בירור וטיפול בחולים עם ברונכיאקטזיות שאינן סיסטיק פיברוזיס - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
בירור וטיפול בחולים עם ברונכיאקטזיות שאינן סיסטיק פיברוזיס
האיגוד המפרסם	האיגוד הישראלי לרפואת ריאות האיגוד הישראלי לרפואת ריאות ילדים - חיפ"פ
קישור	באתר הר"י
תאריך פרסום	ינואר 2017
יוצר הערך	ד"ר מיכל שטיינברג ד"ר אמיליה חרדאק ד"ר מתיו קוסלו ד"ר דריו פרייס ד"ר מאלנה כהן- סימברקנו ד"ר עדי דגן פרופ' דוד שטרית
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

מבוא

מחלת הברונכיאקטזיות מוגדרת אנטומית על ידי התרחבות בלתי הפיכה של הסימפונות, וקלינית מאופיינית בשיעול ופליטת ליחה עם נטייה לזיהומים חיידקיים. בניגוד לאסתמה -COPD, בהן במשך שנים נאסף מידע אודות מאפיינים וכן יעילות טיפולים סגוליים, מחלת הברונכיאקטזיות לא נחקרה די. בשנים האחרונות זוכה מחלת הברונכיאקטזיות לתשומת לב מחודשת בקרב קהילת רופאי הריאות, והיא נושא למחקרים בסיסיים וקליניים רבים.

בישראל לא קיימים טיפולים רשומים במשרד הבריאות ובסל הבריאות למחלת הברונכיאקטזיות עובדה המקשה על הרופאים המטפלים לתת טיפול מיטבי לחולים. מטרת מסמך זה הינה לפרט את המלצות איגודי רופאי הריאות וריאות- ילדים לגבי בירור וטיפול בחולים עם ברונכיאקטזיות ריאתיות שאינן מסיסטיק פיברוזיס. סיכום ההמלצות מופיע בתחילת המסמך, פירוט הממצאים עבור כל סעיף מופיע בהמשך.

סיכום ההמלצות

מאפיינים קליניים

• יש לחשוד בברונכיאקטזיות בחולים עם שיעול יצרני ממושך ו/או זיהומים חוזרים בריאות.
• יש לחשוד בברונכיאקטזיות גם בחולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) עם המאפיינים לעיל.

בירור ואבחון - בירור אטיולוגי של מחלה ברונכיאקטטית

• מטרת הבירור האטיולוגי הינה לזהות מחלות בעלות טיפול סגולי, או הניתנות לאבחון גנטי מוקדם אצל בני המשפחה.
• יש לבצע בדיקות סקר לבירור אטיולוגי לכלל החולים.
• בדיקות נוספות יבוצעו רק בחולים בעלי מאפיינים למחלות מסוימות כמו סיסטיק פיברוזיס, Primary Ciliary Dyskinesia, ובכל הילדים עם ברונכיאקטזיות.

סיכום ההמלצות בטבלה 1 במסמך זה.

התוויות לברונכוסקופיה

• בחולים עם ברונכיאקטזיס ממוקדות ברונכוסקופיה מומלצת לשלילת חסימה אנדוברונכיאלית או גוף זר.
• מומלץ לבצע ברונכוסקופיה עם שטיפות אם HRCT מעלה חשד לזיהום במיקובקטריה לא שחפתית (NTM) ותרבית כיח למיקובקטריה שלילית.
• במבוגרים יש לשקול ביצוע ברונכוסקופיה עם שטיפות לתרבית בהיעדר תגובה קלינית ובחולה תסמיני כאשר תרביות הכיח עקרות. אין מקום לברונכוסקופיה לצורך ביצוע תרבית כיח שגרתית בחולים מכייחים.
• בילדים, מומלץ לבצע ברונכוסקופיה ושטיפות ברונכו- אלבאולריות (BAL) עם ברונכיאקטזיות, כאשר לא ניתן לקבל דגימות כיח טובות או כאשר תרביות כיח, כולל בדיקת כיח מגורה עקרות.

ניטור פעילות המחלה

תרבית ליחה

• בחולים עם ברונכאקטזיות נדרשת הערכה מיקרוביולוגית עם תרביות ליחה ובדיקת רגישות לתכשירים אנטיביוטיים לפתוגנים מהכיח.
• ממצא של סטפילוקוק זהוב, פסיאודומונס אאורגינוזה או המצאות של אספרגילוס פומיגטוס בצמיחות חוזרות מחייב בירור לכיוון CF או ABPA.
• מומלץ באבחנה, ובכל החמרה קלינית לשלוח תרבית ליחה. יש לעקוב באופן שגרתי אחר תרביות הכיח בכל מקרה של ברונכאקטזיות.
• יש לדאוג שדגימות הליחה יגיעו תוך 3 שעות מלקיחתם למעבדה.
• בחולים שאינם מכייחים בדיקת כיח מגורה יכולה להיות יעילה יותר מבדיקת כיח רגילה לצורך זיהוי פתוגנים.

מיקנבקטריה שאינה שחפתית - Non Tuberculous Mycobacterium NTM

• יש לחשוד במחלת NTM פעילה בחולים עם תסמינים למרות טיפול, במיוחד כאשר קיימת ירידה במשקל.
• יש לקחת תרביות למיקובקטריה בעת האבחון, אחת לשנה וכאשר מתעורר חשד קליני למחלת NTM.
• צמיחה של NTM בתרבית ליחה אינה כשלעצמה מחייבת טיפול, בעיקר בזנים הפחות אלימים ויש לפעול לפי הקריטריונים של ה-ATS.

תפקודי ריאות

• יש לבצע ספירומטריה בכל חולה עם אבחנה של ברונכיאקטזיות, ולבדוק תגובתיות למרחיבי סימפונות בעת האבחנה. יש לחזור על ספירומטריה לפחות פעם בשנה, ובילדים לפחות פעם בשלושה חודשים.
• חולה עם כשל חיסוני או PCD צריך לבצע ספירומטריה לפחות 4 פעמים בשנה. מומלץ לבצע בדיקת הפיכות בעיקר בצעירים בכדי לקבוע תגובה למרחיבי סימפונות.
• יש מקום לספירומטריה לפני ואחרי טיפול אנטיביוטי תוך ורידי (מדד אובייקטיבי לשיפור).
• מומלץ לבצע בדיקת ספירומטריה ונפחי ריאה בכל חולה לפני ואחרי מתן טיפול אנטיביוטי ממושך (באנהלציה או פומי).
• בתינוקות ניתן להעריך את תפקודי הריאה על ידי בדיקת baby box.

הערכת החומרה של מחלה ברונכיאקטטית

• יש להעריך בכל חולה את החומרה של מחלת הברונכיאקטזיות על מנת לנבא את הסיכון לתמותה ולהתלקחויות ולהתאים טיפול (טבלה 2 ותמונה 1).

טיפול בברונכיאקטזיות - הטיפול הכרוני

כללי - חיסונים

• מומלץ כי חולים עם ברונכיאקטזיות יחוסנו כמקובל בחיסון כנגד שפעת וכנגד פנאומוקוק.

ניקוז ריאתי - "פיזיותרפיה נשימתית"

• מומלץ כי הטיפול בחולי ברונכיאקטזיות יכלול הפניה לפיזיותרפיסט הבקי בשיטות ניקוז ריאתי ושיקום נשימתי לצורך ביצוע טיפולי פיזיותרפיה באופן סדיר.
• מומלץ כי חולים עם ברונכיאקטזיות ושיעול יצרני ילמדו טכניקות של ניקוז ריאתי.
• מומלץ כי חולים עם שיעול יצרני והתלקחויות תכופות יבצעו טכניקות ניקוז ריאתי מידי יום באופן סדיר.
• בתינוקות וילדים קטנים מומלץ שההורים יילמדו טכניקות וייבצעו את הפיזיותרפיה בבית, בקטנים לפחות 5ו דקות ליום ובגדולים 30 דקות.
• בהתאם לחומרה ניתן לשקול שילוב של תכשיר עזר לניקוז ריאתי כגון מכשיר לחץ חיובי סוף נשיפתי (Positive Expiratory Pressure - PEP) או oPEP) Oscillating - PEP) או (Intrapulmonary Percussive Ventilation (IPV או VEST.

