כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק כאבים בחזה - גישה - Approach to chest pain
הופניתם מהדף גישה לכאבים בחזה - Evaluation of Chest Pain לדף הנוכחי.
אם הינך רופא/ה, אנחנו מזמינים אותך לשפר את הערך ולהוסיף את המידע הדרוש להשלמתו. אם אין לך הרשאות עריכה ניתן לבקש זאת (קבלת הרשאות), וללמוד כיצד לערוך (עריכה בוויקירפואה). |
| גישה לכאבים בחזה | ||
|---|---|---|
| Approach to chest pain | ||
| ||
| ICD-10 | Chapter R 07. | |
| ICD-9 | 786.5 | |
| MeSH | D002637 | |
| יוצר הערך | ||
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאב
אבחנה מבדלת
Chest Wall
Muscular disorders
- Muscle spasm (precordial catch syndrome)
- Pleurodynia
- Muscle strain
Skeletal disorders
- Costochondritis (Tietze's syndrome)
- Rib fracture
- Metastatic disease of bone
- Cervical or thoracic spine disease
Neurologic disorders
- Herpes zoster infection or postherpetic pain
- Nerve root compression
Cardiopulmonary
Cardiac disorders
Pleuropulmonary disorders
- Pleurisy of any origin
- Pneumothorax
- Pulmonary embolization (PE) with infarction
- Pneumonitis
- Bronchospasm
Aortic
- Dissecting aortic aneurysm
Gastrointestinal
Esophageal disorders
- Reflux
- Spasm
Others
- Cholecystitis
- Peptic ulcer disease
- Pancreatitis
- Splenic flexure gas
Psychogenic
- Anxiety (with or without hyperventilation)
- Cardiac neurosis
- Malingering
- Depression
אנמנזה
- תיאור הכאב - משך זמן, גורמים מחמירים וגורמים מפסיקים הם המשמעותיים להבדלה בין סוגי האטיולוגיות (Etiologies). סוג הכאב, מיקום, הקרנה ועוצמתו הם בלתי ספציפיים.
אם הכאב נמשך יותר מ-20 דקות, הולך ומחמיר באופיו, מופיע בלילה או במנוחה, כאב חדש ומספיק חמור להפריע לפעילות או מלווה בקוצר נשימה - יש לפנות את המטופל לבית חולים באמבולנס - היסטוריה רפואית - גורמי סיכון כולל סיפור משפחתי
- דיסקציית אאורטה (Aortic dissection) - הופעה פתאומית, כאב מקסימלי מיד מההתחלה (תחושת קריעה). הקרנה לבין השכמות, צוואר גב רגליים
- כאב פלאוריטי (Pleuritic pain) - מוגבר בנשימה עמוקה או שיעול
- פנאומוטורקס (Pneumothorax) - כאב פתאומי, מלווה בקוצר נשימה, מופיע בצעירים עם סיפור דומה בעבר
- אמפיזמה (Emphysema) - מצב כרוני
- פריקרדיטיס (Pericarditis) - כאב מוחמר בשכיבה אבל מוקל בישיבה ורכינה קדימה
- תסחיף ריאתי - אירוע פתאומי של קוצר נשימה, כאב פלאוריטי, Hemoptysis, בצקת בגפיים תחתונות או כאב חד צדדי, וגורמי סיכון לטרומבואמבוליזם (Thromboembolism)
| Clinical Feature | Score |
|---|---|
| Clinical signs and symptoms of DVT (Deep Vein Thrombosis) (objectively measured leg swelling and pain with palpation in the deep-vein system) | 3.0 |
| Heart rate >100 beats/min | 1.5 |
| Immobilization for 3 or more consecutive days (bed rest except to go to the bathroom) or surgery in previous 4 weeks | 1.5 |
| Previous objectively diagnosed pulmonary embolism or DVT | 1.5 |
| Hemoptysis | 1.0 |
| Cancer (with treatment within last 6 mo or palliative treatment) | 1.0 |
| Pulmonary embolism likely or more likely than alternative diagnoses (based on history, physical examination, chest x-ray, ECG, and O2 level) | 3.0 |
Pretest Probability
- Low: <2.0
- Intermediate: 2.0–6.0
- High: >6.0
בדיקה פיזיקלית
החלטה על אשפוז אפשר לבצע על סמך אנמנזה בלבד.
- מצב כללי, סימנים חיוניים (דופק, נשימות, לחץ דם). טכיפניאה (Tachypnea) וטכיקרדיה (Tachycardia) עם כאב פלאוריטי - PE, לחץ דם - הבדל בין הידיים (דיסקציית אאורטה), צבע עור, Fundus, דופק קרוטידי (Carotid), גודש ורידי צוואר, פריחה על בית החזה (הרפס זוסטר)
- האזנה לריאות- שפשוף פלאורלי [קונסולידציה (Consolidation) ותפליט] מיקום טרכיאה, הדיות, חרחורים
- בדיקת הלב- הולם חוד הלב (Hypertrophy) סימני איסכמיה מיוקרדיאלית (העדר פיצול קול שני, S4, S3) איוושה סיסטולית (Systolic) [AS,(Aortic Stenosis) MR (Mitral Regurgitation)], קליק אמצע סיסטולי (MVP) שפשוף פרקורדיאלי (Precordial) (פריקרדיטיס).
