לוביפרוסטון - נייר עמדה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
המלצה להכללת אמיטיזה Lubiprostone) Amitiza) בשב"ן
האיגוד המפרסם	החוג לנוירוגסטרואנטרולוגיה
תאריך פרסום	פברואר 2016
יוצר הערך
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

עצירות

עצירות היא הפרעה שכיחה וברוב המקרים כרונית ועל רקע תפקודי. בעולם המערבי שכיחות העצירות עומדת על כ 14% מהאוכלוסייה. עצירות תפקודית מוגדרת ע"פ קריטריוני Rome III הכוללים את מספר היציאות לשבוע (פחות משלוש), מרקם קשה של הצואה, מאמץ בצאייה, כאב בעת הצאייה, תחושת נפיחות בטנית ואי נוחות בטנית ותחושת התרוקנות לא מלאה לאחר הצאייה. ע"פ Rome III מצבים אלה צריכים להתקיים בלפחות 25% מהזמן ונמשכים לפחות שלושה חודשים טרם האבחון.

אתיולוגיה

הפרעה תפקודית ראשונית של מערכת העיכול היא הסיבה השכיחה ביותר לעצירות. במיעוט המקרים העצירות עשויה להיגרם על ידי גורם משני, בעיקר עקב מחלות מבניות (גידול חוסם לדוגמא), תופעות לוואי של תרופות (נרקוטיקה לדוגמא), הפרעות אנדוקריניות (תת תריסיות לדוגמא) או הפרעות נוירולוגיות (מחלת פרקינסון לדוגמא). עצירות קשורה באופן מובהק לירידה באיכות החיים ולירידה בפרודוקטיביות בעבודה (היעדרויות מהעבודה לדוגמא), ובמקביל לעלייה בהוצאות הרפואיות הן של הסובלים ממנה והן של מערכות הבריאות.

קליניקה

בחולים עם עצירות כרונית נצפתה ירידה משמעותית במדדים של הערכה פיזיקאלית ומנטלית כחלק ממדדי איכות חיים בהשוואה לקבוצות ביקורת. נמצא כי נפיחות ואי נוחות בטנית הם שני התסמינים שהכי השפיעו על הפגיעה במדדי איכות החיים באוכלוסייה הסובלת מעצירות כרונית.

הנטל על מערכת הבריאות

עיקר ההוצאות של מערכות הבריאות הוא על תרופות, אשפוזים ופרוצדורות אנדוסקופיות שהן לרוב מיותרות ובשל ניצול לא יעיל של המשאבים. בארה"ב, מספר ביקורי הרופא השנתיים בקהילה כתוצאה מעצירות הוכפל בין תקופת השנים 1993-6 לשנים 2001-4 כאשר בתקופה הראשונה מספר הביקורים עמד על 4 מיליון ביקורים ובתקופה השנייה המספר עלה ל 7.95 מיליון ביקורים שנתיים. חולים עם עצירות כרונית מבקרים אצל רופאים ובחדרי מיון באופן משמעותי יותר תדיר מאשר חולים ללא עצירות. ממצאים אלה הם הסיבה העיקרית לכך שההוצאות הרפואיות הישירות עבור אוכלוסייה עם עצירות הן כפולות בהשוואה לאוכלוסייה ללא עצירות.

תסמונת המעי הרגיש

תסמונת המעי הרגיש (בשל הרגישות הגבוהה והפתולוגית שמקורה בציר מוח - מעי) היא הפרעה תפקודית של המעי, ומוגדרת כמשלב של תלונות או תסמינים הכוללים: כאב בטני או אי נוחות בטנית (תסמין עיקרי) עם שינוי בהרגלי היציאה (עצירות או שלשול) ותפיחות בטנית, שנמשכות לפחות שלושה חודשים. תסמונת המעי הרגיש הינה הפרעה נפוצה עם שכיחות של 7-10% מהאוכלוסייה.

חלוקה לקטגוריות

תסמונת המעי הרגיש מחולקת לשלוש קטגוריות המבוססות על דפוסי הצאייה:

1. תסמונת מעי רגיש עם עצירות (IBS-C)
2. תסמונת מעי רגיש עם שלשול (IBS-D)
3. תסמונת מעי רגיש מעורבת (IBS-M).

קליניקה

חולים עם תסמונת המעי הרגיש מדווחים על ירידה משמעותית באיכות החיים הבאה לידי ביטוי בהפרעה לפעולות יומיומיות, הפרעות במצבי רוח, הימנעות מאוכל ודאגה ממצב הבריאות. חולים הסובלים מתסמונת זאת המלווה בעצירות: IBS-C מבקרים אצל הרופא ובמיון פי 1.5 ופי 1.6 יותר, בהתאמה, בהשוואה לאוכלוסייה שאינה סובלת ממעי רגיש.

אתיולוגיה

קיימת השפעה שלילית של שימוש בנרקוטיקה על הפעילות המוטורית של המעי. עצירות כתוצאה משימוש באופיאטים היא תופעה שכיחה וגם הסיבה הנפוצה ביותר לכך שחולים מפחיתים את מינון האופיאטים או מפסיקים את נטילתם. בחולים הנזקקים ותלויים במשככי כאב אופיאטים, העצירות הנובעת מהאופיאטים עלולה להפריע לאפקטיביות הפחתת הכאב.

טיפול בעצירות:

שינוי בהרגלי חיים

האלגוריתם הטיפולי המקובל כיום בסובלים מעצירות כרונית כולל המלצה על שינוי בהרגלי חיים (שתייה ופעילות גופנית), בהמשך צריכת סיבים ובמידה ולא חל שינוי מומלץ לסובלים מעצירות טיפול במשלשלים.

טיפול תרופתי

השלב הראשון כולל טיפול במשלשלים אוסמוטיים כגון תרכובות מבוססות פוליאתילן גליקול ללא מלחים ובמידה ואין שיפור ממשיכים לטיפול בלקסטיבים ממריצים כביסאקודיל. השפעתם של המשלשלים הלקסטיבים היא קצרת טווח ומעבר לשינוי במספר היציאות הם אינם מהווים פתרון לכלל הסימפטומים המלווים את העצירות (תפיחות, תחושת חוסר התרוקנות מלאה, כאב והתאמצות ומרקם צואה קשה) שציינו לעיל. השלב הבא באלגוריתם הטיפולי כולל שני סוגי ממריצים פרוקינטיים. הראשון הוא פרוקלופריד (בשמו המסחרי רזולור) המיועד לטיפול בעצירות כרונית אך רשום לנשים בלבד. התרופה השנייה, הנמצאת בשימוש בארה"ב מזה כעשור בערך, נקראת לוביפרוסטון (בשמה המסחרי אמיטיזה).

Amitiza - Lubiprostone

ל-Lubiprostone ‏ (Amitiza) יש מנגנון ייחודי המתבסס על שפעול תעלות כלור ברירית המעי המביאות להפרשת נוזל עשיר ביוני כלור ונתרן (המצטרף לכלור) לחלל המעי ולאחריהם מעבר מים מהתווך הבין תאי לתוך חלל המעי. הפרשה זו של נוזל עשיר ביוני כלור ונתרן לחלל המעי מגבירה את תנועתיות המעיים ומזרזת את מעבר הצואה. נמצא כי הטיפול באמיטיזה גם משפר את התסמינים הנלווים לעצירות ובכך מושג אפקט גלובאלי.

אמיטיזה אושרה לראשונה ע"י ה-FDA בשנת 2006 ונכון לסוף 2016 הונפקו מעל 9 מיליון מרשמים ברחבי העולם.

לאמיטיזה שלוש התוויות ומינונים

1. טיפול בתסמונת מעי רגיז עם עצירות (IBS-c) בנשים (מעל גיל 18) במינון של 8 מק"ג פעמיים ביום.
2. טיפול בעצירות כרונית מסיבה לא ידועה (CIC) במבוגרים במינון של 24 מק"ג פעמיים ביום.
3. טיפול בעצירות עקב שימוש באופייטים עם כאב כרוני שאינו ממקור סרטני (OIC) במבוגרים במינון של 24 מק"ג פעמיים ביום.

