כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "בקלופן תוך-תקאלי לטיפול בספסטיות - Intrathecal baclofen therapy for spasticity"
| שורה 37: | שורה 37: | ||
*כיול המינון | *כיול המינון | ||
*מילוי המשאבה מעת לעת ומעקב ארוך טווח | *מילוי המשאבה מעת לעת ומעקב ארוך טווח | ||
| + | |||
| + | [[קובץ:Baclofen1.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 1 . תהליך האבחון והטיפול]] | ||
| + | |||
הקריטריונים הבסיסיים בהם יש להתחשב כאשר שוקלים להפנות מטופל לטיפול זה הם: | הקריטריונים הבסיסיים בהם יש להתחשב כאשר שוקלים להפנות מטופל לטיפול זה הם: | ||
גרסה מ־05:33, 17 באוקטובר 2014
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| בקלופן אינטר-תקאלי לטיפול בספסטיות | ||
|---|---|---|
| Intrathecal baclofen therapy for spasticity | ||
| יוצר הערך | ד"ר אורנה רחמים-כ"ץ | |
ספסטיות היא תופעה נפוצה בקרב מטופלים הסובלים מנזק למערכת העצבים המרכזית. ספסטיות איננה, כשלעצמה, תופעה שלילית ולעיתים יש לה אף השלכות חיוביות, אך במקרים רבים מדובר בהפרעה מטרידה, הגורמת נזק קשה לתפקוד היומיומי, כאב, פגיעה באיכות השינה, סיבוכים כגון היווצרות קונטרקטורות ופצעי לחץ. ספסטיות מוגדרת כעלייה במתח השריר בעת תנועה (אקטיבית או פאסיבית), הנובעת מעירור יתר של החזר המתיחה, כחלק מתסמונת הנוירון המוטורי העליון[1]. נלוות לה תופעות כגון התכווצויות פתאומיות בלתי רצוניות של השרירים (המכונות בשפת היומיום "התקפי ספאזם") וכאב ספסטי.
עקרונות הטיפול בספסטיות
הגישה הטיפולית לספסטיות מתחילה בשאלה האם יש מקום לטפל. כאמור, לצד חסרונותיה הספסטיות עשויה גם להועיל - לדוגמא, מטופלים הסובלים מחולשת גו, יכולים לשבת ישיבה זקופה ללא תמיכה בזכות הספסטיות התומכת בשריר, בניגוד למטופלים בעלי טונוס נמוך הנזקקים לתמיכות חיצוניות. בדומה לכך, מטופלים בעלי כוח שריר גבולי מבחינת יכולת הליכה (כוח שריר נמוך מ-3/5) לעיתים משמרים את ההליכה רק בזכות התמיכה האקסטנסורית שנותנת הספסטיות, וכאשר זו נלקחת מהם הם קורסים ואינם יכולים לשאת את גופם. מאידך, הספסטיות עלולה לגרום לפגיעה קשה באספקטים רבים של תפקוד ואיכות חיים. תפקודי יומיום (ADL) כגון לבוש, רחצה והיגיינה אישית נפגעים משמעותית על ידי הספסטיות. הספסטיות עלולה לפגוע בניידות, בין אם מדובר בהליכה או בניוד כיסא גלגלים. הליכה ספסטית "קלאסית" מאופיינת בהצלבת אדוקטורים ובנטייה לכיפוף הגו והברכיים. ההליכה הספסטית מסורבלת, דורשת מחיר אנרגטי גבוה, ובעלת סיכון גבוה לנפילות. מטופלים המניידים עצמם בכיסא גלגלים יתקשו בביצוע מעברים. כאשר לא ניתן להגיע לתנוחה משוחררת בעת שכיבה במיטה, או שהתקפי הספאזם מרובים, איכות השינה נפגעת וכך גם התפקוד המיני. כאב הוא לעיתים רבות מרכיב מרכזי בסבלו של המטופל הספסטי. הכאב הנלווה לספסטיות נגרם כתוצאה מהמתח המוגבר המופעל על המפרקים ומהתקפי הספאזם. בטווח הארוך, הסיבוכים העיקריים הנגרמים מהספסטיות הינם היווצרות קונטרקטורות והרס מפרקי וכן פצעי לחץ כתוצאה מפיזור לחצים בלתי מאוזן. ברמה הרגשית, העיוותים והתנועות הבלתי רצוניות עלולים לגרום לפגיעה באסתטיקה ובדימוי העצמי.
אמצעי הטיפול בספסטיות הם רבים ומגוונים ואף-על-פי-כן במקרים רבים הם אינם מספקים. הבסיס לטיפול הוא פיזיקאלי - תחילתו בדאגה למנח נכון של המפרקים ע"י הושבה נכונה בכיסא גלגלים מותאם היטב ושימוש בסדים, המשכו במתיחות ובתרגילים לשמירה על טווח התנועה ונלווים לו כלי-עזר רבים כגון הידרותרפיה, גרייה חשמלית, מכשור מנטרל-כבידה ורובוטיקה. הנדבך הבא בטיפול, המתווסף לטיפול הפיזיקאלי כאשר זה אינו מספיק, הוא טיפול תרופתי. ישנן מספר תרופות הפועלות במנגנונים שונים, הכוללים השפעה מרכזית על מערכת העצבים (כגון בקלופן או דיאזפם) או השפעה פריפרית ברמת השריר (כגון דנטרולן סודיום). טיפול מקומי בספסטיות ניתן לבצע ע"י הזרקת בוטוליניום, פנול או אלכוהול. השלב הבא הוא טיפול כירורגי. הניתוחים נחלקים לאלו המטפלים בספסטיות, כגון ריזוטומיות, ולאלו המטפלים בסיבוכיה, כגון ניתוחי הארכת גידים.
בקלופן: פומי ואינטרא-תקלי
בקלופן (ליורזל, בקלוסל) היא תרופה ותיקה לטיפול בספסטיות. מבנה המולקולה דומה למבנה של חומצה גאמא-אמינו-בוטירית (GABA) , והיא פועלת כאגוניסטית שלה. עיקר פעילותה בהפחתת ספסטיות נובעת מקשירתה לרצפטורים פרה סינפטיים מסוג GABA B.[2] באופן פשטני ניתן לתאר זאת כך: במצב התקין, התגובה לגירוי פריפרי מווסתת ע"י אינהיביציה מרכזית, המתווכת ע"י גאבא. כאשר קיים נזק במערכת העצבים המרכזית המסר האינהיביטורי מופרע, ולפיכך מתקבל טונוס מוגבר ובלתי מווסת. השימוש באגוניסט של גאבא אמור להוות תחליף לוויסות האינהיביטורי המרכזי החסר.
בקלופן נחשבת לתרופה בטוחה, אך תופעות הלוואי שלה נפוצות יחסית ורבים המטופלים הנאלצים לוותר על השימוש בה בשל כך. למעלה מ-10% מהמטופלים סובלים מטשטוש, סחרחורות, הפרעות בשינה, הפרעות פסיכיאטריות דיבור מרוח, ועוד.
חסרונה העיקרי של התרופה הוא חדירותה המוגבלת מאוד דרך מחסום דם-מוח. כך נוצרות שתי בעיות: יעילות נמוכה בשל ריכוז נמוך בנוזל השדרה מחד, וריבוי תופעות לוואי בשל ריכוז גבוה בדם, מאידך. זהו, אם כן, העיקרון העומד בבסיס הטיפול האינטרא-תקלי: עקיפת המחסום דם-מוח ויצירת ריכוז גבוה בתעלת השדרה, המוביל ליעילות מרבית, ומזעור הריכוז בדם, שמצמצם מאוד את תופעות הלוואי. הטיפול בבקלופן אינטרא-תקלי הוא טיפול תרופתי, אף שהוא מצריך פרוצדורה כירורגית. הניתוח מיועד להחדרת המכשור בלבד, אינו פוגע באף מבנה אנטומי משמעותי ולפיכך אינו גורם לשינוי בלתי הפיך. עם זאת, היות שמדובר בפרוצדורה פולשנית, יקרה ולא נטולת סיכונים, יש לשקול היטב כל מקרה לגופו.
