גורמים התורמים לכישלון דיאטה להורדה במשקל - Factors contributing to weight loss diet failure

הדפס

דיאטה לירידה במשקל – מדוע אינה עובדת
'
יוצר הערך	פרופ' זמיר הלפרן, איילת קלטר

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – דיאטה, השמנה

כבר ב־1959 טען ד"ר אלברט סטונקרד, אחד החלוצים בתחום המחקר בהשמנה, כי “מרבית האנשים המתחילים תוכנית להורדת משקל, אינם מסיימים אותה, מרבית אלו שמסיימים אותה אינם מרזים, ומרבית האנשים שמרזים אינם מצליחים לשמור על משקלם.” עברו חמישים שנה ומאום לא השתנה. כיום אין עוררין על כך שמרבית האנשים המרזים אינם מצלחים לשמר את משקלם לאורך זמן, ואינם משיגים את השיפורים המצופים במדדי תחלואה ותמותה. ניתן לחלק את הגורמים לכישלון הדיאטות לגורמים ביולוגיים, גורמים נפשיים וקוגניטיביים.

גורמים ביולוגיים

הישרדות

חוקרים רבים מסכימים כי להשמנה תפקיד ביולוגי הישרדותי קריטי בחיינו. ב־ 1962 פורסמה השערת הגֶן החסכן, שלטענת חוקרים מסוימים הוא בעל תפקיד חשוב בשמירה על מסת השומן בעִתות מצוקה ומחסור. דפדוף בדפי ההיסטוריה מגלה שבתקופות מחסור חיו ציידים מלקטים תחת איום תמידי של סכנת רעב ממשית. תפקידם של הגֶנים האחראים לנטייה להשמנת יתר בגופם היה חיוני, כיוון שהם הגבירו את מאגרי האנרגיה וסיפקו יתרון הישרדותי בתקופות של רעב. לעומת הציידים־המלקטים, תושבים שמוצאם מאזור הסהר הפורה, שנהגו לביית צמחים ובעלי חיים, לא סבלו מסכנת הרעבה. אצלם, לטענת החוקרים, עשויים להימצא פחות גֶנים חסכניים משמינים ויותר גֶנים רזים, המתאימים לסביבה שבה קיים שפע של מזון. מכאן ייתכן שאנשים שמנים הם אלה מסת השומן שנועדה להגן עליו בעִתות רעב הפכה בחברת השפע לאחד הגורמים להשמנה. הוכחה למרכיב גנטי רב־משמעות בתופעת ההשמנה אפשר למצוא בשבט הפימה האינדיאני – קבוצה אתנית קטנה שחיה ליד שפך נהר גילה בדרום אריזונה, ארצות־הברית. אנשי השבט אובחנו כאנשים השמנים בעולם. יותר מ־ 75% מאוכלוסיית השבט מוגדרים שמנים בעלי מדד מסת גוף (BMI) גדול מ־ 30. גבר ממוצע בשבט פימה משקלו 100 קילוגרם, ואישה ממוצעת בשבט משקלה 90.5 קילוגרם. אדם שמשקלו 135 קילוגרם אינו מקרה נדיר בשבט. נדמה שאנשי שבט הפימה שׁמנו מאותן סיבות הגורמות להשמנה בקרב אזרחי העולם המערבי: תפריט עתיר שומנים וסוכרים והיעדר פעילות גופנית. עד המחצית השנייה של המאה העשרים היו אנשי שבט הפימה רזים ושריריים בשל חיים פעילים ותזונה עשירה בסיבים ודלת סוכרים. בחלוף הזמן אימצו בני השבט הרגלי חיים אמריקניים ומשקלם עלה. בהשוואה לאמריקני הממוצע, אמור היה השינוי באורח החיים לגרום לעלייה בכמה קילוגרמים בלבד, אך בני שבט הפימה הוסיפו למשקלם הרבה יותר מקילוגרמים בודדים – זאת, לטענתם של חוקרים רבים, עקב ההשפעה ההדדית בין הסביבה לגנטיקה. הגנים אם כן לא הופכים את בני האדם בהכרח לשמנים, אבל הם גורמים לבעלי נטייה להשמנה להוסיף למשקלם יותר בגלל ההשתנות הסביבתית. ומה שנכון לבני שבט הפימה נראה נכון גם לכולם.

הימנעות

דיאטה, במובן הקונבנציונלי של המלה (הגבלה קלורית וקוגניטיבית), עלולה לעורר רעב מוגבר, פיזי, רגשי וקוגניטיבי, והתקפי זלילה. הריסוּן בבסיסו הוא מאמץ של התנגדות ושל הימנעות, ומי שמרסנים בכוח את אכילתם, מצויים בדאגה מתמדת מחשש להשמנה – מה יאכלו, כמה ומתי. אלה מועדים לאובדן שליטה על האכילה ולהתקפי זלילה יותר ממי שאינם חווים איסור או הגבלה. יתרה מזאת, כל אירוע רגשי או שינוי מובילים אותם לחוסר שליטה. לכן, מוזר ככל שזה נשמע, אחת הסיבות עיקריות לעלייה במשקל אחרי תהליך של הרזיה, היא הדיאטה עצמה, כלומר החסך הקלורי, ההגבלה וההימנעות. עבור מרבית האנשים אם כן, דיאטה היא התעלמות מאותות פנימיים של רעב ושובע, ואכילת כמויות קטנות יותר מאלה שהגוף שלהם דורש. כיוון שכך, כמעט כל דיאטה (גם אלו הנמכרות כ”דיאטה ללא דיאטה”) מסתיימת בהתקפי זלילה, באובדן שליטה על האכילה ובעיסוק אובססיבי גובר באוכל ובהתנהגויות אכילה.

האפקט המשמין של הדיאטה נבחן כבר במהלך מלחמת העולם השנייה, ב”מחקר מינסוטה 3" הידוע בראשותו של ד”ר אנקל קייס. במחקר נבחנה קבוצה של 36 גברים בריאים, בעלי עמידוּת פסיכו־ביולוגית גבוהה. מדובר בגברים שהיו משוחררים לחלוטין מהעיסוק במשקל גופם, ושקודם לניסוי מעולם לא עסקו בסוגי המזון ובכמויות המזון שאכלו. במשך שלושת החודשים הראשונים לניסוי צרכו המשתתפים 3,492 קלוריות ליום. בששת החודשים הבאים הופחתה כמות הקלוריות שלהם ב־ 50% ועמדה על 1,570 קלוריות ביום (חצי רעב – Semi starvation). בנוסף לעובדה שהמשתתפים במחקר איבדו רבע ממשקל גופם, הוביל הניסוי לתוצאות הבאות:

1. מטבוליזם הגוף של המשתתפים במחקר ירד ב־ 40% .
2. התנהגויות האכילה של המשתתפים במחקר השתנו לחלוטין.
3. משתתפים שפיתחו במהלך הניסוי בולימיה, אובדן שליטה על האכילה והתקפי זלילה, התקשו לחזור בתום המחקר להתנהגויות האכילה הראשוניות שלהם. הם עסקו במה יאכלו, כמה ומתי, תלו מעל מיטותיהם תמונות של מזון נחשק, ובעיסוקם המקצועי לאחר המלחמה בחרו במקצועות הקשורים בבישול בדרך זו או אחרת.
4. חלק מהמשתתפים במחקר חוו שינויים באישיות כגון אפתיה, עצבנות, חוסר שקט, מצבי רוח משתנים ודיכאון.

תוצאות המחקר היו מרחיקות לכת, בעיקר לאור העובדה שמחקר מינסוטה נערך לפני עידן הרזון והדיאטות, כאשר תחום המחקר בתזונה היה עדיין בחיתוליו. למרות זאת, אנשים פיתחו אובססיות עיסוק במזון שאינן קשורות במדיה, בפרסומות ובלחץ החברתי לרזון. כלומר, העיסוק האובססיבי באוכל ובהתנהגויות האכילה היה תוצאה נקייה של מנגנונים ביולוגיים.

החוקרים הסיקו מתוצאות המחקר כי לא זו בלבד שדיאטה מעוררת התקפי זלילה ועיסוק קוגניטיבי מוגבר באוכל, אלא גם לאחר דיאטה הגוף אינו מסוגל לשמור על נקודת המשקל החדשה שלו, והוא שואף לחזור למשקלו הראשוני.

בין אם מדובר באנשים הנמצאים בדיאטה כרונית ובין אם לאו, כוחות ביולוגיים חזקים מעוררים את האכילה כאשר הגוף אינו מקבל את האנרגיה הדרושה לו לתפקוד יומיומי. לפיכך, אין זה מקרה שתיאוריית הצרכים של הפסיכולוג החברתי אברהם מאסלו ממקמת את האוכל בתחתית הפירמידה של הצרכים הפיזיולוגיים הקיומיים, במקביל לצרכים המיניים של האדם. ללא האוכל אין לאנושות כל קיום; בלעדיו אין מקום לצרכים המורכבים יותר של האדם – ביטחון, שייכות, כבוד ומימוש עצמי.

כדי לשמור על תפקוד מיטבי של הגוף, יש לספק אותו ברמה הביולוגית, הקוגניטיבית והרגשית, כלומר: להביא אותו לתחושה של מלאוּת פיזית, סיפוק והנאה מאכילה. אם אחד מהמדדים הללו חסר, לא ייווצר שובע אמיתי. לאדם הסובל מרעב (פיזי ורגשי), צורך בסיסי קיומי לאכול יותר. צורך זה נובע מהרצון הלא־מודע לשמור על מסת הגוף. אדם שמגיע למצב של רעב, מאבד את יכולת הבקרה שלו על האכילה, את יכולת האכילה המודעת שלו ואת ההנאה מהאכילה. הוא נופל פעמים רבות להתקף זלילה, שמעורר אותו לצריכת קלוריות גבוהה הרבה יותר מזאת שגופו צריך. גוף המצוי בדיאטה – כל דיאטה – הוא גוף רעב, גוף בחסך, גוף בהימנעות. דוגמה לתוצאותיה של הימנעות ניתן לראות במבדק טעימה שנערך בקרב סטודנטיות, שהתבקשו להשתתף במחקר העוסק לכאורה בתפיסת טעם בעקבות מניעת מזון. מחצית מהנבדקות הוגדרו "מדאייטות", ונאמר להן שבתום מבחני הטעימה הן אמורות להתחיל דיאטה. הסטודנטיות האחרות הוגדרו "לא מדאייטות". הנבדקות עברו מבחני טעימה, שבמהלכם הוצגו להן שלוש צלחות עוגיות מסוגים שונים. הנבדקות אכלו מן העוגיות בחופשיות במשך עשר דקות, ונתנו ציון לכל סוג (מבחן טעימה). תוצאות המבדק הראו כי המשתתפות שיועדו לקחת חלק בתוכנית הדיאטה, צרכו יותר עוגיות באופן מובהק מהנבדקות האחרות (תופעת “הסעודה האחרונה”). עצם הידיעה שהן עומדות להתחיל דיאטה, הביאה אותן לאכילת יתר.