יעילות ובטיחות

היעילות והבטיחות של אמיטיזה בחולי עצירות כרונית שמקורה לא ידוע (CIC) במינון 24 מק"ג פעמיים ביום הודגמה בשני מחקרים קליניים, פאזה III, רב מרכזיים, כפולי סמיות, רנדומאליים שנמשכו 4 שבועות וכללו 479 מטופלים. במחקרים אלו נצפה שלכ 60% מהמטופלים הייתה יציאה ספונטנית תוך 24 שעות. בנוסף, המטופלים שקיבלו אמיטיזה חוו שיפור בסימפטומים שקשורים לעצירות, כגון: נפיחות בטנית, אי נוחות בטנית וחומרת העצירות. בנוסף, בטיחות אמיטיזה נבדקה במחקר שנמשך 12 חודשים. תופעות הלוואי השכיחות היו קלות ולא השפיעו על הפסקת המחקר (בחילה, שלשולים, כאבי ראש, כאב בטן, תפיחות בטנית וגזים).

היעילות והבטיחות של אמיטיזה במינון 8 מק"ג פעמיים ביום לטיפול בעצירות בנשים אשר סובלות מ IBS נבדקה בשני מחקרים קליניים, פאזה III, רנדומאליים, כפולי סמיות מול פלצבו אשר נמשכו 12 שבועות וכללו 1171 מטופלות. בנוסף נערך מחקר המשך שכלל 522 מטופלות ואשר נמשך כשנה. במחקרים נצפה כי שיעור המגיבות לטיפול הולך ועולה עם זמן הטיפול כאשר בחודש הראשון אחוז המגיבות עומד על 17%, כעבור חצי שנה של טיפול אחוז המגיבות עולה ל 35% ולאחר שנה אחוז המגיבות הינו מעל 40%. בטיחות התרופה ופרופיל תופעות הלוואי נמצא גבוה כאשר תופעות הלוואי השכיחות שנצפו היו בחילה, שלשולים וכאב בטן. כמו כן, נמצא כי התרופה מפחיתה את כאב הבטן בנוסף על השיפור בתדירות היציאות וגם משפרת את מרקמן בצורה מובהקת.

אמיטיזה הציגה יעילות בעצירות עקב שימוש באופיאטים בשלושה מחקרים פאזה III, רנדומאליים, כפולי סמיות, מבוקרי פלצבו. במחקרים אלו נצפה שיפור משמעותי במספר היציאות הספונטניות בחולים שקיבלו אמיטיזה ושיפור במדדים נוספים, כגון: חומרת העצירות, מרקם הצואה ומאמץ בזמן צאייה.

לסיכום

אמיטיזה יכולה להצטרף לארסנל התרופות לעצירות והיא תופסת מקום שהוא ייחודי לה (מצבים בהם אין מענה ספציפי ע"י תכשירים דומים) במקרים של עצירות כרונית מסיבה לא ידועה שאינה מגיבה לטיפולים אחרים, תסמונת המעי הרגיש המלווה בעצירות בנשים, עצירות הנגרמת עקב שימוש באופיאטים עם כאב כרוני שאינו ממקור סרטני. נכון לזמן כתיבת מאמר זה, מרבית הסובלים מעצירות מטופלים במשלשלים לקסטיבים עדיין סובלים מהסימפטומים הנלווים לה, כגון אי נוחות בטנית ונפיחות בטנית (ללא אפקט גלובאלי) כך שהטיפול באמיטיזה יכול להיות פתרון יעיל גם במקרים אלו.

אמיטיזה מהווה חלק אינטגראלי מהטיפולים הקיימים לעצירות לפי ההנחיות הקליניות של American College of Gastroenterology ובפברואר 2016 נדווח על התרופה במהלך מושב החורף של האיגוד לגסטרואנטרולוגיה בישראל. כמו כן וועד החוג לנוירוגסטרואנטרולוגיה, בשיתוף עם וועד האיגוד לגסטרואנטרולוגיה, הוציא קווים מנחים לטיפול בעצירות הכוללים גם תכשיר זה.

לאור הנתונים שהובאו בפניכם במסמך זה, אנו, חברי ועד החוג לנוירוגסטרואנטרולוגיה ממליצים על הכללת אמיטיזה בסל תרופות השב"ן בקופה על מנת להנגיש את התרופה למטופלים הזקוקים לה.

בברכה,

חברי ועד החוג לנוירוגסטרואנטרולוגיה