קהל המטרה של טיפול בבקלופן אינטרא־תקלי
ניתן לשקול טיפול בבקלופן איטרא-תקלי בכל מטופל הסובל מספסטיות קשה כחלק מפגיעה במע"מ. האטיולוגיות הנפוצות הן טרשת נפוצה, חבלות ראש, חבלות חוט שדרה, שיתוק מוחין ואירוע מוחי, אך למעשה כל מחלה במע"מ יכולה להיות אינדיקציה, היות שהטיפול מופנה לסימפטום ולא למחלה הבסיסית. גם דיסטוניה עשויה להגיב לטיפול זה, אם כי אחוזי ההצלחה נמוכים יותר מאשר בספסטיות. המפתח להצלחת הטיפול הוא בראש ובראשונה בחירה נכונה של המועמדים לטיפול. תהליך האבחון והטיפול כולל מספר שלבים, כמפורט בתמונה מספר 1:
- בדיקה ראשונה במרפאת שיקום/נוירוכירורגיה המציגה את האופציה הטיפולית
- עריכת ניסיון טיפולי טרום ניתוחי
- השתלת המשאבה
- כיול המינון
- מילוי המשאבה מעת לעת ומעקב ארוך טווח
הקריטריונים הבסיסיים בהם יש להתחשב כאשר שוקלים להפנות מטופל לטיפול זה הם:
- המטופל סובל מספסטיות בינונית עד קשה, על רקע פגיעה במע"מ (ממגוון אטיולוגיות כמתואר לעיל)
- הספסטיות מפריעה באופן משמעותי לתפקוד או לאיכות החיים
- המטופל (או המטפל העיקרי, במקרה של ילדים או של בוגרים פגועים קוגניטיבית) מעוניין בטיפול, מבין שעליו להיות מחויב לו ומסוגל לכך
- מטרות הטיפול סבירות וריאליות ומתואמות עם המטופל
- שיטות טיפול בלתי פולשניות נוסו ולא סיפקו מענה
בהתאם לכך, בפגישה הראשונה של המטופל עם צוות המרפאה נערכת סקירה של ההיסטוריה הרפואית, הכוללת בירור של הטיפולים בספסטיות שנוסו עד כה. המטופל נשאל בהרחבה לגבי מידת ההפרעה של הספסטיות לכל אחד מתחומי החיים ותפקודי היומיום. נעשית בדיקה נוירולוגית ובכללה הערכה של הספסטיות על-פי סולם Ashworth, וכן הערכה של התקפי הספאזם ושל הכאב הספסטי על פי דיווח המטופל. כמו כן יש לוודא שאין קונטרא-אינדיקציה כירורגית לביצוע הניתוח (כגון מבנה אנטומי חריג או קיבוע לא סטנדרטי). בפגישה מוסברים למטופל אופי הטיפול, אופן ביצוע הבדיקה המקדימה לטיפול (intrathecal baclofen trial), מהלך הניתוח, והסיבוכים האפשריים כתוצאה מהניתוח ומהטיפול עצמו. במרפאתנו מקובל שפגישה זו נערכת בצוות משותף הכולל נוירוכירורג ורופא שיקום, אשר התמקצעו בתחום זה.
מטופל שנמצא מתאים בסקירה הראשונית מופנה לניסיון טיפולי בבקלופן אינטרא-תקלי (intrathecal baclofen trial). הניסיון מבוצע לרוב באשפוז מלא שנמשך כיומיים-שלושה. יש שתי שיטות לביצוע הניסיון:
- הזרקה חד פעמית או הזרקות חוזרות של בקלופן לנוזל השדרה
- מתן בקלופן בזילוף מתמשך לתעלת השדרה ע"י קטטר ספינלי המחובר למשאבה חיצונית
ככלל, השיטה הראשונה מתאימה יותר למטופלים אשר דרגת התפקוד שלהם נמוכה והאינדיקציה לטיפול איננה שיפור התפקוד אלא שיפור איכות החיים (הקלה בכאב ובהתקפי הספאזם, הקלת הטיפול הסיעודי, מניעת סיבוכים). למטופלים אשר דרגת התפקוד שלהם גבוהה מתאימה יותר השיטה השנייה, אשר מאפשרת לבחון את התפקוד תחת השפעת החומר, לבחון את מידת השיפור ולוודא שתפקודים קריטיים אינם נפגעים מהפחתת הספסטיות. עם זאת, ניתן ברוב המקרים להשיג את רוב היעדים בכל אחת מהשיטות וכל מרכז רפואי פועל על פי פרוטוקול מעט שונה.
כאשר המטופל מתקבל לאשפוז הוא עובר הערכה מקיפה רפואית-תפקודית המבוצעת ע"י הצוות הרב-תחומי: רפואה, סיעוד ופיזיותרפיה. באמצעות מדדים פיזיקאליים ושאלונים תפקודיים אנו מנסים לקבל תמונה רחבה ומדויקת ככל האפשר לגבי השפעת הספסטיות על כלל מרכיבי התפקוד ואיכות החיים. לאחר מכן יתחיל TRIALS ע"י מתן הבקלופן האינטרא-תקלי. הערכה חוזרת מבוצעת כאשר החומר מגיע