דלקת גיד הפיקה - Patellar Tendonitis

הדפס

דלקת גיד הפיקה
Patellar Tendonitis
Patellar Tendonitis
שמות נוספים	Jumper's Knee Patellar tendinopathy
ICD-10	Chapter M 76.5
ICD-9	726.64
יוצר הערך	ד"ר מיקי שטיין

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דלקת גידים

דלקת גיד הפיקה אשר תוארה לראשונה על ידי Blazina ועמיתיו בשנת 1973, היא תוצאה של שימוש יתר כרוני (Chronic), ומתייצגת בכאב ממוקם היטב בקוטב התחתון של הפיקה או קרוב לקוטב זה. ישנן מספר דרגות חומרה על שם Blazina (טבלה 1). אם הגיד ממשיך לסבול מעומס, מצב זה עלול להחמיר מ-Blazina stage I ל-Blazina stage III, שבו הכאב מופיע גם בפעילות וגם במנוחה. השינויים ההיסטלוגיים (Histologically) בגיל כוללים ניוון Mucinous מקומי, קרעים מיקרוסקופיים (Microscopic), ושינויים מבניים הדומים לאלה שנצפים ב-"Tennis Elbow" ובדלקת של גיד אכילס.

אפידמיולוגיה

שיעור ההיארעות של דלקת גיד הפיקה משתנה בהתאם לסוג הפעילות הגופנית וכן עוצמת, משך ותדירות האימונים. במחקר שבחן 138 תלמידי אימון גופני שעסקו בפעילויות גופניות סטנדרטיות במשך 12–14 שעות בשבוע, 13.8 אחוזים פיתחו דלקת בגיד הפיקה תוך שנתיים. ממצאים אלה תואמים ממצאים קודמים המתארים שכיחות של 15–20 אחוזים דלקת בגיד הפיקה בספורטאים ובחיילים.

אטיולוגיה

גורמי סיכון

בעבר, אף כי היה ברור ששימוש יתר הוא הגורם העיקרי לדלקת גיד הפיקה, לא היה ברור מדוע יש המפתחים דלקת זו ויש שלא. בשנת 1985, Ferretti ועמיתיו מצאו כי אף לא אחד מהגורמים העצמוניים שנבדקו [למשל; מין, תנוחת הפיקה, סיבוב השוקה (Tibia) והשוקית, צורת כף הרגל] נמצא במתאם עם דלקת גיד הפיקה, בעוד גורמים חיצוניים (כגון: אימון על משטחים קשים, עלייה בתדירות האימונים) נמצאו במתאם חיובי עם חומרת התסמינים. אולם, מאוחר יותר נמצאו גם גורמים עצמוניים (Intrinsic) במתאם עם דלקת גיד הפיקה. באמצע שנות ה-90 של המאה ה-20 Richards ועמיתיו גילו כי בקרב שחקני כדורעף זכרים מקנדה (Canada), דלקת גיד הפיקה הייתה מועדת להתפתח יותר בשחקנים עם זוויות Flexion עמוקות ובאלו עם תנועת External Tibial Torsion גדולה במהלך הקפיצה לגובה. מחברים אחרים זיהו חולשה של השריר הארבע-ראשי, ותת גמישות או גמישות יתר Patellofemoral כגורמי סיכון להתפתחות דלקת גיד הפיקה. בשנת 2001, Witvrouw וחבריו ביצעו מחקר Prospective מתוכנן היטב, שגם כן מצא גורמי סיכון עצמוניים להתפתחות דלקת גיד הפיקה. הם סקרו 138 ספורטאים לאנומליות (Anomalies) עצמוניות (למשל, זווית Q, הבדלים באורכי הגפיים התחתונות, המרחק בין ה-Medial Condyles של השוקות, גובה, משקל, גמישות ארבע-ראשי ו-Hamstrings), לאחריה, תכננו לכולם את אותה תוכנית אימונים למשך שנתיים. בסיכום המחקר, שכיחות דלקת גיד הפיקה עמדה על 13.7 אחוזים, כשגמישות מופחתת של Hamstrings ושל השריר הארבע-ראשי הייתה גורם סיכון משמעותי להתפתחות מצב זה. לא נמצא מתאם בין דלקת גיד הפיקה לבין זווית Q, הבדלים באורכי הגפיים, המרחק בין ה-Medial Condyles של השוקות, גובה או משקל.

מחברי המאמר הציעו שסקירת מתאמנים לגמישות Hamstrings וארבעה ראשי יכולה לזהות את אלה שירוויחו מתרגילי מתיחה עם סיכוי למניעת דלקת גיד הפיקה. בנוסף, הם הציעו שעבודה על גמישות Hamstrings וארבעה ראשי צריכה להיות חלק מתוכנית הטיפול בדלקת גיד הפיקה. המחברים מדגישים כי עבודות נוספות נחוצות על מנת להעריך את הקשר (אם ישנו) בין דלקת גיד הפיקה והפרעות Biomechanical שלא נבדקו במחקרם [למשל: Hyperpronation, פלטפוס (Flat feet)] כמו גם גורמים חיצוניים (Extrinsic) אחרים (סוג הנעל, משטח האימונים וכדומה).

מטרת העל היא למצוא גורמי סיכון ברי טיפול, ולפתח תוכניות אימונים שיימנעו החמרה בדלקת גיד הפיקה לשלבים II ו-III, שלבי "נקודת האל-חזור" בה נוצר נזק בלתי-הפיך לגיד.

קליניקה

טבלה 1 - דרגות החומרה על שם Blazina לתסמיני דלקת בגיד הפיקה

שלב	תסמינים קליניים
I	כאב רק לאחר פעילות גופנית
II	כאב בתחילת פעילות גופנית, נעלם לאחר חימום, ומופיע שוב בהתעייפות
III	כאב קבוע במנוחה ובפעילות גופנית. המתאמן לא מסוגל לבצע פעילויות ברמה שהיה רגיל
IV	קרע מלא של גיד הפיקה

אבחנה

בדרך כלל האבחנה היא קלינית ומתבצעת בנקל. למיפוי עצמות יש False Positive של 29 אחוזים בעוד בדיקת על-קול (Ultrasound), אף על פי שהיא רגישה, היא בעיקר תלוית-בודק ואינה נחוצה לביצוע האבחנה. בנוסף, בכ-20 אחוזים מהספורטאים האתסמיניים יימצאו שינויים False Positive בבדיקת על-קול, דבר המעמיד בספק את חשיבותם הקלינית של ממצאים כאלה. במחקרים מוקדמים שהשתמשו ב-MRI‏ (Magnetic Resonance Imaging) לאבחנת דלקת גיד הפיקה, נטען שאות מוגבר מתוך הגיד והתעבות של הגיד הם אבחנתיים. ברם, הוטל ספק בחשיבות ממצאים אלה בשל מספר משמעותי של ממצאים דומים באנשים ללא תסמינים.

במחקר מתוכנן היטב, שבדק 12 ברכיים עם דלקת בגיד הפיקה ו-17 ברכיים תקינות של ספורטאים, שתואמים לגיל ולרמת הפעילות של הקבוצה הנבדקת, נמצא כי הרגישות של MRI באבחנה היא 58 אחוזים. בקרב נבדקי הביקורת ללא התסמינים, ל-24 אחוזים היו ממצאים של נגעים בתוך הפיקה, ול-66 אחוזים הייתה מידה מסוימת של Anomaly דימותית. אולם, במחקר זה, כל חמשת הנבדקים עם תסמיני שלב III (כלומר, כאב קבוע גם במנוחה וחוסר יכולת לבצע פעילויות שהיו מורגלים לבצע טרם הדלקת בגיד) הדגימו נגעים חד משמעיים ב-MRI. המחברים סיכמו שלבדיקת ה-MRI ישנו ערך מוגבל באבחנה של דלקת גיד הפיקה, פרט לשלב III, בו יש ערך בעיקר בתכנון ההליך הניתוחי.

Cook ועמיתיו העלו את האפשרות המעניינת שמטופלים עם דלקת גיד הפיקה ללא ממצאים בדימות, עשויים להוות תת-קבוצה נפרדת ממטופלים עם דלקת בפיקה המדגימים ממצאים בדימות, שיגיבו לטיפולים שונים.

טיפול

טיפול שמרני

מכיוון שתיקון Collagen ועיצובו מחדש מושרים עקב עומס על הגיד, שמירה על פעילות גופנית מסוימת במהלך תקופת השיקום הכרחית להאצת הריפוי. רוב תוכניות הטיפולים השמרניות כוללות מתיחות של הארבע-ראשי, Hamstrings, Iliotibial band ו-Gastrocnemius-Soleus, חיזוק הארבע-ראשי, מכופפי הירך, מיישרי הירך וה-Abductors וה-Adductors של הירך, וכל שילוב של עיסוי עם קרח, עם בדיקת על-קול, גירוי חשמלי, Phonophoresis ו-Iontophoresis. הומלצו גם מנוחה יחסית ואימונים כגון שחייה או רכיבה על אופניים.

אף על פי שרוב המחברים מסכימים שרוב מטופליהם מגיבים לטיפול שמרני, לא קיימות הנחיות לשיקום המקובלות באופן כוללני. אולם, העקרונות הכלליים שהונחו על ידי Curwin ו-Stanish משיגים הצלחה במקומות רבים. מרכז אחד לרפואת ספורט דיווח שיישום עקרונות אלה הביא לחזרה לפעילות של 37 מתוך 40 מטופלים עם דלקת בגיד תוך 2–8 שבועות (אף על פי שלאף אחד מה-40 לא הייתה דלקת בגיד הפיקה, ולא ניתן דגש על הכרוניות של המצב). עקרונות אלה לטיפול בדלקת גיד כרונית כוללים:

• הימנעות מהפעילות שהציתה את המצב; NSAIDs‏ (NonSteroidal Antiinflammatory Drugs) ו-Phonophoresis עם 10 אחוזים Hydrocortisone. טיפול זה ניתן יומיומית בשילוב עם על-קול בעוצמה נמוכה לשבוע הראשון של הטיפול
• עיסוי בחיכוך רוחבי (Transverse friction massage) על מנת להפחית הידבקויות ולעודד זרימת דם מקומית, 15-5 דקות ביום, בדרך כלל לאחר הטיפול בעל-קול
• פעילות גופנית הדרגתית. בדרך כלל 3 סדרות של 15–20 חזרות של תרגילים Concentric ו-Eccentric, עם סדרת תנגודת (Resistance set) כך שהעייפות תיגרם בסוף סדרת התרגילים השלישית. חושבים כי מרכיב התנגודת מספק מתח טיפולי לגיד, ומעודד ריפוי, סידור והבשלה של סיבי ה-Collagen הפגועים
• הנחת קרח לאחר הפעילות או לאחר עיסוי כואב

תוכניות מניעה

יש מחברים הממליצים על תוכניות למניעת דלקת בגיד הפיקה הכוללות:

1. חימום
2. מתיחות, תוך שימת דגש על גמישות ה-Hamstrings והשריר הארבע-ראשי
3. חיזוק Eccentric
4. חינוך לגבי גורמי סיכון כמו נעליים, משטח האימון, עוצמת ומשך האימונים

אף על פי של"תוכניות מניעה" כאלה יש בסיס תאורטי מוצק, לא בוצעו מחקרים אקראיים Prospective להערכת יעילותן.

פרוגנוזה

פרוגנוזה בטיפול שמרני

לא רק שאין הנחיות שיקום מקובלים ומחקרים לגבי "מניעה" של דלקת גיד הפיקה, אין גם דיווחים בספרות לגבי המהלך הטבעי של מצב זה, כך שלא ניתן לנבא כמה זמן יש להתמיד בטיפול לפני חזרה לפעילות מלאה.

טיפול שמרני מול ניתוחי במקרים עקשים

הספרות מצביעה בבירור על כך, שכשדלקת גיד הפיקה מתקדמת לשלב III של Blaniza, חלק מהמטופלים ייכשלו בטיפול שמרני ויזדקקו לניתוח. לא ניתן לנבא איזה מהלוקים בדלקת יגיעו ל"נקודת אל-חזור" זו.

בסקירה משנת 1982 של 102 ברכיים, עם משך תסמינים ממוצע של 17 חודשים, Martens ועמיתיו מצאו ש-14 מתוך 18 מטופלים עם דלקת בשלב II, השיגו תוצאות טובות או מצוינות בטיפול שמרני. תוצאה "טובה או מצוינת" הוגדרה כהיעלמות מוחלטת של התסמינים, או תסמינים קלים ביותר שלא מנעו מספורטאי לחזור לרמת הפעילות הקודמת שלו.

באותו מחקר, קבוצת הברכיים של דלקת דרגה III חולקה לשתי תתי-קבוצות: קבוצה אחת טופלה שמרנית והאחרת טופלה ניתוחית. בקבוצה שטופלה שמרנית, 22 מתוך 38 ברכיים החלימו, והמשתקמים הצליחו לשוב לרמת הפעילות הבסיסית שלהם. (משך השיקום לא צוין). 16 ברכיים לא השתפרו. בקבוצה שטופלה ניתוחית לתסמינים דרגה III (משך ממוצע של תסמינים 17 חודשים), ל-25 מתוך 27 מטופלים היו תוצאות טובות או מצוינות, וכולם חזרו לפעילויות הגופניות תוך 5 חודשים בממוצע לאחר הניתוח. לא מתואר האם רמת הפעילות שהושגה לאחר הניתוח זהה או טובה יותר לרמה טרום הדלקת. מחברי המאמר הגיעו למסקנה שגם בשלב III של הדלקת יש לנסות טיפול שמרני לפני טיפול ניתוחי. ברם, הם לא קבעו המלצות מבוססות-עובדות לגבי משך הטיפול השמרני שיש לנסות לפני שמחליטים על ניתוח. במאמר גם לא מתואר פרוטוקול הטיפול השמרני המסוים וגם לא משך הטיפול השמרני שתרם להיעלמות התסמינים.

בסדרה נוספת שבדקה אך ורק ברכיים עם דלקת גיד פיקה דרגה III‏, 26 מ-31 ברכיים (84 אחוזים) הצליחו לשוב לפעילות גופנית נטולת כאבים תוך 5 חודשים בממוצע לאחר ניתוח. אף על פי שכותבי המאמר מציינים שכל המטופלים נכשלו בטיפול שמרני, הם לא מציינים את פרוטוקול השיקום ואת משך הטיפול לפני שהוגדר ככישלון. 4 ברכיים (13 אחוזים) הדגימו תוצאות גרועות; מטופלים אלה המשיכו לסבול מתסמינים מגבילי פעילות ולא היו מעוניינים בניתוח נוסף.

במחקר נוסף על דלקת גיד פיקה דרגה III, החוקרים הבחינו כי 9 מתוך 16 ברכיים כשלו לאחר 6 חודשים של טיפול שמרני. טיפול ניתוחי בברכיים אלה השיג תוצאות טובות עד מצוינות, ואפשר לכל הספורטאים לשוב לפעילות בתוך שנה. המחקר לא בחן, מה היה קורה אם 9 הברכיים הללו היו נמצאות בזרוע הטיפול שמרני וזרוע של טיפול ניתוחי (השוואתית).

כשמבצעים ניתוח, השיטה היא כריתה רק של חלק הגיד המנוון או הנמקי, ללא מגע בפיקה הגרמית. שיטה זו משיגה תוצאות טובות עד מצוינות ב-80–93 אחוזים מהמנותחים ותוצאות גרועות ב-11–13 אחוזים כשהזמן הממוצע לחזרה לפעילות הוא 5 חודשים (טווח של 3–8 חודשים). ניתוחים המערבים מגע בפיקה הגרמית (כריתה או קידוח), ככלל משיגים תוצאות פחות טובות.

מטופלים עם דלקת גיד הפיקה בדרגה II/I ככלל ישיגו תוצאות טובות בטיפול שמרני. חלק מהמטופלים עם דרגה III יגיבו לטיפול שמרני; אחרים לא. לא ניתן לנבא אילו יגיבו לטיפול שמרני וייצטרכו הליך ניתוחי. נראה, אם כן, כי דלקת גיד הפיקה היא לא תמיד "Self limited", ושבנקודה מסוימת הגיד עלול לעבור נזק בלתי הפיך, שיצריך ניתוח אם המטופל יתאווה לשוב ולעסוק בספורט. הטוב ביותר יהיה לזהות את אלו שאינם מגיבים לטיפול שמרני מוקדם, על מנת שיוכלו לעבור ניתוח בהקדם ולשוב לפעילות. ברם, אין אפשרות לנבא אילו דלקות פיקה דרגה III תגֵבְנה לטיפול שמרני וייתכן כי יהיה צורך לחשוף את כל הברכיים הללו לטיפול שמרני ממושך לפני שקילת הליך ניתוחי. תוכניות מניעה, אף על פי שהן מבוססות על מידע תאורטי מוצק, לא נבדקו מחקרית כך שלא ניתן לקבוע המלצות כוללניות.