כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק דליות האשך - היבטים כירורגיים - Varicocele - surgical aspects
הופניתם מהדף דליות האשך - הבטים כירורגיים לדף הנוכחי.
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | בקעים | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – וריקוצלה, תת-פריון הגבר
דליות האשך (Varicocele) הן הרחבה פתולוגית של הוורידים המנקזים את האשך. ברוב המקרים ההרחבה נמצאת באשך השמאלי הנמוש כגוש רך בולט במיוחד כאשר החולה עומד. בפתולוגיה ניתן למצוא ורידים מורחבים אשר כוללים את וריד האשך עצמו שהוא רחב במיוחד.
כאשר מופיעות דליות באשך אשר אינן שגרתיות כגון דליות בצד ימין, דליות אשר לא נעלמות או קטנות בשכיבה או כאשר הן מופיעות באופן פתאומי יש לחשוב על תהליך תופס מקום כסיבה לדליות.
שכיחות דליות האשך
השכיחות המדווחת היא 20%-10% מהאוכלוסייה הכללית. בבדיקה שגרתית בקרב ילדים בבית הספר דווח על שיעור של כ-4% מהילדים ואילו בקרב הפונים למרפאת פוריות השכיחות היא 30%. עם התפתחות אמצעי ההדמיה, בעיקר הדופלר עלה שיעור האבחנות של דליות האשך בקרב נבדקים א-תסמיניים לכדי 40%. דליות אשך דו-צדדיות ניתן למצוא ב-10% מהגברים עם דליות האשך וב-50% מהגברים הלא פוריים.
אטיולוגיה
90%-80% מדליות האשך מופיעות בצד שמאל. ההסבר לכך הוא שווריד האשך השמאלי מתנקז לווריד הכליה בזווית ישרה ואילו וריד האשך הימני מתנקז לווריד החלול התחתון וזוכה בשל כך לניקוז יעיל יותר. בעת ביצוע ולסלווה הודגמה זרימה רטרוגרדית פתולוגית מווריד האשך השמאלי בחולים בעלי דליות האשך אך לא הודגמה זרימה דומה מימין. ההבדלים בזרימת הדם ובניקוז בין שני הצדדים מסבירים באופן חלקי את שכיחות היתר של דליות האשך בצד שמאל. לחץ על וריד הכליה השמאלי יכול להיגרם על-ידי הרצועה על שם Treitz, עורק אשך תועה ווריד אחור-ותיני (וריד כליה שעובר מאחורי האאורטה), או מהלך מפותל של הווריד הכלייתי עצמו מעל האאורטה הגורם לו להימתח ולהילחץ. תיאוריה אחרת מדברת על הפרעה במסתמים בווריד האשך (Testicular vein) משמאל. ואכן תוארו פי 2 יותר הפרעות במסתמי הווריד הכלייתי השמאלי. עליית הלחץ בווריד הכלייתי ופגיעה במסתמים גורמים ליצירת הדליות.
בחלק מהחולים קיימת מקלעת ורידית משותפת לשני האשכים אשר יכולה להסביר את היווצרות הדליות בשני הצדדים.
עלייה בשכיחות דליות האשך ניתן למצוא עם ההתבגרות המינית. עלייה זו יכולה להצביע על שינויים הורמונליים המעורבים בהתהוות הדליות, אולם אין די בשינויים אלה כדי להסביר או לחזות את הופעת הדליות.
קליניקה
דליות האשך מאובחנות כגוש רך בשק האשכים הנעלם בשכיבה וגדל בעמידה או בזמן שיעול. דליות האשך דורגו באופן קליני ל-3 דרגות חומרה:
- דליות קטנות שניתן למששן רק בזמן ולסלווה או בזמן שיעול.
- דליות בינוניות שניתן למששן בקלות.
- דליות גדולות הנראות לעין דרך עור האשך.
השכיחות של דליות מדרגה 1 באוכלוסייה הכללית היא 9%, מדרגה 2 - 3.6% ומדרגה 3 - 1.7%.
אחת התופעות המיוחסות לדליות האשך הם ליקויי פוריות. ידוע שייצור הזרע (ספרמטוגנזה) מצריך טמפרטורה הנמוכה במספר מעלות מטמפרטורת הגוף. הטמפרטורה הטובה לבניית DNA של הזרעונים היא 33 מעלות צלזיוס ועם עליית הטמפרטורה יורד כושר הייצור של ה-DNA. בחולים בעלי דליות האשך נמצאה טמפרטורה הגבוהה ב- 0.7 מעלות מזו של אנשים ללא דליות. הגברת זרימת הדם באשך מעלה את הטמפרטורה סביב האשך וגורמת לפגיעה בטיב הזרע. הועלו מספר השערות נוספות לפגיעה בזרע:
- זרימה חוזרת של מטבוליטים הרעילים לזרעים;
- ירידה בזרימת הדם העורקי והיפוקסיה;
- ירידה בריכוז הטסטוסטרון באשך בגלל פגיעה בתפקוד תאי הליידיג (Leydig cell).
טיפול
הטיפול בדליות האשך הוא כירורגי. בניתוח קושרים או חוסמים את הווריד המורחב. השיטה הניתוחית המקובלת ביותר כיום היא קשירה גבוהה של וריד האשך המורחב (High ligation of spermatic vein).
- בניתוח זה ניגשים דרך חתך בדומה למקברני, אבל מצד שמאל. פותחים את הדופן עד הצפק, דוחקים את הצפק עד שריר המתניים (Psoas) ושם מזהים את וריד האשך, את העורק ואת השופכן (Ureter). מבודדים את הווריד וקושרים אותו לאחר שמרוקנים את הדם מהאשך.
- גישה אחרת היא הקשירה הנמוכה שבה פותחים את תעלת המפשעה כמו במקרה של בקע, מבודדים את ורידי האשך בגובה הטבעת הפנימית של התעלה ושם קושרים אותם.
- גישה לפרוסקופית לקשירת וריד האשך הפכה למקובלת בשנים האחרונות.
נעשו ניסיונות לטיפול מילעורי כמו הטרשה (סקלרותרפיה, Sclerotherapy) של הוורידים בשק האשכים, חסימת הווריד על-ידי בלון או חומרים מטרשים דרך צנתר שהוחדר לצורך ונוגרפיה. היתרונות של שיטת האמבוליזציה נובעים מבטיחותה ומהאפשרות של עריכת טיפול ללא צורך באשפוז עם שיעור הצלחה גבוה (94%). הסיבוכים בשיטה זו קלים וכוללים ניקוב וריד האשך (8%). שיעור ההישנות דומה לזה שבקשירת הווריד.
שיעור השיפור המושג באיכות הזרע על-ידי אמבוליזציה הוא 24% והוא נמוך מזה המושג בקשירה (35%). שיעור ההריונות המדווח הוא כמחצית מזה המדווח בניתוח (20% לעומת 38%). כלומר הניתוח עדיף על האמבוליזציה מבחינת הפוריות. כאשר ישנן חזרות של הדליות לאחר הניתוח מומלץ על אמבוליזציה כטיפול.
- ההוריות לניתוח הן
- במתבגרים צעירים עם תוצאה לקויה בבדיקת הזרע.
- הקטנת נפח האשך מאותו הצד במעקב.
- ממצא של דליות גדולות סימפטומטיות.
- פגיעה בתפקוד המשוב השלילי של הורמוני האשך – טסטוסטרון ואינהיבין.
לאחר הניתוח של חולים שבהם נמצא אשך קטן, חלה חזרה לגודל התקין ב-66% מהמנותחים. כמות תאי הזרע שנמצאה לאחר תיקון כירורגי עלתה בצורה משמעותית.
ההפרעה בגדילת האשך קשורה למשך הזמן שקיימות הדליות ולדרגתן. ממצא זה העלה את ההשערה שניתוח מוקדם יקטין את הנזק. ואכן עבודות שהישוו ניתוח בתחילת ההתבגרות לניתוח מאוחר יותר הראו שהנזק לאשך בקבוצה הצעירה היה קטן יותר. שיפור בכמות תאי הזרע מגיע כדי 70% לאחר הניתוח, בכל דרגה של דליות. למרות השיפור הזה שיעור ההריונות המדווח הוא 50% בלבד.
ראו גם
- לנושא הקודם: בקע - Hernia
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של השד
- לפרק הבא: כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא