דלקות מפרקיות - טיפול תרופתי - 2018

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

דלקות מפרקיות - טיפול תרופתי - 2018
'
שמות נוספים	תרופות לטיפול בדלקות מפרקיות
יוצר הערך	פרופסור הווארד עמיטל

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דלקת מפרקים

דלקת מפרקית שיגרונתית (Rheumatoid arthritic), היא מחלה דלקתית באופייה הפוגעת במרקם התקין של מפרקי הגוף. המחלה שכיחה למרי ומופיעה בכאחוז אחד מכלל האוכלוסייה הבוגרת בעולם ובישראל. המחלה מתאפיינת, בין השאר, בתבנית ייחודית של כאבים אשר המכונים כאבים דלקתיים. סוג זה של כאבים מוכר פחות לאוכלוסייה הכללית ולעתים אף רופאים מחטיאים את זיהוים. כאבים אלה גוברים בשעת מנוחה, מעירים את החולה משנתו ומוקלים בפעילות גופנית. אי הכרתם תורמת לאבחון מאוחר של קבוצה זו של מחלות.

בסקירה זו ארחיב אודות שפע הטיפולים הקיימים לחולים הלוקים במחלות אלה. בסקירה זו יתוארו התכשירים המוצעים לכאבים.

תכשירים שנועדו להקל על תסמיני הכאב בלבד

קבוצה זו מונה תכשירים רבים המוכרים מהשימוש היומיומי, דוגמת אקמול, אופטלגין ותכשירים המשתייכים לקבוצת ה-NSAIDS ‏(Non-steroidal anli-intlammalory drugs).

היפוקרטס, הרופא היווני הקדום, שחי כארבע מאות שנים לפני הספירה. תיאר את מעלתיו של מיצוי שהופק מקליפת שיח הערבה. ברבות השנים השתמשו בו רופאים שונים לשם הורדת חום והפחתת כאבים. הכימאי הגרמני Johann Andreas Buchner הצליח לבודד ב-1827 את הגליקורזיד המכונה salicin והכימאי הצרפתי Henri Leroux מיצה כשנתיים לאחר מכן 30 גרם של salicin מ-1.5 ק"ג של קליפת הערבה. ההיסטוריה השתנתה ב-1897 עת הצליח הכימאי Felix Hoffman יחד עם חברת Bayer לסנטז את החומצה האצטילסליצילית והביאו לעולם את הטיפול באספירין.

יעילותם של תכשירים אלה רבה ומביאה להפוגה משמעותית בכאב. עם זאת, לא אחת נתקלים בתופעות לוואי דוגמת אי נוחות בדרכי העיכול, צרבות ובמקרים קשים אף דמם מדרכי העיכול, אשר נגרמים בגין השפעתם של תכשירים אלה על רירית התריסריון. שימוש יומיומי רצוף בתכשירים מקבוצה זו לאורך תקופה של למעלה משנתיים עלול להביא לעלייה קלה בשיעורי התחלואה של מחלות לב וכלי דם, ועל כן יש להשתמש בתכשירים אלה באופן מושכל. אין להסס לרשום אתם לחולים הסובלים מכאב, אף למשך מספר שבועות, אם יש בכך צורך, אולם יש תמיד לזכור שאין הם מהווים מענה לתהליך הדלקתי עצמו ולפגיעה במרקם של המפרק הדלקתי אלא רק לכאב שנובע מתהליך זה. תכשירים אלה אינם מומלצים לחולים הלוקים באי ספיקת כליות, אי ספיקת לב קשה או לחולים הלוקים ביתר לחץ דם שאינו תחת שליטה.

האטוריקוקסיב והסלקוקסיב מוכרים לנו כמשתייכים לתת קבוצה המכונה קוקסיבים, אשר ייחודם בכך שמעכבים את אנזים הציקלואוקסיגנאזה מסוג 2 (COX-2 inhibitors) ובכך מונעים פגיעה ברירית מערכת העיכול ואינם מביאים לדימום מדרכי העיכול העליונות. תכשירים אלה מהווים נדבך חשוב בארסנל כנגד הכאב הדלקתי. במשך השנים למדנו שהעלייה בתחלואה הקרדיווסקולארית מאפיינת את כל סוגי ה-NSAIDS ואינה נחלתם של חוסמי ה COX-2 בלבד. עם זאת מגמה זו נצפית רק לאחר שימוש מתמיד ולאורך זמן רב, שנמדד כחודשים רבים. דפוסי הצריכה שלנו ברבות השנים השתנו כאופן ניכר ואנו משתמשים בתכשירים אלה למיגור כאב הנובע בדרך כלל מאי שליטה מיטבית על תסמיני המחלה. שינוי בתמהיל של התרופות האחרות בנגד דלקה מפרקת שיגרונתית יביא בדרך כלל לשיפור במצבו של החולה וימנע את הצורך בטיפול ממושך ב-NSAIDS.

תכשירים קורטיקוסטרואידיים

קבוצה שנייה של תכשירים בהט משתמשים היא קבוצת התכשירים הקורטיקוסטרואידיים. אל קבוצה זו משתייכים הקורטיזון, הידרוקורטיזון, דקסמטרזון. פרדניזון ותרופות נוספות. ב-1950 זכו המדענים Tadeusz Reichstein, Edward Calvin Kendall ו-Philip Showalter Hench בפרס הנובל לפיזיולוגיה ורפואה בשל גילוי מנגנוני הפעולה של ההורמונים הסטרואידאל"ם ובידודו של הקורטיזון. מאז פשט השימוש בהם באופן ניכר במחלות רבות ובפרט במחלות אוטואימוניות. עם השנים למדו הרופאים לחלוש על המינונים המתאימים לטיפול ולהפחית עז־ כמה שניתן בתופעות הלוואי הנגרמות מעצם השימוש.

היתרון הבולט של התכשירים המשתייכים לקבוצה הוא ביכולתם להביא להפחתה מהירה בעוצמת הדלקת ובתסמיניה. אך הסטרואידים אינם מונעים את השחתתם של המפרקים המעורבים בתהליך הדלקתי ואין בכוחם לבלום את הנזקים כפי שנצפים בצילומי רנטגן עוקבים (תהלך המכונה בשפה המקצועית התקדמות רדיוגראפית).

שימוש ממושך בתכשירים אלה עלול לגרום לתופעות לוואי מרובות כעלייה ביתרד לחץ הדם, עלייה בריכוז הנלוקוזה, פיזור שומנים למרכז הגוף (פנים, בטן), אוסטאופורוזיס, בעיות עיניות כקטרקט וגלאוקומה ובעיות רבות אחרות. לכן השימוש בתכשירים אלה במינונים גבוהים נועד רק בעת התלקחות חדה של מחלות אוטואימוניות ולשם דיכוי חיסוני שנוער לבלום סכנה לחיים או לאיבר חיוני. אם החולה נזקק לשימוש מתמשך בתכשיר מקבוצה זו, יש להפחית את המינון למינימום האפשרי. דבר זה הוא בדרך כלל בהחלט בר השגה בדלקות מפרקים באמצעות שילובם של הסטרואידים עם תרופות אחרות ( steroid sparing medications) .

DMARDS

קבוצה משמעותית לחולים הלוקים בדלקת מפרקית שיגרונתית היא ה-DMARDS ‏(Disease modifying anti- rheumatic drugs).

תרופות אלה מצטיינות ביכולתן לשנות את המהלך הטבעי של המחלה, קרי הן יכולות לגרום לשיכוך הדלקת ואף למניעת הנזק המפרקי המתפתח בעטייה. השפעתן של תרופות אלה אינה מיידית ונדרש זמן הנמדד בשבועות או חודשים עד אשר יושג השיפור המיוחל ועל המטופלים והרופאים להתאזר בסבלנות בטרם יכריזו על כישלונן של תרופות אלה. אחד התכשירים המשמעותיים המהווה אבן פינה בטיפול במחלות ראומטולוגיות הוא המטוטרקסט.

התכשירים נוגדי החומצה הפולית אליהם משויך המטוטרקסט פותחו ב-1947 ושמם הראשון היה אמינופטרינים. הכוונה המקורית הייתה לייצר תכשירים אשר יוכלו לשמש כטיפול לחולים הלוקים במחלות ממאירות והדבר נבע מתצפית שהעלתה שחולי לאוקמיה חשו טוב יותר כאשר קיבלו תזונה דלת חומצה פולית. ב-1950 פותח התכשיר Ameihopterin המוכר כמטוטרקסט, הייעוד הראשוני לתכשיר זה היה טיפול בלאוקמיה ובהמשך גם במחלות ממאירות סולידיות שונות. המינונים היו גבוהים לאין שיעוד מאלה הניתנים כעולם הראומטולוגי. אל עולם זה הגיע המטוטרקסט דרך הדרמטולוגיה: רופאי עור נוהגים לטפל בתולי פסוריאזיס באמצעות מטוטרקסט במינונים נמוכים מאוד למעלה מיובל שנים עם הצלחה מרובה בהרגעת וייצוב המחלה. באמצעות המטוטרקסט חולים רבים נהנים מהפוגה ארוכת טווח והוא בהחלט מהווה חלק מהארסנל הטיפולי של רופאי העור.

לראומטולוגיה הוכנס המטוטרקסט על ידי הראומטולוג האמריקאי מייק ודנבלאט, אשר פרסם כשעת ה-80 של המאה ה-20 את ההשפעה המטיבה של המטוטרקסט בחולים הלוקים בדלקת מפרקית שיגרונתית: המטוטדקסט בולם את השחתת המפרקים על ידי הדלקת. לא אחת אנו נתקלים באמירות לא מדויקות כלפי תכשיר זה, שלכאורה שייך לקבוצת התכשירים הכימותרפיים בשל מקורותיו, אולם אין הדבר מדוייק כלל, ונכון יהיה להגדירו Anti-metabolit ובמינונים בהם הראומטולונים מטפלים יהיה נכון יותר לכנותו כאימונומודלוטור. הממוטרקסט נלקח אחת לשבוע בלבד במינון שנע כין 7.5 מיליגרם ל-25 מיליגרם, בניגוד למינונים של גרמים הניתנים בחולים הלוקים במחלות ממאירות. עם זאת למטוטרקסט תופעות לוואי שיכולות להיות משמעותיות אך בהחלט ברות שליטה ובקרה כגון פגיעה בכבד, בחילות, הקאות, נשירת שער, או דיכוי לשד העצם, על כן חובה לבצע ללא פשרות בדיקות תפקודי כבד וספירת דם מדי חודשיים. אסור בשום פנים ואופן להרות בעת השימוש בתכשיר ויש לחכות לפחות 3 חודשים מהשימוש האחרון בו ועד הכניסה להיריון, מטוטרקסט אינו פוגע בפוריות של האישה או הגבר אלא יש "להתנקות" ממנו פן ייגרם נזק לעובר.

ניתן להפחית את הסיכונים הנגרמים כתוצאה משימוש כמסוטרקסט על ידי מתן מקביל של הוויטמין חומצה פולית, וכך יש לנקוט בחולים הלוקים במחלות ראומטולוגיות. מקובל לשלב טיפול במטוטרקפט יחד עם תחפות אחרות ובעיקר עם התרופות הביולוגיות, כדי להעצים את השפעתן.

תרופה נוספת המשתייכת לקבוצה זו היא ההדירוקסיכלורוקווין (פלקווניל) שהייתה מוכרת לעולם הרפואי כתרופה נוגדת מלריה. התיאור הראשון של טיפול בעזרת הכינין כתרופה למלריה היא משנת 1633 כאשר הובאה לאירופה על ידי מסיונרים ישועיים מפרו שלמדו כיצד לטפל במלריה. האינדיאנים נהגו להשתמש בחומר האבקתי בצבע הקינמון שהופק מקליפת העץ שנקרא Arbol de calenturas (עץ "גלי החום" או בשפת הילידים "קינה"). מהר מאוד נמצא שהיא מקלה על החום ועל הצמרמורות הנובעות מהמלריה. הבריטים וההולנדים תושבי המושבות באזורים מוכי מחלת המלריה, נהגו לערבב את מי הטוניק שהכילו אבקה זו עם המשקה האלכוהולי ג'ין וצרכו אותו באופן שוטף כתרופה מונעת שטעמה היה נסבל ומכאן נולד המשקה ג'ין עם טוניק.

לעולם הראומטולוגי הגיע התכשיר ררך מלחמות. במהלך מלחמת העולם השנייה כאשר צבאות רבים שהוו במזרח הרחוק ובאפריקה וטופלו באופן מונע כבינין נצפה שיפור כקרב אלו שלקו ברלקות מפרקיות. מחקרים שנעשו בשנות החמישים ביססו את המקום של הטיפול בדלקות מפרקיות כזאבת אדמנתית מערכתית (systemic lupus erythematosus, SLE) ובדלקת מפרקית שיגרונתית. מאז התכשיר מצר בארסנל הטיפולים שלנו. תחפה נוספת הניתנת לעתים שכיחות כעולם המערבי היא הםלוופירין,(sulphasaiazine). תכשיר זה פותח כשנוח החמישים והגיע לראומטולוגיה מעולם המחלות המעי הדלקתיות. הוא על פי חב ניתן בקומבינציה יחד עם תרופות פומ־ות אחרות, אולם בחולים הלוקים במחלה קלה ניתן לתת טיפול זה נם לבד. התכשיר ניתן גם לחולים הלוקים בדלקת מפדקית פסוריאטית.