האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

גישה טיפולית להתערבות כלילית מלעורית במטופלים הסובלים ממחלה כלילית רב כלית המסתמנים עם אוטם לבבי חריף המלווה בעליות מקטע ST

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הגישה הטיפולית להתערבות כלילית מלעורית במטופלים הסובלים ממחלה כלילית רב כלית (!Multivessel STEM) המסתמנים עם אוטם לבבי חריף המלווה בעליות מקטע ST
האיגוד המפרסם האיגוד הקרדיולוגי הישראלי
קישור באתר הר"י
תאריך פרסום פברואר 2018
יוצר הערך ד"ר גיא ויטברג, פרופסור דורון זגר, פרופסור רונן רובינשטיין, פרופסור מיכאל גליקסון, פרופסור יוסף רוזנמן, פרופסור חיים דננברג, פרופסור עבד עסלי, ד"ר זאזא יעקובישווילי, ד"ר רואי בייגל, פרופסור רן קורנובסקי
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.

כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
 

אוטם חריף המלווה בעליות מקטע STEMI) ST), הוא ההסתמנות הקלינית החריפה ביותר של מחלה כלילית, וזו המלווה בסיכון הגבוה ביותר לתחלואה ותמותה עתידיים. בלפחות ממחצית ממקרי ה-STEMI, נמצא כי המטופל סובל ממחלה כלילית רב כלית[1]. מטופלים אלו נמצאים בסיכון גבוה יותר לתמותה במעקב ארוך טווח [2] [3] גישה המיטבית לטיפול בהתערבות מלעורית במטופלים אלו הוא אחד הנושאים מעוררי המחלוקת ביותר בספרות הקרדיולוגית. השימוש הנרחב בהתערבות כלילית ראשונית לטיפול בהיצרות המטרה ב STEMI (ראו למטה להגדרות מפורטות), הוביל לירידה משמעותית בתחלואה ותמותה במקרי STEMI, ואין מחלוקת על כך שטיפול זה הוא בעדיפות הראשונה במסגרת התערבות כלילית מלעורית ל- STEMI בעורק המטרה שגרם להתקף הלב. לעומת זאת, קיימת מחלוקת משמעותית על הגישה הטיפולית למחלה רב כלית במסגרת STEMI. מספר מחקרים רנדומליים מבוקרים שפורסמו בשנים האחרונות קראו תיגר על הגישה הטיפולית אשר הייתה מועדפת מזה שנים, ובעקבותיהם נעשו שינויים מסוימים בהנחיות הקליניות של האיגודים הקרדיולוגיים באירופה וארצות הברית. יחד עם זאת, עדיין אין הסכמה רחבה ו\או הנחייה ברורה לגבי נושא זה, ומספר שאלות משמעותיות נותרו ללא מענה חד משמעי.

מטרת סקירה זו היא לסכם את העדויות העדכניות בנושא, להדגיש את הנקודות השנויות במחלוקת, ולהציע גישה מומלצת על ידי האיגוד הקרדיולוגי הישראלי.

הגדרות

היצרות מטרה (Culprit lesion) - היצרות בעורק כלילי שחומרתה קשה דיו על מנת לגרום לאוטם חריף של שריר הלב . לרוב, היצרויות המטרה במסגרת STEMI ניתנות לזיהוי בקלות בצנתור.

אוטם STEMI המלווה במחלה כלילית רב כלית (Multivessel STEMI) - מטופל STEMI, אשר בצנתור נמצא כי ישנה היצרות של לפחות 50% בעורק כלילי אפיקרדיאלי נוסף, מעבר לזה בו נמצאת היצרות המטרה.

התערבות כלילית מלעורית ראשונית (PPCI) - התערבות כלילית במסגרת STEMI (תוך פחות מ-12 שעות מתחילת התסמינים). התערבות זו יכולה להיעשות באחת ממספר גישות, כאשר נמצא כי המטופל סובל ממחלה כלילית רב כלית:

  • התערבות כלילית בהיצרות המטרה בלבד
  • התערבות כלילית שלמה - טיפול מלעורי בכל ההיצרויות הכליליות המאובחנות בצנתור. אשר לדעת המצנתר מוצדק וניתן להתערב בהן (ראה בהמשך לגבי הגדרת היצרות המצריכה התערבות).
ניתן לסווג פעולות של התערבות שלמה על פי העיתוי בו הן מבוצעות

התערבות שלמה מידית - טיפול בכל ההיצרויות הכליליות הדורשות טיפול במהלך ההתערבות הכלילית הראשונית (כלומר במהלך הצנתור שמבוצע בזמן האוטם החריף).

התערבות מדורגת - טיפול בהיצרות המטרה בלבד במסגרת ה-PPCI, והשלמת ההתערבות בשאר ההיצרויות בפעולה נפרדת, אשר מבוצעת באחת משתי האפשרויות הבאות:

  • התערבות מדורגת מוקדמת (Early staged PCI) - התערבות אנגיופלסטית כלילית המתבצעת טרם שחרור המטופל מאשפוז.
  • התערבות מדורגת מאוחרת (Late staged PCI) - שחרור המטופל לאחר טיפול בהיצרות המטרה בלבד במסגרת ה־PPCI, והזמנתו אלקטיבית לאשפוז חוזר לצורך השלמת ההתערבות בשאר ההיצרויות הכליליות (לרוב תוך חודש ימים ממועד השחרור ביחס לאשפוז המקורי).

מידע קליני

מחקרים תצפיתיים ואנליזות רטרוספקטיביות

המקור העיקרי לנתונים קליניים לגבי השוואה בין גישות שונות ל-PPCI במהלך Multivessel STEMI היה מחקרים תצפיתיים. שתי מטא־אנליזות הראו כי התערבות שלמה מידית מעלה תמותה הן בטווח הקצר[4] והן בטווח הארוך [5], בהשוואה להתערבות בהיצרות המטרה בלבד. בעקבות ממצאים אלו ההנחיות הקליניות האירופאיות[6] והאמריקאיות [7] בעבר המליצו על התערבות בהיצרות המטרה בלבד כגישה הטיפולית המועדפת ב-Multivessel STEMI ונתנו המלצת נגד (Class III) לביצוע התערבות שלמה מידית. נתונים ממחקר ה-HORIZONS־AMI ‏[8] הראו כי להתערבות שלמה מדורגת יש יתרון מבחינת תוצאים קליניים הן על פני התערבות שלמה מידית, והן על פני התערבות בהיצרות המטרה בלבד. נתונים אלו הדגישו את הצורך במחקרים רנדומליים עדכניים לבדיקת סוגיה קלינית חשובה זאת.

מחקרים רנדומליים פרוספקטיביים

פורסמו 4 מחקרים רנדומליים רלוונטיים[9] [10] {[11] [12] אשר מייצגים את היכולות המלעוריות העדכניות בתחום הקרדיולוגיה הפולשנית ואשר השוו בין התערבות בהיצרות המטרה בלבד לבין גישות שונות של התערבות שלמה ב-Multivessel STEMI - ראו סיכום מאפייניהם והממצאים העיקריים בטבלה 1.

ניתן לחלק את 4 המחקרים הלל1 לשני רבדים, על פי שני מאפיינים עיקריים:

