גסטרינומה - Gastrinoma

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של הלבלב

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – גידולי הלבלב

מחלה זו מתבטאת בהפרשת יתר של גסטרין בדם, ומלווה בהפרשת יתר של חומצה, הגורמת לכיבים פפטיים פעילים, הממוקמים במקומות בלתי שגרתיים, כגון בחלקים הרחיקניים של התריסריון, או בחלקים הקריבניים של המעי הדק. הפרשת היתר של גסטרין נובעת משאת בלבלב, שמקורה בתאי ה-D. ב-70% מהחולים שאתות אלה הן רב-מוקדיות, 75% מהן ממאירות. כ-30%-20% מהשאתות מעורבות בתסמונת הגידולים האנדוקריניים המרובים (Multiple endocrine neoplasia - MEN).

מבחינה פיזיולוגית, שאתות אלה מאופיינות בהפרשה לא מבוקרת של גסטרין. ברוב החולים יש הפרשה מוגברת של גסטרין 34-G. לעומת זאת, בצורה הפיזיולוגית רוב הגסטרין הוא 17-G (ר' פרק על הפיזיולוגיה של הקיבה). רמות ההורמון נמדדות על-ידי רדיואימונואסאי.

התמונה הקלינית האופיינית:

• הכיבים המרובים במערכת העיכול גורמים לכאבי רעב עזים, שאינם מוקלים על-ידי סותרי חומצה, ולעתים מלווים בניקובים או בדימומים ובאיבוד משקל.
• שלשולים שכיחים ב-81%-36% מהחולים. הם נובעים מגירוי של המעי על-ידי החומצה המרובה שמפרישה הקיבה בתגובה לרמות הגבוהות של גסטרין. הפחתה בהפרשת החומצה על-ידי שאיבת תוכן הקיבה או כריתות הקיבה גורמת להפסקת השלשולים. סיבה אחרת לשלשולים קשורה ברמות גבוהות של חומצה בתריסריון ובמעי, הגורמות לאינאקטיבציה של הליפז הלבלבי ולחוסר ספיגת שומנים. ייתכן שלהורמונים אחרים שמפרישה שאת זו, כגון הסרוטונין, או לשינויים בהפרשת המרה, יש חלק בהתהוות השלשולים.
• בחולים הלוקים בכיב פפטי חוזר, המופיע תקופה קצרה לאחר הניתוח, יש לשלול קיום גסטרינומה. כיבים המופיעים בחלק הרחיקני של התריסריון, או במעי הדק, מחשידים לגסטרינומה.

אבחנה

• מבוססת על מציאת רמות גסטרין גבוהות. מבחנים פרובוקטיביים ניתן לבצע על-ידי מתן סידן, המעלה את רמת הגסטרין, או על-ידי מתן סקראטין, אשר באופן פרדוקסלי מעלה את הפרשת הגסטרין בגסטרינומה.
• ההפרשה הבסיסית של החומצה גבוהה - 10 מילימול לשעה ויותר. היחס בין ההפרשה הבסיסית להפרשה המרבית בתגובה לפנטאגסטרין הוא גבוה - 0.6, והפרשת החומצה במשך הלילה היא גבוהה מ-100 מילימול ל-12 שעות. רק ב-50% מהחולים ניתן למצוא קריטריונים מובהקים אלו.
• בבליעת בריום ניתן לראות קפלים מעובים של רירית הקיבה עם הפרשה מרובה. כמו-כן יודגמו כיבים בתריסריון ובמעי הדק.
• בבדיקת אולטרה-סאונד ניתן להדגים גוש בלבלב (תצלום 32.9).

תצלום 32.9: הדגמת גוש בלבלב בבדיקת אולטרה-סאונד (חץ)

• באולטרה-סאונד תוך-ניתוחי אפשר למקם את הנגע ולזהות נגעים נוספים בלבלב או במקומות אחרים סמוכים (תצלום 33.9).

תצלום 33.9: אולטרה-סאונד תוך-ניתוחי המראה גוש בלבלב. T – שאת. החץ מצביע על צינור הלבלב

• בטומוגרפיה ממוחשבת ניתן לראות גוש או כמה גושים בלבלב —(תצלום 34.9) והיא בדיקת הבחירה לנוכחות גוש בלבלב.

תצלום 34.9: טומוגרפיה ממוחשבת מראה גוש בגוף הלבלב (החצים מורים על הגוש)

• באנגיוגרפיה אפשר לזהות שאת וסקולרית מוקפת כלי דם או דחיקה של כלי דם (תצלום 35.9).

תצלום 35.9: אנגיוגרפיה מדגימה גוש וסקולרי בלבלב (החצים מורים על הגוש)

אבחנה מבדלת

האבחנה המבדלת היא בין גסטרינומה לבין מחלות אחרות הגורמות לייצור גסטרין בדם.

• אי-ספיקה כלייתית מלווה ביתר גסטרין בדם, עקב הפרעה בפירוקו על-ידי קליפת (cortex) הכליה.
• גסטריטיס אטרופית גורמת ירידה בהפרשה של חומצת הקיבה, ועקב כך גירוי רירית הקיבה הפרשת הגסטרין ועליית רמתו בדם.
• חסימת מוצא הקיבה גורמת להעדר אצידיפיקציה של התריסריון. עקב כך הגורמים המדכאים את הפרשת הגסטרין אינם מופרשים ולכן הגסטרין מופרש ביתר.
• היפרפלזיה של תאי G בקיבה המפרישים גסטרין גורמת להגברת רמות הגסטרין בתגובה למגרים פיזיולוגיים. מחלה זו גורמת לתסמונת קלינית הדומה לזו שבגסטרינומה, אך דורשת טיפול כירורגי מוגבל יותר, הכולל אנטרקטומיה ווגוטומיה.
• בחולים שנותחו לכריתת קיבה וחלק מהאנטרום נשאר, או במנותחי מעקף של הקיבה, אין דיכוי של הפרשת הגסטרין, ולכן רמתו עולה והוא גורם להפרשת חומצה ביתר, ובתוך כך ליצירת כיבים בתריסריון או במעי.

טיפול

כריתת השאת בלבלב אינה אפשרית תמיד, מכיוון שכ-70% מהשאתות הן רב-מוקדיות וב-60% מהן יש גרורות בזמן האבחנה. רק ב-15% מהחולים כריתת השאת הראשונית בלבלב אפשרית.

טיפול מרפא

בחולים שבהם לא נמצאו גרורות לפני הניתוח, והסיכון הניתוחי בהם סביר, יש לבצע לפרוטומיה דרך חתך אמצעי או תת-צלעי דו-צדדי. יש לבצע כריתה חלקית של הלבלב, אם נמצאה בניתוח שאת ממוקמת בזנב הלבלב או בגופו. אם השאת ממוקמת בראש הלבלב, יש לבצע אנוקלציה שלה, ואם היא חוץ-לבלבית - יש לבצע כריתה מתאימה.

טיפול מקל

מכיוון שכריתת השאת הראשונית אינה אפשרית במרבית החולים, ומכיוון שרוב החולים נפטרים עקב הסיבוכים המשניים לשאת ולא מהשאת עצמה, הגדלה באיטיות יחסית, יש לטפל באיבר המטרה טיפול מקל. בעבר, הטיפול כלל כריתה שלמה של הקיבה. כיום, בעקבות השימוש בחוסמי H2 או מעכבי משאבת מימן (אומפרזול), והתצפיות שהוכיחו שאפשר להפחית את הפרשת החומצה בעזרת מעכבי משאבת מימן, גם בחולים הלוקים בגסטרינומה, תכנון הטיפול שונה. אם לחולה יש גרורות מוכחות לפני הניתוח, או בזמן הניתוח, מומלץ לבצע ביופסיה מהשאת בלבלב או מהגרורות. בחולים שאין בהם סיכון גבוה אפשר לנסות טיפול אם הטיפול במעכבי משאבת מימן לפני הניתוח.

אם אם הטיפול במעכבי משאבת מימן מועיל, אפשר להסתפק בכריתת קיבה תת-שלמה גבוהה, או אף בווגוטומיה ופילורופלסטיקה ובטיפול ממושך תרופתי במנות גבוהות לאחר מכן.

בחולים שאינם מגיבים לטיפול לפני הניתוח יש לבצע כריתת קיבה שלמה. בחולים בעלי גרורות בכבד אפשר להזריק מעכבי משאבת מימן ישירות לכבד דרך צנתר המוחדר לעורק הכבד.

בחולים שבהם לא נמצאו גרורות לפני הניתוח, וניתוחם אף כרוך בסיכון גבוה, יש לטפל תרופתית על-ידי סימטידין וסטרפטוזוטוצין.

בחולים שבהם אין אפשרות לגלות את השאת בזמן האקספלורציה, יש לבצע ניתוח שמרני על איבר המטרה - כריתת קיבה חלקית או וגוטומיה ופילורופלסטיקה וטיפול בסימטידין. יש הממליצים לטפל בחולים אלה טיפול תרופתי בלבד. הגישה הטיפולית בגסטרינומה של הלבלב מסוכמת בתרשים 5.9. בחולים הלוקים בתסמונת רב-בלוטית מסוג 1 (1MEN) יש לבצע כריתת הפאראתירואיד לפני הלפרוטומיה. במקצת החולים התגובה לסימטידין לאחר כריתת הפאראתירואיד טובה יותר, ואפשר להסתפק בכריתות חלקיות של הקיבה בחולים בעלי גרורות.

תרשים 5.9: הגישה לטיפול בגסטרינומה ספורדית בלבלב

ראו גם

• לנושא הקודם: שאת הלבלב מסוג IPMN - שאת רירית סיסית תוך צינורית
• לנושא הבא: קרצינואיד הלבלב

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה
• לפרק הבא: כירורגיה של הכבד

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא