גרד - Pruritus

הדפס

גרד
Pruritus
ICD-10	Chapter L 29.
ICD-9	698
יוצר הערך

גרד יכול להיות מקומי או כללי, ולהופיע עם או בלי נגעים עוריים.

אטיולוגיה

• מקור התחושה בקצות עצבים חופשיים שנמצאים באזור התחתון של האפידרמיס ובאזור הצומת של אפי דרמיס- דרמיס
• מהלך - DORSAL HORN=>CONTRALATERAL SPINOTHALAMIC TRACT=>CEREBRAL CORTEX
• גירויים חיצוניים יכולים להוריד את סף הגירוי – דלקת, חום, יובש, וזודילטציה.
• ישנה השפעה פסיכולוגית - מתגרדים ליד חולה סקביאס.

קלסיפיקציה אפשרית

• דרמטולוגית – בעיות עור
• סיבה נוירוגנית – בעיה נוירופזיולוגית – מחלות סיסטמיות, תרופות
• סיבה נוירופתית – מחלות נוירולוגיות
• פסיכיאטרית – "delusions of parasitosis"

דרמטולוגיות

• עור יבש (xerosis) – הסיבה הכי נפוצה במיוחד בזקנים עקב ירידה ביצור ליפידים של העור, הסימפטומים מחמירים בסביבה יבשה, בעת שימוש במזגנים. בהארה משיקה נראה סדקים בעור וקשקשים קטנים.
• אורטיקריה – נפיחות ואודם סביב עם מרכז חיוור – מגרד מאוד אך נמשך לא יותר מ24 שעות, לעומת וסקוליטיס אורטיקריאלית שתתואר כצורבת ותמשך מעבר ל24 שעות, ותבוא עם תלונות GI ומוסקלוסקלטליות – בד"כ תהיה הסטוריה של אורטיקרטיות ודרמוגרפיזם.
• דרמטיטיס הרפטיפורמית – וזיקולות מגרדות – לפעמים הגרד נפסק לאחר unroofing של הוסיקולה. הרגשת צריבה לעיתים מקדימה את הופעת הנגע.
• Scabies - אנדמי בבתי אבות, מוסדות פסיכיאטרים, באנשים עם הגיינה טובה רק ב10% נראה את נתיב החפירה. לעיתים נראה רק פפולות לא ספציפיות.
• אטופיק דרמטיטיס – נפוצה יותר באנשים עם ריניטיס אלרגית או אסתמה אצלם או במשפחה. מצב של דלקת כרונית עם גרד שגורם להרס העור ולעוד גרד. אין נגע ראשוני. נראה פלקים היפר או היפופיגמנטרים עם ליכניפיקציה.
• Prurigo – נודולים היפרקרטוטיים מגרדים מאוד יכולים להיות בהריון, אטופיה, מחלות סיסטמיות. בד"כ בקצוות הגוף יכולים להיות קשורים בחרדה.

נוירופיזיולוגיות

• מחלת כליות – במיוחד חולים בהמודיאליזה בהם תרופות אנטיהיסטמיניות לא עוזרות. היפרפארא. משנית עם היפרפוספטמיה יכול לתרום לתחושת הגרד.
• מחלות אנדוקריניות –
  • Graves- ב4-11% ישנו גרד כללי בד"כ במחלה ארוכה (אולי עקב פעילות קינין, פרפוזיה רבה לעור)
  • Hypothyroid – יש גרד כללי כנראה עקב עור יבש
  • DM – יכול להיות גרד כללי
• מחלות כבד – חסימה כולסטטית – אין קשר ישיר בין רמת מלחי המרה לרמת הגרד.
  • PBC - גרד יכול להיות תסמין ראשון.
  • Pregnancy - בטרימסטר שלישי יכול להיות כולסטזיס אינטראהפטי =>Pruritus gravidarum ב1-3% בד"כ לא ילווה בצהבת.
• מחלות המטולוגיות -
  • PolycytemiaVera – 30-50% יש גרד בד"כ בקצוות הגוף, מוגבר במקלחת/אמבטיה של מים חמים.
  • Mycosis fungoides - לימפומה של תאי T בעור – גרד נפוץ ביותר.
  • Hodgkins – יכול להיות גרד – כנראה ללא חשיבות פרוגנוסטית רבה.
    Iron def. anemia – יכול לגרום לגרד ללא קשר בין הגרד לחומרת האנמיה.
  • בנוסף – HIV , MM, וולדנסטרום מקרוגלובולינמיה, סינדרום היפראיזונופילי ומסטוציטוזיס סיסטמי.

נוירופתיות

בד"כ יותר תחושות נימול/ עקיצות מאשר גרד.

• Notalgia paresthetica – גרד כרוני בגב עליון כנראה מלחץ על עצב או טראומה לעצב
• Brachioradial – גרד כרוני באזור השריר הברכיורדיאלי – נורופתיה של החלק הקוטנאי של העצב הרדיאלי

מחלות פסיכיאטריות

• בד"כ הגרד בלילה בקצוות הגוף – החולים מדווחים על גרוד גם כשלא מגרד.
• בד"כ לחולים יהיו גם דכאון או מצב רוח דיספורי או מצב סטרסוגני.

אבחנה

אנמנזה

מיקום, תסמינים נוספים, גורמים שמגבירים את הגרד, מהלך, חומרה (השפעה על תפקוד, שינה).

• אסתמה, אטופיק דרמטיטיס => אלרגיה
• אנשים נוספים שמתגרדים בסביבה => scabies
• החמרה בחורף – xerosis
• גורמים סביבתיים – כווית מהשמש, חתולים, פיברגלס
• תרופות – אופיאטים, אמפתמינים, אספירין, ויטמין B, קינידין, ניקוטין-אמיד.
• כשיש גרד כללי – מחלות המוזכרות קודם, הריון.
• כשאין גורם אחר לחפש קשר בין הגרד לאירועים מסוימים בחיי המטופל הקשורים בגרד, ובירור לגבי דכאון.

בדיקה פיזיקלית

האם יש פריחה, איפה, אקסקוריציות, ליכניפיקציה, דלקת, עור יבש.

• קרקפת – פסוריאזיס, סבוריאה
• גוף – אורטיקריה, contact dermatitis, scabies
• מפשעה – פטריות, פדיקולוזיס, סקאביאס
• ידיים – contact dermatitis,סקאביאס בין האצבעות
• רגליים – stasis dermatitis, xerosis, אטופיק (מאחורי הברך), ליכן (מלאולוס לטרלי), הרפטיפורמיס ( ברך).
• בגרד כללי- צהבת, הגדלת בלוטות לימפה, גויטר, גודל כבד וטחול.

מעבדה

• קילוף העור – סקביאס, דרמטופיטים
• בחשד לmycosis fungoides - ביופסיה
• בחשד לכולסטזיס – בילירובין, אנזימי כבד, US
• לימפומה - צילום חזה/CT
• בדיקת HIV
• כשלא עזרו הבדיקות המסוימות ניקח – ספירה, TSH, UREA, CALCIUN,ALBUMIN, GLOBULIN

טיפול

טיפול התנהגותי יכול לעזור בלי קשר לאטיולוגיה.

גזירת ציפורניים, ניקוי צפורניים, גרוד עם כרית כף היד וחבישת האזור.

המנעות מגורמים מחמירים – קפה, אלכוהול, אוכל חריף, בגדי צמר, מקלחות חמות ארוכות (מייבשות את העור). יצירת סביבה לחה, שימוש בסבונים מוצקים ללא בושם ולא בסבון נוזלי (מייבש).

מקומי

עדיף משחה על קרם, לשים מיד לאחר מקלחת כשהעור מעט לח עדיין, לשים לפני השינה.

• עור יבש - Aquapor, Vaselin עדיפים (Aquosum,Lubricans,).
• Calamine - מוריד את תחושת הגרד אך מייבש את העור.
• Crotamitone – (Eurax), בסקביאס.
• להמנע מאנטיהיסטמינים (דוקספין, דה-פנהידרמין) מקומיים – יכולים להיות potent contact sensitizers.
• Lidocaine – האנסטטי היחיד שטוב השאר יכולים לגרום לcontact dermatitis.
• Capsaicin (החומר הפעיל בצ'ילי) – יכול לעזור בגרד ניורופתי אך גורם תחילה לצריבה ולכן היענות נמוכה.
• סטרואידים – עדיף בעלי פוטנטיות נמוכה, מלבד בבעיות אינפלמטוריות (אטופיק דרמטיטיס, פסוריאזיס) שם ניתן בעלי פוטנטיות גבוהה יותר – שימוש ארוך יכול לגרום לאטרופיה עורית.

סיסטמי

כשטיפול התנהגותי ומקומי לא עוזרים, בד"כ ינתנו אנטיהיסטמינים במיוחד באטופיק דרמטיטיס ואורטיקריה.

• אנטיהיסטמינים - במידה והגירוי לא קשור בהיסטמין, נרצה להשתמש דווקא באנטיהיסטמינים עם האפקט הסדטיבי הנוסף (דור I) שיפחית את הגירוי.
  • Hydroxyzine (otarex) – 25מ"ג*3 או 50 מ"ג לפני השינה, נמצא כהכי יעיל.
  • Cetirizine (zyllergy,histazine) - מטבוליט של hydroxyzine ללא אפקט סדטיבי – 5-10 מ"ג ליום. עם פעילות אנטיפרוריטית טובה.
  • Loratadine (lorastin, allergyx), fexofenadine(telfast) - טובים לאורטיקריה אך לא טובים כאנטיפרוריטיים באופן כללי.
  • Cimetidine – B2H , דווח כיעיל בגרד עקב הודגקינס לימפומה, PV,אורמיה, אורטיקריה.
• אנטיאינפלמטורי -
  • אספירין – יכול להקל על סימפטומים במייוחד כשהמנגנון קשור בקינין או PG.
  • סטרואידים – לא כטיפול רוטיני, רק באלרגיות חמורות שלא הגיבו לטיפול קודם בתרופות אחרות.
• חומרים סדטיביים -
  • בנזודיאזפינים – רק כשיש בנוסף חרדה ובעיות שינה - טיפול זמני.
  • SSRI – Paroxetine 5-10 מ"ג ליום גם בחולים ללא דכאון, עוזר תוך מספר ימים. טוב באורמיה.
  • Doxepine - TCA – 25-75 מ"ג לפני השינה מאוד עוזר , לשים לב לא לתת עם מעכבי 450P ( מקרולידים, אנטיפונגלים, cimetidine)
  • Pimozide (orap) - אנטיפסיכוטי - טוב לאשליות של פאראזיטוזיס
  • Naloxone,Naltrexone - נמצאו כעוזרים בגרד מכולסטזיס במחקרים מסוימים, במיוחד בגרד בלילה.
• Chelating agents -
  • Cholestyramine(qeustran), colestipol(colestid) – טובים בגרד כולסטטי, וגרד בהריון.
  • UVB,PUVA – טובים בגרד ממקור כלייתי, כולסטטי, בעיות דרמטולוגיות.

אינדיקציות להפנייה

גרד רפרקטורי או אידיופאתי – כדאי להפנות לרופא עור ולשקול ביופסיה. כשהגרד נובע מבעיה פסיכולוגית – כדאי להפנות לעזרה נפשית.

Systemic

• Hyperthyroidism/hypothyroidism
• Renal failure, chronic
• Drug reaction
• Hematologic disease
• Iron-deficiency anemia
• Mycosis fungoides
• Polycythemia vera
• Paraproteinemia
• Systemic mastocytosis

• Hepatobiliary problems
• Intrahepatic cholestasis
• Extrahepatic obstruction
• Third trimester of pregnancy

• Malignancy
• Malignant carcinoid
• Lymphoma, leukemia
• Multiple myeloma

• HIV infection
• Parasitosis
• Ascariasis
• Hookworm
• Onchocerciasis
• Trichinosis

CONDITIONS ASSOCIATED WITH PRURITUS

Dermatologic

• Arthropod/insect bites and stings
• Bullous pemphigoid
• Dermatitis
• Atopic dermatitis
• Contact dermatitis (allergic and irritant)
• Dermatitis herpetiformis

• Dermatophytosis
• Infestation
• Scabies
• Pediculosis

• Lichen planus
• Lichen simplex chronicus
• Pityriasis rosea
• Psoriasis
• Urticaria and dermatographism
• Varicella
• Xerosis

Psychological

• Neurotic excoriations
• Depression
• Delusions of parasitosis