  1. עיתוי ההתערבות השלמה (מידית לעומת מדורגת)
  2. הגדרה של היצרות משמעותית פרט להיצרות המטרה (הגדרה אנגיוגרפית לעומת פיזיולוגית)
טבלה 1 - מחקרים רנדומליים עדכניים המשווים גישות לטיפול מלעורי ראשוני במטופלי Multivessel STEMI
  שנת הפרסום תקופת גיוס המטופלים גודל מדגם זרוע הביקורת זרוע ההתערבות תוצא ראשי ממצאים עיקריים !
PRAMI 2013 2008-2013 465 התערבות בהיצרות המטרה בלבד התערבות שלמה מיידית תמותה לבבית/ אוטם לבבי/ תעוקה עמידה לטיפול HR=0.35‏ (p<0.001) לתוצא הראשי לטובת זרוע ההתערבות
CvLPRIT 2015 2011-2013 296 התערבות בהיצרות המטרה בלבד התערבות שלמה (מיידית/ מדורגת) תמותה כללית/ אוטם לבבי/ אי ספיקת לב/ התערבות מלעורית חוזרת HR=0.45 ‏(p=0.009) לתוצא הראשי לטובת זרוע ההתערבות
DANAMI-3 -PRIMULTI 2015 2011-2014 627 התערבות בהיצרות המטרה בלבד התערבות שלמה מדורגת מוקדמת (על פי הערכת FFR) תמותה כללית/ אוטם לבבי/ התערבות מלעורית חוזרת HR=0.56 ‏ (p=0.004) לתוצא הראשי לטובת זרוע ההתערבות
Compare Acute 2017 2011-2015 885 התערבות בהיצרות המטרה בלבד התערבות שלמה מיידית (על פי הערכת FFR) תמותה כללית/ אוטם לבבי/ שבץ/התערבות מלעורית חוזרת HR=0.35 ‏(p<0.001) לתוצא הראשי לטובת זרוע ההתערבות

מחקר PRAMi

מחקר PRAMIr‏ [9] ומחקר ה- CvLPRIT ‏[10], שני המחקרים הרנדומליים הראשונים שפורסמו בתחום זה, דומים בכך שבשניהם הגישה הטיפולית בזרוע ההתערבות הייתה התערבות שלמה מידית, והגדרת היצרות משמעותית שאינה בעורק מטרה הייתה על פי הערכה אנגיוגרפית בלבד.

ה-PRAMI כלל 465 מטופלים, מחקר זה הופסק טרם סיום גיוס גודל המדגם המתוכנן (600 מטופלים) בשל יתרון משמעותי ומובהק סטטיסטית (0.001>HR=0.35, P) לזרוע המחקר (התערבות שלמה מידית) על פני זרוע הביקורת (התערבות בהיצרות המטרה בלבד) לגבי התוצא הראשי ששילב תמותה לבבית/אוטם לבבי/שבץ מוחי/תעוקת חזה עמידה לטיפול לאחר מעקב חציוני של 23 חודשים. בנוסף לכך המחקר הראה יתרון לגישה זאת לגבי הצורך בהתערבות מלעורית חוזרת. הביקורת העיקרית על מחקר זה הייתה כי בשל ההפסקה המוקדמת של המחקר, התוצאות התבססו על מספר קטן מאד של תוצאים (74 אירועים סה"כ), וכי עיקר ההבדל בין שתי הזרועות נבע ממרכיב התעוקה העמידה לטיפול - תוצא "רך" יחסית .

מחקר ה-CvLPRlT

מחקר ה-CvLPRIT כלל 296 מטופלים. גם כאן הגישה הטיפולית המועדפת בזרוע המחקר הייתה התערבות שלמה מידית, אך ניתנה אפשרות לרופא המטפל להחליט על התערבות שלמה מדורגת על פי שיקול דעתו הקליני. גם במחקר זה הודגם יתרון מובהק סטטיסטית (0.009=HR=0.45, P) לטובת התערבות שלמה, לגבי תוצא משולב שכלל - תמותה כללית/אוטם לבבי/אי ספיקת לב/ צורך בהתערבות מלעורית חוזרת. בדומה ל-PRAMI, גם במחקר זה המספר המוחלט של תוצאים קליניים היה נמוך (46 אירועים סה"כ).

מחקרי 3-DANAMI־Compare -1 PRIMULTI־Acute

ברובד השני של מחקרים רנדומליים נמצאים מחקר PRIMULTI-DANAMI-3 ‏[11] ומחקר 2] Acute-Comparerו]. בשני מחקרים אלו, בשונה לחלוטין מהמתואר למעלה, ההערכה של חשיבות ההיצרויות הכליליות מעבר להיצרות המטרה נעשתה על ידי הערכה פיזיולוגית פולשנית (FFR) ולא באמצעות הערכה אנגיוגרפית בלבד. במחקר PRIMULTI-DANAMI-3r נכללו 627 מטופלים, כאשר בזרוע המחקר הגישה הטיפולית הייתה התערבות מדורגת מוקדמת (הפרש מינימלי של יומיים מה-PPCI ובכל מקרה טרם השחרור מאשפוז) בלבד (אשר כאמור הונחתה על ידי הערכת FFR של ההיצרויות). גישה זאת הראתה יתרון מובהק סטטיסטית על פני התערבות בהיצרות המטרה בלבד (0.004=HR=0.56, P) לגבי תוצא משולב של תמותה כללית/אוטם לבבי/ התערבות מלעורית חוזרת. היתרון בתוצא המשולב נבע אך ורק מיתרון מובהק בצורך בהתערבות מלעורית חוזרת, אשר הינו גם כן תוצא "רך". מחקר Compare Acuter כלל 885 מטופלים, בניגוד 3-7-PRIMULTI-DANAMI, הגישה הטיפולית בזרוע המחקר הייתה התערבות מלאה מידית (אשר בדומה 3-7-PRIMULTI-DANAMI הונחתה על ידי FFR). גם מחקר זה דיווח על יתרון מובהק על פני קבוצת הביקורת (0.001>HR=0.35, P) לגבי תוצא משולב של תמותה כללית/אוטם לבבי/שבץ מוחי/התערבות מלעורית חוזרת וגם במחקר זה היתרון נבע מירידה בצורך בהתערבות מלעורית חוזרת בלבד.





13. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, Siebert U, Ikeno F, van’ t Veer M, et al. FAME Study Investigators. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009; 360:213-224. 14. De Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B, Barbato E, Tonino PA, Piroth Z, et al. FAME 2 Trial Investigators. Fractional flow reserve־guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med 2012; 367:991-1001. 15. Bravo CA, Hirji SA, Bhatt DL, Kataria R, Faxon DP, Ohman EM et al. Complete versus culprit־only revascularisation in ST elevation myocardial infarction with multi־vessel disease.Cochrane Database Syst Rev. 2017;5:CD011986. 16. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli־Ducci C, Bueno H; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST־ segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST־ segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39:119-177. 17. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V, et al20142014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization: the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio־Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2014; 35:2541-2619. 18. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA, Cercek B,et al2015ACC/AHA/SCAI focused update on primary percutaneous coronary intervention for patients with ST־elevation myocardial infarction: an update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST- Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2016; 67:1235-1250. 19. Thiele H, Akin I, Sandri M, Fuernau G, de Waha S, Meyer־Saraei R, Nordbeck P, Geisler T, Landmesser U, Skurk C, Fach A, Lapp H, Piek JJ, Noc M, Goslar T, Felix SB, Maier LS, Stepinska J, Oldroyd K, Serpytis P, Montalescot G, Barthelemy O, Huber K, Windecker S, Savonitto S, Torremante P, Vrints C, Schneider S, Desch S, Zeymer U; CULPRIT־ SHOCK Investigators.PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2017;377:2419-2432.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Park DW, Clare RM, Schulte PJ, Pieper KS, Shaw LK, Califf RM, et al. Extent, location, and clinical significance of non־infarct־related coronary artery disease among patients with ST־elevation myocardial infarction. JAMA 2014; 312:2019-2027.
  2. ↑ Halkin A, Singh M, Nikolsky E, Grines CL, Tcheng JE, Garcia E, et al. Prediction of mortality after primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: the CADILLAC risk score. J Am Coll Cardiol 2005; 45:1397-1405.
  3. ↑ Jensen LO, Terkelsen CJ, Horvath־Puho E, Tilsted HH, Maeng M, Junker A, et al. Influence of multivessel disease with or without additional revascularization on mortality in patients with ST־segment elevation myocardial infarction. Am Heart J 2015; 170:70-78.
  4. ↑ Vlaar PJ, Mahmoud KD, Holmes DR Jr, van Valkenhoef G, Hillege HL, van der Horst IC, et al. Culprit vessel only versus multivessel and staged percutaneous coronary intervention for multivessel disease in patients presenting with ST־ segment elevation myocardial infarction: a pairwise and network meta־analysis. J Am Coll Cardiol 2011; 58:692-703.
  5. ↑ Bainey KR, Mehta SR, Lai T, Welsh RC. Complete vs culprit־only revascularization for patients with multivessel disease undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST־segment elevation myocardial infarction: a systematic review and meta־analysis. Am Heart J 2014; 167:e2.
  6. ↑ Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blomstrom־Lundqvist C, Borger MA, et al. Task Force on the management of ST־segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST־segment elevation. Eur Heart J 2012; 33:2569-2619.
  7. ↑ Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA, Cercek B, et al. American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol 2011; 58:e44־e122.
  8. ↑ Kornowski R, Mehran R, Dangas G, Nikolsky E, Assali A, Claessen BE, et al. HORIZONS־AMI Trial Investigators. Prognostic impact of staged versus “one־time” multivessel percutaneous intervention in acute myocardial infarction: analysis from the HORIZONS־AMI (harmonizing outcomes with revascularization and stents in acute myocardial infarction) trial. J Am Coll Cardiol 2011; 58:704-711.
  9. ↑ 9.0 9.1 Wald DS, Morris JK, Wald NJ, Chase AJ, Edwards RJ, Hughes LO, et al. PRAMI Investigators. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med 2013; 369:1115-1123.
  10. ↑ 10.0 10.1 Gershlick AH, Khan JN, Kelly DJ, Greenwood JP, Sasikaran T, Curzen N, et al. Randomized trial of complete versus lesion־only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial. J Am Coll Cardiol 2015; 65:963-972.
  11. ↑ 11.0 11.1 Engstr0m T, Kelbffik H, Helqvist S, H0fsten DE, Kl0vgaard L, Holmvang L, et al. DANAMI-3 - PRIMULTI Investigators. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST־segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3 - PRIMULTI): an open־label, randomised controlled trial. Lancet 2015; 386:665-671.
  12. ↑ Smits PC, Abdel־Wahab M, Neumann FJ, Boxma־de Klerk BM, Lunde K, Schotborgh CE, Piroth Z, Horak D, Wlodarczak A, Ong PJ, Hambrecht R, Angeras O, Richardt G, Omerovic E; Compare־Acute Investigators.Fractional Flow Reserve־Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2017;376:1234-1244.


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר גיא ויטברג - מרכז רפואי רבין, בה"ח בילינסון, פתח תקוה;
פרופסור דורון זגר - מרכז רפואי סורוקה, באר שבע;
פרופסור רונן רובינשטיין - מרכז רפואי כרמל, חיפה;
פרופסור מיכאל גליקסון - מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים;
פרופסור יוסף רוזנמן - מרכז רפואי וולפסון, חולון;
פרופסור חיים דננברג - מרכז רפואי הדסה, ירושלים;
פרופסור עבד עסלי - מרכז רפואי רבין, בה"ח בילינסון, פתח תקוה;
דר׳ זאזא יעקובישווילי - מרכז רפואי רבין, בה"ח בילינסון, פתח תקוה;
דר׳ רואי בייגל - מרכז רפואי שיבא, תל השומר;
פרופסור רן קורנובסקי - מרכז רפואי רבין, בה"ח בילינסון, פתח תקוה;