ככל שהנזק וההשפעה המשמינה של הדיאטה חזקים במבוגרים, הרי שבילדים הם גדולים שבעתיים. ילד שנכנס לתהליך של דיאטה – או לחלופין, שינוי אורח חיים שמטרתו, הגלויה או הסמויה, הורדת משקל – נידון מראש להצטרף למעגל האינסופי הרזיה השמנה. קיימים בנושא אינספור מחקרים, ואחד הידועים שבהם פרסם בית הספר לרפואה בהרווארד ב־ 2003 . על־פי המחקר, שנמשך שלוש שנים, מתבגרים שעשו דיאטה העלו במשקלם קילוגרמים רבים יותר בהשוואה למתבגרים שלא עשו דיאטה. החוקרים העלו את הממצאים הבאים:

• ילדים בעודף משקל שנכנסו למשטר דיאטה, פיתחו בעיות אכילה.
• בנות שעשו דיאטות לעתים קרובות, נטו להתקפי זלילה פי 12 בהשוואה לבנות שנמנעו מדיאטות.
• בנים שעשו דיאטות לעתים קרובות, נטו להתקפי זלילה פי שבעה בהשוואה לבנים שלא עשו דיאטות.

רוב הדיאטות "הנכנסות” לילד לצלחת ומתערבות בדרך זו או אחרת במשקלו, עלולות להעצים את בעיית ההשמנה. כשיש פיקוח צמוד וביקורת בלתי פוסקת על אכילתו של הילד, האכילה האינטואיטיבית הטבעית עלולה להשתבש ולגרור אצלו עיסוק אינסופי באוכל ובמשקל ופגיעה בלתי הפיכה בדימוי הגוף ובדימוי העצמי. שיבושים כאלה יכולים אף לגרום בהמשך לעיכוב בגדילה ולהתפתחות הפרעות אכילה. כל זה מעורר תהיות לגבי המשך השימוש בדיאטות על כל תחפושותיהן ככלל ומול הילדים בפרט.

ירידה בחילוף חומרים

ניסיונות הרזיה חוזרים גורמים לירידה של 15% עד 30% בחילוף החומרים בגוף, מה שגורם לו להזדקק לפחות אנרגיה לצורך קיומו. לדוגמה, מי שצרך 1,800 קלוריות ביום ושמר על משקל קבוע, יזדקק לאחר הפחתת המשקל ל־ 1,300 קלוריות בלבד. כעת די בצריכה החורגת מ־ 1,300 קלוריות כדי שאותו אדם יעלה בחזרה למשקלו שלפני הדיאטה.

נקודת שיווי משקל – רעב ושובע

תכונה תורשתית בהיפותלמוס שבמוח תורמת לקביעת משקל הגוף של כל אדם ואדם. נקודת שיווי המשקל (set point) היא מערכת בקרה המווסתת את צריכת המזון ואת הוצאת האנרגיה, כך שהמשקל והרכב הגוף – שומן, חלבונים ונוזלים – נשמרים לרוב יציבים במהלך חייו הבוגרים של האדם. שינויים במשקל הגוף מעל נקודת שיווי המשקל האינדיבידואלית או מתחתיה, מעוררים את מערכת העצבים המרכזית להפעיל את התיאבון ואת חילוף החומרים, במטרה להגן על נקודת שיווי המשקל. ניתן להסביר את התיאוריה בהשוואת הגוף למערכת חימום הנשלטת על-ידי תרמוסטט. המערכת מתוכנתת לשמור על דרגת חום מסוימת. אם נפתח חלון ואוויר קר יחדור לחדר, הטמפרטורה תרד והמערכת תתגייס להעלותה בחזרה, ולחלופין, אם החדר יתחמם יתר על המידה, המערכת תחזיר את הטמפרטורה למצבה הנורמלי. בדומה למערכת חימום הרגישה לשינוי בטמפרטורת החדר, כך גם משקל הגוף. שינויים בו מפעילים במערכת העצבים המרכזית מנגנונים מְאַזנים (הומאוסטטים), השומרים על שיווי המשקל של הגוף. מנגנונים אלה משמרים את המשקל בנקודה ספציפית ומתנגדים לשינוי.

לכל אדם נקודת שיווי משקל אופיינית לו שאינה משקפת בהכרח את הרזון האידיאלי, ולרוב, ירידה של 5% עד 10% במשקל הגוף מספקת כדי להגיע לנקודת שיווי המשקל. ההתייצבות על נקודת שיווי המשקל היא תוצאה של אכילה בריאה, הנשענת על הקשבה לקודים של רעב ושובע ללא חוויית איסור, אשם או הימנעות, בשילוב פעילות גופנית. קל לעלות מנקודת שיווי המשקל, אך קשה יותר לרדת. לפיכך, אפקט היו־יו של הדיאטה גורם לנקודת שיווי המשקל להיות במגמת עלייה, והגוף מתקשה לשחזר את המקום שבו היה לפני כל הדיאטות. על־פי גישה זו, עבור חלק מהאנשים השמנה היא בעצם משקל גוף נורמלי.

התחושה של מרבית המסיימים דיאטה היא של תושת רעב. בעיתון New England Journal of Medicine התפרסם מחקר שהראה את השינויים הפיסיולוגיים ההורמונאליים בעקבות דיאטה. בעבודה זו נמצא שבעבות דיאטה נצפתה עליה ברמות הורמון הגרלין (הורמון הרעב) שיכולה להמשך עד שנה לאחר הפסקת הדיאטה. כלומר הנטייה הראשונית והחשובה של גוף האדם הוא לשמור על המשקל הקבוע שלו לאחר דיאטה.

שׁוֹנוּת (Diversity)

בדיקות של תופעות ביולוגיות רבות כגון גובה ומשקל מוכיחות כי קיימת שונות בסיסית בין אדם לאדם, הנעוצה בשורשים הגנטיים. ניתן לתאר אותה באמצעות עקומת גאוס או עקומת ההתפלגות הנורמלית. במרכז העקומה נמצאים בעלי משקל או גובה ממוצעים, ומשני צִדֶּיהָ מתמקמים באופן סימטרי הרזים יותר והשמנים יותר, הנמוכים יותר והגבוהים יותר. ככל שהסטייה מן הממוצע גדולה יותר, כך קטן מספר האנשים בעלי המשקל או הגובה השונה מן הממוצע. השונות, אם כן, היא תופעה בסיסית וטבעית. לפיכך, הנטייה למבנה גוף גדול ומלא, רחב ושמנמן היא טבעית ולגיטימית בדיוק כמו הנטייה למבנה קטן ורזה, צר וצנום. מכאן נובע שאנשים רבים בעלי מדד מסת גוף (BMI) ‏30 נחשבים שמנים, כאשר למעשה זהו משקלם הטבעי. כפי שגובה גבוה מהממוצע אינו מעיד על בעיה בריאותית כלשהי, כך גם משקל גדול מהממוצע אינו מעיד בהכרח על מחלה.

חוסר הקשבה לאותות פנימיים

רבים מתקשים לזהות אותות פנימיים של רעב ושובע, ונסמכים בעיקר על אותות חיצוניים, ריח, מראה, שעה, כדי לעורר אכילה או לעצור אותה. אותם אנשים מרבים להשתמש במשפטים, כגון “השעה שתיים, אני חייב לאכול”, או “לא יכולתי להתגבר על הריח שעלה מהמאפייה. נכנסתי וקניתי שקית בורקסים”. חוקרים סבורים שמערכת של סימנים פיזיולוגיים כמו התכווצויות בקיבה מסמנת רעב, ומי שאינו קשוב לסימנים אלה נוטה לאכילת יתר יותר מאחרים.

גורמים נפשיים

מארג היחסים של האדם עם האוכל והאכילה סבוך. האוכל מהווה את הבסיס לקיומו, אבל גם משקף היסטוריה ויחסים בינאישיים, מגלם דואליות פנימית של אמון מול שליטה, מניעה מול איפשור, קבלה מול דחייה ורעב מול שובע. העיסוק באוכל, הדיאטות, ואפילו עצם ההשמנה ממלאים לעתים קרובות תפקידים רגשיים עמוקים ומושרשים שקשה להתנתק מהם, ויתרה מזאת, קשה לחיות בלעדיהם.

המונח אלקסיתימיה (Alexithymia) מתאר מצב שבו אנשים אינם מצליחים לזהות רגשות ולבטא אותם, ומבלבלים בינן לבין תחושות גופניות. האדם האלקסיתימי יכול לפרש עצב או געגוע כתחושת רעב. ואכן, פעמים רבות משמש האוכל חלופה להתמודדות עם מצבים רגשיים – אך העיסוק באוכל מקל את ההתמודדות הרגשית בטווח הקצר בלבד היות והצורך הרגשי האמיתי שלא נענה מתבטא מהר מאד. כלומר לאוכל תפקידים רבים, הוא משמש אמצעי חלופי לקבלת חום ואהבה, אמצעי להבעת אהבה, אמצעי להתמודדות עם חרדה, אמצעי להפחתת כאב, עצבות או דיכאון, אמצעי להשגת ריגוש, אמצעי להימנעות מרגשות מאיימים, או לחלופין, תחליף לחבר או למין. מה שמחזק את הצורך בו ומקשה את הפרידה ממנו. הוא מציב מסך ערפל, מסיט את הפוקוס מהרגש לאוכל, עוזר להדחיק ומאפשר להימנע מהתמודדות עם רגשות, עם תחושות ועם קונפליקטים שנראים לא־פתירים. גם לדיאטות עצמן ולהימצאות האינסופית במעגל היו-יו יש תפקיד רגשי היות ואדם הלכוד במעגלי הרזיה השמנה ועסוק בספירת קלוריות ובהתקפי זלילה, נופל לעיסוק בקונקרטי, ומסיט את תשומת לבו מקשייו האמתיים.

גורמים קוגניטיביים

היום בעידן בו איש אינו יודע מה לאכול מתי וכמה נכנס מרכיב נוסף המעצים את בעיית ההשמנה והוא השפה – "שפת האכילה". "שפה" היא מערכת מורכבת של סימנים המכילה סמלים, דימויים, קולות, הבעות פנים ומחוות. "שפת האכילה" היא השפה שמנהלת את התנהגויות האכילה ואת תפישת הגוף. שפת האדם מהווה מטאפורה למה שנהוג לכנות ה-mind. ה-mind מופעל על ידי "מכונת מילים" ייחודית, משוכללת, בעלת השפעה רבה על ההתנהגות ככלל ועל התנהגויות האכילה בפרט. הפרעה בשפת האכילה מובילה להתפתחות "לקויות בהתנהגויות האכילה" המלוות בסבל רב ומעצימות את ההשמנה. ניתן לבחון זאת בעיקר על רקע המודל הפתוגני. מודל זה מניח, בין השאר, שהבסיס לבריאות תקינה נשען על היעדר גורמי סיכון, ועל כך שהצורך ליצירת שינוי הוא הרצון למנוע תחלואה ותמותה מוקדמת. הגישה הממוקדת משקל (פרדיגמת הדיאטה) נשענת על תפישה זו, ומניחה שהפחתת משקל (המהווה גורם סיכון) הכרחית לשיפור המצב הבריאותי. גישה זו הובילה להבניית שפה המנהלת את האכילה ואשר תכונה להלן "שפת הדיאטה". שפה זו מנוהלת מתוך שליטה, הפחדה ואיום ומתוך תכתיב חיצוני המורה מה לאכול, מתי וכמה, איך להרגיש ומה לחשוב לפני, בתוך ואחרי האכילה. שפה זו "שפת הדיאטה", הפכה את האכילה הבריאה לשם נרדף לדיאטטי ומרזה ושיבשה את ההתייחסות לאוכל, האכילה והגוף. זו "שפה" שבמקרים רבים מובילה באופן פרדוקסלי דווקא לאכילה לא בריאה, היעדר פעילות גופנית, ירידה בהערכה העצמית (Self esteem) ובדימוי הגוף (Body image), אפליה חברתית על רקע משקל (Fat discrimination) ובעיקר להעצמת ההשמנה. ואכן פנל מומחים שכונס על ידי ה National Institutes of Health ‏(NIH) סיכם זאת כשאמר: שליש עד שני שליש מהמשקל עולה תוך שנה מסיום תהליך ההרזיה וכל היתרה תוך חמש שנים.

סיכום

הדאגה הראשונה של גוף האדם הוא לדאוג לתזונה תקינה ויציבה על מנת למלא את הצרכים. מסיבה זו כל המנגנונים הפיסיולוגיים מתוכנתים לשמור על המשקל שקבוע לנו גנטית ו"מתנגדים" לירידה הכפויה. כל המחקרים הפיסיולוגיים מראים שדיאטה מעוררת תגובות פיסיולוגיות חזקות שאמורות לשמור על המשקל המקורי-גנטי שקבוע לנו.

בנוסף "תעשיות הדיאטה והיופי", הובילו בדור האחרון לתפיסת עולם הקושרת את המזון והרזון לבריאות ועקב כך ללקויות התנהגותית שמנוהלות על ידי שפה חדשה המכונה שפת האכילה.

רק הבנה של התהליכים הפיסיולוגיים והכרה בהתנהגות ובלקויות האכילה יתנו לצוות הרפואי כלים להתמודד עם אחת הבעיות הרפואיות – התנהגותיות וחברתיות הקשות של הדור האחרון.

ביבליוגרפיה

• Bacon L. and Lucy A. (2011) Weight Science: Evaluating the evidence for a paradigm Shift. Nutrition Journal, 10:9doi:10.1186/1475-2891-10-9
• Birch, L.L., Fisher, P.J. & Davison, K.K. (2003). Learning to overeat: maternal use of restrictive feeding practices promotes girls’ eating in the absence of hunger. Am J Clin Nutr, 2, 78:215–20.
• Mann, T., Yomiyama, A.J., Wesling, E., Lew, A-M., Samuels, B. & Chatman, J. (2007). Medicare's Search for Effective Obesity Treatments: Diets Are Not the Answer. Am Psychol, pp. 220-33.
• Maura, L., Scott, S.M., Nowlis, N. Mandel, A., Morale, C. (2008). The Effects of Reduced Food Size and Package Size on the Consumption Behavior of Restrained and Unrestrained Eaters. Journal of Consumer Research, Inc. Vol. 35.
• Muennig, P. (2008). The body politic: the relationship between stigma and obesity-associated disease. BMC Public Health, 8:128.
• Neumark-Sztainer, D., Wall, M., Guo, J., Story, M., Haines, J. and Eisenberg, M. (2006). Obesity, Disordered Eating, and Eating Disorders in a Longitudinal Study of Adolescents: How Do Dieters Fare 5 Years Later? J Am Diet Assoc, 106:559-568.
• Neumark-Sztainer, D, Wall, M., Haines, J., Story, M. & Eisenberg, M.E. (2007). Why Does Dieting Predict Weight Gain in Adolescents? J Am Diet Assoc, 107: 448-455.
• Polivy, J., Coleman, J. & Herman, C.P. (2005). The effect of deprivation on food cravings and eating behavior in restrained and unrestrained eaters. Int J Eat Disorder, 38(4):301-9
• Lillis, J., Hayes, S. C., Bunting, K., & Masuda, A. (2009). Teaching acceptance and mindfulness to improve the lives of the obese: A preliminary test of a theoretical model. Annals of Behavioral Medicine, 37, 58-69.
• Jansen, E., Mulkens, S. & Jansen, A. (2007). Do not eat the red food!: Prohibition of snacks leads to their relatively higher *consumption in children. Appetite, 49, 572–577.
• Harris H. (2009). Act Made Simple. New Harbinger Publication, Inc.
• Paxton, S.J., Peter, B., Hannan, J., Stat, S., Haines, J. & Story, S. Does Body Satisfaction Matter? Five-year Longitudinal Associations between Body Satisfaction and Health Behaviors in Adolescent Females and Males. Journal of Adolescent Health, 39 (2006) 244–251.
• Pearson A.N., Heffner M. & Follette V.M. (2010) Acceptance Commitment Therapy for Body Image Dissatisfaction. New Harbinger Publication, Inc.
• Muennig, P. (2008). The body politic: the relationship between stigma and obesity-associated disease. BMC Public Health, 8:128.
• Modern nutrition in health and disease, Robert S. Goodhart Maurice E. Shils. 6 edition, Lea & Febiger 1980.
• Keys’a et al: The Biology of Human Starvation, 1950, 2.
• Urbszat D, Herman CP & Polivy J. Eat, drink, and be merry, for tomorrow we diet: Effects of anticipated deprivation on food intake in restrained and unrestrained eaters. J Abnorm Psychol. 2002; 111: 396–401.
• Field, A.E., Austin, S.B., Taylor, C.B., Malspeis, S., Rosner, A.,Rockett, H.R., Gillman, M.W. & Golditz, G.A. (2003a). Relation Between Dieting and Weight Change Among Preadolescents and Adolescents. Pediatrics, Vol. 112(4), pp. 900-905.
• Wheeler K, Greiner P, Boulton M. Exploring Alexithymia, Depression, and Binge Eating in Self-Reported Eating Disorders in Women. Perspect Psychiatr C 2005;41:114-123.
• Priya Sumithran, M.B., B.S., Luke A. Prendergast, Ph.D.,Elizabeth Delbridge, Ph.D., Katrina Purcell, B.Sc., Arthur Shulkes, Sc.D.,Adamandia Kriketos, Ph.D., and Joseph Proietto, M.B., B.S., Ph.D. Long-Term Persistence of Hormonal Adaptations to Weight Loss. N Engl J Med 2011;365:1597-604.
• Danelsdottir, S., O’Brien, K.S. & Ciao, A. (2010). Anti-Fat Prejudice Reduction: A Review of Published Studies. The European J of obesity - Obese Facts, 3:47–58.
• Luoma, J., Kohlenberg, B.S., Bunting, K. & Hayes, S.C. (2005). Get out of your mind and into your life: The new Acceptance and Commitment Therapy. Oakland, CA: New Harbinger.
• Polivy, J., Coleman, J. & Herman, C.P. (2005). The effect of deprivation on food cravings and eating behavior in restrained and unrestrained eaters. Int J Eat Disorder; Dec;38(4):301-9.
• Priya Sumithran, M.B., B.S., Luke A. Prendergast, Ph.D., Elizabeth Delbridge, Ph.D., Katrina Purcell, B.Sc., Arthur Shulkes, Sc.D., Adamandia Kriketos, Ph.D., and Joseph Proietto, M.B., B.S., Ph.D. (2011) Long-Term Persistence of Hormonal Adaptations to Weight Loss. N Engl J Med 2011;365:1597-604.

• יובל, י. (2011). טיפול באמצעות קבלה ומחויבות (ACT): תיאוריה ופרקטיקה. בתוך: טיפול קוגניטיבי התנהגותי: עקרונות טיפוליים. עורכים: *צ. מרום, א. גלבוע (עורכים), הוצאת דיונון.
• קלטר, א. (2011). כולנו אנשים אמיתיים – דיאטה הכישלון המצליח ביותר בעידן המודרני. הוצאת רימונים.

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' זמיר הלפרן, מנהל המערך למחלות דרכי העיכול והתזונה, המרכז הרפואי ת"א; איילת קלטר, מטפלת בהשמנה והתנהגויות אכילה ומנהלת מרכז שפת האכילה

פורסם ב"עצמאי-טון", ארגון הרופאים העצמאיים של מכבי שירותי בריאות