האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "דלקות בדרכי השתן בהיריון - נייר עמדה - UTI - urinary tract infections"

מתוך ויקירפואה

(יצירת דף עם התוכן "{{ערך בבדיקה}} {{נייר עמדה גינקולוגיה |שם נייר העמדה=דלקות בדרכי השתן בהיריון - נייר עמדה - UT...")
 
שורה 9: שורה 9:
 
|יוצר הערך=ד"ר יפעת ויטנר, פרופ' יואב ינון, פרופ' טל בירון שנטל, פרופ' עידו שולט, פרופ' רינת גבאי בן זיו, ד"ר חן סלע, פרופ' אשר בשירי
 
|יוצר הערך=ד"ר יפעת ויטנר, פרופ' יואב ינון, פרופ' טל בירון שנטל, פרופ' עידו שולט, פרופ' רינת גבאי בן זיו, ד"ר חן סלע, פרופ' אשר בשירי
 
}}
 
}}
−
{{הרחבה|ערכים=[[היריון]], [[דלקת בדרכי השתן]]}}
+
{{הרחבה|ערכים=[[היריון]], [[דלקת בדרכי השתן]]}}'''שותפים לכתיבת נייר העמדה:'''
  
 +
ד"ר נגה כרמי אורן, רופאה בכירה, היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי "שמיר" )אסף הרופא(
  
 +
פרופ' מתי ברקוביץ', מנהל היחידה לפרמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה, מרכז רפואי "שמיר" )אסף הרופא(
 +
 +
'''אושר במועצת האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ב-1.12.2021'''
 +
 +
== מטרה ==
 +
מטרת נייר העמדה המתפרסם בזאת, הינה מידע והנחייה בנושא הגישה באבחון והתנהלות במהלך [[היריון]] במצבים של [[דלקת בדרכי השתן]], על מנת ליצור הבנה ואחידות בנושא.
 +
 +
== רקע ==
 +
שכיחות דלקות בדרכי השתן בנשים הרות גבוהה (10-2 אחוזים) וזאת, בשל שינויים אימונולוגיים ופיזיולוגיים בהרה כדוגמת: השפעת [[פרוגסטרון]] כמרפה של שריר חלק, הגורם לירידה בפריסטלטיקה של השופכנים, עלייה ב-GFR (Glomerular Filtration Rate) וקיבולת עולה של כיס השתן עם תכיפות במתן שתן, ירידה בטונוס ה-detrusor, אך גם vesicoureteral reflux, לחץ מכני של הרחם הגדל- הרחבה של שופכנים ואגני כליות. לכך מתווספים שינויים במרכיבי השתן - גליקוזוריה (המופיעה ב-70 אחוזים מההרות) ועלייה ב-pH המאפשרים מצע חיידקי. השילוב של בקטריאוריה והשינויים הנזכרים למעלה יכולים לתרום לזיהום עולה בדרכי השתן, ל[[ציסטיטיס בנשים|דלקת תסמינית של כיס השתן]] (Acute cystitis) ול[[פיאלונפריטיס]].
 +
 +
בין גורמי הסיכון ל-[[UTI]]{{כ}} (Urinary Tract Infection) - סיפור עבר של UTI, [[סוכרת]], מצב סוציואקונומי נמוך, ולדנות, גיל מבוגר של האם, פעילות מינית מוגברת, [[Bacterial vaginosis]].
 +
 +
=== זיהומים בדרכי השתן מתחלקים לשלוש קבוצות: ===
 +
 +
# בקטריאוריה אסימפטומטית (ASB{{כ}} - Asymptomatic Bacteruria) - נוכחות חיידקים בשתן ללא סיפמטומים
 +
# זיהומים במערכת השתן התחתונה - ציסטיטיס (Cystitis)
 +
# זיהומים בדרכי השתן העליונות - פיאלונפריטיס (Pyelonephritis):
 +
## למרות ששכיחות פיאלונפריטיס בהיריון נמוכה, נוכחות של ASB מעלה את הסיכון לפיאלונפריטיס ל-2.5 אחוזים ומכאן ייחודה של ASB בהיריון והחשיבות במתן טיפול במצב זה
 +
## החיידקים האופייניים לדלקות בדרכי השתן בהיריון, בדומה לחיידקים בדלקות בדרכי השתן בנשים שאינן בהיריון, הם: E. coli (80-70 אחוזים) Klebsiella{{כ}}, Enterobacter{{כ}}, Proteus{{כ}}, Pseudomonas{{כ}}, Citrobacter{{כ}}, Staphylococci - coagulase negative{{כ}}, Staphylococcus aureus{{כ}}, [[GBS]] (10 אחוזים).
 +
## בזיהוי GBS בשתן - על ההרה לקבל טיפול אנטיביוטי מניעתי בלידה למניעת [[neonatal GBS sepsis]]
 +
 +
 +
מניעת UTI בהיריון מבוססת על שתיה מרובה. אין המלצות חד משמעיות מבוססות מחקרית לגבי שתיית מיץ חמוציות (תזמון נטילה או מינון).
 +
 +
== בקטריאוריה אסימפטומטית - Asymptomatic Bacteriuria (ASB) ==
 +
שכיחות ASB בהיריון הינה 7-2 אחוזים בדומה לזו שבאוכלוסייה הכללית, ומופיעה לרוב בטרימסטר הראשון. ASB בהיריון קשורה בסיכון מוגבר לפתח זיהום עולה בדרכי השתן כמו גם סיבוכים מיילדותיים שתוארו באסוציאציה ל-ASB וכוללים: [[פראקלמפסיה]], [[לידה מוקדמת]], [[כוריואמניוניטיס]], [[האטה בגדילה תוך רחמית]], [[משקל לידה נמוך]], [[אנדומטריטיס]]. נוכחות של ASB ללא טיפול מעלה את הסיכון לפיאלונפריטיס ל-2.5 אחוזים.
 +
 +
בין גורמי הסיכון ל-ASB: סוכרת, זיהומים חוזרים בדרכי השתן בעבר, אנומליות של דרכי השתן וולדנות יתר. אבחנת ASB מבוססת על תשובת תרבית שתן של מעל 100,000 מושבות חיידקים למיליליטר בהרה אסימפטומטית (ללא קשר לתשובת סטיק בשתן).
 +
 +
* ללא טיפול - תפתחנה 30-25 אחוזים מהנשים עם ASB דלקת סימפטומטית ו-50 אחוזים מהן תפתחנה - פיאלונפריטיס
 +
* עם טיפול - תפתחנה 4-3 אחוזים דלקת סימפטומטית
 +
* במידה ומתקבלת תשובת תרבית ל-GBS של 100,000 מושבות למיליליטר מומלץ טיפול (ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists, USPSTF 2019)
 +
 +
=== תרביות שתן ===
 +
 +
* על פי המלצת משרד הבריאות, יש לבצע בדיקת שתן לתרבית בתחילת כל היריון ולחזור על הבדיקה בטרימסטר השני
 +
* בהתאם לתלונות האישה
 +
 +
=== טיפול ===
 +
 +
* פרוטוקול הטיפול ב-ASB שנוי במחלוקת בין איגודים שונים עם low quality evidence. מספר תכשירים ומינוני תרופות מופיעים בטבלה 1
 +
* מומלץ, ליטול תרבית שתן חוזרת בתום שבוע מסיום הטיפול האנטיביוטי, ולחזור על הטיפול באם התרבית חיובית (מבוסס על Expert opinion). במידה וחיובית לאותו החיידק - ניתן לטפל באותו תכשיר אנטיביוטי קודם ולטווח ארוך יותר (7 ימים אם טיפול קודם ניתן ל-3 ימים)
 +
* במידה, ותרבית שתן חוזרת הינה שלילית - אין מקום לטיפול נוסף
 +
 +
== דלקת בשלפוחית השתן - Acute Cystitis ==
 +
דלקת סימפטומטית בדרכי השתן התחתונות המופיעה ב-3-1 אחוזים מההיריונות ומלווה ב[[כאב]]/צריבה, דחיפות או תכיפות במתן שתן עם רגישות סופרה פובית בבדיקה, הימטוריה ופיוריה בהיעדר סימני מחלה סיסטמית ([[חום]], צמרמורות, כאבים במותן).
 +
 +
=== אבחנה ===
 +
די בנוכחות של סימפטומים על מנת להתחיל בטיפול אנטיביוטי אמפירי עם השלמת הטיפול - על פי תוצאות התרבית ורגישות החיידק.
 +
 +
* תרבית שתן - מקובל להשתמש בערך של מעל 100,000 מושבות למיליליטר לצורך קביעת אבחנה, אך במידה, וקיימת קליניקה ברורה, תרבית עם מספר מושבות קטן (אפילו 10<sup>2</sup>-10<sup>3)</sup> לא תמנע מתן או תעצור טיפול. בכשליש ממקרי הציסטיטיס - לא תתקבל אבחנה מיקרוביאלית
 +
 +
=== טיפול ===
 +
לאחר נטילת תרבית שתן - אפשרויות ל[[טיפול אנטיביוטי]] ומינונים - '''טבלה 1.'''
 +
 +
==== עקרונות טיפול: ====
 +
 +
* יש להתחיל טיפול אנטיביוטי אמפירי והמשך לפי רגישויות החיידק בתרבית
 +
* שתיה מרובה
 +
* ביצוע תרבית חוזרת שבוע מתום הטיפול. במידה, והתרבית החוזרת חיובית יש לתת טיפול למשך 10-7 ימים
 +
* אין לתת טיפול ב[[Nitrofurantoin|ניטרופוראנטואין]] )מקרודנטין( מעבר לשבוע 35 מחשש ל[[המוליזה]] ו[[היפרבילירובינמיה של הילוד|היפרבילירובינמיה בילוד]]
 +
* לא מומלץ, טיפול ב-[[Cotrimoxazole|TMP-SMX]] - (רספרים/ספטרין) בשליש הראשון להיריון
 +
* לאחר 3 אירועי Cystitis או קשר ל-Post coital cystitis ניתן לתת טיפול מניעתי קבוע
 +
* לאחר אירוע של פיאלונפריטיס מומלץ, טיפול מניעתי עד ל[[לידה]].  Nitrofurantoin 100mg x 1/day או [[Cephalexin]] 250-500mg x 1/day1.  (הטיפול המניעתי שנוי במחלוקת. Cochrane review לא מצא הבדלים בין טיפול מונע למעקב צמוד)
 +
 +
== Pyelonephritis - פיאלונפריטיס ==
 +
סיבוך חמור של דלקת בדרכי השתן העליונות המופיע ב-2-0.5 אחוזים מההיריונות, לרוב בכלייה הימנית וב-25 אחוזים תהיה מעורבות דו צדדית. כ-90 אחוזים מאירועי התחלואה בפיאלונפריטיס מתרחשים בטרימסטר השני והשלישי, ובכרבע מהמקרים תישנה המחלה לאחר אירוע של פיאלונפריטיס באותו ההיריון ובמשכב הלידה.
 +
 +
=== גורמי סיכון ===
 +
ASB ללא טיפול, Cystitis שלא טופלה, אירוע של UTI לפני שבוע 20 בהיריון נוכחי, אירוע קודם של פיאלונפריטיס, דלקות חוזרות בדרכי השתן. היסטוריה של Nephrolithiasis או [[מומים בדרכי השתן]].
 +
 +
=== אבחנה ===
 +
 +
==== קלינית ומעבדתית ====
 +
סימנים וסימפטומים של דלקת בדרכי השתן העליונות יכולים לכלול תלונות אורינריות ובנוסף, תלונות סיסטמיות כגון: חום, צמרמורות, כאב באזור קשת הצלעות, כאב מותני, [[בחילות]] או [[הקאות]]. בנוסף, ייתכנו גם סימפטומים לא ספציפיים כגון חולשה וירידה בתיאבון.
 +
 +
=== סיבוכי פיאלונפריטיס כוללים סיבוכים אימהיים ומיילדותיים: ===
 +
 +
==== סיבוכים אימהיים: ====
 +
 +
* [[אורוספסיס]]/[[שוק ספטי]], ירידה בתפוקת שתן וצורך באשפוז ב-ICU{{כ}} (Intensive Care Unit)
 +
* [[מורסה פרינפרית]]
 +
* [[Acute kidney injury]]
 +
* תחלואה משמעותית יותר בנשים עם nephrolithiasis, או מומים בדרכי השתן
 +
* סיבוכים נשימתיים - ARDS{{כ}} (Acute Respiratory Distress Syndrome) או בצקת ריאות (ב-10 אחוזים ממקרי פיאלונפריטיס)
 +
* אנמיה והמוליזה (ב-25 אחוזים ממקרי פיאלונפריטיס)
 +
 +
==== סיבוכים מיילדותיים: ====
 +
 +
* כוריואמניוניטיס
 +
* [[היפרדות שלייה]]
 +
* לידה מוקדמת
 +
 +
=== מעבדה ודימות ===
 +
 +
* [[ספירת דם - Complete blood count|CBC]] (Complete Blood Count - [[לויקוציטוזיס]], [[אנמיה]]), עלייה ב[[מדדי דלקת]], תיתכן הפרעה ב[[תפקודי כליה]]
 +
* תרבית שתן
 +
* תרביות דם - יש ליטול 2 סטים של תרביות דם אארובית ואנארובית משני אתרים שונים, וללא צורך בהפרשי זמן (בפיאלונפריטיס - 30-20 אחוזים מתרביות הדם תהיינה חיוביות)
 +
* [[צילום חזה]] - בחשד קליני למעורבות ריאתית
 +
* [[US כליות]] - במצבים בהם לא ניכר שיפור תחת טיפול, או באירוע חוזר של פיאלונפריטיס וכן, בחשד למורסה כלייתית
 +
 +
=== טיפול ===
 +
לאחר נטילת תרביות דם ושתן - התחלת טיפול אנטיביוטי IV. תרופות ומינונים - '''טבלה 2.'''
 +
 +
=== עקרונות טיפול ===
 +
חשד לפיאלונפריטיס בהיריון דורש אשפוז.
 +
 +
בחשד לפיאלונפריטיס, הניהול יתבצע בהתאם לקליניקה, בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה.
 +
 +
יש להתחיל במתן טיפול אנטיביוטי אמפירי IV '''והמשך לפי רגישויות החיידק''' בתרבית כדי להימנע מאורוספסיס.
 +
 +
* משככי כאבים והורדת חום (הימנעות מ-[[NSAIDS]]{{כ}} - Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs)
 +
* טרומבופרופילקסיס אם ההרה מרותקת למיטה
 +
* באם אין שיפור קליני בתוך 24 שעות, יש להיוועץ במומחה למחלות זיהומיות
 +
* לשקול, דימות כלייתי באם הישנות הדלקת
 +
* תשומת לב לסימני לידה מוקדמת. ניתן לתת [[צלסטון]] לבשלות ריאתית וכן, טוקוליטיקה תוך שלילת סימני כוריואמניוניטיס
 +
* על פי תגובה קלינית ניתן להאריך טיפול תרופתי גם ל-14 יום
 +
 +
 +
בתום הטיפול האנטיביוטי, יש להמתין שבוע ולחזור על תרבית שתן. כמו כן, יש לחזור על תרביות שתן במהלך ההיריון.
 +
 +
=== מניעה ===
 +
 +
* לאחר אירוע של פיאלונפריטיס מומלץ, טיפול מניעתי עד ללידה.  Nitrofurantoin 100mg x 1/day או Cephalexin 250-500mg x 1/day (הטיפול המניעתי שנוי במחלוקת. Cochrane review לא מצא הבדלים בין טיפול מונע למעקב צמוד)
 +
* אין לתת טיפול במקרודנטין מעבר לשבוע 35 מחשש להמוליזה והיפרבילירובינמיה בילוד
 +
 +
== טבלה 1: טיפול מוצע ל- Asymptomatic Bacteriuria או ל-Acute Cystitis ==
 +
{| class="wikitable"
 +
|'''הערות'''
 +
|'''מינון'''
 +
|'''טיפול'''
 +
|-
 +
|
 +
|500mg x 2/day
 +
 +
למשך 7 ימים
 +
|PO [[Cefuroxime]] axetil (Zinnat)
 +
|-
 +
|
 +
* אין לתת אחרי שבוע 35 או במידה והלידה קרבה
 +
* אין לתת במצב של Renal failure
 +
* אין לתת בנשים עם [[חסר G6PD|G6PD Deficiency]]
 +
|100mg x3-4/day
 +
 +
למשך 7-5 ימים
 +
|PO Nitrofurantoin (מקרודנטין)
 +
|-
 +
|
 +
* טיפול טוב ל-GBS
 +
* אינו מקובל לשימוש כטיפול אמפירי *
 +
 +
<nowiki>*</nowiki> בשל עמידות נרחבת לחיידקים גרם שליליים
 +
|500mg x 3/day
 +
 +
למשך 7-5 ימים
 +
|PO [[Amoxicillin]] (מוקסיפן)
 +
|-
 +
|
 +
* נטילה לפני השינה, ולאחר ריקון שלפוחית שתן
 +
* טוב לחיידקים עמידים
 +
* בנשים שלא ישלימו טיפול אנטיביוטי מלא של מספר ימים
 +
|שקיק של 3 גרם חד פעמי
 +
|(PO [[Fosfomycin]] (Monurol
 +
|-
 +
|
 +
|500mg X4 /day
 +
 +
למשך 7 ימים
 +
|PO [[Cephalexin]]
 +
 +
(צפורל, צפוויט, קפלקס)
 +
|-
 +
|
 +
* לא כטיפול אמפירי, אלא רק על סמך תרבית
 +
* לא בטרימסטר ראשון
 +
* לא לקראת הלידה
 +
|1Tab (960mg)
 +
 +
x2/day
 +
 +
למשך 3 ימים
 +
|PO TMP-SMX
 +
 +
(רספרים פורטה/ספטרין/דיספטיל)
 +
|}
 +
 +
== טבלה 2: טיפול מוצע ל- פיאלונפריטיס ==
 +
{| class="wikitable"
 +
|'''הערות'''
 +
|'''טיפול'''
 +
|-
 +
|לאחר 48-24 שעות יש לשקול מעבר טיפול פומי בהתאם לקליניקה ו/או לתשובת תרבית. בהמשך טיפול ב-cefuroxime פומי (זינאט) להשלמת 14-10 ימים ועל פי תשובת תרבית
 +
 +
מתן cefuroxime כקו ראשון יינתן על פי רגישות חיידקים ומדיניות בית החולים.
 +
|* CEFUROXIME (ZINACEF) 750mgx3/d IV
 +
|-
 +
|לאחר 48-24 שעות יש לשקול מעבר טיפול פומי בהתאם לקליניקה ו/או לתשובת תרבית. ובהמשך Cephalexin 500mgx4 להשלמת 14-10 ימים ועל פי תשובת תרבית בטרימסטר 3-2 יש לשקול מינון של 2 גרם ליום
 +
|* Ceftriaxone )רוצפין( 1-2gr/day IV
 +
|-
 +
|'''GBS או אנטרוקוק רגיש'''
 +
 +
'''במקרי זיהום ב GBS ואלרגיה לפניצילין'''
 +
 +
טיפול למשך 48 שעות לפחות ואז לשנות לטיפול PO לפי רגישויות.
 +
 +
תשומת לב לתפקודי כליה (במתן [[vancomycin]] ו-[[gentamycin]])
 +
|IV Ampicillin 1-2 gr x 4 /day
 +
 +
IV Clindamycin 900 mg x 3/day or
 +
 +
IV Vancomycin 1gr x 2/day
 +
|-
 +
|אין מניעה למתן בכל שלבי ההיריון או במשכב לידה
 +
|PO Ciprofloxacine 500 mg x 2/day
 +
 +
למשך 7 ימים
 +
|-
 +
|טיפול למשך 48 שעות
 +
 +
למשך 14-10 ימים Cephalexin 500mg x4/day - בהמשך
 +
 +
ועל פי תשובת תרבית
 +
|IV Cefazolin 1-2 gr x 3 /day
 +
|-
 +
|במקרה של חיידקים עמידים או אלרגיות לתרופה יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות
 +
|IV [[Piperacillin]]-[[tazobactam]] 4.5grx3/day
 +
 +
IV [[Imipenem]]-cilastatin 500 mg x4/day
 +
 +
IV [[Meropenem]] 1 gr X3 /day
 +
 +
IV [[Ertapenem]] 1 gr X1 /day
 +
 +
IV Gentamicin 5mg/kg x1 / day
 +
 +
IV [[Amikacin]] 15mg/kg X1 /day
 +
 +
IV [[ciprofloxacin]] 400mg X 2 /day
 +
|-
 +
|במידה ומצב החולה יציב ועדיין קיים צורך במתן טיפול תוך ורידי ניתן לשקול המשך טיפול בקהילה
 +
|
 +
|-
 +
| colspan="2" |* כל אחד משני הטיפולים הללו יכול לשמש כקו ראשון לטיפול בפיאלונפרטיס בכפוף לשיקול דעתו של הרופא המטפל
 +
|}
 +
 +
* בהרות עם אורוספסיס והיסטוריה של זיהומים קודמים, לאחר פרוצדורות אורולוגיות או אשפוזים, יש לשקול צורך במתן טיפול '''רחב טווח''' כנגד חיידקים עמידים, כגון: enetrobacteriacea עם עמידות מסוג ESBL ולכן, יש צורך להיוועץ במומחה למחלות זיהומיות
 +
* חשוב לזכור, כי הרבה מההמלצות לגבי UTI בהיריון מבוססות על ספרות בת שנים, ורוב ההמלצות הינן ברמה של Expert opinion. כמו כן, מדגישים כל המחברים כי בשל הסכנה לפיתוח עמידות חיידקית והשפעה של הטיפול האנטיביוטי על המיקרוביום, יש לשקול בכובד ראש כל טיפול וכל טיפול מניעתי
  
 
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]
 
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]

גרסה מ־21:33, 31 בינואר 2024

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
דלקות בדרכי השתן בהיריון - נייר עמדה - UTI - urinary tract infections

Pregnancy.png

ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום מיילדות
האיגוד המפרסם החברה הישראלית לרפואת האם והעובר
האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
מיילדות.png
קישור באתר האיגוד
תאריך פרסום פברואר 2023
יוצר הערך ד"ר יפעת ויטנר, פרופ' יואב ינון, פרופ' טל בירון שנטל, פרופ' עידו שולט, פרופ' רינת גבאי בן זיו, ד"ר חן סלע, פרופ' אשר בשירי
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – היריון, דלקת בדרכי השתן

שותפים לכתיבת נייר העמדה:

ד"ר נגה כרמי אורן, רופאה בכירה, היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי "שמיר" )אסף הרופא(

פרופ' מתי ברקוביץ', מנהל היחידה לפרמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה, מרכז רפואי "שמיר" )אסף הרופא(

אושר במועצת האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ב-1.12.2021

מטרה

מטרת נייר העמדה המתפרסם בזאת, הינה מידע והנחייה בנושא הגישה באבחון והתנהלות במהלך היריון במצבים של דלקת בדרכי השתן, על מנת ליצור הבנה ואחידות בנושא.

רקע

שכיחות דלקות בדרכי השתן בנשים הרות גבוהה (10-2 אחוזים) וזאת, בשל שינויים אימונולוגיים ופיזיולוגיים בהרה כדוגמת: השפעת פרוגסטרון כמרפה של שריר חלק, הגורם לירידה בפריסטלטיקה של השופכנים, עלייה ב-GFR (Glomerular Filtration Rate) וקיבולת עולה של כיס השתן עם תכיפות במתן שתן, ירידה בטונוס ה-detrusor, אך גם vesicoureteral reflux, לחץ מכני של הרחם הגדל- הרחבה של שופכנים ואגני כליות. לכך מתווספים שינויים במרכיבי השתן - גליקוזוריה (המופיעה ב-70 אחוזים מההרות) ועלייה ב-pH המאפשרים מצע חיידקי. השילוב של בקטריאוריה והשינויים הנזכרים למעלה יכולים לתרום לזיהום עולה בדרכי השתן, לדלקת תסמינית של כיס השתן (Acute cystitis) ולפיאלונפריטיס.

בין גורמי הסיכון ל-UTI‏ (Urinary Tract Infection) - סיפור עבר של UTI, סוכרת, מצב סוציואקונומי נמוך, ולדנות, גיל מבוגר של האם, פעילות מינית מוגברת, Bacterial vaginosis.

זיהומים בדרכי השתן מתחלקים לשלוש קבוצות:

  1. בקטריאוריה אסימפטומטית (ASB‏ - Asymptomatic Bacteruria) - נוכחות חיידקים בשתן ללא סיפמטומים
  2. זיהומים במערכת השתן התחתונה - ציסטיטיס (Cystitis)
  3. זיהומים בדרכי השתן העליונות - פיאלונפריטיס (Pyelonephritis):
    1. למרות ששכיחות פיאלונפריטיס בהיריון נמוכה, נוכחות של ASB מעלה את הסיכון לפיאלונפריטיס ל-2.5 אחוזים ומכאן ייחודה של ASB בהיריון והחשיבות במתן טיפול במצב זה
    2. החיידקים האופייניים לדלקות בדרכי השתן בהיריון, בדומה לחיידקים בדלקות בדרכי השתן בנשים שאינן בהיריון, הם: E. coli (80-70 אחוזים) Klebsiella‏, Enterobacter‏, Proteus‏, Pseudomonas‏, Citrobacter‏, Staphylococci - coagulase negative‏, Staphylococcus aureus‏, GBS (10 אחוזים).
    3. בזיהוי GBS בשתן - על ההרה לקבל טיפול אנטיביוטי מניעתי בלידה למניעת neonatal GBS sepsis


מניעת UTI בהיריון מבוססת על שתיה מרובה. אין המלצות חד משמעיות מבוססות מחקרית לגבי שתיית מיץ חמוציות (תזמון נטילה או מינון).

בקטריאוריה אסימפטומטית - Asymptomatic Bacteriuria (ASB)

שכיחות ASB בהיריון הינה 7-2 אחוזים בדומה לזו שבאוכלוסייה הכללית, ומופיעה לרוב בטרימסטר הראשון. ASB בהיריון קשורה בסיכון מוגבר לפתח זיהום עולה בדרכי השתן כמו גם סיבוכים מיילדותיים שתוארו באסוציאציה ל-ASB וכוללים: פראקלמפסיה, לידה מוקדמת, כוריואמניוניטיס, האטה בגדילה תוך רחמית, משקל לידה נמוך, אנדומטריטיס. נוכחות של ASB ללא טיפול מעלה את הסיכון לפיאלונפריטיס ל-2.5 אחוזים.

בין גורמי הסיכון ל-ASB: סוכרת, זיהומים חוזרים בדרכי השתן בעבר, אנומליות של דרכי השתן וולדנות יתר. אבחנת ASB מבוססת על תשובת תרבית שתן של מעל 100,000 מושבות חיידקים למיליליטר בהרה אסימפטומטית (ללא קשר לתשובת סטיק בשתן).

  • ללא טיפול - תפתחנה 30-25 אחוזים מהנשים עם ASB דלקת סימפטומטית ו-50 אחוזים מהן תפתחנה - פיאלונפריטיס
  • עם טיפול - תפתחנה 4-3 אחוזים דלקת סימפטומטית
  • במידה ומתקבלת תשובת תרבית ל-GBS של 100,000 מושבות למיליליטר מומלץ טיפול (ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists, USPSTF 2019)

תרביות שתן

  • על פי המלצת משרד הבריאות, יש לבצע בדיקת שתן לתרבית בתחילת כל היריון ולחזור על הבדיקה בטרימסטר השני
  • בהתאם לתלונות האישה

טיפול

  • פרוטוקול הטיפול ב-ASB שנוי במחלוקת בין איגודים שונים עם low quality evidence. מספר תכשירים ומינוני תרופות מופיעים בטבלה 1
  • מומלץ, ליטול תרבית שתן חוזרת בתום שבוע מסיום הטיפול האנטיביוטי, ולחזור על הטיפול באם התרבית חיובית (מבוסס על Expert opinion). במידה וחיובית לאותו החיידק - ניתן לטפל באותו תכשיר אנטיביוטי קודם ולטווח ארוך יותר (7 ימים אם טיפול קודם ניתן ל-3 ימים)
  • במידה, ותרבית שתן חוזרת הינה שלילית - אין מקום לטיפול נוסף

דלקת בשלפוחית השתן - Acute Cystitis

דלקת סימפטומטית בדרכי השתן התחתונות המופיעה ב-3-1 אחוזים מההיריונות ומלווה בכאב/צריבה, דחיפות או תכיפות במתן שתן עם רגישות סופרה פובית בבדיקה, הימטוריה ופיוריה בהיעדר סימני מחלה סיסטמית (חום, צמרמורות, כאבים במותן).

אבחנה

די בנוכחות של סימפטומים על מנת להתחיל בטיפול אנטיביוטי אמפירי עם השלמת הטיפול - על פי תוצאות התרבית ורגישות החיידק.

  • תרבית שתן - מקובל להשתמש בערך של מעל 100,000 מושבות למיליליטר לצורך קביעת אבחנה, אך במידה, וקיימת קליניקה ברורה, תרבית עם מספר מושבות קטן (אפילו 102-103) לא תמנע מתן או תעצור טיפול. בכשליש ממקרי הציסטיטיס - לא תתקבל אבחנה מיקרוביאלית

טיפול

לאחר נטילת תרבית שתן - אפשרויות לטיפול אנטיביוטי ומינונים - טבלה 1.

