דלקת אפטותית חוזרת בחלל הפה - Recurrent aphthous stomatitis

הדפס

דלקת אפטותית חוזרת
Recurrent aphthous stomatitis
Mouth ulcer on the lower lip
ICD-10	Chapter K 12.0
ICD-9	528.2
MeSH	D013281
יוצר הערך	ד"ר יהודה צדיק, ד"ר רקפת צ'רנינסקי

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דלקת

הופעת כיבים בחלל הפה מהווה אתגר אבחנתי וטיפולי לרופא השיניים בקהילה. בשלב הראשון, על הרופא להבדיל בין כיב בודד למספר כיבים. כיב בודד יהיה בדרך כלל על רקע טראומה מקומית, זיהום פטרייתי או גידול. כיבים מרובים עלולים להיות, כיבים נגיפיים או חלק ממחלה ווסיקולו-אולצרטיבית. דלקת אפטוטית חוזרת יכולה להופיע בשתי הצורות (כיב בודד או כיבים מרובים). בתסמונת אפטותית חוזרת יש לטפל על ידי שיכוך הכאב, מניעת זיהום משני ותכשיר המכיל סטרואידים לשימוש מקומי. יש לזכור כי הכיבים יחלפו גם ללא שום טיפול. על הרופא לברר סימנים ותסמינים נוספים, היסטוריה משפחתית וגורמים אפשריים ולוודא כי לא מדובר בסימנים של מחלות אחרות. במקרה כזה יש להפנות להמשך בירור וטיפול על ידי מומחה לרפואת הפה.

אפידמיולוגיה

דלקת אפטותית חוזרת היא אחת מהמחלות הכיביות הנפוצות ביותר ברירית הפה, בהן נדרש רופא השיניים לעיתים קרובות לאבחן ולטפל. כחמישית עד רבע מהאוכלוסייה הכללית סובלת מדלקת אפטותית חוזרת. כ-40 אחוז מהילדים סובלים מכיבים אלה והסיכוי עולה ל-90 אחוז אם אחד ההורים סובל מתופעה זו. במהלך ההתבגרות פוחתת תדירות הופעת האפטות, ולכן, כאשר כיבים מופיעים לראשונה או מחמירים בגיל מבוגר, על הרופא לחשוד בגורם אחר, (מערכתי) ולהפנות לבדיקות מתאימות.

אטיולוגיה

האטיולוגיה לכיבים אפטותים אינה ידועה. עם זאת, זוהו מספר גורמים העלולים להשתתף או לזרז הופעת כיבים אלו:

1. חבלה מקומית. חבלה מקומית עלולה לגרום להופעת כיבי אפטה באנשים הסובלים מדלקת אפטותית חוזרת. מסיבה זו, עלולים להתפתח כיבים לאחר טיפול שיניים (או במהלך טיפול אורתודונטי), באכילת מאכלים קשים ומגרים או מפגיעה אקראית ברירית כגון נשיכה עצמית
2. גנטיקה. כאמור, הסיכוי לסבול מכיבי אפטה הוא גבוה משמעותית (90 אחוז) אם אחד ההורים סובל מכיבים אלו. גם מחקרי תאומים (זהים) אישרו את הנטייה הגנטית של תופעה זו. כאשר יש סיפור משפחתי, הכיבים יכולים להופיע לראשונה בגיל צעיר מאד, תדירותם גבוהה והתסמינים חמורים יותר - לעומת כיבי אפטה באנשים ללא סיפור משפחתי
3. חסרים תזונתיים. ב-5–10 אחוז מהאוכלוסייה הסובלת מכיבי אפטה, נמצאו רמות נמוכות של ברזל, חומצה פולית, אבץ וויטמינים מקבוצת B: ‏B12, B6, B2, B1. חסרים אלה עשויים להיות משניים למצבים אחרים כמו חסר ספיגה במעיים או רגישות לגלוטן. בדיקת דם לשלילת אנמיה או חסר ברזל, חומצה פולית וויטמיני B נדרשת באנשים הסובלים מכיבי אפטה. חסר סידן וויטמין C הוצעו אף הם כקשורים להופעת כיבי אפטה, אך ככל הנראה קשר זה הוא משני לחסר ויטמין B1
4. עקה (stress) נפשית. נמצא קשר בין מתח נפשי להופעת כיבי דלקת אפטותית חוזרת. לפיכך, באירועי חיים גורמי מתח (חתונה, גירושים, מוות של קרוב), מתח שתלוי בעיסוק, סטודנטים בתקופות מבחנים וכדומה, עלולה להיות הופעה של הכיבים
5. אלרגיה. בחלק מהאנשים הידועים כרגישים לסוגי מזון מסוימים כגון חלב, גבינה וחיטה, הימנעות ממאכלים אלה גרמה להטבה בהופעת הכיבים. קיים דיווח על הופעת כיבי אפטה במטופלי אורתודונטיה לאחר הדבקת מכשור אורתודונטי העשוי מניקל. הכיבים חלפו לאחר החלפת המכשור לכזה שאינו מכיל ניקל. המחשבה היא שההשפעה של הניקל במקרה זה היא מערכתית (על ידי בליעת ניקל) ולא מקומית (על ידי נגיעה ישירה ברקמה) מכיוון שבדיקה באמצעות מדבקה המכילה ניקל שהונחה על גבי רירית הפה, לא גרמה לכיבים במטופלים אלה
6. HIV. בנשאי HIV, תדירות הופעת הכיבים גבוהה. הכיבים נרפאים לאט והם כואבים יותר יחסית לכיבים באנשים ללא HIV. לרוב, מופיעות אפטות בשלב מאוחר של מחלת האיידס (כאשר רמת הלימפוציטים CD4 קטנה מ-100 תאים/מ"מ), אך הופעת אפטות עלולה להיות הסימן הראשון להידבקות בנגיף. כיבי אפטה נפוצים מאד בילדים נשאי HIV
7. מצב הנקרא PFAPA או תסמונת על שם מרשל ומאופיין בחום (Periodic fever), כיבי אפטה (Aphthous stomatitis), דלקת גרון (Pharyngitis) ודלקת בבלוטות הצוואריות (Cervical adenitis)
8. תרופות. נמצאה שכיחות גבוהה של כיבים באנשים הנוטלים באופן קבוע תרופות כגון נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs) וחוסמי β. הוצע קשר בין נוגדי-חמצון (Antioxidants) וכיבי אפטה

קיימים דיווחים על שכיחות גבוהה של דלקת אפטותית חוזרת בקרב מעמד כלכלי-חברתי גבוה. בנשים דווח על קשר בין הופעת כיבי אפטה למחזור החודשי.

כאמור, לא נמצא קשר בין נגיפים (למעט HIV) בחלל הפה להופעת אפטות.

גם חיידקים לא נמצאו כגורמים לדלקת אפטותית חוזרת. בעשור האחרון, נחקר הקשר בין אפטות וחיידק הליקובקטר פילורי, הגורם לכיבים בקיבה, אך לא נמצא כבעל השפעה בהופעת כיבים אלה.

הופעת כיב מסוג דלקת אפטותית חוזרת אינה גורמת להדבקה (עצמית או את הזולת) ואינה דורשת אמצעי זהירות.

נמצא קשר הפוך בין עישון להופעת כיבי אפטה. גמילה מעישון עלולה להוביל לעלייה בהופעת כיבים בקרב מי שיש לו נטייה לכך. אין בכך כדי לעודד עישון משום ריבוי הסכנות הכרוכות בכך.

קליניקה

הכיבים מופיעים כנגעים כואבים מאוד ומטרידים בריריות הלחיים, השפתיים והלשון (בטן וצידי הלשון). מעורבות של רירית מקורנת (חיך, חניכיים) בתופעה זו היא נדירה. בדרך כלל מקדימה את הופעת הכיב תחושת שריפה למשך 2 עד 48 שעות. לעיתים, הכאב חזק מאוד בהשוואה לגודל הנגע ברקמה ויש להיזהר מאבחנה שגויה של דלקת מוך השן. אחד התסמינים האופייניים לכיב בלבד הוא כאב בתגובה למאכל חריף או חמוץ, שאינו אופייני לכאב ממקור דנטאלי.

ניתן לסווג את הכיבים ל-3 קבוצות הנבדלות במראה ובמהלך הקליני. הכיבים האפטותים גולים עם שוליים אדומים מוגדרים היטב. מרכז הכיב רדוד ומכוסה במעטפת פיברין דמוית-ממברנה בצבע צהבהב-אפור. לעומתם, הנגעים הכיביים במחלות כגון אריתמה רב-צורתית (Erythema multiforme), בוענת (Pemphigus) או דמוי-בוענת (Pemphigoid), הם לא-סדירים, נרחבים ומתקלפים בשוליים לעיתים.

לאחר הריפוי יושג כסוי מלא של הרקמה ולא יוותרו צלקת או סימן אחר. בכיבים המופיעים בתסמונת בכצ'ט (Behcet syndrome) עלולה להישאר צלקת.

סוגי אפטות

סוג	גודל (קוטר)	מספר כיבים בו זמנית	גיל הופעה ראשונית	משך ריפוי	הצטלקות	הערות
קטנים (minor)	עד 1 ס"מ	בודדים	0-20	עד 2 שבועות	אין	מהווים למעלה מ־85% מכיבי האפטה
גדולים (major)	מעל 1 ס"מ	בודדים	עשור שני לחיים	שבועות עד חודשים (מעל 30 ימים)	ייתכן	כואב ומציק במיוחד. עלול להופיע גם על גבי רירית מקורנת
דמויי הרפס (Herpetiform)	1-2 מ"מ	עשרות	עשור שלישי לחיים	עד 30 ימים	אין	למרות שמם אינם נגרמים מזיהום נגיפי. עלולים להופיע גם על גבי רירית מקורנת. נפוץ יותר בנשים

אבחנה

האבחנה נעשית ע"פ מהלך, מראה קליני ושלילת המצבים המערכתיים שפורטו לעיל. התמונה ההיסטולוגית של כיבי דלקת אפטותית חוזרת אינה ספציפית וביופסיה אינה נדרשת.

אבחנה מבדלת

האבחנה המבדלת של כיבים בחלל הפה היא רחבה מאד

כיב בודד הוא לרוב טראומטי ממקור שן שבורה, התקן דנטאלי לקוי או הרגל, שלעיתים אף מערב גוף זר. טיפול בגורם יביא לריפוי הכיב. כיב בודד שלא נרפא כעבור כשבועיים או שאינו ממקור טראומה, עלול להיות ממקור זיהומי (למשל פטרייה עמוקה או עגבת) או ממאיר. על כן, במצב של כיב שאינו נרפא על הרופא להפנות את המטופל למומחה לרפואת הפה (או לכירורגית פה ולסתות) לשם המשך בירור וטיפול.

מהלך חריף של הופעת כיבים קטנים (בגודל ראש סיכה) מרובים מהווה את אחד הסימנים לזיהום נגיפי ואילו מהלך כרוני - הופעת כיבים חוזרת ונשנית - יכול להוות ביטוי לתסמונת בכצ'ט, נויטרופניה, אנמיה, חסר חיסוני ומחלות מערכת העיכול כגון מחלת קרוהן.

מצבים נדירים יותר במרפאה הם כיבים כתוצאה מטיפולים אנטי סרטניים (כימותרפיה, הקרנות) או ממחלות וזיקולואולצרטיביות (בוענת, דמוי-בוענת, אדמנת רב-צורתית, ילפת שטוחה (Lichen planus)). במקרים אלה, יהיו פרטים על הרקע הרפואי של המטופל או סימנים נוספים ברקמות הפה ו/או העור. על רופא להבחין בין מחלות מערכתיות אלו ובין כיבי "אפטה" בחלל הפה.

השוואה בין דלקת אפטותית חוזרת ובין זיהום הרפטי חוזר בחלל הפה

מאפיין	דלקת אפטותית חוזרת	זיהום הרפטי חוזר בחלל הפה
מיקום	רירית לא-מאוחזת, לא מקורנת (כולל בטן וצידי הלשון)	רירית מאוחזת, מקורנת (כולל גב הלשון)
שכיחות	נפוץ	לא נפוץ
כאב	כאב עז	כאב מתון
צורה	משתנה	צבר של תאים קטנים
גודל	1-2 מ"מ עד 1–2 ס"מ	קטנים (1–2 מ"מ, אלא אם כן ישנה התחברות של מספר כיבים לנגע אחד)
שלפוחית המקדימה את הכיב	אין	יש אם מופיעה בשפה, בתוך הפה לא ניתן לראות
מהלך	נטייה לכיבים חוזרים, בדרך כלל מדי מס' חודשים עד מספר ימים	התקפים חוזרים בתדירות נמוכה

טיפול

כפי שתואר, גורם המחלה אינו ידוע ולכן ומכאן שההצלחה הטיפולית אינה תמיד מושגת בהיותה בלתי מכוונת כלפי הגורם.

לאחר שנשלל גורם אחר לכיבים, מתמקד הטיפול ב-4 מטרות עיקריות:

1. הקטנת גודל הכיב
2. ריפוי מהיר
3. הפחתת הכאב
4. מניעת זיהום משני

אין טיפול סביר אשר יכול למנוע את הופעת הכיבים, למעט הימנעות מגורמים מעוררים אשר פורטו קודם לכן.

