האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

אסטרטגיות תזונה למניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה - Dietary patterns for cardiovascular disease prevention

מתוך ויקירפואה

HeartNutrition.png

המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה
מאת האיגוד הקרדיולוגי: ד"ר סיגל אילת-אדר, פרופ' יעקב הנקין, פרופ' אורי גולדבורט, ד"ר יצחק גביזון, פרופ' חיים יוספי, ד"ר נסטור ליפובצקי, פרופ' איריס שי, פרופ' מיכאל שכטר.
משרד הבריאות: פרופ' רונית אנדוולט, ד"ר מורן בלייכפלד - מגנאזי.
עמותת עתיד: ד"ר אסף בוך, ד"ר מיכל גילאון קרן, ד"ר נוהא זיידאן-יונס, ד"ר סיגל טפר, פרופ' שירה זלבר-שגיא, ד"ר טלי סיני, ד"ר נעמי פליס-איסקוב, ד"ר ורד קאופמן-שריקי, מר גיא שלמון - M.Sc, ד"ר שירי שרף-דגן.
כותבים נוספים: מג"ר רונית מינקוב, פרופ' צופיה איש שלום.

הפרק הבא

תוכן עניינים > פרק #1: אסטרטגיות תזונה למניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה - Dietary patterns for cardiovascular disease prevention

דיאטה דלת שומן וכולסטרול

הגדרות

את השומנים במזון ניתן לחלק למספר סוגים, על פי תכונות חומצות השומן המרכיבות אותם:

  • שומן רווי (SFA): כל הקשרים בשרשרת חומצת השומן בודדים, מוצק בטמפרטורת החדר. מצוי בעיקר במוצרים מהחי, כמותו רבה יותר ככל שאחוז השומן במוצר גבוה יותר. המקורות העיקריים לשומנים רוויים הם מוצרי חלב שמנים (כגון חמאה, חלב מלא, שמנת וגבינה שמנה), בשר שמן לסוגיו, שומן מן החי ושמנים צמחיים מדקלים, לבבות דקל וקוקוס
  • שומן טרנס (TFA): שומן צמחי שעבר הקשייה באמצעות הפיכתו ממבנה "צ'יס" ל"טרנס". שומן טרנס מופיע בעיקר במוצרים מעובדים כגון: קרקרים, חטיפים, בורקס, עוגיות/עוגות קנויות וכמעט בכל מזון מהיר/מעובד המוכן לחימום במיקרוגל כגון פופקורן או מוצר בעל חיי מדף ארוכים. שומן טרנס מצוי עדיין בחלק מהמרגרינות הקשות. חומצות שומן טרנס המצויות באופן טבעי במזון (כגון בשר בקר וחלב), כנראה אינן מזיקות באותה מידה. המגמה היום בעולם היא להוציא את שומן הטרנס מהמזון המתועש. יצרני מזון רבים הפחיתו באופן משמעותי את תכולת השומנים הרווים ושומני הטרנס במזונות. לפיכך היום המרגרינות המשווקות בארץ מכילות כמות זניחה של שומן טרנס. יצאה תקנה של משרד הבריאות המחייבת את היצרנים לסמן רמות TFA במזון ארוז מראש. זאת בנוסף לחובה הקיימת לסימון שומן כללי, חומצות שומן רוויות וכולסטרול. בנוסף, התקנות מחייבות סימון של השומנים על הרכבם במוצרים המכילים 2% שומן ומעלה. אולם אם בחר היצרן להתייחס בסימון של מוצר מזון, המכיל פחות מ-2% שומן, לתכולה של אחד או יותר מרכיבי השומן (כלומר איזכור או טיעון לגבי חומצות שומן רוויות, כולסטרול או חומצות שומן טראנס), יכלול הסימון התזונתי את שיעורם של כל רכיבי השומן האחרים ([1]
  • שומן רב בלתי רווי (PUFA): חומצות השומן מכילות הרבה קשרים כפולים בשרשרת, נוזלי בטמפרטורת החדר. מקורות עיקריים לשומנים לא רוויים כוללים שמנים צמחיים, כגון: סויה, חמניות, תירס וקנולה, דגים שמנים, שמן דגים, אגוזים, זרעים ומוצריהם, מרגרינות רכות ומיונז.
לקבוצה זו שייכות חומצות שומן מסוג אומגה-3 (3-W) המוזכרות בהמשך מסמך זה
  • שומן חד בלתי רווי: (MUFA) חומצות השומן מכילות קשר כפול אחד בשרשרת, נוזלי בטמפרטורת החדר. דוגמאות למזונות המכילים כמות גבוהה של חומצות שומן חד בלתי רוויות הן שמן זית (כ-70%), שמן קנולה (כ-60%), אבוקדו, בוטנים, אגוזי לוז (אילסר), קשיו, פקאן ופיסטוקים.
לשומנים אלה תכונות מגינות הן בפני עצמם והן כחלק מהדיאטה הים תיכונית (ראו פרקים בהמשך מסמך זה)

סקירת ספרות

בעבר, ההמלצות התזונתיות האמריקאיות[2][3] והאירופאיות[4] להפחתת רמות הכולסטרול בדם ולמניעת מחלות קרדיוואסקולריות, היו באופן חד-משמעי הקפדה על דיאטה דלת שומן, הכוללת הגבלה של צריכת השומן, בעיקר, השומן הרווי, ושל צריכת הכולסטרול מהמזון.

המאפיינים של הדיאטה דלת השומן הם[2][3]:

  • סך השומן: 25%-35% מהאנרגיה
  • SFA: עד 7%-10% מהאנרגיה
  • PUFA: עד 10% מהאנרגיה
  • MUFA: עד 20% מהאנרגיה
  • כולסטרול: עד 200-300 מ"ג ליום
  • TFA: להפחית את הצריכה ככל שניתן

אולם, המלצות אלה השתנו.

אחת הסיבות לכך, היא ההבנה, שהכולסטרול במזון הוא וסת פחות חזק לריכוז הכולסטרול בנסיוב, מאשר חומצות שומן[5]. תגובת LDL-C בנסיוב לצריכת הכולסטרול ולחומצות שומן במזון, יכולה להיות מושפעת מגורמים גנטיים כמו למשל, הגנוטיפ APOE. לנשאי האלל 84 יש קצב ספיגה גבוה של כולסטרול והם המגיבים בירידה גבוהה יותר ברמות LDL-C בתגובה לדיאטה דלת שומן[6]. לפיכך, בהמלצות האמריקאיות משנת 2013 מוזכר, שאין ראיות מספיקות על מנת לקבוע האם הפחתת כולסטרול בדיאטה מורידה רמות LDL-C‏[7].

בדוח המדעי משנת 2015 של הועדה המייעצת למשרד החקלאות האמריקאי נאמר, כי הועדה אינה תומכת בהמלצה הקודמת להגביל כולסטרול בדיאטה, כיוון שאין ראיות לקשר בין צריכתו ובין רמות הכולסטרול בנסיוב. אולם, המלצות אלו אינן מתייחסות לאוכלוסיות חולות, כמו חולי סוכרת וחולי לב[8].

למרות חילוקי דעות אלה, כאשר מבצעים את ההנחיות להפחתת SFA בדיאטה, כפועל יוצא, תהיה גם הפחתה של צריכת כולסטרול שכן, רוב הכולסטרול נמצא במזונות המכילים שומן רווי. יוצאי הדופן הם מאכלי ים כדוגמת שרימפס (sea food) וביצים, שמכילים כולסטרול למרות תכולה נמוכה יחסית של שומן רווי. אולם, השפעתם של אלה, לא נבדקה מספיק[9]. לפיכך, נראה כי בהנחיות לדיאטה בריאה אין צורך לתת הנחייה ספציפית על צריכת שומן וכולסטרול, אלא להתייחס לסוג השומן. המלצות לגבי צריכת ביצים נמצאות בפרק נפרד בהמשך מסמך זה.

המלצות הוועדה

המלצות הוועדה חוזק ההמלצה רמת הוכחה
מומלץ, לצרוך שומן בתזונה בכמות של 25%-40% מהאנרגיה. I A
מומלץ, להעדיף צריכת שומן חד בלתי רווי ממקור צמחי או חומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה-3 על פני שומן רווי. I A
יש להימנע, ככל האפשר, מצריכת חומצות שומן טרנס משמנים צמחיים מוקשים. I B
לא מומלץ, לצרוך פחמימות פשוטות במקום שומן רווי במטרה להפחית את הסיכון הקרדיוואסקולרי. III B
מומלץ, להעלות צריכת שומן מסוג אומגה-3 בעיקר, ממקור דגים למניעה ראשונית של מל"כ היחס האופטימלי בין חומצות שומן אומגה-3 לאומגה-6 עדיין לא הוגדר I B
אין המלצה להעדיף חומצת שומן רוויה אחת על פני האחרת למניעה קרדיוואסקולרית III B

‏דיאטה דלת פחמימות

הגדרה

  • דיאטה דלת פחמימות: מכילה בין 35 גר' פחמימות ליום ועד 40% מסך הקלוריות[10]
  • דיאטה קטוגנית דלה מאוד בפחמימות: מכילה פחות מ-35 גר' פחמימות ביום[10]

מחקרים תצפיתיים

במטה-אנליזה משנת 2013 של 17 מחקרים שכללו 272,216 משתתפים מ-4 מחקרי עוקבה, נמצא כי הסיכון לתמותה כללית היה גבוה יותר כאשר התזונה הייתה דלה יותר בפחמימות, אם כי, לא נמצא הבדל מובהק בהיארעות ותמותה קרדיוואסקולרית בהתאמה[11]. תוצאות אלה, קיבלו לאחרונה תמיכה על ידי מטה-אנליזה נוספת, שהראתה מגמות דומות - תמותה גבוהה יותר בתזונה דלת פחמימות, עם מגמת תמותה קרדיוואסקולרית נמוכה יותר, אך לא מובהקת[12]. ניתוח של הרכב התזונה דלת הפחמימות מצביע על כך, שהחלפה של הפחמימות בחלבון מן הצומח קשורה להפחתת התמותה הכללית והקרדיוואסקולרית, אך החלפתן בחלבון ושומן מן החי קשורה לעלייה בתמותה הן הכללית והן הקרדיוואסקולרית.

במסגרת סקירת שאלונים תזונתיים שנאספו במסגרת ה-NHANES ‏(1999-2014) בקרב 37,233 מבוגרים מגיל 20, נמצא, כי ציוני דיאטה דלת פחמימות ודיאטה דלת שומן לא היו בקשר עם תמותה כוללת[13]. עם זאת, כאשר בחנו את הרכב הדיאטות, בחלוקה לחמישוני צריכה, ציוני תזונה דלת פחמימות לא בריאה (חושבה על פי אחוז האנרגיה מפחמימות איכותיות, חלבון מן החי ושומן רווי) וציוני דיאטה דלת שומן לא בריאה (החישוב התבסס על צריכת שומן בלתי רווי, פחמימות לא איכותיות וחלבון מן החי) היו קשורים לתמותה כללית גבוהה יותר. ציונים עבור דיאטה דלה בפחמימות בריאה (חושבה על פי אחוז האנרגיה מפחמימות לא איכותיות, חלבון מן הצומח ושומן בלתי רווי) ודיאטה דלת שומן בריאה (חישוב אשר התבסס על צריכת שומן רווי, פחמימות איכותיות וחלבון מן החי) היו קשורים לתמותה כללית נמוכה יותר (הכל בהשוואת החמישון התחתון לעליון). ממצאים אלה מראים כי הקשר בין תזונה דלת פחמימות ודלת שומן לתמותה עשוי להיות תלוי באיכות ובמקורות המזון.

מחקרי התערבות

במטה-אנליזות שונות מהשנים 2012-2015, הושוו התערבויות בדיאטה דלת פחמימות (כמויות פחמימות משתנות) לדיאטה דלה בשומן או לקבוצת ביקורת, עם משך מחקרים בין 8 שבועות לשנתיים. נמצאה ירידה גדולה יותר ומובהקת בקבוצת הדיאטה דלת הפחמימות במשקל[14][15], בהיקף המותן[15], ב-BMI, במסת השומן[16], בכולסטרול[15], ב-TG[14][15][16][17][18][19], ב-HbA1c[14][18], בל"ד סיסטולי[14][15], בגלוקוז בצום[14], באינסולין[14][16], ב-CRP[14] ועלייה ב-HDL-C‏[14][15][17][18][19]. ב- LDL-C נצפתה ירידה[15], עלייה[17], או היעדר שינוי מובהק[14][19].

לעומת זאת, במטה-אנליזה מאוחרת משנת 2017, שכללה 19 מחקרים התערבותיים ו-3,209 משתתפים עם השמנה ומשך מעקב של שנתיים, לא נמצאו הבדלים מובהקים בין דיאטות להרזייה דלות פחמימות מול דיאטות רגילות בהשפעתן על סמני סיכון קרדיוואסקולרי, לא בקרב המשתתפים הבריאים ולא בקרב חולי הסוכרת[20]. במטה-אנליזה נוספת נמצא הבדל לטובת הדיאטה הים תיכונית[21].

במחקר ה-DIRECT הישראלי, נערכה התערבות במשך שנתיים בקרב 320 נחקרים[22] ומעקב לאורך 4 שנים נוספות[23]. נמצא כי בהשוואה לדיאטה דלת-שומן, דיאטה דלת פחמימות הייתה עדיפה מבחינת הפחתה במשקל ובמיוחד, בשיפור רמות TG ,ApoA ,HDL-C ונטייה לשיפור רמות אינסולין)[22][24]. בכל הדיאטות הייתה הפחתה משמעותית ומובהקת של נפח הדופן של עורק הקרוטיד, כל עוד נשמרה ירידה במשקל של לפחות 5.5 ק"ג במשך שנתיים והפחתה של כ-5 יחידות בלחץ הדם הסיסטולי, ללא הבדל משמעותי בין הדיאטות[24]. דיאטה דלת פחמימות נמצאה במחקר זה בטוחה ויעילה מבחינת סמני תפקוד כלייתי[25] ומדדי כבד ודלקת[22]. לאחר ארבע שנות מעקב נוספות, היתרון בשיפור פרופיל שומני הדם נשמר בדיאטה דלת הפחמימות למרות שנצפתה עלייה חלקית במשקל[23]. 

במחקר ה-CENTRAL, שנערך בישראל והשווה צריכת דיאטה דלת שומן (LF) ודיאטה דלת פחמימה ים תיכונית (MED/LC) בקרב 278 משתתפים למשך 18 חודשים, תוך מעקב בהדמיית MRI על מאגרי השומן השונים, נמצאה ירידה דומה במשקל בשתי קבוצות הניסוי וביחס ישיר אליה ירידה בשומן באגן הכלייה[26], כמו גם, ירידה דומה בין הקבוצות ברמות אינסולין בדם. לעומת זאת, ירידה גדולה באופן מובהק נצפתה בהיקף המותן, בל"ד דיאסטולי, ב-TG, ביחס TG\HDL, ובמדדים לסמנים קרדיוואסקולריים, ה-Framingham risk score, Systematic Coronary Risk Evaluation ‏(SCORE) וה-American College of Cardiology/American Heart Association ‏(ACC/AHA) בקבוצת ה-MED/LC לעומת קבוצת ה-LF‏[27]. בנוסף, ובעיקר נמצאה ירידה גדולה יותר באופן מובהק בקרב הקבוצה הים תיכונית/דלה בפחמימות )קבוצת ה-MED/LC( בשומן הויסראלי[28], שומן ברקמת הכבד[27], הלב, Interpericardial ‏(IPF) וה-Extrapericardial ‏(EPF)‏[29], והלבלב (אך לא באגן הכלייה או בשריר), כאשר הירידה בשומן בלבלב נמצאה בקשר עם צריכה של PUFA ‏[30].

ניסויי הזנה מטבוליים מראים כי עבור כל 1% החלפה איזוקלורית של פחמימות לטובת שומן צמחי ישנה הפחתה של 1-2% ברמות TG[31].

מנגנונים מוצעים

דיאטה דלת פחמימות מפחיתה את העומס הגליקמי, משפרת את המאזן ההורמונלי, משפרת פרופיל ליפידי ומפחיתה התמיינות אדיפוציטים במאגרי שומן ספציפיים. עם זאת, דיאטה כזו עלולה להיות דלה בצריכת פירות וסיבים תזונתיים ועשירה בחלבון ושומן מהחי.

סיכום

דיאטה דלה בפחמימות היא אלטרנטיבה טובה לשיפור פרופיל השומנים, מאזן הסוכר, משקל הגוף, היקף המותן והרכב שומן הגוף כל עוד החלפת הפחמימות נעשית בעיקרה בחלבון ובשומן מהצומח ולא מן החי.

המלצות הועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
דיאטה דלת פחמימות מביאה להפחתת משקל ולשיפור סמנים קרדיומטאבוליים I A
בדיאטה דלת פחמימות מומלץ, שהחלפת הפחמימות תגיע משומן מהצומח ולא משומן רווי I B

דיאטה ים-תיכונית

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – תזונה ים תיכונית

הגדרה

התזונה הים-תיכונית מייצגת את התזונה המקומית, שהייתה נהוגה בקרב אוכלוסיות באזור אגן הים התיכון בשנות השישים של המאה ה-20. במיוחד בכרתים וביוון. התזונה מתבססת על מזון מהצומח, מזון עונתי, מקומי, טרי וכמעט לא מעובד. היא עשירה בירקות, פירות, לחם ודגנים מלאים, קטניות, אגוזים גרעינים ושמן זית. מוצרי חלב נצרכים בכמות מתונה וכך גם ביצים, דגים ועוף. בשר אדום נצרך בכמות מעטה. הארוחות מלוות בשתיית יין בכמות מעטה עד מתונה [32][33].

התזונה הים-תיכונית מאופיינת בצריכה גבוהה יחסית של שומן )30%-40% מסך האנרגיה(, אולם, הרכב השומן בה שונה מהתזונה המערבית הרגילה: תכולת השומן הרווי נמוכה יחסית ומהווה פחות מ-8% מהאנרגיה ותכולת ה-MUFA גבוהה ומהווה 15%-25% מסך האנרגיה. התזונה הים-תיכונית מתאפיינת גם בצריכה גבוהה של חומצות שומן n3 מדגים וממקורות צמחיים, המתבטאת ביחס נמוך של חומצות שומן מסוג n6 ל-n3, העומד על 1:2-1:1 לעומת 1:14 בתזונה האופיינית באירופה [32][33].

מחקרי תצפית

במאמרי סקירה ובמטה-אנליזות נמצא קשר הפוך בין היצמדות לדפוס התזונה הים תיכונית לבין תמותה ותחלואה קרדיוואסקולרית[34][35][36][37]. עלייה של 2 נקודות בניקוד המייצג את ההיצמדות לתזונה הים-תיכונית, נמצאה קשורה לסיכון נמוך ב-9% לסך התמותה (0.89-0.93 RR 0.91; 95%CI) וב-11% לתמותה ותחלואה קרדיוואסקולרית (RR 0.89; 95%CI 0.87-0.92)[38].

בהשוואה בין הקטגוריה הגבוהה לנמוכה של ההיצמדות לתזונה הים-תיכונית, נמצא סיכון נמוך ב-25% לתמותה ממחלות קרדיווסקולריות (0.68-0.83 RR 0.75; 95%CI), ב-27% להיארעות מחלות קרדיוואסקולריות (0.66-0.80 RR 0.73; 95%CI), ב-28% להיארעות CHD‏ (RR 0.72; 95%CI 0.60-0.86), ב-33% לאוטם שריר הלב (0.54-0.83 RR 0.67; 95%CI)‏[39] וב-16% לשבץ מוחי (0.81-0.88 RR 0.84; 95%CI)‏[40].

במחקרי עוקבה נוספים, נמצא קשר הפוך בין תזונה ים-תיכונית לגורמי הסיכון למחלות קרדיוואסקולריות בעיקר, יתר לחץ דם, תסמונת מטבולית וסוכרת מסוג 2 [34].

מעבר לכך, נמצא קשר בין תזונה ים-תיכונית לסיכון נמוך לסוגים מסויימים של מחלות ממאירות, הפרעות קוגניטביות, אלצהיימר ומחלות נוספות[35][36].

מחקרי התערבות

במחקרים התערבותיים, התזונה הים-תיכונית נמצאה יעילה בהפחתת גורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם כגון: התסמונת המטבולית[41] ומרכיביה, בהם השמנה והשמנה ביטנית[42][43][44], עמידות לאינסולין וכן, סוכרת[41][42][43], תהליכי דלקת ותפקוד האנדותל[45]. בהשוואה לדיאטה דלת שומן, דיאטה ים-תיכונית דלת-פחמימות נמצאה יעילה יותר בהפחתת השומן הויסראלי, ברקמת הכבד, הלב והלבלב[46].

במטה-אנליזה של מחקרים התערבותיים נמצא, כי בהשוואה לקבוצת ביקורת ללא התערבות או עם התערבות מינימלית, אכילה על פי הדיאטה הים-תיכונית תרמה לירידה בלחץ הדם הסיסטולי ((2.53-) - 3.45- 95%CI‏;2.99-) והדיאסטולי ((1.71-) - 2.29- 2.0; 95%CI- מ"מ כספית) וברמות הכולסטרול הכללי, אולם, לא הייתה לה השפעה משמעותית על רמות HDL-C ,LDL-C ו-TG. בהשוואה לקבוצת ביקורת, שכללה התערבות תזונתית אחרת (בעיקר דיאטה דלת שומן), אכילה על פי הדיאטה הים-תיכונית תרמה לירידה מועטה ברמות LDL-C ו-TG, ללא השפעה משמעותית על רמות HDL-C ועל לחץ הדם[47]. במטה-אנליזות שונות של מחקרים התערבותיים נמצאו תוצאות מעורבות לגבי הקשר בין התזונה הים-תיכונית למניעה ראשונית של מחלות קרדיוואסקולרית, בשל קריטריוני הכללה שונים והכללה של מחקרים על מניעה שניונית[39][47][48]. מחקר ההתערבות המשמעותי ביותר למניעה ראשונית הוא ה-PREDIMED, שפורסם לראשונה ב-2013‏[49]. ביקורת נמתחה עליו עקב חוסר סדרים, במיוחד, בגיוס המשתתפים ובחלוקה לא אקראית לקבוצות המחקר[50], ועל כן, הוא הוסר ופורסם מחדש לאחר תיקון[51]. במחקר השתתפו גברים ונשים בגילאי 55-80 שנים, שהיו בסיכון גבוה למחלות קרדיווסקולריות. הם חולקו באופן אקראי ל-3 קבוצות דיאטה: דיאטה דלת שומן, דיאטה ים-תיכונית עם תוספת שמן זית בכמות של ליטר לשבוע למשפחה, דיאטה ים-תיכונית עם 30 גרם אגוזים ביום (15 גרם אגוזי מלך, 7.5 גרם אגוזי לוז ו-7.5 גרם שקדים). לא ניתנו המלצות ספציפיות להגבלה קלורית או לפעילות גופנית. במחקר, שכלל 7,447 משתתפים (57% נשים), חלה ירידה של כ-30% בסיכון לתחלואה או תמותה קרדיוואסקולרית במהלך מעקב חציוני של 4.8 שנים (בקבוצת שמן הזית 0.53-0.91 HR 0.69; 95%CI ובקבוצת האגוזים 0.54-0.95 HR 0.72; 95%CI). התוצאות נשמרו גם לאחר השמטת המשתתפים שלא גויסו על פי הפרוטוקול. במחקר זה נמצא גם כי תזונה ים-תיכונית הפחיתה את הסיכון לשבץ מוחי בכ-40% (בקבוצת שמן הזית 0.44-0.95 HR 0.65; 95%CI ובקבוצת האגוזים 0.35-0.82 HR 0.54; 95%CI)[51].

מחקרי התערבות בודדים, בדקו את היעילות של התזונה הים-תיכונית במניעה שניונית של מחלות קרדיוואסקולריות[47]. המחקר המשמעותי ביותר הוא Lyon Diet Heart שפורסם בשנת 1999, בו השתתפו 605 מטופלים עם CAD. בקרב המשתתפים שאימצו את הדיאטה הים-תיכונית (שכללה מרגרינה על בסיס שמן קנולה, מועשרת ב-ALA), חלה ירידה בהיארעות הקרדיוואסקולרית. הסיכון לתמותה קרדיאלית ירד ב-65% (0.15-0.83 HR 0.35; 95%CI) והסיכון לתמותה כללית ירד ב-56% (0.21-0.94 HR 0.44; 95%CI( במשך כ-4 שנות מעקב[52].

מנגנונים אפשריים

מנגנון הפעולה, מיוחס להשפעה הסינרגיסטית של מכלול רכיבי התזונה המאפיינים את הדיאטה וכוללים: סיבים תזונתיים, אנטיאוקסידנטים (ויטמינים A,C,E), קרוטנואידים (בטא-קרוטן, ליקופן, לוטאין ועוד), שמקורם בירקות ובפירות; MUFA משמן הזית, חומצות שומן מסוג n3 מדגים, ויין[39].

לתזונה הים-תיכונית יש השפעה מיטיבה על גורמי הסיכון למחלות קרדיוואסקולריות, לרבות, עמידות לאינסולין, השמנה, סוכרת ויתר לחץ דם. לרכיבי התזונה המצויים בה יש תכונות נוגדות חמצון ונוגדות דלקת, שיכולות גם לשפר את תפקוד האנדותל בכלי הדם[45][47].

השערה נוספת היא, כי התזונה הים-תיכונית מפחיתה את הסיכון הקרדיוואסקולרי דרך ההשפעה שלה על הרכב המיקרוביוטה במעי[53][54][55][56][57][58][59].

המלצות של איגודים

אכילה על פי עקרונות התזונה הים-תיכונית מהווה חלק מההמלצות האירופאיות למניעת מחלות קרדיוואסקולריות[55] ושל המלצות האיגוד הקרדיולוגי האמריקני 2019 (AHA)‏[56], וכן, של איגוד הסוכרת האמריקני, למניעה וטיפול בסוכרת[57][58].

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
תזונה ים-תיכונית מומלצת למניעת מחלות קרדיווסקולריות I A
תזונה ים-תיכונית מומלצת למניעת גורמי הסיכון למחלות קרדיווסקולריות: סוכרת, תסמונת מטבולית, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה והשמנה I A

דיאטת DASH‏ (Dietary Approaches to Stop hypertension)

דיאטת DASH היא תוכנית תזונתית שהורכבה במטרה להפחית את לחץ הדם כגורם סיכון קרדיווסקולרי.

דיאטת DASH עשירה בירקות ובפירות, ומשלבת מוצרי חלב דלי שומן, דגנים מלאים, עוף, דגים ואגוזים. מנגד, היא דלה בשומן, בבשר בקר, בממתקים ובמשקאות ממותקים. בהשוואה לדיאטה מערבית, דיאטת DASH מספקת יותר סידן, אשלגן, מגנזיום וסיבים תזונתיים, ופחות שומן, שומן רווי, כולסטרול ונתרן[60] (ראו טבלה להלן).

הרכב דיאטת DASH[61]
שומן 27% מסך הקלוריות
שומן רווי 6% שומן מסך הקלוריות
כולסטרול 150 מ"ג ביממה
פחמימות 55% מסך הקלוריות
חלבונים 18% מסך הקלוריות
סיבים תזונתיים 31 גרם ביממה
אשלגן 4700 מ"ג ביממה
מגנזיום 500 מ"ג ביממה
סידן 1240 מ"ג ביממה

מחקרי תצפית

במטה-אנליזה של 3 מחקרי עוקבה תצפיתיים עם 144,337 משתתפים, שבוצעה לאחרונה, נמצא כי אימוץ דפוסי DASH היה קשור לירידה של 21% בסיכון למחלת לב כלילית באוכלוסיה ללא יתר לחץ דם[62].

מחקרי התערבות

במחקר שנערך בקרב 459 משתתפים עם יתר לחץ דם ללא טיפול תרופתי, נבדקה ההשפעה של דיאטת DASH לעומת דיאטה עשירה בירקות ופירות בלבד או דיאטה אמריקאית טיפוסית. דיאטת DASH הביאה לירידה בלחץ דם סיסטולי ודיאסטולי של 11.4 ו-5.5 מילימטר (מ"מ) כספית בהתאמה, לעומת 7.2 ו-2.8 מ"מ כספית בדיאטה העשירה בירקות ופירות, בהשוואה לדיאטה האמריקאית הטיפוסית[61][63]. שילוב דיאטת DASH עם תוכנית המתמקדת באורח חיים בריא הפחיתה עוד יותר את לחץ הדם[64]. בחישוב לפי נוסחת פרמינגהם למדידת הסיכון לתמותה ממחלת לב כלילית ב-10 שנות מעקב, דיאטת DASH נמצאה קשורה לסיכון מופחת ב-11% בהשוואה לדיאטה עשירה בפירות וירקות וב-18% בהשוואה לדיאטה אמריקאית טיפוסית[65]. במשתתפים עם מדד מסת גוף (BMI ,‏Body Mass Index) ממוצע של 33.1 ולחץ דם התחלתי ממוצע של 138/86 מ"מ כספית, נמצאה ירידה משמעותית בלחץ הדם[66], ללא קשר לנוכחות התסמונת המטבולית[67]. בקרב סוכרתיים, נצפו בנוסף להפחתה ברמת לחץ הדם, שיפור ברמות הגלוקוז וה-HbA1c, שיפור ברמת הכולסטרול (הורדת LDL-C‏ ב-17.2 מ"ג/ד"ל (0.001=p) ועליית HDL-C‏ ב-4.3 מ"ג/ד"ל (0.02=p)) וירידה בסמנים דלקתיים[68][69].

במטה-אנליזה עדכנית של 9 מחקרי התערבות, שנערכו בקרב 1239 משתתפים, רובם לא סוכרתיים, לא נמצאה השפעה של דיאטת DASH על רמת הגלוקוז בצום[70]. בשילוב רמות שונות של נתרן דיאטת DASH הפחיתה את לחץ הדם בכל רמות הנתרן בהשוואה לקבוצת ביקורת. ההפחתה הבולטת ביותר בלחץ הדם נצפתה כשצריכת הנתרן הייתה הנמוכה ביותר (1200 מ"ג ליום)[71]. דיאטת DASH דלת נתרן מנעה את העלייה הטיפוסית בלחץ הדם המתרחשת עם הגיל[72]. הוכח, שדיאטת DASH דלה בנתרן, תורמת בנוסף להורדת לחץ הדם לתפקוד החדר השמאלי[73], לשיפור בתפקוד האוטונומי והווסקולרי ולירידה במסת חדר שמאל אצל הסובלים מיתר לחץ דם ומעודף משקל. השפעה זו הייתה בולטת יותר בתוספת פעילות גופנית והורדה במשקל[74]. שיעורי ההיענות לדיאטת DASH היו גבוהים בעיקר בתחום מוצרי החלב ואחוז השומן בתפריט: 34% מהנחקרים עמדו ביעד צריכת הפירות והירקות, 59% ביעד צריכת דברי חלב, 59% ביעד הגבלת סך שומן מתחת ל-25% מהקלוריות היומיות ו-46.5% ביעד הגבלת צריכת השומן הרווי מתחת ל7% מסך כל צריכת הקלוריות היומית[66]. ההיענות לדיאטה הייתה טובה גם כשהמשתתפים הכינו את הארוחות בעצמם[68].

מנגנונים אפשריים

דיאטת DASH עשירה בסיבים תזונתיים, במיוחד סיבים מסיסים, בפולאט, בוויטמין C ובפיטוכימיקלים כמו פלאבנואידים, קרוטנואידים, ופיטוסטרולים. כל אלה יכולים להגביר פעילות נוגדת חמצון, להפחית את לחץ הדם, לשפר את פרופיל שומני הדם, להעלות את הרגישות לאינסולין ולצמצם את הדחק החמצוני[75].

המלצות הועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
דיאטת DASH מומלצת למניעה ולטיפול ביתר לחץ דם I A
דיאטת DASH מומלצת להפחתת הסיכון לאירועים קרדיווסקולרים באנשים עם יתר לחץ דם I B

הערות שוליים

  1. ↑ נוסח התקנה - נבדק לאחרונה מרץ 2015
  2. ↑ 2.0 2.1 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program )NCEP( Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.
  3. ↑ 3.0 3.1 American Heart Association Nutrition Committee, Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, Franch HA, Franklin B, Kris-Etherton P, Harris WS, Howard B, Karanja N, Lefevre M, Rudel L, Sacks F, Van Horn L, Winston M, Wylie-Rosett J. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006 ;114:82-96.
  4. ↑ Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology )ESC( and the European Atherosclerosis Society )EAS(. Atherosclerosis 2011;217:3-46.
  5. ↑ Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren WM, Albus C, Benlian P, Boysen G, Cifkova R, Deaton C, Ebrahim S, Fisher M, Germano G, Hobbs R, Hoes A, Karadeniz S, Mezzani A, Prescott E, Ryden L, Scherer M, Syvanne M, Scholte Op Reimer WJ, Vrints C, Wood D, Zamorano JL, Zannad F; Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice; European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Atherosclerosis 2012;223:1-68.
  6. ↑ Schaefer EJ. Lipoproteins, nutrition, and heart disease. Am J Clin Nutr 2002;75:191-212.
  7. ↑ Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, de Jesus JM, Houston Miller N, Hubbard VS, Lee IM, Lichtenstein AH, Loria CM, Millen BE, Nonas CA, Sacks FM, Smith SC Jr,Svetkey LP, Wadden TA, Yanovski SZ, Kendall KA, Morgan LC, Trisolini MG, Velasco G, Wnek J, Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, Bozkurt B, Brindis RG,Curtis LH, DeMets D, Hochman JS, Kovacs RJ, Ohman EM, Pressler SJ, Sellke FW, Shen WK, Smith SC Jr, Tomaselli GF; American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129:S76-99.
  8. ↑ U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of Agriculture. Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee )Advisory Report(. http://health.gov/dietaryguidelines/2015-scientific-report/ PDFs/Scientific-Report-of-the-2015-Dietary-Guidelines-Advisory-Committee.pdf Accessed March 24th 2015.
  9. ↑ Oehlenschlager J. Cholesterol content in seafood, data from the last decade: A review.1st ed. In: Seafood research from fish to dish. 1st ed. Washington Academic Publishers, the Netherlands 2006: pp 41-57.
  10. ↑ 10.0 10.1 Hite AH, Goldstein-Berkowitz V, Berkowitz K. Low-Carbohydrate Diet Review. Nutr Clin Pract 2011;26:300-8.
  11. ↑ Noto H, Goto A, Tsujimoto T, Noda M. Low-Carbohydrate Diets and All-Cause Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. PLoS One 2013;8:e55030.
  12. ↑ 3. Seidelmann SB, Claggett B, Cheng S, Henglin M, Shah A, Steffen LM, Folsom AR, Rimm EB, Willett WC. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. Lancet Public Heal [Internet]. 2018;3:e419-28. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S2468-2667)18(30135-X.
  13. ↑ Shan Z, Guo Y, Hu FB, Liu L, Qi Q. Association of low-carbohydrate and low-fat diets with mortality among US adults. JAMA Internal Medicine. 2020 Apr 1;180)4(:513-23.
  14. ↑ 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 14.7 14.8 Santos FL, Esteves SS, da Costa Pereira A, Yancy WSJ, Nunes JPL. Systematic review and meta-analysis of clinical trials of the effects of low carbohydrate diets on cardiovascular risk factors. Obes Rev 2012;13:1048-66.
  15. ↑ 15.0 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 Sackner-Bernstein J, Kanter D, Kaul S. Dietary intervention for overweight and obese adults: comparison of low- carbohydrate and low-fat diets. a meta- analysis. PLoS One 2015;10:1-19.
  16. ↑ 16.0 16.1 16.2 Clifton PM, Condo D, Keogh JB. Long term weight maintenance after advice to consume low carbohydrate, higher protein diets--a systematic review and meta analysis. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2014;24:224-235.
  17. ↑ 17.0 17.1 17.2 Hu T, M2014;24:224-35. ills KT, Yao L, Demanelis K, Eloustaz M, Yancy WSJ, Kelly TN, He J, Bazzano LA. Effects of low-carbohydrate diets versus low-fat diets on metabolic risk factors: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Am J Epidemiol 2012;176 Suppl:S44-54.
  18. ↑ 18.0 18.1 18.2 Meng Y, Bai H, Wang S, Li Z, Wang Q, Chen L. Efficacy of low carbohydrate diet for type 2 diabetes mellitus management: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract [Internet] 2017;131:124-31. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.diabres.2017.07.006
  19. ↑ 19.0 19.1 19.2 Gjuladin-Hellon T, Davies IG, Penson P, Amiri Baghbadorani R. Effects of carbohydrate-restricted diets on low-density lipoprotein cholesterol levels in overweight and obese adults: a systematic review and meta-analysis. Nutr Rev 2019;77:161-80.
  20. ↑ Naude CE, Schoonees A, Senekal M, Young T, Garner P, Volmink J. Low carbohydrate versus isoenergetic balanced diets for reducing weight and cardiovascular risk: A systematic review and meta-analysis. PLoS One, 2014;9: e100652.
  21. ↑ Pan B, Wu Y, Yang Q, Ge L, Gao C, Xun Y, Tian J, Ding G. The impact of major dietary patterns on glycemic control , cardiovascular risk factors , and weight loss in patients with type 2 diabetes : A network meta-analysis. J Evid Based Med 2019;12 :29-39.
  22. ↑ 22.0 22.1 22.2 Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, Shahar DR, Witkow S, Greenberg I, Golan R, Fraser D, Bolotin A, Vardi H, Tangi- Rozental O, Zuk-Ramot R, Sarusi B, Brickner D, Schwartz Z, Sheiner E, Marko R, Katorza E, Thiery J, Fiedler GM, Bluher M, Stumvoll M, Stampfer MJ. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 2008;359:229-41.
  23. ↑ 23.0 23.1 Schwarzfuchs D, Golan R, Shai I. Four-year follow-up after two-year dietary interventions. N Engl J Med 2012;367:1373-4
  24. ↑ 24.0 24.1 Shai I, Spence JD, Schwarzfuchs D, Henkin Y, Parraga G, Rudich A, Fenster A, Mallett C, Liel-Cohen N, Tirosh A, Bolotin A, Thiery J, Fiedler GM, Bluher M, Stumvoll M, Stampfer MJ. Dietary intervention to reverse carotid atherosclerosis. Circulation 2010;121:1200-8.
  25. ↑ Tirosh A, Golan R, Harman-Boehm I, Henkin Y, Schwarzfuchs D, Rudich A, Kovsan J, Fiedler GM, Bluher M, Stumvoll M, Thiery J, Stampfer MJ, Shai I. Renal function following three distinct weight loss dietary strategies during 2 years of a randomized controlled trial. Diabetes Care 2013;36:2225-32.
  26. ↑ Zelicha H, Schwarzfuchs D, Shelef I, Gepner Y, Tsaban G, Tene L, Yaskolka Meir A, Bilitzky A, Komy O, Cohen N, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Chassidim Y, Sarusi B, Thiery J, Ceglarek U, Stumvoll M, Bluher M, Haviv YS, Stampfer MJ, Rudich A, Shai I. Changes of renal sinus fat and renal parenchymal fat during an 18-month randomized weight loss trial. Clin Nutr 2018;37:1145-53.
  27. ↑ 27.0 27.1 18. Gepner Y, Shelef I, Komy O, Cohen N, Schwarzfuchs D, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Zelicha H, Yaskolka Meir A, Tene L, Bilitzky A, Tsaban G, Chassidim Y, Sarusy B, Ceglarek U, Thiery J, Stumvoll M, Bluher M, Stampfer MJ, Rudich A, Shai I. The beneficial effects of Mediterranean diet over low-fat diet may be mediated by decreasing hepatic fat content. J Hepatol 2019;71:379-88.
  28. ↑ Gepner Y, Shelef I, Schwarzfuchs D, Zelicha H, Tene L, Yaskolka Meir A, Tsaban G, Cohen N, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Komy O, Wolak A, Chassidim Y, Golan R, Avni-Hassid H, Bilitzky A, Sarusi B, Goshen E, Shemesh E, Henkin Y, Stumvoll M, Bluher M, Thiery J, Ceglarek U, Rudich A, Stampfer MJ, Shai I. Effect of Distinct Lifestyle Interventions on Mobilization of Fat Storage Pools: CENTRAL Magnetic Resonance Imaging Randomized Controlled Trial. Circulation 2018;137:1143-57.
  29. ↑ Tsaban G, Wolak A, Avni-Hassid H, Gepner Y, Shelef I, Henkin Y, Schwarzfuchs D, Cohen N, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Tene L, Zelicha H, Yaskolka-Meir A, Komy O, Bilitzky A, Chassidim Y, Ceglarek U, Stumvoll M, Bluher M, Thiery J, Dicker D, Rudich A, Stampfer MJ, Shai I. Dynamics of intrapericardial and extrapericardial fat tissues during long-term, dietary-induced, moderate weight loss. Am J Clin Nutr 2017;106:984-95.
  30. ↑ Tene L, Shelef I, Schwarzfuchs D, Gepner Y, Yaskolka Meir A, Tsaban G, Zelicha H, Bilitzky A, Komy O, Cohen N, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Chassidim Y, Sarusy B, Ceglarek U, Stumvoll M, Bluher M, Thiery J, Stampfer MJ, Rudich A, Shai I. The effect of long-term weight-loss intervention strategies on the dynamics of pancreatic-fat and morphology: An MRI RCT study. Clin Nutr ESPEN 2018;24:82-9.
  31. ↑ Mensink RP, Zock PL, Kester ADM, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr ;77:1146-55.
  32. ↑ 32.0 32.1 Trichopoulou A, Lagiou P. Healthy traditional Mediterranean diet: an expression of culture, history, and lifestyle. Nutr Rev 1997;55:383-9.
  33. ↑ 33.0 33.1 Kris-Etherton P, Eckel RH, Howard BV, St Jeor S, Bazzarre TL; Nutrition Committee Population Science Committee and Clinical Science Committee of the American Heart Association. AHA Science Advisory: Lyon Diet Heart Study. Benefits of a Mediterranean-style, National Cholesterol Education Program/American Heart Association Step I Dietary Pattern on Cardiovascular Disease. Circulation 2001;103:1823-5.
  34. ↑ 34.0 34.1 Shen J, Wilmot KA, Ghasemzadeh N, Molloy DL, Burkman G, Mekonnen G, Gongora MC, Quyyumi AA, Sperling LS. Mediterranean Dietary Patterns and Cardiovascular Health. Annu Rev Nutr 2015;35:425-49.
  35. ↑ 35.0 35.1 Galbete C, Schwingshackl L, Schwedhelm C, Boeing H, Schulze MB. Evaluating Mediterranean diet and risk of chronic disease in cohort studies: an umbrella review of meta-analyses. Eur J Epidemiol 2018;33:909-31.
  36. ↑ 36.0 36.1 Dinu M, Pagliai G, Casini A, Sofi F. Mediterranean diet and multiple health outcomes: an umbrella review of meta¬analyses of observational studies and randomised trials. Eur J Clin Nutr 2018;72:30-43.
  37. ↑ Rosato V, Temple NJ, La Vecchia C, Castellan G, Tavani A, Guercio V. Mediterranean diet and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Eur J Nutr 2019;58:173-91.
  38. ↑ Sofi F, Macchi C, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Mediterranean diet and health status: an updated meta-analysis and a proposal for a literature-based adherence score. Public Health Nutr 2014;17:2769-82.
  39. ↑ 39.0 39.1 39.2 Grosso G, Marventano S, Yang J, Micek A, Pajak A, Scalfi L, Galvano F, Kales SN. A comprehensive meta-analysis on evidence of Mediterranean diet and cardiovascular disease: Are individual components equal? Crit Rev Food Sci Nutr 2017;57:3218-32.
  40. ↑ Chen GC, Neelakantan N, Mart^n-Calvo N, Koh WP, Yuan JM, Bonaccio M, lacoviello L, Mart^nez-Gonzalez MA, Qin LQ, van Dam RM. Adherence to the Mediterranean diet and risk of stroke and stroke subtypes. Eur J Epidemiol 2019;34:337-49.
  41. ↑ 41.0 41.1 Kastorini CM, Milionis HJ, Esposito K, Giugliano D, Goudevenos JA, Panagiotakos DB. The effect of Mediterranean diet on metabolic syndrome and its components: a meta-analysis of 50 studies and 534,906 individuals. J Am Coll Cardiol 2011;57:1299-313.
  42. ↑ 42.0 42.1 Esposito K, Maiorino MI, Bellastella G, Chiodini P, Panagiotakos D, Giugliano D. A journey into a Mediterranean diet and type 2 diabetes: a systematic review with meta-analyses. BMJ Open 2015;5:e008222.
  43. ↑ 43.0 43.1 Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y. Shahar DR, Witkow S, Greenberg I, Golan R, Fraser D, Bolotin A, Vardi H, et al. Dietary Intervention Randomized Controlled Trial )DIRECT( Group. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 2008;359:229-41.
  44. ↑ Gepner Y, Shelef I, Schwarzfuchs D, Zelicha H, Tene L, Yaskolka Meir A, Tsaban G, Cohen N, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Komy O, Wolak A, Chassidim Y, Golan R, Avni-Hassid H, Bilitzky A, Sarusi B, Goshen E, Shemesha E, Henkin Y, Stumvoll M, Bluher M, Thiery J, Ceglarek U, Rudich A, Stampfer MJ, Shai I. Effect of Distinct Lifestyle Interventions on Mobilization of Fat Storage Pools: CENTRAL Magnetic Resonance Imaging Randomized Controlled Trial. Circulation 2018;137:1143-57.
  45. ↑ 45.0 45.1 Schwingshackl L, Hoffmann G. Mediterranean dietary pattern, inflammation and endothelial function: a systematic review and meta-analysis of intervention trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2014;24:929-39.
  46. ↑ Gepner Y, Shelef I, Schwarzfuchs D, Zelicha H, Tene L, Yaskolka Meir A, Tsaban G, Cohen N, Bril N, Rein M, et al. Effect of Distinct Lifestyle Interventions on Mobilization of Fat Storage Pools: CENTRAL Magnetic Resonance Imaging Randomized Controlled Trial. Circulation 2018;137:1143-57.
  47. ↑ 47.0 47.1 47.2 47.3 Rees K, Takeda A, Martin N, Ellis L, Wijesekara D, Vepa A, Das A, Hartley L, Stranges S. Mediterranean-style diet for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2019;3:CD009825.
  48. ↑ Liyanage T, Ninomiya T, Wang A, Neal B, Jun M, Wong MG, Jardine M, Hillis GS, Perkovic V. Effects of the Mediterranean Diet on Cardiovascular Outcomes-A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2016;11:e0159252.
  49. ↑ Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas Ml, Corella D, Aros F, Gomez-Gracia E, Ruiz-Gutierrez V, Fiol M, Lapetra J, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013;368:1279-90.
  50. ↑ Agarwal A, loannidis JPA. PREDlMED trial of Mediterranean diet: retracted, republished, still trusted? BMJ 2019;364:l341.
  51. ↑ 51.0 51.1 Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas Ml, Corella D, Aros F, Gomez-Gracia E, Ruiz-Gutierrez V, Fiol M, Lapetra J, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med 2018;378:e34.
  52. ↑ de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, Mamelle N. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999;99:779-85.
  53. ↑ Gentile CL, Weir TL. The gut microbiota at the intersection of diet and human health. Science 2018;362:776-80.
  54. ↑ Jin Q, Black A, Kales SN, Vattem D, Ruiz-Canela M, Sotos-Prieto M. Metabolomics and Microbiomes as Potential Tools to Evaluate the Effects of the Mediterranean Diet. Nutrients 2019;11.E207.
  55. ↑ 55.0 55.1 Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corra U, Cosyns B, Deaton C, et al. 2016 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice )constituted by representatives of 10 societies and by invited experts( developed with the special contribution of the European Association for cardiovascular prevention & rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37:2315-81.
  56. ↑ 56.0 56.1 Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D, McEvoy JW, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019;140:e596-e646.
  57. ↑ 57.0 57.1 American Diabetes Association. Prevention or Delay of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes 2019. Diabetes Care 2019;42:S29-S33.
  58. ↑ 58.0 58.1 American Diabetes Association. Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetes 2019. Diabetes Care 2019;42:S46-S60.
  59. ↑ ההמלצות התזונתיות החדשות - משרד הבריאות
  60. ↑ http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash/new_dash.pdf. Accessed 13/3/14
  61. ↑ 61.0 61.1 Sacks FM, Obarzanek E, Windhauser MM, Svetkey LP, Vollmer WM, McCullough M, Karanja N, Lin PH, Steele P, Proschan MA, et al.. Rationale and design of the Dietary Approaches to Stop Hypertension trial (DASH): a multicenter controlled feeding study of dietary patterns to lower blood pressure. Ann Epidemiol 1995;5: 108-18.
  62. ↑ Salehi-Abargouei A, Maghsoudi Z, Shirani F, Azadbakht L. Effects of Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)-style diet on fatal or nonfatal cardiovascular diseases-¬incidence: a systematic review and meta-analysis on observational prospective studies. Nutrition. 2013 ;29:611-8.
  63. ↑ Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM, Bray GA, Vogt TM, Cutler JA, Windhauser MM, Lin PH, Karanja N.. The effect of dietary patterns on blood pressure: results from the Dietary Approaches to Stop Hypertension trial. New Eng J Med 1997; 336: 1117-24.
  64. ↑ Appel LJ, Champagne CM, Harsha DW, Cooper LS, Obarzanek E, Elmer PJ, Stevens VJ, Vollmer WM, Lin PH, Svetkey LP, Stedman SW, Young DR. Effects of Comprehensive Lifestyle Modification on Blood Pressure Control: Main Results of the PREMIER Clinical Trial. JAMA. 2003;289:2083-2093.
  65. ↑ Chen ST, Maruthur NM, Appel LJ. The effect of dietary patterns on estimated coronary heart disease risk: results from the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010 ;3:484-9.
  66. ↑ 66.0 66.1 Hinderliter AL, Sherwood A, Craighead LW, Lin PH, Watkins L, Babyak MA, Blumenthal JA et al. The long-term effects of lifestyle change on blood pressure: One-year follow-up of the ENCORE study. Am J Hypertens. 2014 ;27:734-41
  67. ↑ Hikmat F, Appel LJ. Effects of the DASH diet on blood pressure in patients with and without metabolic syndrome: results from the DASH trial. J Hum Hypertens. 2014;28:170-5 .
  68. ↑ 68.0 68.1 Azadbakht L, Fard NR, Karimi M, Baghaei MH, Surkan PJ, Rahimi M, Esmaillzadeh A, Willett WC. Effects of the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) eating plan on cardiovascular risks among type 2 diabetic patients: a randomized crossover clinical trial. Diabetes Care. 2011 ;34:55-7.
  69. ↑ Azadbakht L, Surkan PJ, Esmaillzadeh A, Willett WC. The Dietary Approaches to Stop Hypertension eating plan affects C-reactive protein, coagulation abnormalities, and hepatic function tests among type 2 diabetic patients. J Nutr. 2011 ;141:1083-8.
  70. ↑ Shirani F, Salehi-Abargouei A, Azadbakht L. Effects of Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet on some risk for developing type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis on controlled clinical trials. Nutrition. 2013 ;29:939-47.
  71. ↑ Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, Obarzanek E, Conlin PR, Miller ER 3rd, Simons-Morton DG, Karanja N, Lin PH. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. New Eng J Med 2001;344:3-10.
  72. ↑ Bray GA, Vollmer WM, Sacks FM, Obarzanek E, Svetkey LP, Appel LJ. A further subgroup analysis of the effects of the DASH diet and three dietary sodium levels on blood pressure: results of the DASH-Sodium Trial. Am J Cardiol 2004; 94:222-7.
  73. ↑ Nguyen HT, Bertoni AG, Nettleton JA, Bluemke DA, Levitan EB, Burke GL.. DASH eating pattern is associated with favorable left ventricular function in the multi-ethnic study of atherosclerosis. J Am Coll Nutr. 2012 ;31:401-7.
  74. ↑ Blumenthal JA, Babyak MA, Hinderliter A, Watkins LL, Craighead L, Lin PH, Caccia C, Johnson J, Waugh R, Sherwood A.l. Effects of the DASH diet alone and in combination with exercise and weight loss on blood pressure and cardiovascular biomarkers in men and women with high blood pressure: the ENCORE study. Arch Intern Med. 2010;170:126-35.
  75. ↑ Azadbakht L, Mirmiran P, Esmaillzadeh A, Azizi T, Azizi F. Beneficial effects of a Dietary Approaches to Stop Hypertension eating plan on features of the metabolic syndrome. Diabetes Care 2005;28:2823-31.