- בדיקת הבטן - כאב אפיגסטרי (Epigastric), גושים, כאב ברביע ימני עליון
- בדיקת הרגליים- בצקות, כאב חד צדדי,
- דפקים פריפריים בכל התחנות
- מישוש עוד השדרה לזיהוי רגישות
- בדיקה נוירולוגית לזיהוי קיפוח (דיסקציה, Dissection)
בדיקות
לא לעכב מצבי חירום בשביל בדיקות- תעוקה בלתי יציבה, PE, דיסקציית אאורטה או פנאומוטורקס גדול. אפשר גם לוותר על אקג.
- חשד לאיסכמיה קורונרית סבירות גבוהה לתעוקה בלתי יציבה (תעוקה בלתי יציבה- כאב חדש בחודשיים האחרונים שמפריע לפעילות, כאב ישן שמחמיר, כאב במנוחה או בלילה) - אקג במנוחה. אם קיימים שינויי ST-T שמצביעים על איסכמיה - לשקול טיפול מיידי - טרומבוליטי (Thrombolytic) או רה-וסקולריזציה (Revascularization). אם אקג תקין- בדיקות דם- CPK-MB מתחיל לעלות 4 שעות אחרי איסכמיה (Ischemia), חיובי כמעט תמיד אחרי 12–24 שעות ואז מתחיל לרדת. רגישות גבוהה, סגוליות פחות. טרופונין (Troponin) (T, I) רגישות גבוהה וגם ספציפיות אחרי 6 שעות מתחילת הכאב במטופלים עם אקג תקין. יורד אחרי ימים- פחות מתאים להערכת אוטם חוזר. סבירות גבוהה לתעוקה יציבה- מטרת הבדיקות להעריך דרגת האיסכמיה – בדיקת מאמץ. סבירות בינונית לתעוקה בלתי יציבה- כמו בסבירות גבוהה סבירות בינונית לתעוקה יציבה- מבחן מאמץ עם אקג. סבירות נמוכה- אין צורך בבדיקות, אולי אקג ל-Reassurence.
CT (Computer Tomography) של העורקים הקורונריים- יש צורך במחקרים נוספים
| Test Type | Sensitivity | Specificity | Sensitivity for Three-Vessel Left-Main Disease | Relative Cost |
|---|---|---|---|---|
| Electrocardiographic | 0.68 | 0.77 | 0.86 | 1.0 |
| Echocardiographic | 0.76 | 0.88 | 0.94 | 2.5 |
| Thallium imaging, planar only | 0.79 | 0.73 | 0.93 | 2.0 |
| SPECT scanning | 0.88 | 0.77 | 0.98 | 4.0 |
| PET scanning | 0.91 | 0.82 | ? | 14.0 |
| PET, positron emission tomography; SPECT, single-photon emission computed tomography.
From Garber AM, Solomon NA. Cost-effectiveness of alternative test strategies for the diagnosis of coronary artery disease. Ann Intern Med 1999;130:719, with permission. |
בחשד למחלת הושט - בירור בהתאם.
בחשד ל-PE - (גורמי סיכון - אירוע טרומבואמבולי קודם, סיפור משפחתי, נייחות לאחרונה, ממאירות, שיתוק גפיים תחתונות) - צילום חזה אינו ספציפי אבל לרוב יש ממצאים כגון נוזל פלאורלי חד צדדי ואטלקטזיס (Atelectasis). אקג לא ספציפי - סימני עומס ימני - S1Q3T3, RBBB (Right Bundle Branch Block) חדש, T שלילי ב V1-4.
מד סטורציה - תיתכן היפוקסיה (Hypoxia).
בסבירות נמוכה - לבצע בדיקת D-dimer. תשובה שלילית מורידה את הסיכוי של PE לפחות ממחצית האחוז. אם ישנה תשובה חיובית יש צורך בהמשך בירור. לא ספציפי - Acute phase reactant. סבירות בינונית - CT אנגיו (CT angiography, CTA), מיפוי ריאות ודופלר (Doppler) ורידי רגליים סבירות גבוהה - אשפוז וטיפול בהפרין, ביצוע הבדיקות כנזכר לעיל. אנגיוגרפיה (ANgiography) ריאתית היא ה-Gold standard לאבחנת PE.
| Variable | Points |
|---|---|
| Risk factors | |
| Age >65 yr | 1 |
| Previous DVT or PE | 3 |
| Surgery under general anesthesia or fracture of lower limb within 1 mo | 2 |
| Active malignant condition | 2 |
| Symptoms | |
| Unilateral lower-limb pain | 3 |
| Hemoptysis | 2 |
| Clinical signs Heart rate 74–94 beats/min | 3 |
| Heart rate >94 beats/min | 5 |
| Pain on lower-limb deep venous palpation and unilateral edema | 4 |
| Clinical Probability | |
| Low | 0–3 total |
| Intermediate | 4–10 total |
| High | >10 total |
זיהום ריאתי - צילום חזה, כיח לצביעת גרם (Gram stain) ובדיקת שחפת.
פריקרדיטיס - שינויי אקג- עליות ST, צניחות מקטע PR. אקו לב.
דיסקצית אאורטה - צילום חזה [הרחבת מדיאסטינום (Mediastunim)]. אם יש חשד קליני- אנגיוגרפיה דחופה.
10-15 אחוזים מהמקרים נותרים ללא אבחנה.
חשוב ללמד להכיר תסמינים של איסכמיה (כאב יותר מ 20 דקות, כאב חדש במנוחה, הזעה, בחילות) ולהסביר להזמין אמבולנס מיד.