מכייחים

• חולי ברונכיאקטזיות עם שיעול ופליטת ליחה כרוניים יטופלו במכייח באופן קבוע. התכשירים היעילים יותר הם סליין היפרטוני ומניטול. בחולה שלא סובל תכשירים אלו ניתן לשקול מתן סליין איזוטוני.
• ניסיון לטיפול בסליין היפרטוני או במניטול יבוצע לראשונה במרפאה מחשש לתגובה של ברונכוספזם.

מתן אנטיביוטיקה פומי באופן ארוך טווח

• אנו ממליצים על מתן כרוני של אזיתרומיצין בחולי non CF BE אשר חווים שתי החמרות ומעלה בשנה או הידרדרות מהירה בתפקודי הנשימה. ניתן לשקול מתן אזיתרומיצין גם בחולים עם פליטת כיח מרובה מידי יום גם בהיעדר התלקחויות חריפות. אנו ממליצים להוסיף מאקרולידים רק לאחר טיפול בניקוז ריאתי ובמכייחים למשך 3 חודשים ובאם טיפול זה לא הביא לשיפור מספק.

בילדים מקובל לתת מאקרולידים כקו טיפולי ראשון כטיפול אנטי דלקתי.

• המינון המומלץ בחולים מבוגרים (פרט לחולי סיסטיק פיברוזיס) הוא 500-250 מ"ג 3 פעמים בשבוע או 250 מ"ג ליום. בילדים: 10 מג לק"ג בקטנים ו-250 בילדים גדולים יותר (מעל 25 ק"ג).
• על מנת להקטין את הסיכון לתופעות לוואי הכרוכות בטיפול ממושך באזיתרומיצין יש לבצע:

• אק"ג, כולל מדידת QT, וביצוע אק"ג לביקורת אחת לשנה.
• שלילת מחלת לב משמעותית (אי ספיקת לב סיסטולית, מחלה כלילית לא מטופלת) ומחלת כבד.
• נטילת תרבית כיח למיקובקטריה, על מנת לשלול נשאות או זיהום במיקובקטריה שאינה שחפתית, מצב המהווה התווית נגד לטיפול במאקרוליד כטיפול יחיד.
• יש לבצע בדיקת שמיעה בטרם טיפול וניטור שמיעה אחת לשנה.

• קיימות עדויות על תועלת בטיפול ארוך טווח במינון נמוך של אנטיביוטיקה שאינה מאקרוליד.

אנטיביוטיקות בשאוף

• אנו ממליצים על טיפול באנטיביוטיקה בשאוף לחולים עם זיהום חדש או כרוני בפסאודומונס.
• בעת התחלת טיפול מומלץ לבצע את המתן הראשון תחת השגחה רפואית על מנת לצפות ולטפל בתופעת ברונכוספזם.

טיפול באמצעות מרחיבי סמפונות, משאפי סטרואידים ובאופן משולב

• לאור הנתונים הקיימים אין מידע שתומך בטיפול גורף על ידי מרחיבי סמפונות, סטרואידים או טיפול משולב בחולים עם ברונכיאקטזיות.
• במידה ומדובר בשילוב של ברונכיאקטזיות ותגובתיות יתר של דרכי נשימה או אסטמה, לצורך שיפור קליני ניתן להשתמש בטיפול הכולל משאפים סטרואידלים.
• בשילוב עם מחלת COPD עם התלקחויות חוזרות ניתן לשקול תוספת משאף סטרואידלי.

שיקום נשימתי

• אנו ממליצים לכלול חולי ברונכיאקטזיות אשר מציגים מוגבלות בפעילות גופנית בתכניות שיקום נשימתי אחת לשנה. זאת בנפרד מההמלצה על ניקוז נשימתי ("פיזיותרפיה נשימתית").

טיפול ניתוחי בברונכיאקטזיות

הטיפול מומלץ אך ורק בחולים עם ברונכיאקטזיות ממוקמות לסגמנט או אונה אחת.

• ניתוח להוצאת ברונכיאקטזיות הוא אחד מהטיפולים האפשריים רק לאחר שמוצו טיפולים תרופתיים לא פולשניים, אמבוליזציה ושיקום נשימתי.
• הפעולה כרוכה בסיבוכים גבוהים במיוחד אצל חולים מבוגרים עם ירידה בתפקודי ריאות ומחלות רקע ובנוכחות תהליך זיהומי פעיל.
• חולים צעירים סימפטומטיים (שיעול, כמויות גדולות של כיח) במצב בריאותי ותפקודי טוב ועם ברונכיאקטזיות ממוקדות, יכולים ליהנות מתוצאות הניתוח עם סיכון נמוך לתמותה ושיפור משמעותי באיכות החיים.
• הפעולה אמורה להתבצע לפי שיקול דעת ויכולת המנתח להוציא את האזור הפגוע בשלמותו.
• בחולים עם מחלה ידועה כמו CF, PCD או חסר חיסוני יש לשקול היטב את הפעולה מאחר והברונכייקטזיס עלול להופיע באזורים אחרים בריאה.
• השתלת ריאות היא טיפול בחולים עם מחלה מתקדמת לאחר כישלון יתר הטיפולים.

התאמת הטיפול לחולה

• מומלץ כי בחירת הטיפול לחולה תתבסס על הערכה של חומרת מחלתו, על פי מדד חומרה מקובל וקיום זיהום כרוני בחיידקים בכיח (טבלה מס' 1 ותמונה מס' 1).

מניעת העברת זיהומים

• יש לזהות את החולים עם זיהום כרוני בפסאודומונס בקרב מרפאות NCFBE.
• במידת האפשר יש לבודד חולים עם זיהום בפסאודומונס וחיידקים עמידים אחרים (,MRSA ESBL producing) מחולי ברונכיאקטזיות אחרים. שיטות אפשריות הם שעות מרפאה נפרדות, וקביעת תור בסוף יום מרפאה.

מיגור זיהום חדש בפסאודומונס

• בחולים שלהם תרבית ליחה עם צמיחה של פסאודומונס ובנוכחות תרביות כיח קודמות ללא פסאודומונס אנו ממליצים על ניסיון לארדיקציה תוך פרק זמן קצר ככל האפשר.
• פרוטוקולים אפשריים הם ציפרופלוקסצין, 750 מ"ג פעמיים ביום (5ו מג לק"ג פעמיים ביום בילדים) למשך שבועיים, עם או ללא תוספת של אנטיביוטיקה נוגדת פסאודומונס בשאוף (בעיקר אמינוגליקוסידים כטוברמיצצין גנטמיצין ואמיקצין. במקרים בהם החיידק עמיד או כאשר חומרת המחלה קשה, יש לשקול טיפול באנטיביוטיקה אחת או שתיים כנגד פסאודומונס במתן תוך ורידי.
• מומלץ על ניסיון נוסף לחזור על ניסיון טיפולי במידה ולאחר הניסיון הראשון יש צמיחה חוזרת של פסאודומונס.

טיפול בהתלקחויות של מחלה ברונכיאקטטית

סימני התלקחות ריאתית כוללים עליה בכמות הליחה, שינוי בצבע הליחה, עליה בשיעול, קשיי נשימה, חום ועייפות.

• יש לזהות התלקחות של ברונכיאקטזיות ולקחת תרבית ליחה ותרבית מיקובקטריה בהתחלת ההתלקחות באם לא נלקחה בחצי השנה האחרונה.
• יש להגביר את טיפול הבסיס (ניקוז ריאתי, מכייחים וכד') בעת ההתלקחות החריפה.
• משך הטיפול האנטיביוטי המומלץ הוא לפרק זמן של לפחות שבועיים.
• הטיפול האנטיביוטי מכוון על פי רגישות של חיידק מתרביות כיח קודמות של המטופל, וניסיון טיפולים קודמים באותו מטופל.
• בהתקבל תשובת תרבית ורגישות של ההחרפה הנוכחית לשקול לשנות טיפול בהתאם לפרופיל הרגישות אם אין הטבה קלינית.
• אם לא נמצאה צמיחה בתרביות ליחה קודמות לתת טיפול בביתא - לקטאם, כמו אמוקסיצילין 500 מ"ג 3 X ליום (בילדים, במינון של 40-60 מג לק"ג מחולק ל 2 מנות), או אמוקסיצילין - קלוולנט, 875 מ"ג פעמיים ביום (בילדים, במינון של 40-60 מג לק"ג מחולק ל-2 מנות), או בקלינדמיצין או מאקרוליד, על פי השיקול הקליני.
• אם ידוע על זיהום בפסאודומונס בעבר לתת טיפול על פי רגישות- בקוינולונים או באנטיביוטיקה דרך הוריד, באשפוז או בבית המטופל אם ניתן.

מאפיינים קליניים

שכיחות ברונכיאקטזיות אינה ידועה. הערכות שונות נעות בין 50 ל-1,000 חולים ל-100,000{הערה|שם=הערה1}}, , ונמצא כי היא עולה בהדרגה בשכיחות של כתשעה אחוזים בשנה. לאחרונה מחקר בבריטניה מצא כי שכיחות מחלה ברונכיאקטטית היא כ-0.5% מהאוכלוסייה. המחלה שכיחה יותר בקרב נשים ושכיחותה עולה עם הגיל. תסמיני המחלה הם שיעול ופליטת ליחה כרונית, ובמקרים מתקדמים - גם קוצר נשימה במאמץ. מקרים קלים של ברונכיאקטזיות עשויים להתגלות באופן אקראי ב-CT אולם להיות מחוסרי תסמינים לחלוטין. מהלך המחלה מתאפיין בהחמרה הדרגתית לאורך שנים, עם אירועים של החרפות זיהומיות. אירועים אלו מאופיינים על ידי התגברות השיעול, עליה בכמות הליחה ושינוי צבע הליחה. לעתים מביאה החמרה לזיהום מערכתי המתבטא בתסמינים מערכתיים כמו חולשה ועייפות, ולעתים (במיעוט המקרים) עליה בחום הגוף.

נמצא, כי בחולי COPD קיימות ברונכיאקטזיות בשיעור הנע בין 5 ל 50% על פי CT.

תחלואה מברונכיאקטזיות משתנה בין תחלואה קלה המתבטאת בשיעול בלבד, לבין מחלה מתקדמת המתאפיינת בהתלקחויות מרובות הדורשות אשפוזים תכופים.

המלצות

• יש לחשוד בברונכיאקטזיות בחולים עם שיעול יצרני ממושך ו/או זיהומים חוזרים בריאות.
• יש לחשוד בברונכיאקטזיות גם בחולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) עם המאפיינים לעיל.

בירור ואבחון

אבחון רדיולוגי של ברונכיאקטזיות

טומוגרפיה ממוחשבת (CT) הינה צורת הבדיקה המועדפת כיום לאבחון ברונכיאקטזיות. רמזים לקיום המחלה עשויים להתגלות בצילום חזה אולם הרגישות אינה גבוהה. מאפייני ברונכיאקטזיות ב-CT כוללים:

• קוטר סמפון גדול מקוטר כלי הדם המלווה אותו
• היעדר היעלמות הדרגתית של סמפונות בהיקף הריאה
• הימצאות סמפונות בהיקף הריאה - ב-1 ס״מ ההיקפי של רקמת הריאה.

CT ברזולוציה גבוהה (High Resolution CT- HRCT) עם אבחון ברונכיאקטזיות מושגת גם ב-CT בקרינה נמוכה (low dose) ועל כן זוהי בדיקת סקירה מומלצת לגילוי מחלה ברונכיאקטטית.

בירור אטיולנגי של מחלה ברונכיאקטטית

ברונכיאקטזיות עשויות לנבוע ממגוון תהליכים הפוגמים בתגובה החיסונית או הדלקתית או בפינוי הכיח מדרכי הנשימה. בסדרות אשר סקרו סיבות לברונכיאקטזיות נמצא, כי בכמחצית מהמקרים לא ניתן לקבוע את סיבת המחלה (אידיופאתי), ובכרבע נוסף מיוחסת המחלה לזיהום עבר. יתר המקרים נחלקים בין מחלות כשל חיסוני, מחלות רקמת חיבור, מחלות דלקתיות ואחרות. מטרת הבירור האטיולוגי הינה לקבוע האם ישנו תהליך בעל משמעות טיפולית למטופל או למשפחה, או אם מדובר במחלה תורשתית הניתנת למניעה ואבחון מוקדם על ידי סקר גנטי בבני המשפחה. בבירור האטיולוגיה, ממליצים קווים מנחים מ 2010 על בירור ראשוני לכלל החולים ובירור מעמיק יותר במקרים מיוחדים. על סמך הנחיות אלו ומחקרים נוספים אשר התפרסמו לאחר מכן, המלצותינו לבירור הן:

• בכל החולים - רמת נוגדנים IgA, IgG, IgM וגם תת קבוצות של IgG.
• בכל החולים - רמת IgE. אם מוגברת (מעל 1000 במבוגרים, 500 בילדים) יש לבדוק קיום ABPA Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis)) על ידי ביצוע תבחיני עור או RAST או Aspergillus .specific IgE
• בחולים עם התייצגות מתחת גיל 40, היסטוריה של נישואי קרובים, מאפיינים חוץ ריאתיים של סיסטיק פיברוזיס (דלקות לבלב, סינוסיטיס, אי פוריות גברית) יש לשלול סיסטיק פיברוזיס. בדיקת סקירה היא תבחין זיעה, וגנטיקה ל CF. רמה גבוהה מ 60 מא״ק/ ליטר בשתי בדיקות בנוכחות קליניקה מתאימה אבחנתית ל CF. רמות כלוריד בין 30 ל 60 מא״ק/ ליטר בנוכחות קליניקה מתאימה מחייבות המשך בירור במרכז CF7.
• בחולים בהם תפקוד הלבלב שמור תבחין הזיעה יכול להיות גבולי או אפילו תקין ולכן יש להשלים את הברור בכל מקרה באמצעות בדיקות נוספות כולל פוטנציאל רירית האף (NPD), שהיא פתולוגית בחולי CF וסקירת מוטציות ל CFTR השכיחות באוכלוסיה הישראלית. יש להביא בחשבון שחולי CF עם התייצגות אטיפית יכולים לשאת מוטציות נדירות שאינן נבדקות בפאנל הקיים ויש לשקול ריצוף גן ה CFTR ובדיקה לחסרים והכפלות במיוחד בחולים בהם נמצאה מוטציה אחת פתוגנית.
• בחולים עם התייצגות מתחת גיל 40, היסטוריה של נישואי קרובים, היסטוריה של תחלואה נשימתית סב- לידתית, מאפיינים חוץ ריאתיים (נזלת כרונית, דלקות אוזניים פורולנטיות, היפוך איברים, סינוסיטיס, אי פוריות גברית) יש לחשוד PCD) primary ciliary dyskinesias). בדיקת סקירה היא nasal NO, כאשר ערכים מתחת 77 200 ppB) nl/min) הינם פתולוגיים8. ישנם מקרים של NASAL NO - FALSE NEGATIVE- לכן, במקרים מאוד חשודים לPCD, יש לשקול ביצוע בדיקות נוספות כגון ביופסייה ציליארית, הסתכלות במיקרוסקופ אור, בדיקה במיקרוסקופ אלקטרונים (EM ) וגנטיקה (בדיקת אקסום מומלצת). יש לציין כי בדיקות אלו מבוצעות במרכזים מעטים.
• בקרב אוכלוסיית הילדים ובמקרים אחרים של חשד לכשל חיסוני (קומה נמוכה, עיוות תווי הפנים, היעדר תימוס בצעירים, פגמים בלב, זיהומים חוזרים, ו/או ספור משפחתי) יש להפנות לבדיקות מתקדמות של תפקוד מערכת החיסון גם במקרה שבדיקות הנוגדנים הינן תקינות10־9. כמו כן יש להפנות לבדיקת HIV אם מתעורר חשד למחלה זו.

או שיש בני משפחה ,CT בחולים בהם יש אמפיזמה ב -(A1AT) Alpha ו antitrypsin בירור לחסר .A1AT עם חסר

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מיכל שטיינברג, מכון ריאות ומרכז CF, מרכז רפואי כרמל. ד"ר אמיליה חרדאק, מכון ריאות, מרכז רפואי רמב"ם. ד"ר מתיו קוסלו, מכון ריאות, מרכז רפואי מאיר. ד"ר דריו פרייס, מכון הריאות, מרכז שניידר לרפואת ילדים. ד"ר מאלנה כהן- סימברקנו, יחידת ריאות ילדים, מרכז רפואי הדסה. ד"ר עדי דגן יחידת ריאות ילדים בית חולים לילדים ע"ש לילי ספרא בתל השומר. פרופ' דוד שטרית, מנהל מכון ריאות, מרכז רפואי מאיר