אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי - Drug resistant epilepsy

הדפס

אפילפסיות העמידות לטיפול תרופתי
Drug resistant epilepsy
יוצר הערך	ד"ר מיכאל דובלין וד"ר יהודית מנליס

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אפילפסיה

רקע היסטורי

המחצית השנייה של המאה ה-19 הציגה שתי התפתחויות חשובות בטיפול באפילפסיות (Epilepsy). הראשונה, בשנת 1857, כאשר Locock הציג את הטיפול ב- Potassium Bromide לעצירת פרכוסים אפילפטיים (Epileptic seizures) והשנייה, בשנת 1886, בה ניתח Sir Victor Horsley חולה אפילפטי שסבל מפרכוסים חלקיים פשוטים עם אופי מוטורי (Motor). בניתוח זה הוא הדגים כי ניתן להסיר רקמת מוח, הגורמת לפרכוסים אפילפטים, תוך שמירה על איכות חיים סבירה לחולה המנותח.

המאה העשרים הציגה התפתחות רבה בכל הנוגע להבנת מקור ההתפרצויות החשמליות במוח, בסיווג המחלות האפילפטיות ובפיתוח תרופות חדישות, שנבנו על פי מודלים שתוארו על ידי הנוירו-פיזיקאים (Neurophysicists).

התרופות המשמשות אותנו הן נוגדי נוירוטרנסמיטורים (Neurotransmitters inhibitors), אגוניסטים (Agonists) או מעוררי (Exciters) נוירוטרנסמיטורים אנטגוניסטים (Antagonists).

אפידמיולוגיה קלינית (Clinical epidemiology), המשתמשת בכלים אפידמיולוגיים בתוספת ניטור ממושך על ידי CCTV-EEG‏ (Closed Circuit TeleVision and ElectroEncephaloGraphy), אפשרה הבנה טובה יותר לגבי המהלך הטבעי של מחלות אפילפטיות. הודות לניטור ואבחון מדויקים של של הפרכוסים החלה להתפתח חלוקה מדויקת יותר של המחלות האפילפטיות לתסמונות ספציפיות בעלי פרוגנוזה (Prognosis) וטיפול ידועים.

במשך השנים התברר כי לחלק מהמחלות והתסמינים נטייה להפוך למחלות פרוגרסיביות (Progressive), עם פרכוסים שאינם ניתנים לשליטה תרופתית. ברור היום כי פרכוסים ממושכים גורמים בעצמם לפגיעות מוחיות לא הפיכות. ניתן לראות פגיעות אלו אצל ילדים שסבלו מפרכוסי חום קשים וממושכים ללא טיפול אנטיאפילפטי (Antiepileptic).

אין ספק כי לאפילפסיה ממושכת עם פרכוסים קשים לשליטה השפעה פסיכולוגית קשה על החולה ובני משפחתו.

טיפול תרופתי אגרסיבי (Agressive), מיד עם הופעת פרכוסים נובע מהניסיון להגן על החולה האפילפטי מלפתח תפקוד פסיכולוגי לקוי קשה, הנמשכת גם לאחר חלוף הפרכוסים. נצפה בחולים אפילפטיים קשים, כי לאחר תקופה מסוימת של פרכוסים לא ניתן יותר לחזור לחיים תקינים ויצירתיים.

קיים פרק זמן מסוים של פרכוסים שאחריו, ניתן לעיתים לשלוט בפרכוסים אך לא ניתן יהיה לשקם את החולה.

מכול האמור לעיל ברור מדוע אפילפסיות העמידות לטיפול תרופתי, מציבות אתגר טיפולי ומחייבות טיפולים מהירים והחלטות טיפוליות קשות (כמו הגעה מהירה לניתוח לשם עצירת הפרכוסים).

בשנת 1997 אותרו 360,000 איש בסקר שבוצע בארצות הברית, הסובלים מפרכוסים חלקיים מורכבים, שלא נשלטו היטב על ידי טיפול תרופתי. הוערך דאז כי כ-25 אחוזים מחולים אלו יכלו להיות מועמדים טובים לניתוח להסרת המוקד האפילפטי, עם השגת איכות חיים סבירה לאחר הניתוח. הוערך כי כ-35 אחוזים מכלל חולים אלו יכלו להחלים כליל מהפרכוסים לאחר הניתוח. בתחילת העשור השני של המאה ה-21 מעריכים כי כ-100000 חולים אפילפטיים בארצות הברית מהווים מועמדים טובים לניתוח אפילפטי עם סיכויי החלמה טובים.

אין ספק כי טיפול באפלפסיות העמידות לטיפול תרופתי מהווה אתגר טיפולי. פיתוח תרופות אנטיאפילפטיות חדישות בשילוב עם טיפולים ניתוחיים יעילים יכולים לתת תשובה טובה לחולים אלו. ההשלכה הכלכלית בביצוע הניתוחים והפסקת הפרכוסים בצורה תרופתית היא אדירה. החיסכון בשנת 1997 נאמד במיליארד דולרים (Billion Dollars) בשנה.

קליניקה

חולה סובל מאפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי כאשר הפרכוסים מתמשכים תחת טיפול תרופתי במינון אפקטיבי (Effective), רמת התרופה בנסיוב (Serum) גבוהה, במשך שנה מהופעת הפרכוסים.

ההגדרה כוללת מספר תנאים: אבחנה נכונה, טיפול תרופתי מתאים והיענות לטיפול התרופתי. בהגדרה זו קיימות מספר דרגות חומרה:

• דרגת חומרה נמוכה - החולה סובל ממספר פרכוסים מועט בשנה תחת טיפול של תרופה אחת
• דרגת חומרה גבוהה - הכוללת פרכוסים יומִיים מרובים תחת טיפול במספר תרופות אנטיאפילפטיות

חולה שהוגדר כסובל מאפילפסיה העמידה לטיפול תרופתי, נשאר בקטגוריה זו עד רמיסיה (Remission) של לפחות שנה בהופעת פרכוסים.

חיזוי הופעת אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי

ישנה חשיבות מיוחדת לחיזוי המהלך הטבעי של המחלה בניסיון לקבוע באם חולה ספציפי יפתח מחלה עמידה לטיפול תרופתי.

ניתן לסכם כי המצאות גורם אחד או יותר מהגורמים הבאים יכול להצביע על התפתחות אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי:

1. סוג הפרכוס
   • פרכוסים חלקיים מורכבים
   • פרכוסים משתנים מרובים
   • פרכוסים כלליים טוניים קלוניים מרובים
   • הופעת סטטוס אפילפטי
2. גיל ההופעה
   • הופעה בילדות מוקדמת
   • הופעה בגיל מבוגר
3. ממצאי EEG
   • איטיות של רקע התרשים
   • פעילות אפילפטית אינטראיקטלית (Interictal) מרובה
4. אטיולוגיה
   • אפילפסיה תסמינית
5. ממצאים קליניים
   • מציאת הפרעות נוירולוגיות (Neurologic)
   • ממצאים נוירו-פיזיולוגיים לא תקינים

אפילפסיה העמידה לטיפול תרופתי במבוגרים

אצל רוב החולים האפילפטיים ניתן להשיג שליטה מלאה על פרכוסים אפילפטיים באמצעות טיפול תרופתי. למרות זאת חלק מהחולים מפתח פרכוסים שאינם ניתנים לשליטה, עם כל המשמעות הרפואית והפסיכולוגית הנובעים ממצב זה. הוערך ממספר רב של דיווחים כי מספר החולים המבוגרים הסובלים מפרכוסים שאינם ניתנים לשליטה (למרות טיפול תרופתי מלא), נע בין 17–31 אחוזים מכלל החולים באפילפסיה.

באופן כללי ניתן לומר כי חולים מבוגרים הסובלים מאפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי, בייחוד אלו הסובלים מפרכוסים חלקיים מורכבים, ימשיכו לסבול מפרכוסים למרות הטיפול.

יש לשקול בחולים אלו העונים למאפיינים שהוזכרו מעלה טיפול ניתוחי בשלב מוקדם של המחלה ולא להמתין לרמיסיה ספונטנית.

הערכת חולה מבוגר הסובל מפרכוסים שאינם נשלטים על ידי טיפול תרופתי

חולה אשר ממשיך לפרכס לאחר תחילת טיפול אנטיאפילפטי חייב להיות מוערך בצורה קפדנית ממספר בחינות:

1. יש לבדוק האם המחלה האפילפטית הוגדרה בצורה מדויקת ונכונה
2. יש לשלול פרכוסים ממקור לא אפילפטי:
   • מקור פיזיולוגי (Physiologic) אחר (לבבי)
   • פרכוסים ממקור פסיכוגני (Psychogenic)
3. יש לבדוק את הטיפול אותו מקבל החולה:
   • יש לקחת רמות תרופה בדם
   • לבדוק את היענות החולה לטיפול
   • לבדוק את אורח חיי החולה ולאתר גורמים המזרזים הופעת פרכוסים
   • לבדוק תרופות נוספות הנלקחות על יד החולה ותופעות הלוואי שלהן

רוב החולים המגיעים לטיפול והערכה לאחר פרכוס ראשון מבולבלים, ועל פי רוב התיאור הקליני של הפרכוס לוקה בחסר.

אם מדובר על פרכוסים תגובתיים (מאלכוהול, תרופות וסמים), הגורם הריאקטיבי (Reactive) הוסר, תרשים ה-EEG היה תקין ולא נמצא סיפור משפחתי של אפילפסיה, הרי שהסיכוי לפרכוסים נוספים קטן מאוד.

אין מקום בחולים אלו לטיפול אנטיאפילפטי עד הופעת פרכוס או פרכוסים נוספים. טיפול תרופתי אנטיאפילפטי, בחולים מבוגרים, מחייב ניטור קפדני של רמות התרופה בדם, עד לקבלת שליטה טובה על הפרכוסים.

בחודש הראשון לטיפול מקובל לקחת רמת תרופות בדם מדי שבועיים. בשלושת החודשים הבאים אחת לחודש. אם כול הבדיקות נמצאו בהפרש של 20–25 אחוזים האחת מהשנייה הרי שההיענות לטיפול טובה. כאשר נמצא הפרש בין הבדיקות העולה על 25 אחוזים יש לחשוד כי החולה אינו לוקח את התרופות באופן סדיר.

חוסר היענות לטיפול הוא הגורם העיקרי בכישלון הטיפול. אם ההיענות טובה אך הרמה בדם נמוכה קיימת אפשרות כי מטבוליזם (Metabolism) התרופה בגוף מהיר ויש צורך בהעלאת המינון.

מטבוליזם גבוה יכול לנבוע מגורמים גנטיים (Genetic), מאינדוקציה (Induction) של תרופות אחרות, מצריכת אלכוהול גבוהה ומעישון. בחולים שהוחזרו למרפאה הנוירולוגית/בית החולים בגלל פרכוסים שהתפרצו בזמן טיפול תרופתי יש לבדוק את רמת התרופה בדם מיד עם הגעתם למיון.

אם רמת התרופה, מיד לאחר הפרכוס, נמוכה ובביקורת הבאה הרמה בדם תקינה, הרי שההיענות לטיפול נמוכה. אם התברר, מעל לכול ספק, כי החולה נוטל את התרופה כנדרש, יש מקום לבדוק את נכונות האבחנה. לעיתים קרובות קשה לרופא המטפל להתרשם מעדויות בני המשפחה שהיו עסוקים בפתרון מיידי של משבר הפרכוסים. חשוב לזכור מאחורי עדות של פרכוסים כלליים יכולים להסתתר פרכוסים חלקיים מורכבים שלא נצפו על ידי בני המשפחה, אלא בהתפשטות המשנית הכללית. במקרים רבים בהם האבחנה מוטלת בספק יש להשתמש בנטור ממושך של EEG בווידאו בכדי לאמת או לשלול אבחנה של פרכוסים אפילפטיים.

בחלק לא מבוטל ממקרי הפרכוסים העמידים לטיפול נמצא כי מדובר בהתקפי פרכוסים שאינם ממקור אפילפטי.

מנגנון התפתחות אפילפסיה עמידה לטיפול

בכדי ליצור התפרצות אפילפטית יש צורך בהמצאות אחת משתי קבוצות נוירונים (Neurons):

1. קבוצת נוירונים בה חלה דפולריזציה ספונטנית פרוכסיסמלית (Spontaneous paroxysmal depolarization) - הנוירונים האלה מוגבלים לאזור מסוים במוח. מיקום המוקד האפילפטי במוח יוצר תסמינים המתאימים לאזור בו נמצאים הנוירונים
2. קבוצה בה ישנם נוירונים היוצרים התפרקויות חשמליות בשל עודף גירוי (Excitation) או חוסר דיכוי (Inhibition) - נוירונים אלו פזורים במוח ומתבטאים בפרכוסים כלליים

התרופות הקיימות פועלות על ידי שינוי האקסיטביליות (Excitability) של הנוירונים דרך קולטנים ספציפיים או על ידי העלאת הדיכוי. קבוצות נוירונים סמוכות היוצרות דפולריזציה ספונטנית, ומתנהגים למעשה כאזור אוטונומי (Autonomic), מהווים בעיה קשה לטיפול תרופתי. הבעייתיות בטיפול נובעת הן מחדירות נמוכה של התרופות לאזורים אוטונומיים והן מהתנהגות שונה של התאים הפגועים, שאינם מגיבים לתרופות כנוירונים בריאים.

יש לקחת בחשבון כי כל שינוי מטבולי הנגרם על ידי הוספת תרופות נוספות ושינוי מטבולי חיצוני, יכול לגרום לירידה ברמת התרופה בדם ולהתפרצות פרכוסים, למרות היענות טובה לטיפול.

אפילפסיה העמידה לטיפול תרופתי בילדים

אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי בילדים מוגדרת כאשר:

1. הילד סובל ממספר רב של פרכוסים למרות טיפול תרופתי מלא
2. הפסקת הפרכוסים אפשרית רק במחיר של הופעת סימני רעילות מהתרופה

הופעה של פרכוסים נוספים לאחר תחילת טיפול תרופתי ורמה טיפולית טובה אינה קבילה בילדים והאפילפסיה נחשבת מיד לעמידה לטיפול תרופתי, ללא תלות בזמן שעבר מתחילת המחלה.

חשיבות רבה ניתנת לאבחנה נכונה ומדויקת של האפילפסיה ושל סוג הפרכוס. אם האבחנה או סוג הפרכוס מוטלים בספק יש לבצע ניטור ממושך על ידי CCTV-EEG, וכן יש מקום לביצוע בדיקות הדמיה למערכת העצבים המרכזית כגון; CT‏ (Computed Tomography)‏, MRI‏ (Magnetic Resonance Imaging)‏, PET‏ (Positron Emission Tomography) ו-SPECT‏ (Single Photon Emission Computed Tomography).

מטרת הבדיקות והניטור היא להגיע, ככל האפשר, להגדרה מדויקת של תסמונת אפילפטית. מקובל כי כאשר מופיע יותר מפרכוס אחד לחודש, לאחר תחילת המחלה, למרות טיפול תרופתי מלא, יש להתייחס למחלה כעמידה לטיפול תרופתי.

התייחסות לטיפול תרופתי

אין צורך להגיע למינון מרבי בדם בכדי לומר שהמחלה עמידה לטיפול וזאת בשל הפגיעה הקוגניטיבית (Cognitive) שיש לחלק גדול מהתרופות במינון גבוה. כשמופיעה ירידה קוגניטיבית או פגיעה באיכות החיים, בשל תופעות לוואי, יש להחליף את התרופה.

כאשר הוחלפו 2–3 תרופות ללא הצלחה מוגדרת המחלה כעמידה לטיפול.

לא מומלץ בילדים לבצע בילדים לשלב מספר תרופות מקו הגנה ראשון היות שהוכח כי לשילוב תרופתי בילדים אין עדיפות על מונותרפיה (Monotherapy).

מומלץ לאחר כישלון תרופה מקו הגנה ראשון על החלפת הטיפול לתרופות קו הגנה שני. מומלץ גם כי גם תרופות אלו יינתנו כמונותרפיה ולא כשילוב עם תרופות קו הגנה ראשון.

אם הילד סובל מ:

1. יותר מסוג אחד של פרכוסים
2. פגיעה מבנית ברורה ב-MRI או CT
3. חסרים נוירולוגיים
4. הוכחה של תסמונת אפילפטית עמידה לטיפול (Infantile spasm‏, Lennox-Gastaut וכדומה). בילדים אלו הסיכויים גבוהים מאוד להתפתחות אפילפסיה עמידה לטיפול

היבטים מיוחדים בילדים

1. במחקרים מבוקרים, שבוצעו בילדים הסובלים מפרכוסים ממושכים ופגיעה נוירולוגית שקדמה לפרכוסים, נמצא כי ל-27 אחוזים מהם מנת המשכל (Intelligence quotient ,IQ) נמוכה מ-70 בגיל שבע שנים. אם לא קדמה לפרכוסים פגיעה נוירולוגית, הרי ש-20 אחוזים מהם יסבלו מפיגור פסיכומוטורי (Psychomotor). לעומתם, בקבוצות ילדים שסבלו מפרכוסים חלקיים מורכבים מרובים ונותחו להסרת המוקד האפילפטי, נמצאה רמת IQ בגיל שבע שנים גבוהה בהרבה מהקבוצה הקודמת ואיכות חיים גבוהה יותר
2. ממחקרים אחרים עולה כי ילדים הסובלים מפרכוסים ממושכים נוטים לפתח בשכיחות מוגברת מחלות נפש בגיל מבוגר יותר. שכיחות מחלות הנפש גבוהה בקבוצה זו מאשר בקבוצות ילדים שסבלו ממחלות כרוניות אחרות כמו חירשות, עיוורון וסוכרת

מתי כדאי לנתח

1. מקובל היום להציע ניתוח כאשר בבדיקות ההדמיה נמצאה הוכחה מוחלטת לקיום מוקד אפילפטי הקרוב לפני השטח והאפילפסיה הוגדרה כעמידה לטיפול תרופתי
2. כאשר לא ניתן להפסיק את הפרכוסים על ידי טיפול תרופתי, במחלה אפילפטית פרוגרסיבית

יש לשקול תמיד את איכות החיים של המנותח לאחר ביצוע הניתוח. אין לבצע ניתוחים העשויים לגרום לירידה באיכות החיים.

טיפול כירורגי באפילפסיות העמידות לטיפול תרופתי

ההתעוררות שחלה בעת האחרונה בטיפול ניתוחי באפילפסיות, הובילה לפתיחת מספר רב של מרכזים העוסקים בטיפולים כירורגיים למחלות אפילפטיות. ההתרחבות והגדילה של מרכזים אלו נובעת ממספר סיבות עיקריות:

1. שיפור ניכר בשיטות האבחון וההדמיה של המחלות האפילפטיות
2. הבנה טובה יותר של מנגנוני הפרכוסים
3. האפשרות לביצוע ניתוחים כירורגיים בגיל צעיר יותר
4. התפתחות טכניקות כירורגיות חדשות

אפידמיולוגיה

יש לבצע הערכה מחודשת של כל חולה לפני הניתוח וניפוי של כל אותם חולים שיגיבו לטיפול תרופתי. על פי Hauser‏ (1992), לאחר ניפוי קפדני כ-5–10 חודשים החולים מכלל החולים האפילפטיים ימצאו סובלים ממחלה עמידה לטיפול תרופתי. שבעים אחוזים מהחולים הנזכרים למעלה סובלים מפרכוסים חלקיים ו-50 אחוזים מהם הם מועמדים טובים לטיפול כירורגי.

התקפים אפילפטיים והשפעתם המצטברת על המוח

כבר בתקופתו של Hippocrates היה ידוע כי פרכוסים שהחלו אצל הילוד או הילד בדרך כלל נפסקים מעצמם ללא נזק לילד, אך פרכוסים ממושכים שלא נפסקים או פרכוסים שהחלו בגיל מבוגר, הפרוגנוזה שלהם גרועה. מראשית ימי הטיפול באפילפסיות, ידוע כי ברגע שהמחלה הופכת לכרונית, ולא ניתן לשלוט בפרכוסים, הרי שהנזק המוחי הסופי הוא גדול.

הסיבות להיווצרות נזק מוחי

1. המוקד האפילפטוגני (Epileptogenic) עצמו יכול להיות חלק מתהליך פרוגרסיבי הפוגע בחומר האפור. מתצפיות ובבדיקות CT, לעומת ממצאי EEG, נראה כי הסיכוי למצוא שינויים ב-CT וב-MRI עולים ברגע שמדובר באפילפסיה חלקית (בעיקר Simple Partial וכאשר ב-EEG נמצא מוקד אפילפטי). זאת לעומת אפילפסיה אידיופתית (Idiopathic) כללית שבה הסיכוי למצוא שינויים ב-CT נמוכים
2. מתצפיות רבות נראה קשר הדוק בין אפילפסיה פרוגרסיבית, הממוקמת באונה הטמפורלית (Temporal) ומציאת טרשת (Sclerosis) של האונה. ממצאים אלו נמצאו בנתיחות שלאחר המוות ובחולים שעברו כריתה חלקית של האונה הטמפורלית, כטיפול לאפילפסיה שלא ניתנת לשליטה. הטרשת, בחולים שסבלו מאפילפסיה חלקית מורכבת כאשר המוקד ב-EEG נמצא באונה הטמפורלית, נמצא גם ב-Hippocampus ובאזור ה-Amygdala. בתינוקות שסבלו מפרכוסי חום ממושכים וקשים, אשר לבסוף הגיעו לניתוח כריתה חלקי של האונה הטמפורלית, בשל אי שליטה תרופתית על הפרכוסים, נמצאה טרשת באותה האונה.
   נכון לשנת 2011, עדיין לא ברור; מה גרם למה, האם הטרשת הטמפורלית הפכה למוקד אפילפטי שגרם לפרכוסים או שזוהי התוצאה של פרכוסים ממושכים ושל אפילפסיה פרוגרסיבית.
   בניסויים שנערכו בקופים צעירים, להם נגרמו פרכוסים מוקדיים, נמצא שינוי משמעותי בזרימת הדם לאזורי האונות הטמפורליות ולתאי Purkinje ב-Cerebellum, שינוי היכול לגרום לפגיעה פרוגרסיבית טרשתית של אותם אזורים
3. תאוריית התפתחות מוקד מראה אפילפטי. המוקד נוצר כאשר אקסונים סינפטיים (Axon synapses) הסמוכים למוקד אפילפטי, מתחילים להגיב למוקד הסמוך ומתחילים להיות מעורבים בהתפרצויות החשמליות, עד שגם המוקד החדש הופך להיות אוטונומי ומתחיל לשדר התפרצויות משלו.
   הוכח כי כריתה מהירה של המוקד הוותיק יגרום גם להפסקת ההתפרצויות במוקד החדש. המהלך הטבעי של המוקד המשני נחקר בנתיחות מרובות ונמצא כי הנוירונים באזור החדש מאבדים את הקשרים הסינפטיים למוקד הראשוני והופכים, ברבות הזמן, למוקד עצמאי לחלוטין. ברגע שמוקד המראה מקבל עצמאות, אין לו יותר צורך בהתפרצויות במוקד הראשוני לשם יצירת התפרצויות משלו. לכן ככל שהמוקד הראשוני יוסר מהר יותר, בטרם המוקד המשני זוכה בעצמאות, הרי ששני המוקדים יפסיקו את ההתפרצויות (תאוריית ההצתה)
4. Kindling - שינויים פרוגרסיביים הנובעים מגירויים חשמליים חוזרים של המוח, שרובם תת-פרכוסיים. בשל ההתפרצויות המרובות והחוזרות מהאזור הפגוע, האזור רגיש יותר להתפרצויות חשמליות ככל שהאזור הסמוך לאזור המוקד נפגע יותר, הפרכוסים הופכים להיות יותר ויותר אלימים עם התפשטות כללית משנית.
   ניתן ליצור "הצתה" כזו של אזור במוח על ידי הזרקת חומרים שונים כמו Cocaine או Penicillin לאזור ה-Amygdala או ה-Hippocampus.
   ניתן גם לשחזר את "ההצתה" בעזרת התפרצויות חשמליות מלאכותיות. הסרה כירורגית של אזור הסובל מ"הצתה" כזו יכול להפסיק פרכוסים אלימים שאינם ניתנים לשליטה
5. הנזק שנגרם משימוש ארוך טווח בתרופות אנטיאפילפטיות הוא גדול. בעיקר, באפילפסיות שאינן עונות לטיפול תרופתי ומצריכות מינון גבוה, של מספר תרופות, לשליטה חלקית על הפרכוסים. בערך 5–15 אחוזים מהחולים המטופלים בתרופות אנטיאפילפטיות סובלים מירידה ביכולת הקוגניטיבית.
   הבעיה הגדולה ביותר היא בטיפול בילדים, שם נצפית ירידה משמעותית ביכולת הריכוז, הקשב וירידה ביכולת הלמידה כתוצאה משמוש בתרופות אנטיאפילפטיות (גם כאשר רמת התרופות בנסיוב טובה). במקרים מסוימים, ניתן לראות כי הירידה באיכות החיים, כתוצאה מהטיפול התרופתי היא גדולה יותר מהירידה באיכות החיים הנגרמת על ידי ההתקפים עצמם. דבר המחייב הפסקה של הטיפול התרופתי ומציאת אפשרות טיפול אחרת

מטרות הטיפול הכירורגי

1. כריתת אזורים שנפגעו מפציעות חודרות או מפגיעות שגרמו לשברים דחוסים הלוחצים על המוח. טיפול זה הוחל על ידי Horsely כבר בשנת 1886‏. Horsely היה הראשון שטיפל באפילפסיות על ידי הסרה כירורגית של אזורים פגועים שגרמו להתפרצויות חשמליות במוח. בעקבות מלחמת האזרחים בארצות הברית הופיע סוג חדש של פציעות, פגיעות מקליעים החודרים לגולגולת. דבר שהפך את הטיפול הנוירו-כירורגי (Neurosurgical) למוכר ומקובל מאד. בתקופה זו הוסרו בעיקר אזורים טמפורליים שטחיים וזאת בשל טכניקות ניתוח פשוטות ומיכשור דל
2. להוות טיפול באפילפסיות שמקורן בפגיעה מבנית תוך גולגלתיות הגורמות לפרכוסים כגון: מלפורמציות עורקיות-ורידיות (Arteriovenous malformation), גידולים מוחיים, מורסות (Abscesses)‏, המנגיומות (Hemangiomas) והמטומות (Hematomas)
3. לטפל באפילפסיות שלא ניתנות לטיפול תרופתי מקובל, במינון גבוה, במשך זמן ממושך, בשעה שהיענות לטיפול הייתה טובה וברמת תרופות טובה בנסיוב. חומרת הפרכוסים ותדירותם צריכה להיות גבוהה, במידה המפריעה לקיום איכות חיים טובה. לשם ביצוע הניתוח, על ההתפרצויות החשמליות להיות ממוקמות באזור מוגדר היטב של המוח ובאזורים אשר ניתן לכרות אותם בקלות בלי לפגוע באזורים אחרים. למעשה ניתן לטפל רק באפילפסיות המוגדרות כחלקיות, פשוטות או מורכבות, אשר מקורן באונות הפרונטליות (Frontal) וטמפורליות. מטבען, רוב האפילפסיות האלו קשות מאד לטיפול תרופתי

בחירת חולים לניתוח

באופן מסורתי בוצעו שני סוגי ניתוחים לטיפול כירורגי באפילפסיות:

1. ניתוחים טיפוליים - כריתת אונות או חלקי אונות, באזורים מוגבלים היטב המוגדרים כאפילפטוגניים, עם הימנעות מרבית מפגיעה נוירולוגית
2. ניתוחים פליאטיביים (Palliative) - חיתוך של ה-Corpus callosum בשל הפרעות דיפוזיות (Diffuse) דו צדדיות, שאינן מאפשרות כריתה מקומית של אזור אפילפטוגני

ניתוחים אלו מבוצעים במקרים קשים מאוד, וכאשר לא נמצאה אלטרנטיבה אחרת. מספר גורמים חייבים להילקח בחשבון בעת בחירת חולים לטיפול כירורגי הכוללים לא רק את סוג הפרכוס ואת הממצאים הפרה-אופרטיביים (Preoperative) אלא גם את איכות החיים של החולה, מידת שביעות הרצון שלו מהטיפול התרופתי ויכולת התפקוד החברתי שלו. טיפול כירורגי חייב להישקל בחולים צעירים או ילדים, הסובלים מפרכוסים חלקיים העמידים לטיפול תרופתי. הוכח כי בקבוצה זו הפסקת הפרכוסים על ידי טיפול כירורגי, יכולה למנוע השלכות פסיכולוגיות מאוחרות הקיימות בחולים אפילפטיים כרוניים שאינם מאוזנים. חשוב להגיע מהר ככל האפשר בחולים אלו לניתוח ולא לדחות אותו מספר שנים, בניסיון להגיע לרמיסיה ספונטנית.

ניתוחים טיפוליים במבוגרים

פרכוסים חלקיים עם או בלי התפשטות כללית משנית יכולים להתרחש מדי יום, שבוע, חודש ולעיתים להופיע כסטטוס אפילפטי (Status epilepticus). באופן מעשי מחולקים חולים אלו לשלוש קבוצות על פי תגובתם לטיפול התרופתי:

1. חולים שאינם מפרכסים תחת טיפול
2. חולים שהשתפרו אך עדיין ממשיכים לסבול מפרכוסים
3. חולים המראים שיפור קל אך ממשיכים לסבול מפרכוסים תכופים

ירידה במספר הפרכוסים תחת טיפול תרופתי, יכול להיחשב כהצלחה טיפולית. לעומת זאת ייתכן מאוד "שהצלחה" זו תחשב על ידי החולה לכישלון, אשר אינו מוכן לקבל את הגדרת ההצלחה כל עוד הוא סובל מפרכוסים. שלב זה בו החולה אינו מרוצה מהטיפול התרופתי הוא השלב הנכון להציע לו טיפול ניתוחי. בדרך כלל בשלב זה נדחה רעיון הניתוח על הסף בשל פחד לא רציונלי מסיבוכי הניתוח, וזאת למרות הידיעה הברורה כי דחיית הניתוח תביא להתדרדרות קבועה במצבו של החולה. הקריטריונים לניתוח נקבעו על פי חומרת הפרכוסים, סוגם ועל פי סוג האפילפסיה ממנה סובל החולה. אחד הקריטריונים שחשיבותם עלתה הוא איכות החיים של המטופל. איכות חיים ירודה, למרות שליטה חלקית על הפרכוסים, מהווה נכות גבוהה מאוד, החולה סובל לא רק מפרכוסים אלא גם מפגיעה סוציאלית קשה, בידוד חברתי, הפסד הזדמנויות לעבודה, הפסד לימודים והפסד קיום חיי משפחה תקינים. בשנות השבעים זמן ההגעה לניתוח מרגע כישלון טיפולי תרופתי נע בין 10–30 שנים, כאשר בשנות התשעים זמן ההגעה לניתוח התקצר מאוד ונע בין 1–5 שנים, וממשיך להתקצר מדי שנה. נתונים האלו נכונים לעולם המערבי, ובעיקר לאירופה המערבית.

טיפול כירורגי בילדים

בעבר, טיפול כירורגי בילדים נחשב למעשה לא נבון ואפילו פזיז, מתוך הנחת יסוד כי המוח לא הבשיל לחלוטין עדיין. הנחה זו מוטלת בספק. ניתוח להפסקת פרכוסים נשקל בילדים כ-1–2 שנים מהגדרת מחלה אפילפטית כעמידה לטיפול תרופתי. קיימים מספר מצבים המתאימים במיוחד לטיפול ניתוחי:

1. Tuberous Sclerosis
2. Sturge-Weber syndrome
3. Porencephaly
4. Chronic encephalitis
5. Lennox-Gastaut syndrome
6. Infantile spasms

ההשפעה הסוציאלית השלילית שיש לפרכוסים מתמשכים אינה סבילה, וגורמת לירידה באיכות החיים של המטופל ובני משפחתו.

ניתוחים פליאטיבים בילדים

התקפים אטוניים (Atonic) טראומטיים (Traumatic) מרובים הנגרמים מהפרעה דו צדדית דיפוזית, יכולים לסגת לאחר חיתוך פליאטיבי של ה-Corpus callosum. בפרכוסים מסוג זה גם שיפור חלקי החל לאחר הניתוח משפר במידה ניכרת את איכות חייו של החולה.

התוויות נגד לביצוע טיפולים כירורגיים באפילפסיות

• פסיכוזה (Psychosis) כרונית

• בחולים הסובלים פגיעות מבניות מוחיות הממוקמות במרכזי הדיבור

• פיגור שכלי עמוק מהווה התווית נגד לניתוח טיפולי אך לא לניתוח פליאטיבי

פרוגנוזה לאחר הניתוח

התוצאה הסופית של ניתוח מסוג זה מוערכת הן על ידי מספר ההתקפים לאחר הניתוח והן על ידי הערכת איכות החיים שלאחר הטיפול. הערכות עולמיות של מצב החולים לאחר הניתוח נאספו בין השנים 1986–1990, לגבי כריתת אונה טמפורלית, כטיפול בפרכוסים חלקיים, מצביעות כי ל-68 אחוזים מהחולים לא היו פרכוסים, אצל 24 אחוזים נוספים חל שיפור ניכר במספר הפרכוסים. תוצאות דומות מאוד נתקבלו מכריתת אונות אחרות שבוצעו בצורה סלקטיבית מאוד.

בחלק מהמקרים השיפור במספר הפרכוסים היה הדרגתי עד העלמותם המוחלטת. איכות החיים של רוב החולים השתפרה מאז הניתוח. בילדים התוצאות דומות מאוד כ-64 אחוזים מכלל הילדים (כתלות בניתוח) הפסיקו לסבול מפרכוסים ואצל כ-26 אחוזים נוספים חל שיפור משמעותי במספר הפרכוסים.

אצל רוב הילדים חל שיפור רב בהתנהגות ולרובם הייתה איכות חיים סבירה. בכול המקרים יש לנסות להפסיק בהדרגה את הטיפול התרופתי בין 2–3 שנים לאחר הניתוח. אין להפסיק טיפול תרופתי בטרם הניתוח.

סיבוכי הניתוח

קיימים סיכונים לנזקים הפיכים ובלתי הפיכים בשל פגיעה מוחית נרחבת היכולה להתרחש בזמן הניתוח. כמו כן קיימים סיכונים להופעת מחלות נפש, פיגור שכלי וירידה כללית במצבו הסוציאלי של החולה לאחר הטיפול. נכון לשנת 2011, אחוזי התחלואה נעים בין 2.3-0.2 אחוזים, ואחוזי התמותה, כתוצאה ישירה מהניתוח, נעים בין 1.6-0.5 אחוזים.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מיכאל דובלין MD מומחה ברפואת ילדים, ד"ר יהודית מנליס ואושרית דובלין RN MA