אפילפסיה והיריון - היבטים מיילדותיים - Epilepsy and pregnancy - obstetric aspects

הדפס

אפילפסיה במהלך היריון
Epilepsy during pregnancy
יוצר הערך	דר' מאור ממן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אפילפסיה במהלך היריון

אפילפסיה היא ההפרעה השנייה בשכיחותה מהתלונות העצביות (אחרי מיגרנה שמשתפרת ב-70% במהלך ההיריון) ונחשבת להפרעה העצבית הכי חמורה בהיריון. הבעיות העיקריות באפילפסיה בהריון קשורות לעליה בתדירות ההתקפים ומומים בעובר. היא יכולה לפגוע בהתפתחות העובר. חלק מהתרופות מפגמות (Teratogenic), למשל תסמונת של Hydantoin/‏Phenytoin המופיעה ב-5-11% עם מומים בפנים, תת-התפתחות של ציפורניים, האטה בגדילה, איחור התפתחותי, מומי לב. המטרה העיקרית של הטיפול היא למנוע פרכוסים.

אפילפסיה

ערך מורחב – אפילפסיה

אפידמיולוגיה

לפי המרכז לבקרת מחלות ומניעתן (CDC,‏ Centers for Disease Control and Prevention), בשנת 2005 ל-1.65 מהאוכלוסייה הייתה אפילפסיה, מהם 1.1 מליון נשים בגיל הפריון. השכיחות המדווחת היא של 0.5-2%. אפילפסיה מסבכת 1/200 הריונות.

אטיולוגיה

ההתקפים האפילפטיים הם הפרעות ראשוניות ללא סיבה הפיכה. קיימים גורמים רבים כמו:

• חבלה
• אלכוהול
• גידולים במוח
• הפרעות ביוכימיות (Biochemical)
• הפרעות גנטיות
• מום עורקי-ורידי (Arteriovenous malformation)

פתופיזיולוגיה (Pathophysiology)

תאי העצב עוברים נטילת קיטוב (Depolarization) בקלות, העוררות (Excitability) של הקרומים עולה, יש שיבוש בפעילות תעלות היונים (Ion channels dysfunctions), ועליה בגלוטמאט (Glutamate).

קליניקה

הגדרה: הפרעה התקפית של מערכת העצבים המרכזית, הגורמת לפעימות עצביות וזרמים לא תקינים, הגורמים לפרכוסים ללא גירוי (Unprovoked), עם או בלי איבוד הכרה. הזרמים בעלי תדירות גבוהה והם באים בסינכרון.

האפילפסיה מתחלקת לשתי קבוצות עיקריות:

1. חלקית (Partial)
2. כללית (Generalized)

פרכוסים חלקיים

מקורם מאזור אחד, ממוקם, שמשפיע על האזורים הקשורים בגוף. נגרם מחבלה, מורסה, גידול. לעתים לא נמצאת הסיבה.

1. פרכוס תנועתי פשוט (Simple motor seizure): מתחיל בצד אחד של הגוף ומתפשט לאזור אחר באותו הצד (Ipsilateral) וגורם לפרכוס טוני-קלוני (Tonic clonic seizure). לרוב ללא איבוד הכרה.
2. פרכוס חלקי: מתחיל במוקד אחד ומתפתח לפרכוס כללי ואובדן הכרה.
3. פרכוס חלקי מורכב (Complex partial seizure): נקרא גם אפילפסיה של אונה רקתית (Temporal lobe) או פרכוס פסיכומוטורי (Psychomotoric) עם ערפול הכרה.

פרכוסים כלליים (Generalized)

קיימת מעורבות בו זמנית של 2 האונות. יש אאורה (Aura) שמקדימה את הפרכוס ואחריה איבוד פתאומי של ההכרה. קיים מרכיב תורשתי חזק.

1. התקף גדול (Grand mal)- איבוד ההכרה מלווה בפרכוס טוני-קלוני, התכווצות נוקשה של השרירים ואחריה התכווצות של כל הגפיים. החזרה להכרה הדרגתית, תקופה בתר-פרכוסית (Post-ictal) אופיינית עם עייפות, נמנום וחולשה במשך מס' שעות.
2. התקף קטן (Petit mal)- נקרא גם אבסנס (Absence), מאופיין באיבוד קצר של ההכרה ללא פעילות שרירים. החזרה להכרה מיידית ללא תקופה בתר-פרכוסית.
3. אטוני-מיוקלוני (Atonic-myoclonic): נדיר, אין התקף, רק נוקשות.

סטטוס אפילפטיקוס (Status epilepticus)- פרכוס שנמשך 30 דקות. מסכן חיים.

פרכוסים אחרים שאינם קשורים לאפילפסיה יכולים להיגרם מאלכוהול, דלקת קרום המח, שבץ מוחי, אי ספיקת כליות, הפרעת חילוף חומרים, חום (בילדים).

אבחנה

חשוב לאבחן את סוג הפרכוס. באלקטרואנצפלוגרפיה (EEG,‏ Electroencephalography), נראה גלים אופייניים.

הדמיה

• טומוגרפיה ממוחשבת (CT, ‏Computed Tomography): בטוח בהריון, מהיר, בעיקר באסון חריף.
• תהודה מגנטית (MRI, ‏Magnetic Resonance Imaging): אין קרינה, יאבחן מחלה דמיאלינטיבית (Demyelinating disease), מום עורקי-ורידי, מחלה בחוט השדרה ונגעים בגומה האחורית.
• אנגיוגרפיה (Angiography) - בהפרעת כלי דם במח.
• ניקור מותני (LP, ‏Lumbar Puncture)

טיפול

תרופות מעכבות את תאי העצב (את היריות במוקד) ומפחיתות את הובלת הפעימות העצביות.

• חסימת תעלות נתרן (מניעת הפעלה) נעשית על ידי Carbamazepine.
• שפעול קולטן GABA-A על ידי בנזודיאזפינים (Benzodiazepine) וברביטורטים (Barbiturate).
• עידוד הפרשת GABA במצמד (Synapse) ומניעת קליטתו מחדש על ידי Gabapentin.
• עיכוב פרוק GABA‏ על ידי Sabrilan‏ (Vigabatrin).

גלולות

Phenobarbital,‏ Carbamazepine,‏ Phenytoin יכולות להשפיע על p450 בכבד ולהפחית יעילות גלולות. הקונגרס האמריקאי של מיילדים וגניקולוגים (ACOG, ‏The American College of Obstetricians and Gynecologists) ממליץ על גלולות עם 50 מק"ג של אסטרוגן. הגלולות לא קשורות להחרפת ההתקפים.

אפילפסיה בהיריון

הבעיות העיקריות באפילפסיה בהריון קשורות לעליה בתדירות ההתקפים ומומים בעובר. רוב ההריונות ללא עליה בשיעור סיבוכי ההיריון.

שכיחות פרכוסים בהיריון

בעבר הייתה עליה בשיעור ההתקפים ודווח כי השפעת ההריון על תדירות ההתקפים היא של החמרה ב-35% מהמקרים, 50% ללא שינוי וב-15% שיפור. בשנים האחרונות מדווח על שיעור נמוך יותר של החמרה במחלה בזמן הריון. בדיווח מפינלנד (2006) המחלה הייתה ללא שינוי או בשיפור ב-83%. דיווח אחר (2006 ,Meador) מצא כי לא היו כלל פרכוסים בהריון ב- 81% מהחולות.

מצב המחלה לפני ההיריון הוא חשוב. עבודה אוסטרלית מ-2008 דיווחה כי תדירות ההתקפים ירדה ב-50-70% אם בשנה שלפני ההיריון לא היו התקפים.

היריון יכול לשנות חילוף חומרים של תרופות נוגדות פרכוס. עלייה בשכיחות פרכוסים בהיריון קשורה לרוב לירידה בסף לפרכוס ו/או למינונים תת-טיפוליים של התרופה הנגרמים מ:

• בחילות והקאות בהריון גורמים להחמצת נטילת תרופה.
• תנועתיות ירודה במעי וסותרי חומצה מפחיתים את ספיגת התרופות.
• התרחבות נפח הדם גורמת לדילול רמת התרופה.
• עליה החילוף חומרים של התרופה בכבד, בפלזמה (Plasma) ובשליה.
• עליה במהירות סינון פקעיות הכליה מגבירה את הפינוי של התרופה.
• נשים נוטות להפסיק תרופה מחשש להיותה מפגמת.
• במקביל יש ירידה באלבומין ולכן ריכוז התרופה החופשית גבוה יותר ומפחית שכיחות תופעות לוואי.
• הסף לפרכוס יורד מעייפות, חוסר שינה, ומאיוורור יתר וכאב בזמן הלידה.

