דלקת חוליות מקשחת - Ankylosing spondylitis

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

זהו הפרוטוטיפ של המחלות הללו. שמות נוספים: Marie strumpell, von bechterew.

Ankylosis- איחוי של עמ"ש

Spondylitis- מעורבות של חוליות.

0.5% מהאוכלוסיה. יותר נפוץ בגברים. היחס הוא 1:4-1:5. המחלה קצת שונה בנשים ויותר קלה ולכן לא מאובחנת מספיק. היום מאבחנים יותר מקרים בנשים בגלל המודעות. יש נטיה משפחתית מאוד בולטת. מתוך כל ה-spondyloarthropathies זה הכי בולט פה. במחלה יש שילוב בין מרכיבים גנטיים מאוד מרכזיים ומרכייבם ספיבתיים משמעותיים. הקשר ל-B-27 תואר לפני 30 שנה. באיזורים בהם הוא בשכיחות גבוהה (שבט אינדיאני בארה"ב) השכיחות של המחלה עולה ובאזורים בהם הוא נדיר (יפן למשל) היא נדירה. בישראל יש מצב ביניים. באירופה השכיחות של HLA B27 היא 8% ובארץ 3-4%. בין 90-98% נושאים את הגן. חשוב לזכור שרק מיעוט החולים עם גן זה יפתחו את המחלה (1-2%). למה רק מיעוט האנשים עם הגן מפתח את המחלה? ה-HLA B27 הוא תוצר של 40 אללים שונים שיוצרים את הגן. אללים מסוימים נקשרים להתפתחות של המחלה ואחרים מגנים מפניה ולכן רוב האוכלוסיה שנושאת HLA B27 לא חולה.

יש הקדמות עצומה בתחום הזה. גנים נוספים בשכיחות גבוהה במחלה:

ARTS1- גן שתואר בשנה האחורנה. מוטציה שיש ב-26% מהחולים במחלה זו.

IL23R- ב-9%.

במחלה יש שילוב בין מרכיב גנטי שהוא חיוני על מנת שהחולה יפתח את המחלה וגורמים סביבתיים שהם לא פחות חשובים יש מודל עכבי של טרנסגניים ל-HLA B27. בסביבה סטרילית מחיידקים לא מפתחים מחלה אבל בסביבה לא סטרילית 90% מפתחים. אז יש מרכיב סביבתי לקשר ל-MHC 1 שחשוב להצגה של חיידקים על APC.

קליניקה:

מערבת בראש ובראשונה את ה-axis: עמ"ש לכל אורכו, sacroiliac joint, מפרקי הירכיים והכתפיים.

מאפיין את כל המחלות בקבוצה ובעיקר זו הוא כאב דלקתי בגב תחתון.

הגיל השכיח להופעת המחלה הוא העשור השלישי, גיל 20-30, שרות צבאי (מאמץ גופני) ונדיר מעל גיל 40. המחלה מתפתחת הדרגתית עם כאב גב כרוני דלקתי מעל 3 חודשים. זה כאב לילי, נוקשות בוקר ושיפור תוך כדי פעילות והפעלה.

מאפיין אובדן של הלורדוזיס המותני, יש מקשה אחת של עמ"ש.

יש קצת קיפוזיס

הגבלה בכיפוף ובכיפוף עמ"ש הוא קו אחד ואין התפשטות שלו.

בחלק העליון של עמ"ש יש קיפוזיס והטיה של הראש קדימה בגלל מעורבות עמ"ש צווארי.

יש מעורבות של כל עמ"ש: מותני, טורקלי וצווארי.

Enthesistis- מעיקר באיזור ה-costo sternal מעורבות קוסטו כונדרלית. מעורבות של האיליאק קרסט או טרוכנטר ביריכיים

מעורובת של גיד אכילס ו-plantar facsitis- כאב בעקב (מזכיר דורבן), קושי לדרוך על כף הרגל בעיקר בבוקר.

כ-30% בנוסף לכך יש מעורבות פריפרית שמערבת בעיקר כתפיים ויריכיים. לעיתים נדירות יש מעורבות של ברך אחת, temporo-mandibular. אין מעורבות של מפרקים קטנים בידיים וברגליים.

מעורבות סיסטמית:

סימפטומים קונסטיטוציוניים: חום (תת פיברילי, לרוב לא מעל 38), עייפות

מעורבות עינית- הממצא הקלאסי הוא ant. Uveitis- קם בבוקר עם עין אדומה וכואבת (לרוב אחת). זאת לא מחלה מסוכנת, לא גורמת לנזק בעין או עיוורון אבל מציקה ודורשת טיפול טופיקלי ולפעמים סיסטמי. ההתקפים נמשכים 4-8 שבועות ולא משאירים נזק. יש חולים שסובלים ר קמזה ואם בודקים אצלם HLA B27 יש באחוז משמעותי של חולים. יש מחלה abortive עם תסמין אח.ד חלקם עם הזמן יפתחו את המחלה ולחלק יש מחלה מאובחנת.

מחלה קרדיווסקולרית- נדירה במחלה זו אבל תתכן ולכן המודעות חשובה. בעיקר מערבת את האאורטה העולה, אורטיטיס טורקלי שיכול להביא לאי ספיקה אורטלי עד לצורך בהחלפת מסתם. חלק מפתחים הפרעות הולכ העם complete AV block. חלק מפתחים פריקרדיטיס.

מחלה ריאתית- עיקר המעורבות הזו נובעת כתוצאה מהגבלה בהתפשטות בית החזה כתוצאה ממעורבות עמ"ש טורקאלי מופרקים קוסטו-כונדרליים. יש מחלה רסטרטקקטיביים. יש בתליך פיברוטי באונות העליונות עם אפשרות לאספרגילוס.

מעורבות נוירולוגית- משנית לפגיעה בעמ"ש. נדיר בניגוד למעורבות דיסק שיכולה ללחוץ על עצב או שורש שם זה נפוץ. זה סיבוך של המחלה שהוא לא שכיח. יכולה לנבוע משבר של החוליות. הן מתחברות ויותר מועדות לשב ראחרי טראומה מינימאלית וז היכול לגרום לשבר. Atlanto axial subluxation- זאת סאב-לוקסציה (תזוזה) של C1-2 שיכולה לגרום מאילופתיה צווארית עם החזרים ערים מאוד (היפראפלקסיה) שיכולה להגיע לטטרא-פרזיס ספסטי. החולה יכול להפוך לפלגי אם לא מאובחן בזן. הסיבוך נדיר אבל קשה. יותר נפוץ ב-RA. Qauda eqina- פגיעה באיזור לוברו סקרלי עם אי שליטה על סוגרים ובעיות תחושה ברגליים. רק בחולים אלה.

מחלה כלייתית- לא שכיחה אבל קיימת. יש 3 מנגנונים: IgA nephropathy- לחלק גדול יש רמות גבוהות ללא ביטוי ומיעוט יפתח נפרופתיה שיכוה להוביל לאי ספיקת כליות. המעוברות השניה היא על רקע של עמילואידוזיס משנית להתליך דלקתי ממושך, היום רואים את זזה פחןות ופחות בגלל טיפולים שמדכאים את התהליך הדלקתי. עד לפני 5-6 שנים במרכז של חולי עמילואידוזיס הרב החולים היו על רקע זה. ברגע שמדכאים את התהליך הדלתקי הסיכוך הזה לא קורה. בנוסף לכך יש שכיחות גבוהה של פרוסטטיטיס.

בדיקה פיזיקלית של חולה עם כאב דלקתי בגב תחתון:

מחפשים עדות למעורבות פריפרית (כתפיים, ירכיים ועוד), enthesitis.

חיפוש מעורבות חוץ סקלטלית.

Sacro-illitis- אין חולה בלי זה ולא מקובל לאבחן ללא זה.

הגבלה בהתפשטות עמ"ש מותני בעיקר. במקרים מתקדמים יש הגבלה בהתפשטות לכל האורך. עושים schober test- מותחים קו דמיוני מה-illiac crest עד עמ"ש ומבקשים להתכופף- המרחק הוא 10 ס"מ ולא גדל בחולים או גדל מעט (אמור להיות 15).

בעיה בהתפשטות של החזה- מתחת ל-5 ס"מ.

להסתכל על החולים, לפעמים ע"פ תנוחת עמידה, אובדן לורדוזיס, קיפוזיס, הטיה של הראש קדימה- ניתן לאבחן.

ממצאים בצילום רנטגן:

צילום אגן (sacroiliac): מחפשים את החלק התחתון של המפרק שהוא סינוביאלי. במפרק תקין יש גבולות תקינים ובמחלה יש סקלרוזיס בשוליים וטשטוש של המפרק. בשלבים המתקדמים יש איחוי והמפרק נעלם. היום יש מודעות למחלה והחולה מופנה אחרי כמה חושדים ולא שנים עם חשד קליני ולא רואים כלום ברנטגן של sacro-illiac אז לעשות MRI או CT שהוא יותר רגיש אם יש חשד.

התרבעות של החוליה כתוצאה מ-enthesopathy- הדיסק נקשר לחוליה, יש תהליך דלקתי, התרבעות של החוליה, דסמופיטים שגורמים לקושי בהתפשטות. בחולה קשה יש איחוי של החוליות בגלל דסמופיטים- dasmous spine.

עדות ל-enthesopathy- התגרמות בכניסה של גידים. ניתן לראות ב-US כשזה דלקתי ולפני התגרמות. ניתן לראות ב-planta facsia ברגל.

הדמיה של מפרקי ירכיים וכתפיים.

החולים מפתחים אוסטאופורוזיס בגלל הפרשת ציטוקינים ברמה הסיפינאלית וחוסר שימוש בעמש בגלל הכאב

בדיקות מעבדה:

אין בדיקה פתוגנומונית

שקיעת דם מוחשת, CRP מוחש.

אנמיה של מחלה כרונית, טרומבוציטוזיס

HLA B27 ב-90% מהחולים אבל להיזהר בזה כי רוב החולים איתו לא מפתחים את המחלה וכאבי גב מאוד נפוצים באוכלוסיה.

קריטריונים לאבחנה:

מרבים להשתמש בזה כדי לעשות סדר כי יש הרבה משותף בין המחלות:

קריטריונים קליניים:

כאב גב תחתון מעל 3 חודשים משתפר במאמץ ולא מוקל במנוחה- כאב דלקתי

הגבלה בהתפשטות של עמ"ש מותני

הגבלה בהתפשטות של בית החזה

קריטריונים רנטגניים:

sacroilleitis- יש דרגות של 1 (טשטוש קל) עד 4 (ankylosis).

לאבחנה צריך: sacroilleitis דו צידי בדרגה 2-4 או חד צדדי 3-4. צריך את זה ועוד קריטריון קליני. יכולים להיות רק קריטריונים קליניים- ואז צריך את כל ה-3.

טיפול:

פיזיותרפיה- החולים יכולים להגיע לקיבוע של עמ"ש ורוצים להגיע לזה בעמידה יחסית זקופה. הפיזיותרפיה מחזקת שרירי בטן וגב.

NSAID- טיפול ראשוני- משפר את המצב של רוב החולים. חלק לא מגיבים. יש תופעות לטווח ארוך אם משתמשים ללא הפסקות אז זה לא לאורך זמן.

Disease Modifying Drugs:

Sulfasalazine- עוזרת בעיקר בהיבטים הפריפריי- כתף, ברך. אבל זו לא הביעה המרכזית שהיא המעורובת האקסיאלית בה לתרופה יש מעורבות והשפעה מעטה. נותנים לחולים עם מעורבות פריפרית.

מטוטורקסט- לפריפרי

סטרואידים- באים בחשבון אבל לא טיפול בסיסי למחלה. ניתן להזריק מקומית או טיפול סיסטמי.

שתי קבוצות שהן בעיקר בשימוש:

Pamidronate- ביספוספאנט לטיפול באוסטאופורוזיס ומניעת גרורות אוסטאובלסטיות. תרופה זו לא רשומה להתוויה זו אלב יש שמשמתמשים בה.

Anti TNF- זה ציטוקין מאוד מרכזי שוהא התוצר הסופי של קסקדה דלקתית מאוד ארוכה. הוא משפיע ברמות שונות משפיע על המאקרופאגים לייצור נוסף של ציטוקינים פרו דקליתיים, משפיע על האנדותל ליצור מולקולות אדהסיה ואנגיונגזה שמנציחה תהליך דלקתי. משפיע על ההפטוציט ליצור פיברינוגן, CRP (acute phase), גורם ליצירת ציטוקינים ומטלופרוטאינזות שהורסים את הסחוס. משמש ב-RA וגם פה יש רמות גבוהות של הציטוקין בסרום של חולים ובמפרק ה-sacroilliac. אחרי ההצלחה ב-RA בדקו את זה גם פה והתוצאות פה אפילו יותר טובות מאשר ב-RA. יש שני תכשירים:

Eranercept- רצפטור מסיס ל-TNF אלפא שהוא אנטגוניסט פיזיולוגי יוצרים רקומביננטי והוא קושר אותו לפני שמגיע לתא- זריקות תת עוריות פעמיים בשבוע. 70% מגיבים בשיעור משמעותי. התרופה נסבלת היטב. תופעות לוואי: תגוב הבאיזור ההזרקה, זיהומים (זיהומים שונים כולל גרנולומטוטיים ובעיקר שחפת ולכן עושים סקריניג ומטפלים בשחפת הסמויה, היום רואים את זה פחות). תופעות דה-מיאלינטיביות דמויוית MS, לימפומה (כנראה לא משמעותי), אנמיה אפלסטית, וסקוליטיס, לופוס ע"י תרופות. תופעות אלה הן לכל חוסמי TNF.

infliximab, adalimumab- נוגדנים שקושרים את TNF אלפא לפני שמגיע לתא. Infliximab הוא חלק הומני וחלק עכברי (כימרי). מחסנים עכברים עם TNF אלפא, מוצאיים את הטחול ומגדלים תאי טחול של עכבר מחוסן בתאי מיילומה הומניים ובוחרים את הנוגדן הכי ספציפי. רוב התכשירים החדשים הם הומניים שנוצרים בהנדסה גנטית- adalimumab (הומוני עם פרופיל בטיחותי דומה לשאר). מבחינת תופעות לוואי אותו דבר כמו eranercept. Infliximab ניתן בעירוי.

מתי משתמשים בתרופות אלה:

אבחון ודאי של המחלה

מחלה פעילה- יש לזה כל מיני קריטריונים- אינדקס BASDAI שמעריך את חומרת הכאבים והפגיעה בפעילות ואם יש מספר מסוים קרוב לוודאי זאת מחלה פעילה. צריך שהרופא יחשוב שהמחלה פעילה. צריך כישלון של NSAID ו-salazopirin.

התרופה משנה את החיים של החולים, אחרי עירוי אחד, שבוע אחד מרגישים הרבה יותר טוב ובדיקות המעבדה יותר טובות.