הקטנת גודל הכיב וריפוי מהיר מושגים על ידי הפחתת הפעילות הדלקתית הגורמת לנגע. השימוש בגלוקו-קורטיקואיד מקומי יעיל בהקטנת גודל הכיב וזמן ההחלמה, בייחוד כאשר השימוש בתכשיר זה מתחיל בשלב מוקדם של הופעת הנגע. יש להדריך את המטופל להניח כמות קטנה של תכשיר זה על גבי הכיב בלבד. במקרים קשים יותר, ניתן להציע שטיפות עם סטרואידים, ובמקרים קיצוניים אף הזרקת סטרואידים לתוך הנגע או נטילת סטרואידים באופן מערכתי.

מניעת זיהום משני מושגת על ידי שימוש בתכשירים המכילים chlorhexidine בחומר שטיפה או בג'ל להנחה מקומית. גם שטיפות במי מלח יכולות למנוע זיהום משני אולם הכאב והצריבה המתלווים לכך עלולים לפגום בהיענות המטופל. יש לשקול, על כן, שימוש בתכשירים שאינם מכילים אלכוהול או להשתמש באלחוש מקומי בטרם השטיפה.

אלחוש מקומי מסייע לרוב לזמן קצר אך הוא עדיין בעל משמעות לצורך אכילה, דיבור או הופעה בחברה. תכשירים המכילים אלחוש מקומי משווקים לרוב כמשחה אך בריבוי נגעים או לצורך הקלה בעומק הלוע, יש להמליץ על שטיפות בתמיסת חומר מאלחש (2% Lidocaine) המוכנה בבית מרקחת (לא קיים תכשיר מסחרי).

בנוסף לתכשירים שתוארו, קיימים תכשירים נוספים רבים להקלה על תופעת האפטות בפה. חומרים אלה משווקים בצורות שונות כטבלייה נצמדת, ספריי, ג'ל או שטיפה. התכשירים הללו לא נבדקו באופן מדעי והם ניתנים לרכישה ללא מרשם. אם המטופל משיג בעזרתם את ההקלה הרצויה, הוא יכול להמשיך ולהיעזר בתכשיר. עם זאת, יש להדגיש כי שימוש יתר או שימוש לא נכון בחומרי שטיפה או ב"תרופות סבתא" למיניהם עלול לגרום לנזק כגון כווייה כימית ברקמה.

הספרות המקצועית מתארת קבוצות נוספות של טיפולים, הנפוצות פחות בשימוש: שימוש מקומי של שטיפה המכילה אנטיביוטיקה הוצע כטיפול לאפטות במשך למעלה מ-40 שנים. לאנטיביוטיקה ממשפחת הטטראציקלינים יש השפעה אנטי-חיידקית ואנטי-דלקתית. שטיפת פה בטטראציקלין דווחה כיעילה הן בקיצור משך זמן הריפוי והן בהורדת רמת הכאב. אולם, דיווחים על קנדידיאזיס בחלל הפה ועל תופעות אלרגיות שנבעו משימוש בשטיפת פה זו, הגבילו את השימוש בה. הוצע שימוש בטבליות מציצה המכילות Penicillin G (פניצילין G) ודווחו כיעילות הן בקיצור משך הריפוי והן בהורדת רמת הכאב.

ביבליוגרפיה

1. Peretz B. Major recurrent aphthous stomatitis in an 11-year-old girl: case report. J Clin Pediatr Dent. 1994;18:309-12.
2. Rattan J, Schneider M, Arber N, Gorsky M, Dayan D. Sucralfate suspension as a treatment of recurrent aphthous stomatitis. J Intern Med. 1994;236:341-3.
3. Katz J, Langevitz P, Shemer J, Barak S, Livneh A. Prevention of recurrent aphthous stomatitis with colchicine: an open trial. J Am Acad Dermatol. 1994;31:459-61.
4. Haisraeli-Shalish M, Livneh A, Katz J, Doolman R, Sela BA. Recurrent aphthous stomatitis and thiamine deficiency. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996;82:634-6.
5. Katz J, Chaushu G, Peretz B. Recurrent oral ulcerations associated with recurrent herpes labialis: two distinct entities? Community Dent Oral Epidemiol. 2001;29:260-3.
6. Scully C. Clinical practice. Aphthous ulceration. N Engl J Med. 2006;355:165-72.
7. Gorsky M, Epstein J, Raviv A, Yaniv R, Truelove E. Topical minocycline for managing symptoms of recurrent aphthous stomatitis. Spec Care Dentist. 2008;28:27-31.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יהודה צדיק וד"ר רקפת צ'רנינסקי, מומחית לרפואת הפה, אחראית המרפאה למחלות ריריות הפה, המחלקה לרפואת הפה, הפקולטה לרפואת שיניים, מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים