אפילפסיה מיוקלונית של גיל הנעורים - Juvenile myoclonic epilepsy

הדפס

אפילפסיה מיוקלונית של גיל הנעורים
Juvenile myoclonic epilepsy
שמות נוספים	JME, Janz syndrome
ICD-10	Chapter G 40.3
ICD-9	345.1
MeSH	D020190
יוצר הערך	ד"ר מיכאל דובלין וד"ר יהודית מנליס

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אפילפסיה

אפילפסיה מיוקלונית של גיל הנעורים (Juvenile myoclonic epilepsy) היא תסמונת אפילפטית אידיופתית (Idiopathic) הכוללת פרכוסים כלליים עם התבטאות מוטורית מיוקלונית, המוגבלת בדרך כלל לזרועות.

תסמונת זו הוזכרה לראשונה על ידי Galen במאה ה-II לספירה. תיאור מלא של התסמונת דווח על ידי Herpin וקבוצתו בשנת 1867. דיווח נוסף שכלל קבוצת חולים גדולה פורסם על ידי Janz ו-Christian, שהטביעו את השם Impulsive petit mal לתסמונת זו. Delgado-Escueta וחבריו, בשנת 1970, תיאר תסמונת אפילפטית שנקראה על ידו בשם "פרכוסים מיוקלוניים שפירים ופרכוסים טוניים-קלוניים של גיל הילדות המאוחרת וגיל הנעורים" (Benign myoclonic and tonic-clonic seizures in adolescence and late childhood). ב-1980, התתחוור לחוקר Delgado-Escueta כי התסמונת שתוארה על ידו זהה לזו שתיאר Janz.

מפאת כבוד ל-Janz, שתיאר תסמונת זו לראשונה, הוחלף שמה ל"אפילפסיה מיוקלונית של גיל הנעורים על שם Janz".

אפידמיולוגיה

שעורי ההארעות של תסמונת זו גבוהים. נכון לשנת 2011, ההערכה היא, כי כ-10 אחוזים מכלל המחלות האפילפטיות מקורן בתסמונת זו. יש לזכור כי התסמונת מאובחנת בחסר וזאת בשל ביטוי תסמיני נמוך של המיוקלונוס, לעומת התבטאות דומיננטית (Dominant) של הפרכוסים הטוניים-קלוניים. בחלק מהחולים המיוקלונוס מאובחן אך ורק באמצעות CCTV-EEG‏ (Closed-Circuit TeleVision ElectroEncephaloGram) - בהקלטות ממושכות. רוב החולים בתסמונת זה מופנים לנוירולוג (Neurologist) עקב הופעת פרכוסים טוניים-קלוניים ולא בשל מיוקלונוס. ההתפלגות בין המינים היא שווה. גיל הופעת המחלה נע בין 12–18 שנים עם גיל הארעות מרבי של 15.5 שנים.

מאפיינים קליניים

המאפיינים הקליניים כוללים התכווציות מיוקלוניות דו-צדדיות וסימטריות עם אמפליטודה (Amplitude) משתנה. ברוב המקרים ההתכווציות מוגבלות לזרועות - על ידי הפעלת השרירים האקסטנסוריים (Extensors). אם ההתכווציות מרובות וממושכות, הן חסרות מקצב אחיד. כאשר קיימת מעורבות של שרירי הרגליים החולה בדרך כלל נופל עם התחלת הפרכוס. החולים זוכרים על פי רוב את המיוקלונוס ואת הנפילה לקרקע.

• 50 אחוזים מכלל הפרכוסים מופיעים לאחר התעוררות משנת לילה
• 20 אחוזים בְערות בשעות הלילה
• 15 אחוזים בשעות הערב בזמן מנוחה
• 15 אחוזים בזמן שינה

נצפתה התפרצות פרכוסים על ידי גרויי אור שונים.

הבדיקה הנוירולוגית אצל חולים אלו תקינה. אחד הממצאים היחידים החורגים מהתקין הוא הקף ראש גדול מהצפוי, על רקע התעבות עצמות הגולגולת (ממצא זה היה עקבי במספר רב של מחקרים). לא נצפו הפרעות נוירולוגיות קשות או הפרעות פסיכיאטריות קשות. אצל חלק גדול מהחולים נצפו הפרעות אישיות על רקע אישיות לא בשלה, קשיי הסתגלות לסביבה ובעיות התנהגותיות ניכרות. הרגלי שינה לא סדירים תורמים רבות להחמרת הפרכוסים. סימולציה (Simulation) של פרכוסים למטרות רווח משני שכיחה מאוד אצל חולים אלו ומהווה בעיה טיפולית קשה. כ-95 אחוזים מכלל החולים המגיעים לטיפול מופנים בשל פרכוסים כלליים טוניים קלוניים, כאשר הפרכוסים המיוקלוניים מופיעים בהמשך או שהופיעו, אך החולים לא חשבו שיש מקום לדווח על כך לרופא. כ-10–20 אחוזים מכלל החולים סובלים בעת פנייתם לטיפול גם מפרכוסי Absence של גיל הנעורים. כ-5 אחוזים מכלל החולים סובלים מתסמונת מעורבת הכולל התקפי פרכוסים מיוקלוניים והתקפי Absence של גיל הנעורים.

ממצאי EEG

ה-EEG המאפיין פרכוסים מיוקלוניים כולל התפרצויות של רבי זיזים בעלי אמפליטודה גבוהה ותדירות של 16-10‏ Hertz, ואחריהם גלים איטיים ולא סדירים בתדירות של Hz 3-1 עם אמפליטודה משתנה. האמפליטודה המרבית של ההתפרצויות הסימטריות מושגת באזורים הפרונטו-סנטרליים (Frontocentral). התפרקויות דיפוזיות (Diffuse) של זיז וגל בתדר Hz 5-2 נצפות לאחר תום ההתפרקויות הסינכרוניות (Synchronized). הזיזים הם בעלי קוטביות שלילית עם אמפליטודה שבין 150–350 ‏Microvolt, לגלים האיטיים אמפליטודה שבין 200–300 ‏Microvolt.

נצפית תגובה אורית (Photic) חיובית לגירוי לסירוגין של אור. התגובה מופיעה הן בצורת התפרקויות חשמליות במוח הנרשמות ב-EEG והן בהופעת פרכוסים מיוקלוניים בעת הבדיקה.

גנטיקה

תסמונת זה היא הראשונה מבין התסמונות האפילפטיות אשר מופתה גנטית. הראשון שהכיר כי לתסמונת זו בסיס גנטי היה Janz שמצא כי ל-25 אחוזים מכלל הסובלים מהתסמונת, יש בני משפחה הסובלים אף הם מאפילפסיה. 85 אחוזים מהפרכוסים שדווחו על ידי בני המשפחה היו פרכוסים כלליים טונים-קלונים.

פריצת הדרך למיפוי גנטי של המחלות האפילפטיות חלה כאשר נוצרו כלים יעילים למיפוי הגנום האנושי. בעזרת מרקרים גנטיים (Genetic markers) מופה הגן האחראי לתסמונת זו על כרומוזום (Chromosome) מספר 6 באזור-P21.3.

נכון לשנת 2011, לא היה ברור עדיין:

• מה היא צורת ההורשה? האפשרויות הקיימות הן:
  • אוטוזומלית דומיננטית (Autosomal dominant) (ההגיונית ביותר)
  • אוטוזומלית רצסיבית (Autosomal recessive)
  • הורשה כפולת גנים כאשר הגן הדומיננטי מצוי על כרומוזום 6 והשני לא זוהה
• האם כל אותם אנשים אצלם ניתן להדגים במוח התפרצויות חשמליות זהות, ללא קליניקה של פרכוסים, יחשבו לנשאים של המחלה או לחולים עם התבטאות קלינית חסרה? לא ברור האם הגן שזוהה על כרומוזום 6 הוא גן ספציפי לתסמונת זו או שזהו גן כללי הגורם לכל סוגי האפילפסיה ולהתבטאות ספציפית בנוכחות גן נוסף המופעל במקום אחר

טיפול ופרוגנוזה

בשל התלות הגבוהה של הפרוגנוזה (Prognosis) בהיענות לטיפול יש לכלול מערך שלם הכולל טיפול תרופתי וטיפול משפחתי. החולים בתסמונת זו חייבים לשמור על אורח חיים מסודר וקבוע הכולל שעות שינה מסודרות, הימנעות מאלכוהול וסמים. נשים הרוצות להרות חייבות להיות בהשגחה רפואית מסודרת היות שדווח על התפרצות מחודשת של המחלה באחוז גבוה מאוד בזמן היריון.

טיפול הבחירה הוא Valproic acid. הטיפול יעיל ב-90 אחוזים מכלל החולים. הפסקת הטיפול גוררת ברוב המקרים להתחדשות הפרכוסים ומחייבת טיפול תרופתי לכול החיים. היות שחולים אלו נוטים להיות "לא ממושמעים" הרי שפרכוסים חוזרים נצפים במקרים של חסרי שינה ושתיית אלכוהול. שכיחה מאוד הפסקה מכוונת של הטיפול. אם הטיפול אינו יעיל ניתן להתחיל במתן Carbamazepine.

בעשור הראשון של המאה ה-21 דווח במספר מחקרים ארוכי טווח כי שילוב של Topamax עם Valproic acid בחולים עם עמידות לטיפול תרופתי יכול לעצור הן את הפרכוסים המיוקלוניים והן להפסיק את הפרכוסים הכלליים.
הפרוגנוזה הכללית של כל החולים טובה למרות שרובם יאלצו כאמור לקבל טיפול תרופתי למשך כל חייהם.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מיכאל דובלין MD מומחה ברפואת ילדים, ד"ר יהודית מנליס ואושרית דובלין RN MA