כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק גישה אורתופדית לפצוע רב-מערכתי
הופניתם מהדף גישה אורתופדית לפצועים רב-מערכתיים לדף הנוכחי.
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | חבלות | |
פציעות רב-מערכתיות הן הגורם השכיח ביותר למוות בגיל צעיר בעולם המערבי. מרבית הפצועים נפגעים במערכת השלד, ועל כן נדרשים המנתחים האורתופדים לתת מענה מהיר למגוון חבלות מורכבות. חשיבות רבה נודעת לטיפול אורתופדי מוקדם בנפגעים עם שברים בעצמות הארוכות. בהשוואה בין קבוצות חולים שטופלו מידית לכאלה שטופלו לאחר מספר ימים, הוכחה חשיבות הטיפול המידי שהביא לשהייה מקוצרת ביחידות לטיפול נמרץ בפרט ובבית החולים בכלל, והקטין משמעותית את שיעור הסיבוכים. בעבודות שונות צוין כי קיבוע מוקדם של שברים בעצמות הירך הביא לירידה משמעותית בהופעת אי-ספיקה נשימתית חדה, הפחית את הצורך בצנרור קנה נשימתי לאחר ניתוח, גרם לירידה של תסחיף שומני מ-22% ל-4% וגרם לירידה בתמותה.
עבודות שונות הביאו למסקנות המעידות על עלייה בשכיחות של ARDS ככל שמתאחר הקיבוע הניתוחי של עצמות השבר. שכיחות התמותה בקרב פצועים עם חבלות מרובות וחמורות קשורה ישירות לאיחור בקיבוע הניתוחי; שכיחות הזיהומים המערכתיים קשורה ישירות לאיחור בקיבוע העצמות השבורות. ממצאים חד משמעיים אלה מובילים לגישה החדשנית לפציעות מרובות איברים המבוססת על ביצוע קיבועים מידיים של מרבית הפגיעות הגרמיות תוך 24 השעות הראשונות לאחר הפציעה. בפציעות מורכבות הכוללות פציעות קשות בבית החזה ובמוח נמצא שקיבוע מוקדם לא מנע סיבוכים ותמותה ואף קיימים דיווחים המראים עלייה בשיעורים אלה. בחולים אלה מוטב להמתין עד להתייצבות המדדים ההמודינמיים והתפקודים המוחיים לפני קבלת ההחלטה על קיבוע מוקדם.
יש לזכור כי שכיחות הפציעות המורכבות במערכת השלד גדלה והולכת עם השתכללות כלי התחבורה וכלי הנשק. האנרגיה הקינטית הרבה המופעלת בגף, הביאה לעלייה ניכרת בשכיחותם של שברי ריסוק פתוחים עם נזק ברקמה הרכה, פריקות או שברים. במצבים אלה נדרש לא פעם טיפול ניתוחי מידי להצלת הגף או אף קטיעתו. במרבית השברים הפתוחים מבוצע קיבוע ראשוני של עצמות השבר. הקניית יציבות לגף הפגוע חיונית לריפוי הרקמות הרכות.
מטרת הטיפול האורתופדי בפציעות מרובות איברים היא להקנות לכל הפציעות הגרמיות יציבות מספקת בכדי לסלק את מגבלות התנועה הנובעות מפגיעות אלו ולאפשר לפצוע להתרומם ממצב שכיבה לישיבה, לעמוד ולעיתים אף ללכת תוך כדי נשיאת משקל הגוף. גישה זו מונעת סיבוכים במערכות אחרות ומאפשרת ריפוי מהיר של מערכת השלד. עם זאת, יש לזכור את ההכרח בשימוש בשיטות קיבוע מהירות על מנת לקצר ככל האפשר את הטיפול הניתוחי האורתופדי.
בנפגעים שחבלתם מורכבת וכוללת גם שבר בעצם ארוכה מומלץ לטפל כדלקמן:
- בחבולים ללא חבלות בראש ובחזה, ומצבם ההמודינמי מאפשר זאת - יש לבצע קיבוע ניתוחי מידי של שברים בעצמות ארוכות
- בנפגעים עם הפרעה בתפקודי הקרישה יש לדחות את הקיבוע הניתוחי עד תיקון הליקוי ועד אז לדאוג לקיבוע זמני של השבר. בחולים עם חבלת חזה קשה יש להשהות את הקיבוע הניתוחי המידי ולדאוג לקיבוע זמני
- בפצועים עם חבלות במוח - יש להשהות את הקיבוע המוקדם. חבלות אלה מתבטאות בנזק רקמתי, בדימום ובבצקת מוחית, וטעונות טיפול ניתוחי או טיפול אחר. מאחר שמצבו הסופי של החולה תלוי בטיפול זה (סיכויי המוח להחלים) - יש לתת לו עדיפות על פני הקיבוע המוקדם של השברים
- באם לא ניתן לשמור את חום גופו של חולה בטמפרטורה של 34°C ומעלה - יש לדחות את הקיבוע הניתוחי המוקדם של שברי העצמות הארוכות
שברי אגן מהווים 3% מכלל השברים ומהווים גורם שלישי בשכיחותו בקרב גורמי המוות מתאונות דרכים. הסיבוך העיקרי במקרים אלה הוא דימום הנובע ממקלעת ורידים ומן העצם הספוגית, ומוחמר בצורה ניכרת בשל פתיחת האגן ובשל אי יציבותו. שברי האגן מלווים לעיתים בחבלות באיברים אחרים והצלחת הטיפול תלויה בשיתוף הפעולה המוקדם בין האורתופד לבין האחראים על הטראומה. בשבר אגן בלתי יציב כאשר החולים בהלם תת-נפחי, מהווה הקיבוע האורתופדי של האגן על-ידי מקבע חיצוני חלק מרכזי בניסיון לייצוב המודינמי והוא מבוצע בשלב המידי. אם קיים צורך בפתיחת בטן דחופה, מבוצע הקיבוע לפני הלפרוטומיה. הגישה לקיבוע מל-עורי של עצמות האגן מאפשרת במרבית המקרים ייצוב מהיר של האגן, וזה מאפשר המשך טיפול ניתוחי דחוף נוסף, במידת הצורך.
11,000 פציעות עמוד שדרה מטופלות בארצות הברית בכל שנה. כ-4,800 נפגעי עמוד שדרה נוספים נפטרים בדרכם לבית החולים. כ-240,000 נכי עמוד שדרה מאושפזים במרכזי שיקום בארצות הברית. את השיפור המשמעותי במצבם הנירולוגי של נפגעי עמוד השדרה ואת הקטנת התחלואה בקרב נפגעים אלה יש לזקוף לזכות הטיפול האורתופדי הראשוני המוגש לפצועים במסגרת מערכות הטראומה. ניתוחים מוקדמים של חולים עם שינוי נירולוגי או שבר לא יציב הביאו להפחתת הנזקים הנירולוגיים לחולים אלו.
שבר פתוח בעצם ארוכה: בעוד שבעבר נעשה שימוש נרחב במקבעים חיצוניים, ניתן מאז המאה ה-20 לבצע קיבועים פנימיים במרבית השברים הפתוחים. בין היתר, גובר והולך השימוש במוטות תוך לשדיים מסוגים שונים, ובעיקר מוטות שאינם מצריכים קידוח מוקדם לפני החדרתם. מאחר שהנזק לאספקת הדם הפנימית של העצם, תוך שימוש במוטות מעין אלה, אינו משמעותי, לא צפויה עלייה בשכיחות הזיהומים, מה גם שמוטות אלה הם בעלי יתרון ביו-מכני בהשוואה למקבעים חיצוניים.
אם קיים צורך בשחזור כלי דם יש מקום לבצע קיבוע מהיר של עצמות השבר לפני שחזור כלי הדם. לשם כך ניתן לבצע שיטות קיבוע למיניהן בהתאם למיקום הפגיעה, כשהדגש מושם על הקניית יציבות גרמית מהירה ומספקת, לפני הטיפול בכלי הדם. אם קיים צורך בקיבוע של מספר שברים ניתן לבצע כמה ניתוחים במקביל על-ידי מספר צוותים ולקצר בכך את משך ההרדמה. במקרים אלה ההחלטה על אופן הקיבוע הפנימי נקבעת גם בהתאם להערכות הצוותים. שברים תוך-מפרקיים דורשים החזרה אנטומית של עצמות השבר וקיבוע יציב המאפשר הנעה מוקדמת של המפרק הפגוע. הטיפול הניתוחי המקובל בפציעות מעין אלה מצריך חשיפת השבר, החזרת המבנה האנטומי וקיבוע פנימי. שימוש בשיטה ניתוחית המבוססת על מקבעים חיצוניים משוכללים וברגים חלולים מאפשר ניתוח מהיר, ייצוב של המקום ותנועה מוקדמת של המפרק. שברים מבודדים בגפיים העליונים אינם מצריכים טיפול ניתוחי בדרך כלל. כדי לאפשר ניידות מוקדמת לחולים בעלי חבלות רבות, המוגבלים לעיתים על-ידי חוסר תפקוד של הגף העליון — ניתן לבצע ניתוחים המאפשרים שימוש מוקדם בגף, ללא צורך בקיבוע גבס חיצוני ממושך או במתלה.
ראו גם
- לנושא הקודם חבלה חודרנית בעכוז
- לנושא הבא: חבלות בכלי הדם
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של המערכת הוורידית
- לפרק הבא: הלם
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא