אפילפסיה מיוקלונית מתקדמת - Progressive myoclonus epilepsy

PME

מבוא אפילפסיות מיוקלונית פרוגרסיביות הן קבוצה של סינדרומים גנטיים נדירים. רק לאחרונה, בשל ההתקדמות הניכרת בביולוגיה מולקולרית, ניתן היה לסווגם לקבוצות ולנסות לתת גישה רציונלית לאבחון. הקבוצה כוללת : א. (ULD) Unverricht-Lundborg disease . ב. MERRF - Myoclonus Epilepsy with Ragged Red Fiber. ג. Lafora Disease. ד. (NCL) Neuronal Ceroid Lipofuscinoses. ה. Sialidoses. בשנים האחרונות אותרו הגנים האחראים למוטציות בשלוש מהמחלות הנ"ל. הפגיעה ב ULD נמצאה על כרומוזום 21, הפגיעה ב NCL נמצאה על כרומוזום 16 והפגיעה ב MERRF היא מיטוכונדריאלית. למרות שמדובר בסינדרומים נדירים מאד, הרי שבשל הפגיעות הגנטיות - מולקולריות הספציפיות, קיימת התעניינות גבוהה מאד באיתור ובהבנת המנגנונים הגנטיים והביוכימיים להיווצרות אפילפסיות אלו. יש לציין כי למרות שמדובר בפגיעות גנטיות שונות הרי שההסתמנות הקלינית כמעט זהה לכל הסינדרומים בקבוצה זו. האפילפסיות המיוקלוניות הפרוגרסיביות כוללות פרכוסים מיוקלוניים, פרכוסים טוניים-קלוניים ופגיעה נוירולוגית פרוגרסיבית בעיקר, אטקסיה ודמנציה. גיל הופעת סינדרומים אלו אינו קבוע. לרוב הם מתפרצים בשנות הילדות המאוחרות או בגיל הנעורים. מאז הפרסום הראשון של Unverricht (1891) התפרסמו אלפי מחקרים שונים חסרי אחידות וזאת בשל הנדירות היחסית של סינדרומים אלו. חלוקה לקבוצות של המחלות המיוקלוניות הפרוגרסיביות בוצעה לראשונה ע"י Marseille Consensus Group (1990). העדכונים בחלוקה זו מתבצעים באופן קבוע בשל החידושים הטכנולוגיים וההתקדמות במיפוי הגנום האנושי.

אבחון

ברוב המקרים, אין זה קשה לאבחן התפתחות אפילפסיה מיוקלונית פרוגרסיבית מספר שנים לאחר התפרצות המחלה. טריאדה הכוללת: פרכוסים מיוקלוניים, פרכוסים טוניים-קלוניים ופגיעה נוירולוגית פרוגרסיבית, מספיקים לשם קביעת אבחנה ודאית. הבעיה העיקרית היא לקבוע אבחנה ספציפית בשלבים הראשוניים של המחלה. ההתבטאות הקלינית וההתבטאות ב EEG מתאימים לאפילפסיה כללית ראשונית בניגנית, כגון אפילפסיה מיוקלונית של גיל הנעורים. ההשפעה התרופתית, בתחילת המחלה, טובה בדומה לאפילפסיה כללית פרימרית בניגנית.

עם התפתחות המחלה, הפרכוסים מופיעים בתדירות הולכת וגוברת. ניתן לצפות בירידה מנטלית ופגיעה נוירולוגית פרוגרסיבית. 

ההחמרה בתדירות הפרכוסים, הירידה בתגובה לטיפול, הפגיעה הנוירולוגית וההפרעה הקשה ב EEG חייבות לעורר את השאלה האם מדובר באפילפסיה מיוקלונית פרוגרסיבית. באופן פרדוכסלי, חולה הסובל מאפילפסיה כללית בניגנית יכול לסבול מהתבטאות קשה במיוחד של המחלה, כפי שנמצא באפילפסיה מיוקלונית פרוגרסיבית, בייחוד כאשר הטיפול שגוי או כאשר החולה סובל מהרעלת תרופה אנטיאפילפטית, הגורמת להפרעה במצב ההכרה ופרכוסים. ברוב המקרים המיוקלונוס המופיע באפילפסיה מיוקלונית פרוגרסיבית הנו חמור. לרוב, הוא מוחמר ע"י שינוי מצב תנוחתי, גירוי חיצוני (אור, קול או מגע). בתוספת למיוקלונוס בשריר הגפיים, יכולה להיות מעורבות של שרירי הפנים והעיניים. בד"כ המיוקלונוס בילטרלי וסינכרוני, אך יכול להיות מולטיפוקלי ואסינכרוני. בחלק מהחולים, המיוקלונוס פחות בולט וסימפטומים השולטים הם פרכוסים טוניים-קלוניים וירידה קוגנטיבית פרוגרסיבית (כפי שמופיע בסינדרום ע"ש לנוקס-גסטו, דבר המקשה על האבחנה).

אבחנה מבדלת יש לבצע אבחנה מבדלת בין אפילפסיות מיוקלוניות פרוגרסיביות ומחלות נוספות הגורמות לפגיעה נוירולוגית פרוגרסיבית. ביחוד הדבר חשוב כאשר ההסתמנות הקלינית של פרכוסים קיימת, אך המיוקלונוס אינו חלק אינטגרלי ובלתי נפרד מהמחלה.

האבחנה המבדלת למחלות אלו כוללת : 1. 2GM גנגליוזידוזיס. 2. היפרגליקמיה לא קטוטית. 3. מחלת נימן-פיק מסוג C. 4. מחלת הנטיגטון של גיל הנעורים. 5. מחלת אלצהיימר. 6. קבוצת האטקסיות המיוקלוניות - קבוצה זו של מחלות כוללת, ברוב המקרים, חולים מבוגרים הסובלים מאטקסיה פרוגרסיבית, מיוקלונוס ומיעוט של פרכוסים ללא דמנציה. 7. מיוקלונוס משפחתי בניגני - תסמונת אוטוזומלית דומיננטית המופיעה בד"כ עד העשור השלישי לחיים. התסמונת מאופיינת במיוקלונוס לא ספציפי, ללא פרכוסים או פגיעה נוירולוגית וללא הפרעה כלשהי ב EEG.

ממצאי ה EEG בשלבים הראשונים של המחלות הגורמות לאפילפסיה מיוקלונית פרוגרסיבית ניתן לראות רקע תקין בתרשים, אך במהלך המחלה מופיעה פעילות איטית על פני כל התרשים. הופעת איטיות בתרשים קשורה על פי רוב, למחלות הקשורות לדמנציה דוהרת כגון לפורה ו NCL. התפרצויות אפילפטיפורמיות כגון זיז מהיר וגל, רב זיז וגל וגלים מרובי זיזים נצפים ברוב החולים בזמן מנוחה. תגובה פוטית שכיחה ברוב המחלות. ההתפרצויות האפילפטיפורמיות בולטות, פחות בשינה מאשר בערות. בביצוע פוטנציאלים מעוררים סומטוסנסוריים, מתקבלת תגובת גל ענק. פוטנציאלים מעוררים ראייתיים ושמיעתיים ממקור של גזע המוח, בד"כ תקינים.

טיפול ברוב המקרים, הטיפול התרופתי במחלות אלו הוא משימה קשה ביותר. הדבר החשוב ביותר הוא אבחון מדויק ומתן ייעוץ גנטי לגבי הילדים הנוספים ומניעת לידת ילדים נוסף החולים במחלה. אבחון טרום לידתי קיים לרוב המחלות הנ"ל. הטיפול בפרכוסים מיוקלוניים קשה. מתן Valproic acid בשילוב עם Clonazepam, יעיל בעצירת פרכוסים אלו. אין לטפל בחולים אלו עם Phenytoin בשל ההשפעה השלילית המוכחת של תרופה זו. לברביטורטים במינון נמוך ישנה השפעה טובה על המיוקלונוס אך יש להימנע מסדציה. חשוב לציין כי רוב החולים הסובלים מאפילפסיות מסוג זה נדרשים לטיפול במספר רב של תרופות. בניגוד לטיפול המקובל ברוב סוגי האפילפסיות, הרי שכאן ניתן להתחיל בטיפול משולב עם זיהוי המחלה. בשל הטיפול המשולב יש להיזהר ממינון יתר ותופעות לוואי קשות היכולות להופיע במינונים נמוכים מהצפוי. מתצפיות בשנים האחרונות עולה כי לאלכוהול במינון נמוך השפעה טובה על המיוקלונוס. קיים טיפול קבוצתי תומך ע"י ריפוי בתנועה מבוקרת. מטרת הטיפול התנועתי הנה לימוד של תנועות מבוקרות המונעות את התגברות המיוקלונוס. בשנים האחרונות מושקע מאמץ רב בפיתוח אסטרטגיות חדשות בהחלפת גנים מיטוכונדריאליים פגומים בגנים תקינים. הזיהוי הנקודתי של הפגם בגנום המיטוכונדריאלי והחלפה נקודתית באמצעות ביוכימיה מולקולרית יהוו את הטיפול המלא במחלות אלו. התוצאות עד עתה מאכזבות.