפניה ואת העברת המידע בתיק המטופל

==שחרור ומעקב==
#בבל מקרה בו נמסר דווח לפקיד הסעד או למשטרה יש לפעול עלפי הנחיותיהם ביחס להמשך הטיפול בקטין
#על הגורם המאתר לידע, ככל הניתן, את שירותי הבריאות הרלוונטיים המטפלים בקטין (כגון: רופא משפחה/ילדים, אחות טיפת חלב, רופא מומחה), ההודעה על האירוע תימסר בע"פ או על גבי הטופס המצ"ב ותתועד ברשומה
##כאשר האיתור נעשה '''בבית החולים''' - יש ליידע את העובדת הסוציאלית הממונה לנושא בקופה החולים המבטחת
##כאשר האיתור נעשה '''במרכז לרפואה דחופה בקהילה''' (מר"מ, מלר"ם) - יש להיוועץ מיידית על אופן הטיפול והשחרור של הקטין הנפגע עם העובדת הסוציאלית הממונה לנושא בקופת החולים המבטחת
##באשר האיתור נעשה במסגרת '''טיפת חלב''' יש ליידע את העובדת הסוציאלית הממונה לנושא בקופת החולים המבטחת
#על העובדת הסוציאלית הממונה לנושא בקופת החולים המבטחת, להעכיר את המידע לידיעת גורמי הבריאות הרלוונטיים המטפלים בקטין במסגרת קופת החולים ושירותי בריאות הציבור (טיפות חלב)

==תיעוד==
תיעוד מדויק ומפורט ברשומה הרפואית חיוני להמשך הטיפול בקטין/ה הנפגע/ת ולמיצוי הדין עם הפוגע
#במקרה של חשד להתעללות גופנית יש לתאר באופן מפורט ברשומה הרפואית את מיקום הפציעה, הגודל, הצורה והצבע. במידת האפשר יש לצלם את הפגיעה לפני הטיפול הרפואי
#בכל מקרה של התעוררות חשד יש למלא טופס "הודעה על חשד לפגיעה בקטין", ולצרפו לתיק המטופל. העתקו יועבר למרכזת ועדת האלימות במחוז/ביה"ח

==הכשרה==
טיפול בקטינים (ילדים ונוער) החשופים להתעללות והזנחה הוא תחום הדורש הכשרה שוטפת ועדכון ידע ומיומנויות
#על מנהל הארגון/מחוז אחראי לקבוע תוכנית הכשרה תקופתית בנושא לצוותים המטפלים בקטינים
#על האחראי על המחלקה לרפואה דחופה, באשפוז ובקהילה לוודא כי כל צוות המלר"ד, לרבות חברי צוות חדשים, עברו הכשרה מתאימה ומכירים את נוהלי הטיפול בקטינים נפגעי אלימות במשפחה, מומלץ לערוך ניתוח אירועים והפקת לקחים כחלק מהפעילות המחלקתית השוטפת

==אסמכתאות==
*תקנות בריאות העם (הודעה על חשש אלימות) התשל"ו - 1976
*פרק י סימן ו-1 לחוק העונשין תשל"ז-1977
*חוק הנוער (טיפול והשגחה), תש"ך-1960
*חוק הסעד (טיפול במפגרים) תשכ"ט-1969
*חוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996
*חוק לתיקון דיני הראיות (הגנת ילדים) תשט"ו-1955
*חוזר המנהל הכללי מס 20/1990 מיום 28.8.90, בנושא: [[טיפול בנפגעי אלימות במשפחה ניצול מיני והזנחה של קטינים חסרי ישע - חוזר משרד הבריאות|טיפול בנפגעי אלימות במשפחה, ניצול מיני והזנחה של קטינים וחסרי ישע]]
*חוזר שירותי אשפוז מיום 17.12.93 בנושא: תשלום עבור שירותים רפואיים לנפגעי עבירות מין או לנפגעי אלימות במשפחה
י חוזר מנכ"ל מסי 3/94 מיום 21.1.94, בנושא: [[הודעה על חשד בקטין בחסר ישע או אלימות במשפחה]]
*חוזר מנהל רפואה מס' 46/47 מיום 11.7.97 בנושא: תעודות רפואיות למשטרה
*חוזר המנהל הכללי מס' 3/2002 מיום 2.02.20 בנושא: הרחבת סל הבריאות לשנת 2002
*חוזר מנהל רפואה מס' 0062/2002 מיום 16.12.02 בנושא: קטינים נפגעי התעללות
*חוור המנהל הכללי מס׳ 20/03 מיום 23.9.03 בנושא: [[העברת מידע בין מוסדות רפואיים לאיתור וזיהוי קטינים וחסרי ישע נפגעי אלימות במשפחה 1 - חוזר משרד הבריאות|העברת מידע בין מוסדות רפואיים לאיתור וזיהוי קטינים וחסרי ישע נפגעי אלימות במשפחה]]

[[קטגוריה:חוזרי משרד הבריאות]]