דלקת אוזן תיכונה חדה - טיפול אנטיביוטי מושהה - Acute otitis media - delayed antibiotic therapy

הדפס

דלקת אוזן תיכונה חדה - טיפול אנטיביוטי מושהה
Acute otitis media - delayed antibiotic therapy
250px
A view of the tympanic membrane showing acute otitis media
ICD-10	Chapter H 65. Chapter H 67.
ICD-9	381 382
MeSH	D010033
יוצר הערך	ד"ר צחי גרוסמן' פרופ' דני מירון

ראו גם: דלקת אוזן תיכונה בילדים - הנחיה קלינית

ראו גם: דלקת חריפה של האוזן התיכונה – Acute otitis media

דלקת אוזן תיכונה חדה (דא"ח) שכיחה בילדים בגיל עד שנתיים. היעילות של טיפול אנטיביוטי בדא"ח לשם החשת הריפוי והיעלמות תסמיני המחלה שנויה במחלוקת. אין שום ספק שהעלייה בעמידות החיידקים הגורמים לזיהומים מערכתיים (בקטרמיה או דלקת קרום המוח (מנינגיטיס)) וכן זיהומים בדרכי הנשימה (ובכלל זה אלה הגורמים לדא"ח) קשורה בשימוש יתר באנטיביוטיקה. דא"ח היא המחלה המאובחנת והמטופלת ביותר באנטיביוטיקה ומכאן ה"תורם" העיקרי להתפתחות העמידויות. קיים מידע קליני מבוסס היטב המראה שבחלק הארי של הילדים בגיל חצי שנה עד שנתיים, המחלה חולפת עצמונית ויש צורך לטפל בעד 17 ילדים כדי להשיג שיפור סימפטומטי באחד (1 - 3). על סמך מידע זה, בהולנד (מזה זמן רב) ולאחרונה גם בישראל, בארצות הברית ובקנדה פורסמו הנחיות קליניות לפיהן ניתן בילדים בגילאים אילו להשהות את הטיפול כשמתקיימים תנאים מוגדרים, להמליץ על טיפול משכך כאבים (אנלגטי), כולל מקומי, ולטפל בהמשך רק אם אין שיפור או שיש החמרה במצב הילד. מחקרי "שטח" הראו, שניתן בבטחה להפחית את השימוש באנטיביוטיקה בעד 70% מהמקרים על כל המשמעות הנגזרת מכך.

מחקרים בנוגע לטיפול אנטיביוטי מושהה

באמצע ינואר 2011 פורסמו ב NEJM ‏(New England Journal of Medicine) שני מאמרים (4,5) הטוענים שלטיפול האנטיביוטי ב-Augmentin‏ (Amoxicillin-clavulanate) יש עדיפות על המעקב בלבד -

• בעבודה הראשונה שבוצעה בפינלנד (4), נערך ניסוי אקראי כפול סמיות אשר בו נכללו תינוקות ופעוטות בגילאי 6-35 חודשים שאובחנו על פי קריטריונים קפדניים כלוקים בדלקת אוזניים חריפה. 161 תינוקות טופלו ב-Augmentin ו-156 באינבו (פלצבו) במשך 7 ימים. החוקרים עודדו טיפול כנגד כאבים כולל טיפול מקומי. התוצאה הראשונית שנמדדה הייתה הזמן לכישלון הטיפול מהמנה הראשונה עד לסיום הטיפול והביקור האחרון ביום השמיני. ההגדרה לכישלון טיפולי הייתה מבוססת על המצב הכללי של התינוק (כולל תופעות לוואי) והסימנים בבדיקה האוטוסקופית.
  • תוצאות הניסוי הראו כי -
    • כישלון טיפולי הופיע ב-18.6% מן התינוקות שטופלו ב-Augmentin, לעומת 44.9% בילדים שטופלו באינבו (0.001 >P). השוני בין הקבוצות הופיע כבר בביקור הראשון (3 ימים לאחר תחילת הטיפול). בזמן הזה, 13.7% מהילדים שטופלו ב-Augmentin לעומת 25.3% מן הילדים שטופלו באינבו סבלו מכישלון טיפולי. ככלל, הטיפול ב-Augmentin הקטין את הכישלון הטיפולי ב-62%, ואת הצורך בטיפול "הצלה" אנטיביוטי ב-81%.
    • תרופות נוגדות כאב או נוגדות חום ניתנו ל-84.2% ו-85.9% מן הילדים בקבוצת ה-Augmentin ובקבוצת האינבו בהתאמה.
    • תופעות לוואי היו שכיחות יותר באופן משמעותי בקבוצת המטופלים ב-Augmentin. בסה"כ 47.8% מן התינוקות שטופלו ב-Augmentin סבלו משלשול בהשוואה לקבוצת האינבו בה 26.6% סבלו משלשול (0.001 P<). דלקת עורית (דרמטיטיס) הופיעה ב-8.7% מן התינוקות שטופלו ב-Augmentin לעומת 3.2% שטופלו בפלצבו (0.04 = P).
  • מסקנות החוקרים היו כי תינוקות הסובלים מדלקת אוזניים תיכונה חריפה ייהנו מטיפול אנטיביוטי בהשוואה לטיפול באינבו, זאת למרות שיסבלו מיותר תופעות לוואי. רצוי שיבוצעו מחקרים נוספים שיזהו במדויק את אותם התינוקות אשר יפיקו את מירב התועלת מהטיפול האנטיביוטי.
• בעבודה השנייה (5) נכללו 291 תינוקות בגילאי 6 – 23 חודשים עם אבחנה של דלקת אוזניים חריפה אשר חולקו באופן אקראי ל- 2 קבוצות, האחת טופלה מיידית ב-Augmentin והשנייה באינבו למשך 10 ימים. לא הושם דגש על טיפול סימפטומטי מעבר להמלצה לשתי הקבוצות להשתמש לפי הצורך ב-Paracetamol. נמדד המהלך הסימפטומטי ושעור הכישלון הקליני.
  • התוצאות הראו כי -
    • ב-35% מהתינוקות שטופלו ב-Augmentin חלה תחילת הפחתת התסמינים תוך יומיים, ב-61% תוך 4 ימים, וב-80% תוך 7 ימים. לעומת זאת, באלו שטופלו באינבו, ב-28% חלה תחילת הפחתת התסמינים תוך יומיים, ב-54% תוך 4 ימים, וב-74% תוך 7 ימים. (0.14=P), כלומר הבדל לא משמעותי בין שתי קבוצות המחקר.
    • הפחתה מתמשכת של התסמינים חלה בפרקי הזמן הללו ב- 20%, 41% ו-67% בקרב מטופלי Augmentin, בהשוואה לערכים של 14%, 36% ו-53% בקרב מטופלי האינבו (0.04=P).
    • ממוצע ניקוד התסמינים ב-7 הימים הראשונים היה נמוך יותר בקרב התינוקות שטופלו ב-Augmentin מאשר באלו שטופלו באינבו (0.02 = P).
    • שעור הכישלון הקליני – המוגדר כהימשכות סימני דלקת האוזן התיכונה החריפה בבדיקה האוטוסקופית - היה גם הוא נמוך יותר בקבוצת התינוקות שטופלה ב-Augmentin‏: 4% לעומת 23% ביום 4-5 (0.001 > P), ו-5% לעומת 16% ביום 10-12 (0.001 > P). דלקת בזיז הפטמתי (מסטואידיטיס) התפתחה בילד אחד אשר טופל באינבו.
    • מבחינת תופעות הלוואי, שלשול ותפרחת בעכוז היו שכיחים יותר אצל התינוקות שטופלו ב-Augmentin.
    • לא היה הבדל משמעותי בשיעור המשטחים החיוביים מלוע האף (נזופרינקס) לפנוימוקוק עמיד לאנטיביוטיקה ב-2 הקבוצות.
  • מסקנות החוקרים היו, כי בתינוקות בגילאי 6-23 ח' הלוקים בדלקת אוזניים חריפה, טיפול ב-Augmentin למשך 10 ימים נטה להפחית את משך ועוצמת התסמינים, וכן להפחית את שעור הימשכות סימני הדלקת בבדיקה האוטוסקופית.

דיון בנוגע למחקרים הללו

אין עוררין על כך שטיפול אנטיביוטי בדא"ח בילדים צעירים מגיל שנתיים מחיש את הריפוי. השהיית הטיפול משמעה הוא שניתן בכפוף למצב הילד להמתין עם הטיפול בילדים בגילאים > 6 חודשים - שנתיים ללא גורמי סיכון או מחלה קשה ותוך הבטחת מעקב נאות. זאת, מאחר ואצל החלק הארי שבהם המחלה חולפת עצמונית. קיים דגש חוזר על המלצה לטיפול נוגד כאבים מערכתי ומקומי. במידה ואחרי 48-72 שעות אין שיפור או שמופיעה החמרה – מומלץ טיפול.

על פי מחקרי "שטח" (שנעשו בתנאים בהם אנו עובדים ביום יום) ושעליהם, בין היתר, התבססו ההנחיות שלנו של ה-AAP‏ (American Academy of Periodontology), בסופו של דבר יטופלו 30-40% מהילדים. שני המאמרים המדוברים נעשו בתנאי "מעבדה" תוך בחירה מדוקדקת של הילדים (וההורים). מי מאיתנו מסוגל לעקוב ולבדוק ילדים כפי שנעשה במחקרים? גם אופן עריכת העבודות אינו תואם את המתרחש בשטח. בעבודה של הוברמן (5) מארצות הברית למשל, נדרשו שנתיים וחצי כדי לגייס 291 ילדים בבתי חולים ובמרפאות קהילה מה שמעיד על בחירה ב"פינצטה" של הורים. זאת ועוד, מכלל כמחצית מהילדים סבלו מדא"ח דו צדדית, מצב לא שכיח במקומותינו והמהווה התוויה לטיפול, מה שמטיל ספק ביכולת לבצע השוואה בין מחקר זה לבין מה שמתרחש באמת. למרות זאת, בקריאה מדוקדקת נראה שתוצאותיהם תומכות בגישת הטיפול המושהה. "טיפול הצלה" לילדים מקבוצת האינבו ניתן ביום ה 4-5 בעבודה של הוברמן וחב' (ארצות הברית)(5) ובסופו של דבר קצב השיפור היה זהה לזה של קבוצת המטופלים. טיפול "הצלה" ניתן ל–23% מהילדים ובעבודה של טאטינן וחב' (פינלנד)(4) ל – 20% (ובסה"כ לכ- 35%). הלוואי עלינו מציאות כזו בתנאי ה"שטח" שלנו. עוד חשוב להזכיר את שיעור תופעות הלוואי הגבוה מאד במטופלים ב-Augmentin, שקרוב לוודאי במקומותינו היה מביא להפסקת הטיפול. לסיכום – הפוך על הפוך אולי – דווקא מאמרים אילו מחזקים את גישת הטיפול המושהה, מאחר והם מוכיחים שהיא נכונה, קרוב לוודאי גם בתנאים אידיאליים.

מחקרים בנוגע לטיפול אנטיביוטי מושהה בישראל

מחקר שפורסם ב–PIDJ‏ (Pediatric Infectious Disease Journal) שבוצע בישראל על ידי גרוסמן וחב' (6), בדק את שיעור מתן אנטיביוטיקה על ידי רופאי ילדים, משפחה ואף-אוזן-גרון לטיפול בדא"ח מאובחן ראשון בילדים בגיל מעל חצי שנה שהשתייכו ל "מכבי שירותי בריאות" לפני ואחרי פרסום ההנחיות להשהיית הטיפול על ידי הר"י (ההסתדרות הרפואית בישראל). המחקר הראה הפחתה משמעותית בשיעור מתן האנטיביוטיקה ובמקביל עליה ניכרת בשימוש בתרופות נוגדות כאב במתן מערכתי ומקומי (מה שלא קיים בשני המאמרים המתוארים). מידע המשכי (צ. גרוסמן – מידע שעדיין לא פורסם) מראה על התמדת ההתנהגות הזו אצל הרופאים. בנוסף פילוח הנתונים על פי מקצועות מראה שרופאי ילדים הטמיעו את ההנחיות אודות טיפול מושהה יותר מאשר רופאי משפחה. בין השנים 2004-2009, רופאי משפחה נטו יותר מאשר רופאי ילדים ורופאי אף-אוזן-גרון לתת טיפול אנטיביוטי מיידי לדלקת אוזן תיכונה חדה בילדים. ממצא זה מחדד את הצורך לשוב ולהטמיע דווקא בקרב רופאי המשפחה את המדיניות של הטיפול המושהה.

ביבליוגרפיה

1. Takata GS, et al. Antibiotics for acute otitis media in children: the role of antibiotic treatment of uncomplimplicated acute otitis media. Pediatrics 2001; 108: 239-247. .
2. Damoiseux RAMJ, et al. Primary care randomized double blind trial of Amoxicillin versus placebo For acute otitis media in children aged under 2 years. BMJ 2000; 320: 350-354.
3. Glazious PP, et al. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane database systemic reviews. 2002: 3. # Tähtinen PA, et al. Placebo-Controlled Trial of Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media. N Engl J Med 2011; 364:116-126http://www.nejm.org/toc/nejm/364/2/.
4. Hoberman A, et al. Treatment of Acute Otitis Media in Children under 2 Years of Age. N Engl J Med 2011; 364:105-115.
5. Grossman Z, et al. Implementing the Delayed Antibiotic Therapy Approach Significantly Reduced Antibiotics Consumption in Israeli Children With First Documented Acute Otitis Media. Pediatr Inf Dis J 2010; 7: 595-599.

קישורים חיצוניים

• טיפול בכל ילד עם דלקת אוזן תיכונית חדה? לא כצעקתה!, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צחי גרוסמן, ראש רשת המחקר של רופאי הילדים, מכבי שירותי בריאות; פרופ' דני מירון, המחלקה לרפואת ילדים א, מנהל תחום מחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי העמק, עפולה

פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, אפריל 2011, גיליון מס' 161, מדיקל מדיה