אבחנה מבדלת לפרכוס שמופיע לאחר הלידה

השפעות אפילפסיה והטיפול בה על העובר

עבודות אחרונות מראות שאפילפסיה לא מטופלת אינה מגבירה שכיחות מומים. חולות הרות המטופלות נמצאות בסיכון למומים מולדים. הסיכון גבוה יותר בשימוש במספר תרופות בהשוואה לטיפול בודד. אם צריך, עדיף להעלות מינון של תרופה מאשר להוסיף תרופה נוספת. המומים השכיחים הם מומי ראש ופנים המופיעים פי 10 מהאוכלוסיה הכללית ומומי לב. הסיכון למומים במתן Phenytoin‏, Carbamazepine,‏ Lamotrigine וכנראה Phenobarbital הוא פי 2-3. במתן Valproic acid הסיכון הוא תלוי מינון, גבוה פי 4-8, הסף הוא 1,000 מ"ג ביום.

תסמונת Hydantoin עוברית מופיעה ב-5-10%:

• מומים בפה ופנים.
• מומי לב.
• מומי שסעי הפנים (Facial clefts)
• קטן לגיל היריון
• תת-התפתחות של קצות האצבעות.

Phenytoin פוגע בגורמי קרישה בעובר: 2,7,9,10 הקשורים לויטמין K. רמות ויטמין K נמוכות בעוברים אלה. ויטמין K לא עובר שליה ולכן נותנים ויטמין K רק לילוד.

Carbamazepine

עושה תסמונת Hydantoin עוברית ושדרה שסועה (Spina Bifida) ב-1-2% מהמקרים.

Phenobarbital

ב-10-20% מהמקרים עושה מומי שסעי פנים, מומי לב ומומים בדרכי שתן. בנוסף, מוריד רמת חומצה פולית ולכן מעלה סיכון לפגמים בתעלה העצבית.

Valproic acid

גורמת לפגמים בתעלה העצבית ב-1-2% מהמקרים. עושה גם סדק תחתית השופכה (Hypospadias), מומי שסעי פנים והפרעות התפתחות.

Carbamazepine ,Phenytoin ,Valproic acid שייכים לקבוצה D.‏ Assival ‏(Diazepam) הוא בקבוצה X.‏ Phenobarbital, ‏Lorivan ‏(Lorazepam), ‏Lamotrigine ו-Gabapentin הם בקבוצה C.

10% מהילודים לחולת אפילפסיה יפתחו הפרעה פרכוסית במהלך חייהם.

סיבוכי היריון

לפי Gabbe, ישנו סיכון מוגבר לפיגור בגדילה התוך-רחמית (IUGR, ‏Intra Uterine Growth Retardation) ולידה שקטה (Stillbirth). שיעור קדם-רעלת הריון יכול להיות גבוה.

ייעוץ טרום הריוני

• יש להמליץ לנשים עם אפילפסיה להגיע לייעוץ טרום הריוני, אם כי לפי Cochrane ב-2009 לא נמצאה יעילות.
• אם אפשר, יש להפחית את כמות התרופות.
• יש להשתמש בתרופות המקובלות: Phenytoin, Carbamazepine ו-Phenobarbital. קיים דיווח כי שיעור המומים תחת טיפול ב-Lamotrigine היה 2.9%.
• להמליץ על דיאטה מאוזנת.
• חומצה פולית במינון 4 מ"ג (בסיכון גבוה) מפחיתה את שיעור המומים במטופלות בנוגדי פרכוס.
• יש להמליץ על הימנעות מנהיגה בשליש ראשון, בעיקר אם יש בחילות והקאות.

טיפול בהיריון

המטרה העיקרית של הטיפול היא למנוע פרכוסים. לכן:

• יש למנוע בחילות והקאות כדי לא לפגוע בספיגה.
• יש להימנע מגירויים שמגרים פרכוסים.
• יש להסביר למטופלת על חשיבות נטילת התרופות.
• יש לטפל במינון הנמוך ביותר.
• מעקב אחר רמת התרופה אינו מהימן, כי בגלל הירידה באלבומין, ריכוז התרופה החופשית גבוה יותר. מדידת המקטע החופשי של התרופה אינה בשימוש נרחב. יש למדוד רמת תרופה רק בהיענות נמוכה לטיפול ולאחר פרכוס, גם בשימוש בLamotrigine ו-Trileptal ‏(Oxacrbazepine).
• סקירות מערכות לחיפוש מומים בעובר.

ביבליוגרפיה

• Willi ams 23rd 1166

ראו גם

• לנושא הקודם: קרדיומיופטיה סביב לידה - Peripartum cardiomyopathy
• לנושא הבא: תסמונת הנוגדנים נגד פוספוליפיד - היבטים מיילדותיים - Antiphospholipid syndrome - obstetric aspects

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון