דלקת גת בילדים - Sinusitis in children

הדפס

דלקת גת בילדים
Sinusitis in children
שמות נוספים	סינוסיטיס
יוצר הערך	פרופ' אשר טל

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דלקת גת

דלקת הגת (סינוסיטיס) היא מחלה שכיחה בילדים.

הסימנים הקליניים האופייניים כוללים חסימה אפית על ידי נזלת מימית עד סמיכה, אי נוחות בפנים וכאב ראש. עקב הקרבה לעיניים ולמוח, לסיבוכים של דלקת הגת פוטנציאל לגרום לתחלואה קשה. אבחון מוקדם של סיבוכי דלקת הגת בארובת העין ובגולגולת הוא חיוני כדי למנוע תחלואה קשה ואף תמותה.

בצורתה החדה, דלקת הגת יכולה לנבוע מזיהום נגיפי או חיידקי. בחלק מהמקרים מתפתחת דלקת גת כרונית שאיננה בהכרח זיהומית.

הטיפול המומלץ בדלקת גת חדה הוא טיפול אנטיביוטי שנועד להשיג החלמה מלאה מהירה יותר. אין הסכמה לגבי הצורך בטיפול נוסף, כגון תרסיס סטרואידים לאף בדלקת גת חדה. כמו כן, אין הסכמה לגבי אפשרות של טיפול אנטיביוטי מונע בילדים עם אירועים חוזרים של דלקת גת חדה.

בכל חשד לסיבוך תוך-עיני או תוך-גולגולתי – יש מקום לטיפול אנטיביוטי מיידי והפנייה לרופא אף אוזן וגרון.

אפידמיולוגיה

אחת הסיבות השכיחות לפניות של הורים עם ילדים לרופא הילדים היא דלקות חוזרות בדרכי הנשימה העליונות (Recurrent upper respiratory tract infections), נזלת ושיעול ממושך. כפי שמוזכר בערך הנוגע לדלקת הגת ב-Nelson textbook of pediatrics (מהדורה 18, עמוד 1749), דלקת הגת היא מחלה שכיחה גם בילדים. כמו כן, יש להדגיש כי דלקת גת חיידקית חדה יכולה להופיע בכל גיל.

דלקת הגת נחשבת בארצות הברית כסיבה החמישית בשכיחותה למתן אנטיביוטיקה לילדים.

אטיולוגיה

בצורתה החדה דלקת גת יכולה לנבוע מזיהום נגיפי או חיידקי. בחלק מהמקרים מתפתחת דלקת גת כרונית שאיננה בהכרח זיהומית.

גת הכברה (Ethmoidal sinus) וגת הלסת (Maxillary sinus) קיימות כבר מהלידה, אך רק גת הכברה מאווררת כבר בשלב מוקדם זה. גתות הלסת מאווררות החל מגיל 4 שנים. גתות היתד (Sphenoid sinuses) מאווררות מגיל 5 שנים, וגתות המצח (Frontal sinuses) מתחילות להתפתח בגיל 7-8 שנים, ומגיעות לתפקוד מלא בגיל ההתבגרות.

שני המצבים שהם המקור לדלקת גת חיידקית חדה הם: דלקת ויראלית של האף והגרון (Viral nasopharyngitis), בכ-80% מהמקרים, או דלקת אלרגית (Allergic Inflammation), בכ-20%. מאחר שלילדים יש בממוצע 6 עד 8 אירועים של דלקת נגיפית בדרכי הנשימה העליונות, וידוע כי 5% עד 13% מהם מפתחים דלקת גת חיידקית, מתברר שזוהי אכן מחלה שכיחה גם בילדים צעירים.

דלקת גת ודלקת אוזן תיכונה הם שני הסיבוכים החיידקיים האופייניים בעקבות דלקת בדרכי הנשימה העליונות (URTI - Upper respiratory tract infection).

במחקר של Revai et al שפורסם בעיתון Pediatrics בשנת 2006, עקבו החוקרים אחרי 623 אפיזודות של דלקת בדרכי הנשימה העליונות בקרב 112 ילדים צעירים, בגיל 6 חודשים עד 35 חודשים. 30% מהאפיזודות של דלקת בדרכי הנשימה העליונות לוו בסיבוך של דלקת אוזן תיכונה, ו-8% מהאפיזודות לוו בסיבוך של דלקת גת חיידקית.

נראתה מגמה של שיא במקרי דלקת הגת בעקבות דלקת בדרכי הנשימה העליונות דווקא במהלך השנה השנייה לחיים. רבים מרופאי הילדים לא מודעים לאבחנה של דלקת גת בגיל זה. המחברים מעריכים שאותם 8% שכן אובחנו כדלקת גת, אובחנו בעקבות פרסום של ה-AAP‏ (American academy of pediatrics) משנת 2001 (2).

קליניקה

האבחנה של דלקת חללי האף והגתות (Rhinosinusitis) מתייחסת לתהליך דלקתי ברירית האף ובגתות הפרה-נזליות (Paranasal sinuses), שמלווה בזיהום נגיפי או חיידקי. הסימנים הקליניים האופייניים כוללים חסימה אפית על ידי נזלת מימית עד סמיכה, אי נוחות בפנים וכאב ראש. בילדים מלווה דלקת חללי האף והגתות לעתים קרובות בהפרעת נשימה בשינה שעלולה להתפתח בהמשך לתסמונת דום נשימה בשינה על רקע של הגדלת האדנואידים (Adenoid hypertrophy) והשקדים.

סיבוכים בילדים

עקב הקרבה לעיניים ולמוח, לסיבוכים של דלקת גת פוטנציאל לגרום לתחלואה קשה:

• הסיבוכים הקשורים לעיניים, המתרחשים בעיקר כסיבוך לדלקת בגתות הכברה, כוללים:
  • דלקת ברקמה התת-עורית סביב ארובת העין (Periorbital cellulitis)
  • דלקת ברקמה התת עורית בתוך ארובת העין (Orbital cellulitis)

• הסיבוכים התוך-גולגולתיים כוללים:
  • מורסה אפידורלית (Epidural abscess)
  • דלקת קרום המוח (מנינגיטיס)
  • פקקת הסינוס הקברנוזי (Cavernous sinus thrombosis)
  • ממגלת תת-דורלית (Subdural empyema)
  • מורסה מוחית

אבחון מוקדם של סיבוכי דלקת גת בארובת העין ובגולגולת הוא חיוני כדי למנוע תחלואה קשה ואף תמותה.

במרץ 2011 התפרסמה עבודתם של Goytia וחב' מטקסס, ארצות הברית (5), שמטרתה הייתה לברר את הסימנים הקליניים המהווים אות להתפתחות סיבוך תוך-גולגולתי של דלקת גת, וכן להשוות את התחלואה בין סיבוכים תוך-עיניים של דלקת גת לעומת הסיבוכים התוך-גולגולתיים. העבודה מבוססת על סקירה רטרוספקטיבית של גיליונות ילדים שאובחנו כסובלים מדלקת גת, שגילם בין 3 חודשים ל-18 שנים.

לצורך ההגדרה של דלקת גת, נכללו בעבודה זו רק ילדים שבהם בוצע צילום של הגתות במהלך 72 השעות הראשונות לאשפוזם, שהדגים עמימות (Opacification). נכללו בעבודה 145 ילדים שבמהלך 10 שנים אובחנו כסובלים מחדירה של דלקת גת לגלגל העין או לגולגולת. לאחר סינון ראשוני, נותרו לעיבוד נתונים של 118 ילדים עם סיבוכי דלקת גת: 85 עם סיבוכים תוך-עיניים ו-33 עם סיבוכים תוך-גולגולתיים. הילדים עם סיבוכים תוך-גולגולתיים היו בממוצע מבוגרים יותר מאלה עם סיבוכים תוך-עיניים, אך טווח הגילים היה מ-4 חודשים ו-7 חודשים, בשתי הקבוצות, ועד 18 שנים.

לילדים משתי הקבוצות היו סימנים קליניים דומים בעת אבחון הסיבוך של דלקת גת: ל-84% מהם היה חום גבוה שנמשך כשלושה ימים, ליותר משני שלישים מהם היו סימנים של דלקת בדרכי הנשימה העליונות, רגישות לאור (פוטופוביה) והופעה של ראייה כפולה (דיפלופיה).

סיבוכים תוך-גולגולתיים היו מלווים בחום מעט גבוה יותר, בכאב ראש ממושך יותר (9 לעומת 3 ימים) והקאות (73% לעומת 28%), בהשוואה לסובלים מסיבוכים תוך-עיניים.

מרבית הילדים שפיתחו סיבוכים קשים מדלקת גת, לא סבלו בעבר מדלקת גת כרונית או מבעיות אחרות בדרכי הנשימה העליונות, דבר שמקשה עוד יותר על אבחון הסיבוך. במרבית המקרים אבחון הסיבוך התוך-עיני או התוך-גולגולתי נעשה רק ביום הרביעי לאשפוז (בממוצע), ואף שבכמה מקרים בוצעה טומוגרפיה ממוחשבת (CT - Computed tomography) ללא חומר ניגודי בימים הראשונים, הוא לא הצליח להדגים את ההתפשטות לגלגל העין או לגולגולת. רק 60% מהילדים קיבלו טיפול אנטיביוטי לפני שאושפזו. למרבית הילדים אובחנה מעורבות של כמה גתות. התפתחות של סיבוך תוך-גולגולתי היה שכיח יותר עם מעורבות של הגתות המצחיות.

אבחנה

קיימת שונות רבה בגיל שבו רופאי ילדים מתייחסים לאבחנה המבדלת של דלקת גת כאבחנה אפשרית בילדים, בעיקר במקרים שבהם מדובר בדלקת גת חיידקית חדה לא חמורה. העובדה שדלקת גת מופיעה בכל גיל, העובדה שהיא סיבוך שכיח (8%) לזיהום בדרכי הנשימה העליונות והאפשרות של סיבוכים קשים עקב חדירה של הזיהום החיידקי לגלגל העין או לתוך הגולגולת מחייב טיפול אנטיביוטי בחלק גדול של המקרים. ראוי לזכור, כי הסיבוכים הקשים שכיחים גם בגיל הרך עם שיא במהלך השנה השנייה לחיים.

אבחון נכון וטיפול מוקדם, מעקב הכולל רופאי ילדים, עיניים ונוירוכירורגים במקרים הקשים, ימנע תחלואה קשה וסיבוכים משמעותיים.

הקריטריונים לאבחנה של דלקת גת חדה אבל לא קשה אינם אחידים. רבים מהסובלים מדלקת גת מתייצגים כלוקים בשיעול ממושך ומטופלים בסירופים לשיעול, ומגיעים לייעוץ למומחים למחלות ריאה בילדים. במקרים רבים מגיעים הילדים לייעוץ לאחר שבועות ארוכים של טיפול באינהלציות, החל מסליין בלבד, מרחיבי סימפונות, וכלה בטיפולים ממושכים בסטרואידים בשאיפה.

עם זאת, האמצעים שבידינו לאבחון ולטיפול בדלקת גת בילדים שנויים במחלוקת. הקושי לאבחן דלקת גת בילדים והצורך להסתמך על נתונים קליניים בלבד הם סיבה אפשרית לתת-אבחון של המחלה בילדים, ובמיוחד בילדים צעירים.

לפני כשנתיים התפרסמה עבודתם של McQuillan וחב' מקולורדו בארצות הברית (1), שמטרתה הייתה לבדוק כיצד רופאי ילדים בארצות הברית מאבחנים ומטפלים בדלקת גת בילדים צעירים מגיל שש שנים. אחת השאלות הראשונות הייתה: מתי לאחרונה אבחן רופא הילדים דלקת גת חדה בילד צעיר מגיל שש שנים. מבין 271 רופאי ילדים, רק כרבע אבחנו אי פעם דלקת גת חדה בילדים צעירים מגיל שנה, ושיעור דומה (כ-25%) לא שקל כלל אבחנה כזו בילדים צעירים מגיל שש שנים.

הסקר מצא שונות רבה בהתייחסות של רופאי ילדים לדלקת גת. הסימנים הקליניים - חום, נזלת מוגלתית, גודש באף, כאב ראש ושיעול לילי - היו הגורם העיקרי לאבחנה זו. 93% מהרופאים התייחסו למשך הסימנים כגורם חיוני לאבחנה, 55% חשבו שנזלת מוגלתית היא חיונית לאבחנה. רק מעטים משתמשים בטומוגרפיה ממוחשבת כאמצעי אבחנתי טוב לדלקת גת חדה בילדים צעירים. כמעט מחצית לא משתמשים כלל בטומוגרפיה ממוחשבת של הגתות לאבחנה, אלא רק במקרים נדירים. 70% מרופאי הילדים שהשתתפו בסקר לא מפנים ילדים לצילום גתות לצורך האבחנה.

סיווג דלקות גת

• דלקת גת חיידקית חדה (Acute bacterial sinusitis) – זיהום חיידקי של הגתות הפרה-נזליות הנמשך פחות מ-30 יום, כאשר הסימנים חלפו לחלוטין.
• דלקת גת חיידקית תת-חדה (Subacute bacterial sinusitis) – כאשר הסימנים חלפו לחלוטין רק לאחר 30 עד 90 יום
• דלקת גת חיידקית חדה חוזרת (Recurrent acute bacterial sinusitis) – אירועים חוזרים של דלקת גת חיידקית שכל אחד מהם נמשך פחות מ-30 יום, ובין האירועים הילד ללא כל סימני מחלה למשך 10 ימים לפחות
• דלקת גת כרונית (Chronic sinusitis) – דלקת בגתות הפרה-נזליות הנמשכת יותר מ-90 יום ומלווה בשיעול, נזלת וגודש עם חסימה אפית
• דלקת גת חיידקית חדה על גבי דלקת גת כרונית (Acute bacterial sinusitis superimposed on chronic sinusitis) – ילדים עם סימני מחלה שלא חלפה עדיין המפתחים סימני מחלה חדה. טיפול אנטיביוטי משפר את סימני ההתלקחות החדשה, אך הסימנים הקודמים נמשכים

המלצות האקדמיה לרפואת ילדים בארצות הברית לאבחון דלקת גת חיידקית חדה

האקדמיה לרפואת ילדים בארצות הברית פרסמה את ההנחיות לאבחון ולטיפול בדלקת גת בילדים בשנת 2001. הנחיות אלה נועדו לילדים מבוגרים מגיל שנה, והן מבוססות על מחקרים מבוקרים. ההמלצות לאבחון:

1. האבחנה של דלקת גת חיידקית חדה מבוססת על קריטריונים קליניים: ילדים עם דלקת קשה בדרכי הנשימה העליונות (חום מעל 39 מעלות, נזלת מוגלתית משך יותר מ-3 ימים), או כזה שנמשך זמן רב (יותר מ-10-14 יום, אך פחות מ-30 יום).
2. אמצעי דימות אינם נחוצים לאבחנה של דלקת גת בילדים צעירים מ-6 שנים. הצורך בדימות בילדים מבוגרים מגיל 6 שנים הוא שנוי במחלוקת.
3. טומוגרפיה ממוחשבת של הגתות נחוצה אך ורק לילדים העומדים בפני התערבות ניתוחית.

אבחנה מבדלת

האבחנה המבדלת של שיעול ממושך היא רחבה, וארוכה מהמפורט לעיל. האנמנזה יכולה בהחלט לתרום תרומה חשובה באבחנה. לדוגמה, שיעול ממושך המופיע לסירוגין, עם הפוגות, מחמיר בלילה או אחרי מאמץ, בילד עם סיפור משפחתי של גנחת סימפונות (אסתמה) – מעלה במקרים רבים את האבחנה האפשרית של שיעול עקב גנחת סימפונות (Cough variant asthma). חשוב לשלול שאיפת גוף זר במקרים שבהם השיעול הופיע בפתאומיות.

יש עלייה של מקרי שעלת בשנים האחרונות, וכמובן דלקת סימפונונות (ברונכיוליטיס) עולה תמיד באבחנה המבדלת.

רבים מהילדים עם שיעול ממושך מגיעים עם נזלת כרונית, בחלקם השיעול והנזלת מלווה גם בדלקות אוזניים חוזרות ודלף אחור-אפי (Post nasal drip), מה שמקשה יותר את האבחנה המבדלת בין שיעול שמקורו בדרכי הנשימה העליונות לשיעול שמקורו בדרכי הנשימה התחתונות.

טיפול

שאלה שנויה במחלוקת היא, האם טיפול אנטיביוטי לכל ילד עם דלקת ממושכת של חללי האף והגתות חיוני כדי למנוע סיבוכים.

ממצאיהם של Kristo ו-Uhari‏(4) אינם תומכים במתן אמפירי של אנטיביוטיקה בכל מקרה בו סימני הדלקת בדרכי הנשימה העליונות נמשכים מעבר ל-10 ימים. החשיבות של האבחון היא באפשרות להקל את התסמינים באמצעות תרסיס של סטרואידים לאף.

במקרים של הפרעת נשימה בשינה עם דום נשימה חסימתי בשינה בחומרה קלה – הוכחה כבר היעילות של תרסיס סטרואידים לאף לפני התערבות ניתוחית או אחרי כריתת שקדים ואדנואידים שלא פתרה את התסמינים באופן מלא. במחקרים אלה הודגמה הפחתה משמעותית בגודל האדנואידים והפחתה משמעותית בהפרעה לשינה, כפי שבא לידי ביטוי בבדיקת שינה פוליסומנוגרפית (Polysomnography). השיפור הושג בעקבות טיפול בתרסיס של סטרואידים לאף עם או בלי חסמי קולטן ללויקוטריאנים (Leukotriene antagonists).

בעבודתם של McQuillan וחב', שצוינה מעלה, נמצא לגבי הטיפול בדלקת גת חדה בילדים צעירים כי 60% מהרופאים מטפלים באנטיביוטיקה ברגע שנעשתה האבחנה של דלקת גת חדה בילד צעיר מגיל 6 שנים. שונות גדולה עוד יותר נמצאה בשימוש בתרופות אחרות (פרט לאנטיביוטיקה): רק 16% חשבו ששימוש בשטיפות סליין לאף (Nasal lavage) חיוניות, ורק מעטים הסכימו על הצורך במתן תרופות להקלת גודש (Decongestants): תרסיס סטרואידים לאף, אנטיהיסטמינים, וכדומה.

המלצות האקדמיה לרפואת ילדים בארצות הברית לטיפול בדלקת גת חיידקית חדה

• הטיפול המומלץ בדלקת גת חדה הוא טיפול אנטיביוטי שנועד להשיג החלמה מלאה מהירה יותר. הטיפול המומלץ הוא ב-Amoxicillin במינון של 90 מ"ג/ק"ג ליום, או שילוב של Amoxicillin ו-Clavulanic acid במינון דומה.
• אין הסכמה לגבי נחיצות של טיפול נוסף, כגון תרסיס סטרואידים לאף בדלקת גת חדה.
• אין הסכמה לגבי אפשרות של טיפול מונע אנטיביוטי בילדים עם אירועים חוזרים של דלקת גת חדה.
• בכל חשד לסיבוך תוך-עיני או תוך-גולגולתי – יש מקום לטיפול אנטיביוטי מיידי ולהפנייה לרופא אף אוזן וגרון.

ביבליוגרפיה

1. McQuillan L, Crane LA, Kempe A. Diagnosis and management of Acute Sinusitis by Pediatricians. Pediatrics 2009;123:193-198
2. Am Academy of Pediatr, Clinical Practice Guideline: management of sinusitis. Pediatrics 2001;108:798-808
3. Revai K, Dobbs L, Nair S, at al. Incidence of acute otitis media and sinusitis complicating upper respiratory tract infection: The effect of age. Pediatrics 2007;119:1408-1412
4. Kristo A, Uhari M. Timing of rhinosinusitis complication in children. Pediatr Infect Dis J 2009;28:769-771
5. Goytia VK, Giannoni CM, Edwards MS. Intraorbital and intracranial extension of Sinusitis: Comparative morbidity. J Pediatr 2011;158:486-491

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אשר טל, מרכז סבן לרפואת ילדים, מחלקת ילדים ב, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה