כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק אי ספיקת לב דיאסטולית - Heart failure with preserved ejection fraction
| מדריך בדיקות מעבדה | |
| אי ספיקת לב דיאסטולית | |
|---|---|
| Heart Failure with preserved Ejection Fraction | |
| שמות אחרים | אי ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור, HFpEF |
| 250 פיקסלים | |
| תחום | קרדיולוגיה |
 | |
| יוצר הערך | פרופ' בן-עמי סלע |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אי-ספיקת לב
כללי
תסמונת המאופיינת על ידי כשל במילוי החדר השמאלי (דיאסטולה), ובקושי למלא את הדרישות המטבוליות של הגוף. כיוון שהידע אודות גורמי התסמונת מועט ודרכי הביטוי שלה מגוונות, קיים קושי בפיתוח טיפול יעיל עבורה. על מנת להתגבר על קושי זה ולפתח טיפולים עתידיים, פותח מודל חדשני ולא פולשני בעכברים עבור HFpEF עם פנוטיפ של השמנת יתר, המדמה את המאפיינים העיקריים של HFpEF. על מנת לאשש את המודל בניסוי, בוצע מעקב אחר פרמטרים קרדיולוגיים-תפקודיים באמצעות אקו-קרדיוגרפיה. לאחר מכן העכברים ותהליכי פיברוזיס, אנגיוגנזה (בניית כלי דם חדשים) ודלקת שככל הנראה קשורים להתפתחות HFpEF נבדקו ברקמות הלב שלהם. נמצאה עלייה בפיברוזיס בשריר הלב, לעומת ירידה באנגיוגנזה. שינויים אלו עשויים להיות קשורים להתפתחות HFpEF במודל העכבר, וכנראה גם באדם. תוצאות אלו מעמיקות את ההבנה על HFpEF, עשויות לקדם למענה טיפולי ממוקד, ופותחות דרך למחקרים נוספים בתחום.
HFpEF הוא מצב של אי-ספיקת לב בו מקטע הפליטה (ejection fraction) או אחוז נפח הדם הנפלט מהחדר השמאלי בכל פעימת לב מחולק על ידי נפח הדם כאשר החדר השמאלי מלא במלואו, הוא נורמלי ומוגדר כגדול מ-50% (Owan וחב' ב-N Eng J Med משנת 2006). גורמי סיכון ל-HFpEF כוללים יתר לחץ-דם, היפרליפידמיה, סוכרת, עישון ו-obstructive sleep apnea. אלה עם HFpEF בעלי שכיחות גדולה יותר של obesity, סוכרת type 2, יתר לחץ-דם, פרפור פרוזדורים ומחלת כליות כרונית, בהשוואה לאלה עם אי-ספיקת לב ומקטע פליטה מופחת (Cannata ו- McDonagh ב-N Eng J Med משנת 2025). השכיחות של HFpEF אמורה לגדול כאשר יותר אנשים מפתחים obesity ותחלואת רפואיות נוספות כגון יתר לחץ-דם בעתיד (Redfield ב- N Eng j Med משנת 2016). בהתאמה לגיל, מגדר וסיבות אחרות לאי-ספיקת לב, התמותה מ-HFpEF נמוכה יותר מזו במקרי אי-ספיקה עם מקטע פליטה מופחת. התמותה היא 15% בשנה אחת, ו-75% 5 עד 10 שנים לאחר אשפוז עם אי-ספיקה. HFpEF מאופיין על ידי פעילות דיאסטולית לא-נורמלית: יש הגדלה של קשיות דופן החדר השמאלי, מה שמפחית את ההרפיה של חדר זה במהלך הדיאסטולה, מה שמגביר את הלחץ הנגרם במילוי נוסף של החדר, וקיים סיכון מוגבר לפרפור פרודורי וליתר לחץ-דם ריאתי. נכון לשנת 2025 אין טיפול רפואי המפחית את התמותה כתוצאה מ-HFpEF, אם כי מספר תרופות נמצאו משפרות את נתוני התמותה בתת-קבוצה של מטופלים (כגון אלה עם HFpEF ו-obesity). קיימת מחלוקת בהקשר של היחס בין כשל דיאסטולי של הלב ו-HFpEF (Zile ב-J Am Coll Cardiol משנת 2003, ו-LeWinter ו- Meyer ב-Circulation: Heart Failure משנת 2013).
סימנים ותסמינים
ביטוי קליני של HFpEF דומה לאלה שמוצאים ב-HFrEF, וכולל קוצר נשימה, עייפות, בצקת, jugular venous pressure מוגבר paroxysmal nocturnal dyspnea ו-orthopnea (קוצר נשימה המתרחש בעת שכיבה במאוזן), וקושי בפעילות גופנית בבדיקת אקו (Yancy וחב' ב-J Am Coll Cardiol משנת 2013). בערך מחצית מאלה עם אי-ספיקת לב הם בעלי קטע פליטה שמור, בעוד שהמחצית השנייה הם בעלי מקטע פליטה מופחת המכונה heart failure with reduced ejection fraction (להלן HFrEF). מטופלים עם HFpEF אינם סובלים עקה, ובעיקר שינויים המודינמיים בלחצים דיאסטוליים מוגברים בהעמסה חדרית. לרוב יש הגברה דרמטית יותר בלחץ הדם הסיסטולי ב-HFpEF מאשר ב-HFrEF אופייני (Zakeri וחב' בCirculation משנת 2013).
גורמי סיכון
מנגנונים מגוונים תורמים להתפתחות HFpEF, רבים מהם אינם נחקרים כהלכה ונותרו עלומים. למרות זאת, ישנם גורמי סיכון ברורים הגורמים להתפתחות תרחיש זה (Savji וחב' ב-JACC. Heart Fail משנת 2018). יתר לחץ-דם, obesity, תסמונת מטבולית, סוכרת ואורח חיים רבצני זוהו כגורמי סיכון חשובים לסוגים המגוונים של HFpEF (ללWitteles & Fowler ב-J Am Coll Cardiol משנת 2008). היצרות של המסתם האאורטי המפריד בין החדר השמאלי לבין האאורטה, עשוי לגרום לשריר החדרי להיות נוקשה והיפרטרופי, וכתוצאה מהגברת הלחץ הנדרש לשאיבה דרך המסתם המוצר (Venema וחב' ב-J Am Heart Assoc משנת 2025).
יתר לחץ-דם: מצבים כיתר לחץ-דם המעודדים העמסה מוגברת של החדר השמאלי עלולים לגרום לשינויים מבניים בלב ברמה מודגשת או מיקרוסקופית. הסברה היא שלחץ מוגבר בשילוב עם מצב מעודד דלקת (כגון obesity או עמידות לאינסולין), מגביר את הקשיחות החדרית שכרוכה בפליטה ירודה האופיינית ל-HFpEF.
איסכמיה: מדובר במצב של חמצון לא מספיק של שריר הלב, שמוצאים באחוז גבוה של מטופלים עם HFpEF. איסכמיה יכולה לגרום להרפייה מופרעת של הלב, כאשר מיוציטים נכשלים בהרפיה ראויה, מה שמביא למתח במהלך הדיאסטולה ומגביר את העקה על הלב. מצב זה מוגדר כסיסטולה עיקשת חלקית. איסכמיה יכולה להתבטא בדרכים שונות, אם כתוצאה של דרישה מוגברת של רקמה לחמצן, או כיכולת נמוכה של הלב לספק חמצן לרקמה. המצב הקודם הוא תוצאה של עקה כגון פעילות גופנית עצימה, והמצב האחרון היא תוצאה של זרימה כלילית מופחתת.
הזדקנות: כאשר הלב מזדקן או כתוצאה מניוון תאי המתרחש כחלק מהזדקנות נורמלית, יש התרחשות של HFpEF. באופן ספציפי, איבוד של רזרבה לבבית, הפחתה בהיענות וסקולרית ותפקוד לקוי דיאסטולי, אופייניים לשני המצבים. הוצע ש-HFpEF מייצג רק את ההחשה של תהליכי הזדקנות נורמליים (Maeder ו- Kaye ב-J Am Coll Cardiol משנת 2009, ו-Lam וחב' ב- Eur j of heart failure משנת 2011). מצב של senile systemic amyloidosis, הנגרם מהצטברות של transthyretin מגובב כחלק מתהליך ההזדקנות הניוונית, מצטייר כתורם חשוב ומאובחן בחסר לתרחיש של HFpEF עם ההזדקנות (González-López וחב' ב-Eur Heart J משנת 2015, ו-Mohammed וחב' ב-JACC. Heart Failure משנת 2016).
מנופאוזה: הדעיכה ברמות אסטרוגן בנשים בגיל המעבר משוערת כתורמת ל-HFpEF הנצפית בנשים בגיל זה (Sabbatini ו-Kararigas ב- J Am Coll Cardiol משנת 2020). מחקרים בחיות מראים שאפילו בגיל צעיר, ירידה ברמות אסטרוגן מובילה לשינויים בביטוי של גנים הקשרים לפיברוזיס בלב (Assayag וחב' ב- J Mol Sci משנת 2024).
פתופיזיולוגיה
אנומליות מבניות חמורות: שינויים מבניים המתרחשים ב-HFpEF שונים לעתים באופן רדיקלי מהשינויים הכרוכים בא-ספיקת לב עם מקטע פליטה נמוך (HFrEF) (Nieminen וחב' ב-Eur Heart J משנת 2005). מטופלים רבים חווים עיבוי מוגבר של דופן החדר השמאלי מה שמוגדר כ-concentric hypertrophy. עיבוי זה גורם להגדלת המסה של החדר השמאלי, מה שמלווה אופיינית על ידי הפחתה נורמלית או מופחתת במידה מועטה של המילוי הדיאסטולי של החדר השמאלי. והיפוכו של דבר לגבי HFrEF הכרוך אופיינית עם eccentric hypertrophy, מה שמאופיין על ידי הגברה בגודל הדר השמאלי ללא הגברה בעיבוי דופן החדר. מצב זה מוביל להגדלה בנפח הדיאסטולי של החדר השמאלי (Borlaug וחב' ב-J Am Coll Cardiol משנת 2009).
אנומליות תאיות: ב-EFpEF קרדיו-מיוציטים הודגמו כמראים קוטר מוגבר ללא הגדלה באורך החדר, כאשר נתון זה תואם את ההיפרטרופיה הקונצנטרית של החדר. ואת מסת החדר השמאלי. לעומת זאת מיוציטים ב-HFrEF מדגימים מורפולוגיה מנוגדת, והגברת אורך החדר ללא הגדלת הקוטר שלו. גם נתון זה תואם את ה- eccentric hypertrophy המופיע במצב זה. השינויים בסביבה החוץ-תאית הם בעלי חשיבות משמעותית במחלת לב (Segora וחב' ב-Heart Fail Rev משנת 2014). בעיקר, רגולציה של גנים המשנים פיברוזיס ורמת להתפתחות ולהתקדמות של HFrEF. רגולציה זו דינמית וכרוכה בשינויים בקולאגנים הפיברילריים דרך הגברת שקיעה כמו גם עיכוב של אנזימים השוברים מרכיבי משתית חוץ-תאית מטלו-פרוטאינזות של ממשתית וקולגאנזות). השלבים המוקדמים של HFrEF כרוכים בהרס משמעותי של חלבוני המשתית החוץ-תאית המתקדמת לשינויים פיברוטיים במיוקרדיום ובהצטלקות והגברת הקולאגן האינטרסטיציאלי (Kong וחב' ב-Cell Mol Life Sci משנת 2014). שינויים פיברוטיים ב-HFpEF הם יותר מגוונים. למרות שיש כמות מוגברת של קולאגן במטופלים אלה, היא אינה שונה דרמטית מכמותו באנשים בריאים (van Heerebeek וחב' ב-Circulation משנת 2006). מצב מקדם דלקת יכול לתרום ל-HFpEF. מצב זה משרה שינויים באנדותל הווסקולרי של הלב. באופן ספציפי על ידי הפחתת הזמינות של nitric oxide, שהוא מרחיב כלי-דם ומווסת של פעילות protein kinase G. ירידה בפעילות protein kinase G גורמת לקרדיומיוציטים לעבור שינויים היפרטרופיים. תאים אנדותליאליים אחראיים גם ליצירה של E-selectin, המגייס לימפוציטים לתוך הרקמה שמתחת לאנדותל, ובדיעבד מפרישים transforming growth factor beta, ובכך מעודדים פיברוזיס והתקשות של דופן של החדר. מקרופאגים לבביים משחקים תפקיד חשוב בהתפתחות פיברוזיס, כיוון שהם מוגברים ב-HFpEF ומפרישים ציטוקינים מקדמי פיברוזיס כגון IL-10 (לל Lim ב-Nature Rev Cardiol משנת 2018).
פגיעה בפעילות הדיאסטולית
שינויים דיאסטוליים בתהליך HFpEF הם גורם דומיננטי בהפרעה לתפקוד הלב (Paulus ו-Zile ב-Cir Res משנת 2021). פגיעה בפעילות הדיאסטולית היא רבת פנים, ויכולה להופיע כהרפייה לא מלאה מיוקרדיאלית, שיעור פגוע בהתמלאות החדר בדם, הגברה בלחץ הפרוזדורי בהתמלאות החדר בדם, הגברה בהקשחה הפסיבית וירידה בהתנפחות של החדר, ועלייה בלחץ הוורידי הריאתי (Aurigemma ו-Gaasch ב-New Eng J Med משנת 2004, ו-Baicu וחב' ב-circulation משנת 2005). כשל דיאסטולי מופיע כאשר החדר אינו מסוגל להתמלא באופן נאות, כיוון שהוא אינו מסוגל להרפייה כיוון שהדופן שלו מעובה או קשיחה. בניגוד לכך, כשל סיסטולי של הלב הוא לרוב eccentric hypertrophy (Oh וחב' ב-J Am Coll Cardiol משנת 2006). כשל דיאסטולי מאופיין על ידי לחץ דיאסטולי מוגבר בחדר השמאלי, למרות נפח דיאסטולי נורמלי. ראיות היסטולוגיות התומכות בליקוי פעילות דיאסטולית, מדגימות היפר-טרופיה חדרית, שקיעה מוגברת של קולאגן אינטרסטיציאלי והסננה לתוך המיוקרדיום. השפעות אלו גורמות במשותף להפחתה בהתנפחות ובאלסטיות של המיוקרדיום. כתוצאה מכך, הפרשת הדם הלבבי פוחתת. כאשר הלחץ הדיאסטולי של החדר השמאלי מוגבר, הלחץ הוורידי בריאות מוגבר גם כן: ההקשחה של החדר השמאלי הופכת את חדירת הדם אליו מהפרוזדור השמאלי לקשה יותר. כתוצאה מכך, גדל הלחץ בפרוזדור והוא מועבר בחזרה למערכת הוורידית הריאתית, ובכך גדל הלחץ ההידרוסטטי ועלול לגרום לבצקת ריאתית (Topol ו-Califf ב-Textbook of cardiovasc med משנת 2007). המושג אי-תפקוד דיאסטולי לא אמור לשמש ללב המורחב. לבבות מורחבים הם בעלי נפח מוגדל יחסית לכמות הלחץ הדיאסטולי, ולכן הם בעלי התנפחות מוגברת. למרות שהמושג כשל לבבי דיאסטולי משמש לעתים כאשר ישנם סימנים ותסמינים של כשל לבבי עם תפקוד נורמלי סיסטולי של החדר השמאלי, שימוש זה לא תמיד ראוי. תפקוד דיאסטולי נקבע על ידי הנפח הדיאסטולי הסופי היחסי ללחץ הדיאסטולי הסופי, ולפיכך בלתי תלוי בתפקוד הסיסטולי החדרי. הסטייה השמאלית של end-diastolic pressure-volume (הפחתה בהתנפחות של החדר השמאלי) יכולה להתרחש הן באלה עם תפקוד סיסטולי תקין של החדר השמאלי או באלה עם ירידה בתפקוד זה. באופן דומה, כשל לבבי עלול להתרחש באלה עם חדר שמאלי מורחב ותפקוד סיסטולי תקין. תרחיש זה נראה לעתים במחלת מסתמי הלב עם כשל high-output לבבי. הקשחה של החדר השמאלי תורמת לכשל הלבבי עם מקטע פליטה שמור, מצב שיכול להימנע על ידי ארבעה פעילויות גופניות מדי שבוע במהלך ההתבגרות. בכשל לבבי דיאסטולי, נפח הדם המצטבר בחדרי הלב בעת דיאסטולה, נמוך יותר ממה שהוא אמור להיות, בעוד שלחץ הדם בחדרים מוגבר (Bhella וחב' ב-J Am Coll Cardiol משנת 2014).
דיאסטולה
במהלך דיאסטולה, הלחץ החדרי נופל משיאו המושג בסוף הדיאסטולה. כאשר לחץ זה יורד מתחת ללחץ הפרוזדורי, נפתחים המסתמים הפרוזדוריים-חדריים (המסתם המיטרלי בצד השמאלי והמסתם התלת-צניפי בצד הימני), והדם עובר מהפרוזדורים לחדרים. ראשית, החדרים מתמלאים על ידי גרדיאנט לחץ אך לקראת הסוף, atrial kick מאלץ יותר דם לעבור לחדרים. כיווץ פרוזדורי אחראי לבערך 20% מסך מילוי הדם. מילוי מלא של החדר השמאלי חיוני לשמירה של זרימת הדם המרבית מהלב. מילוי החדר השמאלי תלוי בהרפייה חדרית בגרדיאנט אטריו-ונריקולרי, בכיווץ פרוזדורי, ובנפח סיסטולי סופי. דיאסטולה מכילה 4 פאזות: הרפייה איזו-ווליומטרית, מילוי מהיר, דיאסטאזיס וכיווץ פרוזדורי. כל הפאזות הללו יכולות להיות מוערכות על ידי Doppler echocardiography.
פגיעה בתפעול הלא-דיאסטולי
למרות ש-HFpEF מאופיין על ידי מקטע פליטה נורמלי, פרמטר זה הוא מדד חלש לתפקוד של כיווץ לבבי. מספר מחקרים הראו שמדידת הכיווץ הבלתי תלוי בעומס (כגון ההקשחה החדרית), מגלה תפקוד סיסטולי מופחת במטופלים עם HFpEF בהשוואה לביקורת בריאה, ונתמכת על ידי Doppler רקמתי המגלה שינויים בכיווץ ארוך הטווח ובאנומליות של תנועה. בה בשעה שפגיעות סיסטוליות אלו יכולות להיות מינימליות במנוחה, הן הופכות יותר מוגברות בשעת דרישה גדולה יותר כמו בפעילות גופנית (Yip חב' ב-Heart משנת 2002).
יתר לחץ-דם ריאתי ואי תפקוד של החדר הימני
רוב המטופלים עם HFpEF לוקים ביתר לחץ-דם ריאתי שהוא כרוך משמעותית עם תחלואה מוגברת ותמותה (Borlaug וחב' ב-Eur Heart J משנת 2016). הלחץ בפרוזדור השמאלי ובווריד הפולמונרי גדל ב-HFpEF בגלל אי הספיקה הדיאסטולית מה שמגדיל את הלחץ בעורק הריאתי. במטופלים עם HFpEF מתקדם, שינויים בכלי הדם הריאתיים עלולים להופיע, ולגרום ליתר לחץ-דם קדם-נימי ריאתי (Lam וחב' ב- J Am Coll of Cardiol משנת 2009). אי-תפקוד של החדר הימני גם כן שכיח ב-20 עד 35% מהמטופלים עם HFpEF. אי תפקוד זה של החדר הימני שכיח יותר במטופלים עם HFpEF מתקדם יותר, כמו גם באלה עם יתר לחץ-דם ריאתי ומקטעי פליטה נמוכים יותר (Dixon וחב' ב-Heart Failure Rev משנת 2016).
קצב לב
פליטת הדם מהלב תלויה ב-stroke volume ובקצב הלב. חלק משמעותי (55 עד 77%) של מטופלים עם HFpEF אינם מסוגלים להגביר את קצב הלב כפיצוי לדרישה לפליטת דם מוגברת (כמו בפעילות גופנית עצימה); מה שמוגדר כ-chronotropic incompetence (ללGorter וחב' ב-Eur J Heart Fail משנת 2016).
דיס-סינכרוניזציה
כיווץ לא-סימולטני של החדרים השמאלי והימני, מה שמוגדר כ-dyssynchrony, מוצאים בעד 58% של מטופלים עם HFpEF (ללAbudiab וחב' ב-Eur J Heart Failure ב-Eur J Heart Failure משנת 2013). עם זאת, דיס-סינכרוניזציה שכיחה גם ב-HFpEF אם כי תפקידה ב-HFpEF עדיין לא ברור. בעוד שתרפיות לטיפול בדיס-סינכרוניזציה מספקות תועלת למטופלים עם HFrEF, אין תועלת בנקודת זמן זו לאלה עם HFpEF (ללYu וחב' ב-J Am Coll Cardiol משנת 2007).
אנומליות סיסטמיות
מטופלים עם HFpEF, בנוסף לאנומליות לבביות הם בעלי שינויים אנדותליאליים בתפקוד המיקרו-וסקולרי, במטבוליזם של שרירי השלד, ובפיזור השומן ברחבי הגוף (Wang וחב' ב- J Am Coll Cardiol משנת 2007). החשיבות של שינויים אלה מודגמת בכך שמטופלים יציבים ללא החמרה נהנים מפעילות גופנית ועלייה ספציפית ב-VO2 max. עם זאת, תועלת זו נובעת מהשינויים בשריר ובכלי הדם, בניגוד להשפעה ישירה על הלב, המדגים שינוי מינימלי בהזרמת דם לגוף לאחר אימון פעילות גופנית.
אבחון
האבחון של HFpEF מתבצע אופיינית על ידי אקוקרדיוגרפיה. טכניקות כגון צנתור הן חודרניות ולכן הן מתבצעות במטופלים עם תחלואות אחדות או תחלואות הקשורות ל-HFpEF אך חסרות ממצאים ברורים לא-חודרניים. צנתור כרוך בהערכת תפקוד דיאסטולי של החדר השמאלי. פרמטרים חשובים כוללים שיעור של הרפיה isovolumic, שיעור ההתמלאות החדרית, והקשחתו. לעתים קרובות המטופלים עוברים stress echocardiography, הכרוך בהערכה של התפקוד הדיאסטולי במהלך פעילות גופנית (Haykowsky וחב' ב-J Am Coll Cardiol משנת 2012). פעולה זו מתבצעת כיוון ששינויים בדיאסטולה גדלים במהלך הדרישות המוגברות בפעילות גופנית. פעילות זו דורשת התמלאות מוגברת של החדר השמאלי ופליטת הדם לגוף. אופיינית הלב מגיב על ידי הגברת פעימות הלב וזמן ההרפיה. עם זאת, במטופלים עם HFpEF שתי התגובות מוחלשות בגין הקשחת החדרים. בחינה בתרחיש זה של דרישות לבביות מוגברות עשויה לגלות אנומליות שאין מוצאים במנוחה (Erdei וחב' ב-Heart משנת 2015). אי-תפקוד דיאסטולי חייב להיות מובדל מכשל לב דיאסטולי. אי-תפקוד דיאסטולי יכול להימצא בקשישים אך גם במטופלים בריאים. אם אי-תפקוד דיאסטולי מתאר תכונה אנורמלית מכניסטית, כשל לב דיאסטולי מתאר תסמין קליני. הקריטריונים לאבחון של אי-תפקוד דיאסטולי או של כשל לב דיאסטולי נותרו לא מדויקים. נתון זה הפך קושי לבצע ניסויים קליניים מבוססים לטיפולים בכשל לב דיאסטולי. הבעייה היא בכך שכשלי לב סיסטוליים ודיאסטוליים בדרך כלל מתרחשים יחדיו כאשר המטופלים עם אטיולוגיות איסכמיות ולא-איסכמיות. כשל דיאסטולי הוגדר לרוב כ"כשל לב עם תפקוד סיסטולי תקין" (דהיינו מקטע פליטה של החדר השמאלי של 60% ומעלה). מטופל אמור להכיל אי-תפקוד דיאסטולי אם יש לו סימנים ותסמינים של כשל לב אם כי מקטע הפליטה של החדר השמאלי תקין אצלו. גישה נוספת היא להשתמש ברמה מוברת של BNP בנוכחות של מקטע פליטה תקין כדי לאבחן כשל לב. אקו-קרדיוגרפיה יכולה לשמש לאבחון של תפקוד לקוי דיאסטולי, אך יש לה מוגבלות אלא אם כן היא נתמכת על ידי הדמייה בעת עקה. הדמיית MUGA היא ניסיון מתמטי מוקדם להבדיל בין כשל לב סיסטולי ודיאסטולי. לביצוע בדיקת MUGA נדרשות שתי זריקות תוך-ורידיות: הזריקה הראשונה – תמיסה המזרזת קשירה של חומר רדיואקטיבי לכדוריות דם אדומות – ניתנת כמה דקות לאחר האשפוז. הזריקה השנייה מכילה מעט חומר רדיואקטיבי וניתנת כחצי שעה לאחר הזריקה הראשונה. כמה דקות אחריה נשכבים מתחת למצלמה ומחוברים למכשיר אק"ג נייד (ECG) כדי לעקוב אחרי פעימות הלב בזמן הצילומים. התמונות שמתקבלות מראות אזורים בלב שזרימת הדם בהם לקויה ואזורים שבהם שריר הלב פגוע. אזורים אלו קולטים פחות חומר רדיואקטיבי מאזורים שמקבלים אספקת דם תקינה. אין פרמטר אקו-רדיוגרפי שיכול לאשש אבחון של כשל לב דיאסטולי. פרמטרים אקו-רדיוגרפיים רבים הוצעו כרגישים מספיק וספציפיים, כולל מתווים של מהירות חדירת הדם דרך המסתם המיטרלי, מתווים של זרימת דם דרך הווריד הריאתי, מדידות דופלר של הרקמה, ומדידות אקו M-mode (דהיינו מדידות של גודל הפרוזדור השמאלי). אלגוריתמים פותחו המשלבים פרמטרים רבים אקו-רדיוגרפיים לצורך אבחון של כשל לב דיאסטולי.
ישנם ארבעה מתווים בסיסיים של אקו-קרדיוגרפיה, לאבחון של כשל לב דיאסטולי. Grade III ו-Grade IV של אי-תפקוד דיאסטולי מכונים "restrictive filling dynamics", ושניהם צורות חמורות של אי-פקוד דיאסטולי, והלוקים בהם נוטים להכיל תסמינים מתקדמים של כשל לב. הצורה הקלה ביותר של אי-תפקוד דיאסטולי, Grade I, מכונה "מתווה אנומלי של הרפייה". מתווה זה יכול להתפתח באופן נורמלי עם הגיל בחלק מהמטופלים, ורבים מאלה עם grade I אינם מרראים סימנים קליניים או תסמינים של כשל לב. Grade II של אי-תפקוד דיאסטולי, מכונה "pseudonormal filling dynamics". צורה זו נחשבת לאי-תפקוד דיאסטולי מתון, והוא כרוך עם לחצי מילוי מוגברים. מטופלים אלה הם לרוב בעלי תסמינים של כשל לב, וברבים מהם מוצאים הגדלה של של הפרוזדור השמאלי כתוצאה מלחצים מוגברים בלב השמאלי. מטופלים עם מתווים של Grade III של אי-תפקוד דיאסטולי, ידגימו היפוך של האנומליות הדיאסטוליות שלהם באקו-קרדיוגרם כאשר הם מבצעים את תמרון Valsalva. תמרון וולסלבה הוא פעולה פיזיולוגית שבה לוקחים נשימה עמוקה, סוגרים את הפה והאף, ודוחפים את האוויר החוצה ללא אפשרות שחרור. פעולה זו מעלה את הלחץ בחזה ומשפיעה על קצב הלב ולחץ הדם ומטרתה לשמש כלי אבחוני וטיפולי במצבים רפואיים שונים, (בעיקר בבעיות לב). Grade IV נחשב כ- "reversible restrictive diastolic dysfunction". מטופלים עם Grade IV של אי-תפקוד דיאסטולי לא ידגימו היפוך של האנומליות האקו-קריוגרמיות, ולכן נמצא בהם "fixed restrictive diastolic dysfunction". פרמטר נוסף לאישוש תפקוד דיאסטולי הוא היחט E/E, שהוא היחס של מהירות השיא המיטרל של המילוי, לעומת המהירות המוקדמת של המיטרל הדיאסטולי האנולרי. אי-תפקוד דיאסטולי נקבע כאשר היחס E/E עולה על 15 (Dhakal וחב' ב-Circulation: Heart Failure משנת 2015).
טיפול
למרות ההיארעות ההולכת וגדלה של HFpEF, תרפויטיקה הייתה משך עשרות שנים לא יעילה (Germing וחב' ב- BMC Geriatrics משנת 2011). הנחיות והמלצות לטיפול היו משך זמן מכוונות רק להקלה בתסמינים ובתחלואות נוספות (Telles וחב' ב-Eur J Heart Fail משנת 2019). לעתים תכופות טיפול זה כלל שימוש בדיורטיקה להקל על סיבוכים הכרוכים עם העמסת נפח, כגון נפיחות ברגליים ולחץ-דם גבוה. משנת 2021 ואילך, חלופות פרמקו-תרפיות החלו להשתפר, למרות שחלק מהתרופות עדיין אינן מאושרות על ידי ה-Solicitors Regulation Authority (להלן SRA). מצבים שכיחים שחייבים להיות מטופלים כוללים פרפור פרוזדורים, מחלת עורקים כליליים, יתר לחץ-דם והיפרליפידמיה. היבטים ספציפיים של תרפויטיקה אמורים להיות נמנעים ב-HFpEF כדי למנוע התדרדרות של המצב. HFpEF ו-HFrEF מייצגים יישויות נפרדות בהקשר של התפתחות של התנהלות טיפולית יעילה. ספציפית ורה-סינכרוניזציה לבבית. שימוש בחוסמי בטא ומעכבי angiotensin converting enzyme, משמשים במקרי HFrEF אך אינם יעילים להפחתת תסמינים ותמותה במקרי HFpEF (Brown ב-Medscape משנת 2925). רבות מתרפיות אלו יעילות להפחתה של הרחבה לבבית והגדלה של מקטע הפליטה במטופלים עם HFrEF. זה מפתיע שטיפולים אלה אינם יעילים בשיפור במטופלים עם HFpEF למרות הפנוטיפ המורחב שלהם ומקטע הפליטה הנורמלי יחסית. מחקרים תצפיתיים במטופלים עם HFpEF הראו שפעילות גופנית משפרת את התפקוד הדיאסטולי של החדר השמאלי, את יכולת הלב להרפיה, וכמו כן היא משפרת את כושר הפעילות האירובית (Iwano ו-Little ב-J Cardiol משנת 2013). התועלת שמפיקים מפעילות גופנית היא כתוצאה משינויים בכלי הדם ההיקפיים ומהשפעה על שרירי השלד, בעיקר במטופלים עם HFpEF. ניסוי שנמשך שנתיים של פעילות גופנית באנשים בגיל הביניים שהם לכאורה בריאים אך עם HFpEF, הביא לשיפור תפקוד הלב, כמו גם למניעה של סיכון עתידי של HFpEF (Nanayakkara ו-Kaye ב-Clin Therapeut משנת 2015). הפרמטרים החשובים בפעילות גופנית הם היכולת לבצע פעילויות יומיות, הסטאטוס ההמודינמי, תפקוד הכליות, המאזן האלקטרוליטי, ורמות הפפטיד הנתריואורטי בנסיוב. מומלץ גם שמטופלים עם HFpEF יימנעו מאלכוהול, מעישון, וצריכה רבה של נתרן (Gielen וחב' ב-Prog Cardiovasc Dis, 2015 משנת 2015).
Mineralocorticoid receptor antagonists (MRAs) כגון spironolactone או finerenone מומלצים לתת קבוצה של מטופלים עם HFpEF, ומקטע פליטה של החדר השמאלי הגבוה מ-45%, רמת BNP גבוהה, או עם כשל לב, כאשר הנתונים הם: eGFR > 30 mL/min/1.73 m2, creatinine < 2.5 ml/dL, potassium < 5.0 mEq/L (Howden וחב' ב-Circulation משנת 2018). ניטור של רמת האשלגן בנסיוב ושל תפקוד הכליות, ובפרט glomerular filtration rate (להלן GFR), במהלך הטיפול הכרחי.
חוסמי בטא
חוסמי בטא עשויים להיות מועילים ב-HFpEF (Hammet וחב' ב-Hypertension משנת 2012). ראיות ממטה-אנליזה הדגימו הפחתות משמעותיות בכל סיבות המוות על ידי טיפול עם חוסמי בטא. ראיות אחדות מציעות שחוסמי בטא דוגמת nebivolol, עשויות להועיל למטופלים עם כשל לבבי ללא קשר למקטע הפליטה (Heidenreich וחב' ב-Circulation משנת 2022). בנוסף, בגלל ההפרעה הכרונוטרופית וההפרעה של הפחתה במילוי החדר השמאלי שמוצאים האלה עם HFpEF, ההשפעה הבראדי-קרדיאלית של חומי בטא, עשויה לאפשר שיפור במילוי החדר, להפחית את הדרישה הלבבית לחמצן, ולהוריד את לחץ הדם. עם זאת, ההשפעה עשויה לתרום לתגובה מופחתת לדרישות של פעילות גופנית, ויכולה להפחית במידה רבה את קצב הלב (Schwartzenberg וחב' ב-J Am Coll Cardiol משנת 2012 ו-Flather וחב' ב-Eur Heart J משנת 2005). חוסמי בטא הם הטיפול של הקו הראשון. הם מורידים את קצב הלב מה שמספק יותר זמן למילוי החדרים. תכשירים אלה משפרים גם את ההישרדות.
מעכבי angiotensin converting enzyme (להלן ACE)
טיפול עם מעכבי ACE כגון enalapril ,ramipril, עשוי להיות תועלתי בגלל השפעתו במניעת ventricular remodeling ומניעת לחץ-דם נמוך מדי (Borlaug וחב' ב-Circulation משנת 2006).
חוסמי הקולטן של angiotensin II (להלן ARBs)
הטיפול עם ARB הוא שיפור של אי התפקוד הדיאסטולי ושל יתר לחץ הדם, והוא דומה לתכשירים אחרים למניעת יתר לחץ-דם.
דיורטיקה
תכשירי דיורטיקה עשויים להועיל אם יש התפתחות של גודש, אך המטופלים חייבים להיות מנוטרים כיוון שלעתים קרובות מפתחים תת לחץ-דם.
מעכבי SGLT2
במטופלים עם HFpEF, מעכבי SGLT2 מומלצים על ידי הנחיות ACC/AHA/HFSA משנת 2022, להתנהלות עם כשל לב כטיפול בעל פוטנציאל של הפחתת האשפוז כתוצאה מכשל לב, והפחתה של תמותה קרדיו-וסקולרית (Klingbell וחב' ב- Am J Med משנת 2003).
פרוגנוזה
ההתפתחות של HFpEF ומהלכו הקליני מובנים באופן מוגבל בהשוואה ל-HFrEF. למרות זאת, מטופלים עם HFpEF או עם HFrEF הם בעלי תוצאות דומות בהקשר של אשפוז ותמותה (Kloosterman ב-ISRAEL21c משנת 2008). הייתה הנחה שהפרוגנוזה של מטופלים עם אי-תפקוד דיאסטולי ובצקת ריאתית טובה יותר מזו באלה עם אי-תפקוד סיסטולי. אולם, בשני מחקרים ב-N Eng J Med משנת 2006 הוצגה ראייה המראה שהפרוגנוזה במצבי אי תפקוד דיאסטולי זהה לזו במקרי אי-תפקוד סיסטולי.
ראו גם
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-שומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב (יוצר הערך)