הבדלים בין גרסאות בדף "גישה ליתר לחץ דם במטופלים מאושפזים - Management of hypertension in hospitalized patients"

גישה ליתר לחץ דם במטופלים מאושפזים
Management of hypertension in hospitalized patients

גרסה אחרונה מ־09:38, 23 באפריל 2024

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – יתר לחץ דם מערכתי

יתר לחץ דם הינה בעיה רפואית נפוצה בקרב מטופלים מאושפזים. כחלק מהגישה למטופל הסובל מיתר לחץ דם יש לערוך בירור ראשוני ולהעניק טיפול בהתאם לדרגת החומרה והסימפטומים שהמטופל מציג.

בירור ראשוני

כחלק מהבירור הראשוני של מטופל מאושפז הסובל מיתר לחץ דם יש לקחת את הבדיקות הבאות:

ספירת דם, אלקטרוליטים (כולל סידן), אוראה, קריאטינין, גלוקוז
שתן לכללית
פונדוס
א.ק.ג (ECG, Electrocardiography)
צילום חזה

טיפול ראשוני

מצבים דחופים (Emergent hyertension)

להתייעץ עם נפרולוג תורן ועם תורן היחידה לטיפול נמרץ כללי (במטרה להעביר את החולה ליחידה זו)
כאשר לחץ הדם הדיאסטולי מעל 120 מילימטר כספית (ממ"כ) וקיימים סימני פגיעה באיברי מטרה (בצקת פטמות בפונדוס, פרכוסים, אנצפלופתיה היפרטנסיבית, דימום תוך מוחי, איסכמיה מיוקרדיאלית, בצקת ריאות, אזוטמיה וכדומה), יש להוריד את לחץ הדם בקצב מהיר (להוריד את לחץ הדם הדיאסטולי ל-100 ממ"כ תוך 3 שעות) על ידי מתן תוך ורידי (I.V, Intra-Venous)‏ של Trandate ‏(Labetalol hydrochloride) במינון 20 מיליגרם (מ"ג) בבולוס במשך 2 דקות. ניתן לחזור על מינון זה כל 20 דקות עד הגעה ללחץ הדם המבוקש או עד מינון מקסימלי של 300 מ"ג. אין לתת Trandate לחולי אסתמה. יש להוריד את לחץ הדם לרמה דיאסטולית שאיננה נמוכה מ-100 ממ"כ

מצבים פחות דחופים (Urgent hypertension)

כאשר לחץ הדם הדיאסטולי מעל 120 ממ"כ אך החולה אסימפטומטי, ללא פגיעה באיברי מטרה, יש להוריד את לחץ הדם הדיאסטולי ל-110 ממ"כ תוך 5-4 שעות. הטיפולים האפשריים במצב זה:

מתן תוך ורידי של Isoket‏ (Isosorbide dinitrate) במינון 20 סמ"ק (cc)‏ (שווה ערך ל-20 מ"ג) בתוך 80 סמ"ק‏ NaCl 0.9% או Glucose 5% בקצב התחלתי של 5 סמ"ק לשעה. ניתן לעלות במינון עד 30 סמ"ק לשעה ואף יותר תוך ניטור לחץ הדם
טבליות Furosemide במינון 40-20 מ"ג (אם החולה אינו היפוולמי)
טבליות Penedil ‏(Felodipine) במינון 5 מ"ג. יש לחכות 4 שעות עד לתגובה. אם לא מתקבלת תגובה יש לתת טבליות Aceril ‏(Captopril) במינון 25-12.5 מ"ג

כאשר לחץ דם דיאסטולי פחות מ-120 ממ"כ והחולה אסימפטומטי, יש לטפל ב:

דיאטה דלת מלח

שילוב 2 תרופות מהבאות (רצוי חוסם סידן + מעכב ACE):

חוסמי תעלות סידן:

טבליות Lercanidipine hydrochloride במינון 10 מ"ג, פעם אחת ביום
טבליות Penedil במינון 10-2.5 מ"ג, פעם אחת ביום
טבליות Amlodipine במינון 10-2.5 מ"ג, פעם אחת ביום

מעכבי ACE (לשקול שילוב עם חוסם תעלות סידן או משתנים):

טבליות Enalapril במינון 10 מ"ג, פעם-פעמיים ביום
טבליות Captopril‏ ‏(Aceril) במינון 25-12.5 מ"ג, פעמיים ביום. ניתן לעלות במינון כל 4-2 שבועות עד למינון של 50 מ"ג, שלוש פעמים ביום
טבליות Ramipril במינון 2.5-1.25 מ"ג, פעם ביום. ניתן לעלות במינון כל 3-2 שבועות על למינון של 10 מ"ג, פעם ביום

יש לעקוב אחר רמות קריאטינין ואשלגן בדם לאחר תחילת טיפול או שינוי מינון.

חוסמי רצפטור לאנגיוטנסין II:

טבליות Losartan במינון 50-25 מ"ג, פעם ביום. ניתן לעלות במינון עד 100 מ"ג ליום
טבליות Atacand ‏(Candesartan) במינון 16-8 מ"ג, פעם ביום

משתנים:

טבליות Hydrochlorothiazide במינון 25 מ"ג, פעם אחת ביום

חוסמי בטא (פחות מומלץ כיום בקשישים):

טבליות Propranolol במינון 40-20 מ"ג, שלוש פעמים ביום
טבליות Atenolol במינון 100-25 מ"ג, פעם ביום
טבליות Metoprolol במינון 200-100 מ"ג, פעם ביום

יש להימנע ממתן תרופות אלה לחולים עם אי ספיקת לב קשה, ברדיקרדיה, אסתמה ברונכיאלית, הפרעת הולכה עלייתית-חדרית או Prinzmetal's angina.

חוסמי אלפא (במקרים עמידים לטיפול, כתוספת לתרופות הנ"ל):

טבליות Doxazosin במינון 1 מ"ג, פעם ביום. ניתן להעלות את המינון בהדרגה כל 2-1 שבועות עד 16 מ"ג, פעם ביום

יש להזהיר את החולה ולעקוב אחר אורתוסטטיזם (Orthostatism).

מצבים קליניים מיוחדים

אירוע מוחי תרומבוטי: להוריד את לחץ הדם (באיטיות) רק אם הסיסטולי מעל 220 ממ"כ ו/או הדיאסטולי מעל 120 ממ"כ
דימום מוחי: להוריד לחץ דם סיסטולי ל-160-140 ממ"כ באמצעות Trandate או Nipruss ‏(Nitroprusside sodium hydrous)
דיסקציה של האאורטה: להוריד לחץ דם סיסטולי ל-120-100 ממ"כ באמצעות Trandate עם Nipruss. להמנע מטיפול ב-Nipruss כמונותרפיה (בלי חוסם בטא או Verapamil), ‏Hydralazine או ‏Minoxidil

המשך בירור

במידה וטרם בוצעו, יש להזמין את הבדיקות הבאות לצורך המשך בירור:

תפקודי כליה ואלקטרוליטים
שתן לכללית
א.ק.ג (ECG, Electrocardiography)
צילום חזה

בחשד ליתר לחץ דם משני:

איסוף שתן ל-VMA ‏(Vanillylmandelic acid) ומטאנפרינים (Metanephrines) (עם חומר משמר). בנוסף, יש לבצע איסוף שתן לקורטיזול (לשמור במקרר).
דם לרנין ואלדוסטרון
סונר בטן+דופלקס של עורקי הכליה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דוד הומינר, סגן מנהל מחלקה פנימית ד', מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה

פורסם ב"מדריך לרופא תורן במחלקה פנימית", בהוצאת האיגוד לרפואה פנימית

@@ שורה 1: / שורה 1: @@
-{{ערך בבדיקה}}
 {{מחלה
-|תמונה=
+|תמונה=Grade 1 hypertension.jpg
 |כיתוב תמונה=
 |שם עברי= גישה ליתר לחץ דם במטופלים מאושפזים
@@ שורה 14: / שורה 12: @@
 }}
 {{הרחבה|יתר לחץ דם מערכתי}}
+'''יתר לחץ דם''' הינה בעיה רפואית נפוצה בקרב מטופלים מאושפזים. כחלק מהגישה למטופל הסובל מיתר לחץ דם יש לערוך בירור ראשוני ולהעניק טיפול בהתאם לדרגת החומרה והסימפטומים שהמטופל מציג.
 ==בירור ראשוני==
+כחלק מהבירור הראשוני של מטופל מאושפז הסובל מיתר לחץ דם יש לקחת את הבדיקות הבאות:
-*תד"ש, אלקטרוליטים (כולל סידן), אוראה, קריאטינין, גלוקוז.
+*[[ספירת דם]], אלקטרוליטים (כולל [[סידן]]), [[אוראה]], [[קריאטינין]], [[גלוקוז]]
-*שתן לכללית.
+*שתן לכללית
-*פונדוס.
+*פונדוס
-*א.ק.ג
+*א.ק.ג (ECG, Electrocardiography)
-*צילום חזה.
+*צילום חזה
 ==טיפול ראשוני==
+===מצבים דחופים (Emergent hyertension)===
+*להתייעץ עם נפרולוג תורן ועם תורן היחידה לטיפול נמרץ כללי (במטרה להעביר את החולה ליחידה זו)
+*'''כאשר לחץ הדם הדיאסטולי מעל 120 מילימטר כספית (ממ"כ) וקיימים סימני פגיעה באיברי מטרה''' (בצקת פטמות בפונדוס, [[פרכוסים]], אנצפלופתיה היפרטנסיבית, דימום תוך מוחי, [[מחלת לב איסכמית|איסכמיה מיוקרדיאלית]], [[בצקת ריאות]], אזוטמיה וכדומה), יש להוריד את לחץ הדם בקצב מהיר (להוריד את לחץ הדם הדיאסטולי ל-100 ממ"כ תוך 3 שעות) על ידי מתן תוך ורידי (I.V, Intra-Venous){{כ}} של [[Trandate]] {{כ}}(Labetalol hydrochloride) במינון 20 מיליגרם (מ"ג) בבולוס במשך 2 דקות. ניתן לחזור על מינון זה כל 20 דקות עד הגעה ללחץ הדם המבוקש או עד מינון מקסימלי של 300 מ"ג. אין לתת Trandate לחולי [[אסתמה]]. יש להוריד את לחץ הדם לרמה דיאסטולית שאיננה נמוכה מ-100 ממ"כ
+===מצבים פחות דחופים (Urgent hypertension)===
+*'''כאשר לחץ הדם הדיאסטולי מעל 120 ממ"כ אך החולה אסימפטומטי''', ללא פגיעה באיברי מטרה, יש להוריד את לחץ הדם הדיאסטולי ל-110 ממ"כ תוך 5-4 שעות. הטיפולים האפשריים במצב זה:
+#מתן תוך ורידי של [[Isoket]]{{כ}} (Isosorbide dinitrate) במינון 20 סמ"ק (cc){{כ}} (שווה ערך ל-20 מ"ג) בתוך 80 סמ"ק{{כ}} NaCl 0.9% או Glucose 5% בקצב התחלתי של 5 סמ"ק לשעה. ניתן לעלות במינון עד 30 סמ"ק לשעה ואף יותר תוך ניטור לחץ הדם
+#טבליות [[Furosemide]] במינון 40-20 מ"ג (אם החולה אינו היפוולמי)
+#טבליות [[Penedil]] {{כ}}(Felodipine) במינון 5 מ"ג. יש לחכות 4 שעות עד לתגובה. אם לא מתקבלת תגובה יש לתת טבליות [[Aceril]] {{כ}}(Captopril) במינון 25-12.5 מ"ג
-;בםצבים דחופים (emergent hyertension):
+*'''כאשר לחץ דם דיאסטולי פחות מ-120 ממ"כ והחולה אסימפטומטי''', יש לטפל ב:
-*להתייעץ עם נפרולוג תורן ועם תורן היחידה לטיפול נמרץ כללי (במטרה להעביר את החולה ליחידה זו).
+:דיאטה דלת מלח
-*כאשר לחץ הדם הדיאסטולי מעל 120 מ"ם כספית וקיימים סימני פגיעה באיברי מטרה (בצקת פטמות בפונדוס, [[פרכוסים]], אנצפלופתיה היפרטנסיבית, דימום תוך מוחי, איםכמיה מיוקרדיאלית, [[בצקת ריאות]], אזותמיה וכו'), יש להוריד את לחץ הדם בקצב מהיר (להוריד את לחץ הדם הדיאסטולי ל-100 ממ"כ תוך 3 שעות) על ידי:
+:שילוב 2 תרופות מהבאות (רצוי [[חוסם סידן]] + מעכב [[ACE]]):
-*i.v. labetalol (trandate) 20 mg בבולוס במשך 2 דקות. ניתן לחזור על מינון זה כל 20 דקות עד הגעה ללחץ הדם המבוקש או עד מינון מקסימלי של 300 מ"ג לא לתת labetalol באסתמה. :יש להוריד את לחץ הדם לרמה דיאסטולית שאיננה נמוכה מ-100 מ"מ כספית.
+:'''חוסמי תעלות סידן''':
+#טבליות [[Lercanidipine hydrochloride]] במינון 10 מ"ג, פעם אחת ביום
-;במצבים פחות דחופים - URGENT HYPERTENSION
+#טבליות Penedil במינון 10-2.5 מ"ג, פעם אחת ביום
-כאשר לחץ הדם הדיאסטולי מעל 120 ממ"כ אך החולה אסימפטומטי, ללא פגיעה באיברי מטרה, יש להוריד את לחץ הדם הדיאסטולי ל -110 ממ"כ תוך 5-4 שעות.
+#טבליות Amlodipine במינון 10-2.5 מ"ג, פעם אחת ביום
-:הטיפולים האפשריים במצב זה:
-*I.V. ISOSORBIDE DINITRATE (ISOKET) 20 cc = 20mg בתוך 80 סמ"ק 0.9% NaCl או 5% glucose בקצב התחלתי של 5cc/h. ניתן לעלות במינון עד ל- 30cc/h ואף יותר תוך ניטור לחץ הדם.
-*tab. furosemide (fusid) 20-40 mg (אם החולה אינו היפו-וולמי).
-* tab. felodipine (penedil) 5 mg. לחכות 4 שעות לתגובה. אמ אין תגובה, לתת:
-:TAB. CAPTOPRIL (ACERIL) 12.5-25 mg
-==לחץ דם דיאסטולי פחות מ-120 ממ"כ, חולה אסימפטומטי==
+:'''מעכבי ACE''' (לשקול שילוב עם חוסם תעלות סידן או משתנים):
+#טבליות [[Enalapril]] במינון 10 מ"ג, פעם-פעמיים ביום
+#טבליות [[Captopril]]{{כ}} ‏(Aceril) במינון 25-12.5 מ"ג, פעמיים ביום. ניתן לעלות במינון כל 4-2 שבועות עד למינון של 50 מ"ג, שלוש פעמים ביום
+#טבליות [[Ramipril]] במינון 2.5-1.25 מ"ג, פעם ביום. ניתן לעלות במינון כל 3-2 שבועות על למינון של 10 מ"ג, פעם ביום
+:יש לעקוב אחר רמות קריאטינין ו[[אשלגן]] בדם לאחר תחילת טיפול או שינוי מינון.
-*דיאטה דלת מלח.
+:'''חוסמי רצפטור לאנגיוטנסין II''':
-*שילוב 2 תרופות מהבאות (רצוי חוסם מידן + מעכב ace):
+#טבליות [[Losartan]] במינון 50-25 מ"ג, פעם ביום. ניתן לעלות במינון עד 100 מ"ג ליום
-:חוסם תעלות סידן-
+#טבליות [[Atacand]] {{כ}}(Candesartan) במינון 16-8 מ"ג, פעם ביום
-* TAB. LERCANIDIPINE (VASODIP) 10 mg X1/d או:
-* TAB. FELODIPINE (PENEDIL) 2.5-10 mg X1/d או:
+:'''משתנים''':
-* TAB. AMLODIPINE (NORVASC, AMLOW) 2.5-10 mg X1/d
+#טבליות [[Hydrochlorothiazide]] במינון 25 מ"ג, פעם אחת ביום
-:מעכבי ace (לשקול שילוב עם חוסם תעלות סידן או דיורטיקה) -
-* TAB. ENALAPRIL (ENALADEX) 10 mg X1-2/d או:
+:'''חוסמי בטא''' (פחות מומלץ כיום בקשישים):
-* tab. capotopril (aceril) 12.5-25 mg X2/d. ניתן לעלות במינון כל 4-2 שבועות עד 50 mg X3/d או:
+#טבליות [[Propranolol]] במינון 40-20 מ"ג, שלוש פעמים ביום
-*tab. ramipril (tritace) 1.25-2.5 mg X1/d. ניתן לעלות במינון כל 3-2 שבועות עד 10 mg X1/d.
+#טבליות [[Atenolol]] במינון 100-25 מ"ג, פעם ביום
-:יש לעקוב אחר רמות קריאטינין ואשלגן בדם לאחר תחילת טיפול/שינוי מינון. חוסמי רצפטור לאנגיוטנסין II -
+#טבליות [[Metoprolol]] במינון 200-100 מ"ג, פעם ביום
-* tab. losartan (ocsaar) 25-50 mg X1/d. ניתן לעלות במינון עד 100 mg/d או:
+:יש להימנע ממתן תרופות אלה לחולים עם אי ספיקת לב קשה, ברדיקרדיה, אסתמה ברונכיאלית, הפרעת הולכה עלייתית-חדרית או Prinzmetal's angina.
-*TAB. CANDESARTAN (ATACAND) 8-16 mg X1/d.
-;דיורטיקה
+:'''חוסמי אלפא''' (במקרים עמידים לטיפול, כתוספת לתרופות הנ"ל):
-* TAB. HYDROCHLOROTHIAZIDE (DISOTHIAZIDE) 25 mg X1/d.
+#טבליות [[Doxazosin]] במינון 1 מ"ג, פעם ביום. ניתן להעלות את המינון בהדרגה כל 2-1 שבועות עד 16 מ"ג, פעם ביום
+:יש להזהיר את החולה ולעקוב אחר אורתוסטטיזם (Orthostatism).
-:חוסם בטא (פחות מומלץ כיום בקשישים)
-*TAB. PROPRANOLOL (DERALIN, INDERAL, PROLOL) 20-40 mg X3/d או:
-* TAB. ATENOLOL (NORMITEN, NORMALOL) 25-100 mg X1/d או
-*TAB. METOPROLOL (LOPRESSOR DIVITABS, NEOBLOC) 100-200 mg X1/d
-:יש להימנע ממתן תרופות אלה לחולים עם אי ספיקת לב קשה, ברדיקרדיה, אסתמה ברונכיאלית, הפרעת הולכה עלייתית-חדרית, Prinzmetal's angina. חוסמי אלפא (במקרים עמידים לטיפול, כתוספת לתרופות הנ"ל) -
-* TAB. DOXAZOCIN (CADEX, CARDORAL, DOXALOC) 1 mg X1/d.
-:ניתן להעלות את המינון בהדרגה כל 2-1 שבועות עד 16 mg X1/d.
-:יש להזהיר את החולה ולעקוב אחר אורתוםטטיזם.
 ==מצבים קליניים מיוחדים==
-*אירוע מוחי תרומבוטי: להוריד לחץ דם (באיטיות) רק אם הסיסטולי מעל 220
+*'''[[אירוע מוחי]] תרומבוטי''': להוריד את לחץ הדם (באיטיות) רק אם הסיסטולי מעל 220 ממ"כ ו/או הדיאסטולי מעל 120 ממ"כ
-ממ"כ ו/או הדיאסטולי מעל 120 ממ"כ.
+*'''דימום מוחי''': להוריד לחץ דם סיסטולי ל-160-140 ממ"כ באמצעות Trandate או [[Nipruss]] {{כ}}(Nitroprusside sodium hydrous)
-*דימום מוחי: להוריד לחץ דם סיסטולי ל- 140 עד 160 ממ"כ באמצעות [[לבטלול]] או [[ניטרופרוסיד]].
+*'''דיסקציה של האאורטה''': להוריד לחץ דם סיסטולי ל-120-100 ממ"כ באמצעות Trandate עם Nipruss. להמנע מטיפול ב-Nipruss כמונותרפיה (בלי חוסם בטא או [[Verapamil]]), {{כ}}[[Hydralazine]] או {{כ}}[[Minoxidil]]
-*דיםקציה של האאורטה: להוריד לחץ דם םיסטולי ל- 100 עד 120 ממ"כ באמצעות לבטלול עם ניטרופרוסיד. להמנע מטיפול בניטרופרוסיד כמונותרפיה (בלי חוסם בטא או ורפמיל), הידרלזין, מינוקסידיל.
+==המשך בירור==
-==בדיקות שיש להזמין==
+במידה וטרם בוצעו, יש להזמין את הבדיקות הבאות לצורך המשך בירור:
+#[[תפקודי כליה]] ואלקטרוליטים
+#שתן לכללית
+#א.ק.ג (ECG, Electrocardiography)
+#צילום חזה
-^ תפקודי כליה ואלקטרוליטימ.
+בחשד ליתר לחץ דם משני:
-^ שתן לכללי ת.
+#איסוף שתן ל-[[VMA]] {{כ}}(Vanillylmandelic acid) ו[[מטאנפרינים]] (Metanephrines) (עם חומר משמר). בנוסף, יש לבצע איסוף שתן ל[[קורטיזול]] (לשמור במקרר).
-^ א.ק.נ.
+#דם ל[[רנין]] ו[[אלדוסטרון]]
-^ צילומ חזה.
+#סונר בטן+דופלקס של עורקי הכליה
-בחשד ליתר לחץ דמ משני:
-^ איסוף שתן ^vma וםטאנפרינים (עמ חומר משמר). ^ איסוף שתן לקורטיזול (לשמור במקרר). ^ דמ להבין ואלדוםטרון. ^ סונר בטן+דופלקם של עורקי הכליה.
-==ראו גם==
 {{ייחוס|ד"ר דוד הומינר, סגן מנהל מחלקה פנימית ד', מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה}}

גישה ליתר לחץ דם במטופלים מאושפזים
Management of hypertension in hospitalized patients


יוצר הערך	ד"ר דוד הומינר האיגוד לרפואה פנימית