עקרונות טיפול:

  • יש להתחיל טיפול אנטיביוטי אמפירי והמשך לפי רגישויות החיידק בתרבית
  • שתיה מרובה
  • ביצוע תרבית חוזרת שבוע מתום הטיפול. במידה, והתרבית החוזרת חיובית יש לתת טיפול למשך 10-7 ימים
  • אין לתת טיפול בניטרופוראנטואין )מקרודנטין( מעבר לשבוע 35 מחשש להמוליזה והיפרבילירובינמיה בילוד
  • לא מומלץ, טיפול ב-TMP-SMX - (רספרים/ספטרין) בשליש הראשון להיריון
  • לאחר 3 אירועי Cystitis או קשר ל-Post coital cystitis ניתן לתת טיפול מניעתי קבוע
  • לאחר אירוע של פיאלונפריטיס מומלץ, טיפול מניעתי עד ללידה. Nitrofurantoin 100mg x 1/day או Cephalexin 250-500mg x 1/day1. (הטיפול המניעתי שנוי במחלוקת. Cochrane review לא מצא הבדלים בין טיפול מונע למעקב צמוד)

Pyelonephritis - פיאלונפריטיס

סיבוך חמור של דלקת בדרכי השתן העליונות המופיע ב-2-0.5 אחוזים מההיריונות, לרוב בכלייה הימנית וב-25 אחוזים תהיה מעורבות דו צדדית. כ-90 אחוזים מאירועי התחלואה בפיאלונפריטיס מתרחשים בטרימסטר השני והשלישי, ובכרבע מהמקרים תישנה המחלה לאחר אירוע של פיאלונפריטיס באותו ההיריון ובמשכב הלידה.

גורמי סיכון

ASB ללא טיפול, Cystitis שלא טופלה, אירוע של UTI לפני שבוע 20 בהיריון נוכחי, אירוע קודם של פיאלונפריטיס, דלקות חוזרות בדרכי השתן. היסטוריה של Nephrolithiasis או מומים בדרכי השתן.

אבחנה

קלינית ומעבדתית

סימנים וסימפטומים של דלקת בדרכי השתן העליונות יכולים לכלול תלונות אורינריות ובנוסף, תלונות סיסטמיות כגון: חום, צמרמורות, כאב באזור קשת הצלעות, כאב מותני, בחילות או הקאות. בנוסף, ייתכנו גם סימפטומים לא ספציפיים כגון חולשה וירידה בתיאבון.

סיבוכי פיאלונפריטיס כוללים סיבוכים אימהיים ומיילדותיים:

סיבוכים אימהיים:

  • אורוספסיס/שוק ספטי, ירידה בתפוקת שתן וצורך באשפוז ב-ICU‏ (Intensive Care Unit)
  • מורסה פרינפרית
  • Acute kidney injury
  • תחלואה משמעותית יותר בנשים עם nephrolithiasis, או מומים בדרכי השתן
  • סיבוכים נשימתיים - ARDS‏ (Acute Respiratory Distress Syndrome) או בצקת ריאות (ב-10 אחוזים ממקרי פיאלונפריטיס)
  • אנמיה והמוליזה (ב-25 אחוזים ממקרי פיאלונפריטיס)

סיבוכים מיילדותיים:

מעבדה ודימות

  • CBC (Complete Blood Count - לויקוציטוזיס, אנמיה), עלייה במדדי דלקת, תיתכן הפרעה בתפקודי כליה
  • תרבית שתן
  • תרביות דם - יש ליטול 2 סטים של תרביות דם אארובית ואנארובית משני אתרים שונים, וללא צורך בהפרשי זמן (בפיאלונפריטיס - 30-20 אחוזים מתרביות הדם תהיינה חיוביות)
  • צילום חזה - בחשד קליני למעורבות ריאתית
  • US כליות - במצבים בהם לא ניכר שיפור תחת טיפול, או באירוע חוזר של פיאלונפריטיס וכן, בחשד למורסה כלייתית

טיפול

לאחר נטילת תרביות דם ושתן - התחלת טיפול אנטיביוטי IV. תרופות ומינונים - טבלה 2.

עקרונות טיפול

חשד לפיאלונפריטיס בהיריון דורש אשפוז.

בחשד לפיאלונפריטיס, הניהול יתבצע בהתאם לקליניקה, בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה.

יש להתחיל במתן טיפול אנטיביוטי אמפירי IV והמשך לפי רגישויות החיידק בתרבית כדי להימנע מאורוספסיס.

  • משככי כאבים והורדת חום (הימנעות מ-NSAIDS‏ - Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs)
  • טרומבופרופילקסיס אם ההרה מרותקת למיטה
  • באם אין שיפור קליני בתוך 24 שעות, יש להיוועץ במומחה למחלות זיהומיות
  • לשקול, דימות כלייתי באם הישנות הדלקת
  • תשומת לב לסימני לידה מוקדמת. ניתן לתת צלסטון לבשלות ריאתית וכן, טוקוליטיקה תוך שלילת סימני כוריואמניוניטיס
  • על פי תגובה קלינית ניתן להאריך טיפול תרופתי גם ל-14 יום


בתום הטיפול האנטיביוטי, יש להמתין שבוע ולחזור על תרבית שתן. כמו כן, יש לחזור על תרביות שתן במהלך ההיריון.

מניעה

  • לאחר אירוע של פיאלונפריטיס מומלץ, טיפול מניעתי עד ללידה. Nitrofurantoin 100mg x 1/day או Cephalexin 250-500mg x 1/day (הטיפול המניעתי שנוי במחלוקת. Cochrane review לא מצא הבדלים בין טיפול מונע למעקב צמוד)
  • אין לתת טיפול במקרודנטין מעבר לשבוע 35 מחשש להמוליזה והיפרבילירובינמיה בילוד

טבלה 1: טיפול מוצע ל- Asymptomatic Bacteriuria או ל-Acute Cystitis

הערות מינון טיפול
500mg x 2/day

למשך 7 ימים

PO Cefuroxime axetil (Zinnat)
  • אין לתת אחרי שבוע 35 או במידה והלידה קרבה
  • אין לתת במצב של Renal failure
  • אין לתת בנשים עם G6PD Deficiency
 100mg x3-4/day

למשך 7-5 ימים

PO Nitrofurantoin (מקרודנטין)
  • טיפול טוב ל-GBS
  • אינו מקובל לשימוש כטיפול אמפירי *

* בשל עמידות נרחבת לחיידקים גרם שליליים

500mg x 3/day

למשך 7-5 ימים

PO Amoxicillin (מוקסיפן)
  • נטילה לפני השינה, ולאחר ריקון שלפוחית שתן
  • טוב לחיידקים עמידים
  • בנשים שלא ישלימו טיפול אנטיביוטי מלא של מספר ימים
 שקיק של 3 גרם חד פעמי (PO Fosfomycin (Monurol
500mg X4 /day

למשך 7 ימים

PO Cephalexin

(צפורל, צפוויט, קפלקס)

  • לא כטיפול אמפירי, אלא רק על סמך תרבית
  • לא בטרימסטר ראשון
  • לא לקראת הלידה
 1Tab (960mg)

x2/day

למשך 3 ימים

PO TMP-SMX

(רספרים פורטה/ספטרין/דיספטיל)

טבלה 2: טיפול מוצע ל- פיאלונפריטיס

הערות טיפול
לאחר 48-24 שעות יש לשקול מעבר טיפול פומי בהתאם לקליניקה ו/או לתשובת תרבית. בהמשך טיפול ב-cefuroxime פומי (זינאט) להשלמת 14-10 ימים ועל פי תשובת תרבית

מתן cefuroxime כקו ראשון יינתן על פי רגישות חיידקים ומדיניות בית החולים.

* CEFUROXIME (ZINACEF) 750mgx3/d IV
לאחר 48-24 שעות יש לשקול מעבר טיפול פומי בהתאם לקליניקה ו/או לתשובת תרבית. ובהמשך Cephalexin 500mgx4 להשלמת 14-10 ימים ועל פי תשובת תרבית בטרימסטר 3-2 יש לשקול מינון של 2 גרם ליום * Ceftriaxone )רוצפין( 1-2gr/day IV
GBS או אנטרוקוק רגיש

במקרי זיהום ב GBS ואלרגיה לפניצילין

טיפול למשך 48 שעות לפחות ואז לשנות לטיפול PO לפי רגישויות.

תשומת לב לתפקודי כליה (במתן vancomycin ו-gentamycin)

IV Ampicillin 1-2 gr x 4 /day

IV Clindamycin 900 mg x 3/day or

IV Vancomycin 1gr x 2/day

אין מניעה למתן בכל שלבי ההיריון או במשכב לידה PO Ciprofloxacine 500 mg x 2/day

למשך 7 ימים

טיפול למשך 48 שעות

למשך 14-10 ימים Cephalexin 500mg x4/day - בהמשך

ועל פי תשובת תרבית

IV Cefazolin 1-2 gr x 3 /day
במקרה של חיידקים עמידים או אלרגיות לתרופה יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות IV Piperacillin-tazobactam 4.5grx3/day

IV Imipenem-cilastatin 500 mg x4/day

IV Meropenem 1 gr X3 /day

IV Ertapenem 1 gr X1 /day

IV Gentamicin 5mg/kg x1 / day

IV Amikacin 15mg/kg X1 /day

IV ciprofloxacin 400mg X 2 /day

במידה ומצב החולה יציב ועדיין קיים צורך במתן טיפול תוך ורידי ניתן לשקול המשך טיפול בקהילה
* כל אחד משני הטיפולים הללו יכול לשמש כקו ראשון לטיפול בפיאלונפרטיס בכפוף לשיקול דעתו של הרופא המטפל
  • בהרות עם אורוספסיס והיסטוריה של זיהומים קודמים, לאחר פרוצדורות אורולוגיות או אשפוזים, יש לשקול צורך במתן טיפול רחב טווח כנגד חיידקים עמידים, כגון: enetrobacteriacea עם עמידות מסוג ESBL ולכן, יש צורך להיוועץ במומחה למחלות זיהומיות
  • חשוב לזכור, כי הרבה מההמלצות לגבי UTI בהיריון מבוססות על ספרות בת שנים, ורוב ההמלצות הינן ברמה של Expert opinion. כמו כן, מדגישים כל המחברים כי בשל הסכנה לפיתוח עמידות חיידקית והשפעה של הטיפול האנטיביוטי על המיקרוביום, יש לשקול בכובד ראש כל טיפול וכל טיפול מניעתי