מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

דלקת מפרקים ספחתית - Psoriatic arthritis

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


דלקת מפרקים ספחתית
Psoriatic arthritis
Psoriatic arthritis2010.JPG
Severe psoriatic arthritis of both feet and ankles. Note the changes to the nails
ICD-10 Chapter L 40.5 Chapter M 07.
ICD-9 696.0
MeSH D015535
יוצר הערך פרופ' אורי אלקיים
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםדלקת מפרקים ספחתית

דלקת מפרקים ספחתית היא אחת מדלקות המפרקים השכיחות באוכלוסייה. המחקרים מראים כי בין עד 30 אחוזים מחולי פסוריאזיס עלולים לפתח דלקת מפרקים פסוריאטית. בכ-65 אחוזים מן החולים, הפסוריאזיס מקדימה את דלקת המפרקים בתקופה ממוצעת של כ-10 שנים, ב20 אחוזים שתי המחלות מופיעות בו זמנית ואילו ב15 אחוזים, מחלת המפרקים מקדימה את העור. ברוב חולי דלקת מפרקים פסוריאטית, קיימת מעורבות פסוריאטית של הציפורניים.

למחלה רקע גנטי ברור ובכ40 אחוזים מן החולים, קיים רקע משפחתי של פסוריאזיס או דלקת מפרקים פסוריאטית. המחלה נוטה להופיע בין גילאי 30 עד 50 אך היא עלולה להתפרץ בכל גיל ושכיחותה זהה בין שני המינים.

ביטוי מחלת המפרקים

קיימות חמש צורות של מעורבות מפרקים במחלה זו:

  1. המפרקים המרוחקים (מפרקים הקרובים יותר לציפורניים) של אצבעות הידיים
  2. מעורבות מצומצמת של פחות מחמישה מפרקים בגוף כולו. המפרקים אינם מפוזרים באופן סימטרי בין צידי הגוף
  3. מעורבות מפרקית סימטרית בין חלקי הגוף (יד ימין ויד שמאל או רגל ימין ורגל שמאל) הכוללת בעיקר את אצבעות הידיים והרגליים. צורה זו דומה לדלקת מפרקים שגרונית ( Rheumatoid arthritis) ולעיתים קשה להבחין ביניהם
  4. דלקת מפרקים הרסנית הגורמת לנזקים ניכרים בעיקר במפרקי אצבעות הידיים והרגליים. צורה זו היא נדירה יחסית
  5. מעורבת מפרקי עמוד השדרה ומפרקי אגן הירכיים

חלוקה זו מתארת היטב את המנעד הרחב של הביטויים הקלינים של דלקת מפרקים פסוריאטית אך היא מלאכותית היות שלעיתים קיים ערוב של התבניות השונות, לדוגמה רוב המקרים הפוליארטיקולרים מערבים את המפרקים המרוחקים של אצבעות כפות הידיים. כמו כן, רוב רובם של המטופלים עם מחלה אקסיאלית מפתחים גם מעורבות פריפרית.

מאפיין נוסף טיפוסי לדלקת מפרקים פסוריאטית היא מעורבות של מפרקים באותה גפה או אותו אצבע – לדוגמה, ברך וקרסול ימין. כשקיימת מעורבות של מפרקים וגידים באותו אצבע, נוצרת נפיחות של האצבע כולה המכונה דקטיליטיס או "אצבע נקניקיה",תופעה טיפוסית לדלקת מפרקים פסוריאטית. ביטוי נוסף של המחלה הוא דלקות של האנתזיס, הקשור של הגיד או שריר, לעצם כשהביטוי הקליני עשוי להיות דלקת באזור הגיד אכילס לדוגמה או אתרים אחרים.

תחלואות נוספות: לחולי דלקת מפרקים פסוריאטית יש לעיתים תחלואות נלוות נוספות כשהשכיחה היא תסמונת מטבולית המתאפיינת בעודף משקל, יל"ד, היפרליפידמיה ושכיחות יתר של מחלות קרדיו-וסקולריות שונות.

אבחנה

האבחון של דלקת מפרקים פסוריאטית הוא קליני בהיעדר בדיקת מעבדה ספציפית למחלה אם כי קיימים גם רמזים מעבדתיים והדמיתיים העשוים לתמוך באבחנה. באופן בסיסי, אם חולה פסוריאזיס מפתח תבנית מפרקית מתאימה לצורות השונות של דלקת מפרקים פסוריאטית, ניתן לקבוע את האבחנה של דלקת מפרקים פסוריאטית. ניתן למצוא עליה במדדי הדלקת לא ספציפים. הבדיקות הסרולוגיות הטיפוסיות לדלקת מפרקים שגרונתית כגון גורם ראומתואידי או ANTI CCP הם שליליות. במקרים בהם קיימת מעורבות של מפרקי העצה והכסל, הסממן הגנטי HLA-B27 נמצא חיובי בעד כ50 אחוזים מן החולים בסדרות מסוימות אם כי נראה שבישראל, השכיחות נמוכה יותר. במקרים אלו, יש גם חשיבות רבה להדמיה בצילום רנטגן או MRI, לצורך אשור באבחנה של דלקת במפרקי העצה והכסל.

על מנת לקיים סטנדרטיזציה של אבחון דלקת מפרקים פסוריאטית לצורכי מחקר, נקבעו קריטריוני אבחנה ע"ש CASPAR – קריטריונים אלה יכולים להיות מיושמים על חולים הסובלים מדלקת מפרקים, מעורבות ע"ש או אנתזיטיס – מדדים נוספים כגון פסוריאזיס מקנה נקודה 2, ואילו ספור משפחתי של פסוריאזיס, מעורבות ציפורניים, אצבע נקניקיה, גורם שגרונתית שלילי וממצאים רנטגנים טיפוסים מקנים נקודה 1 כשמצבור של 3 נקודות מספיק על מנת לקבוע אבחנה של דלקת מפרקים פסוריאטית.

טיפול

הגישה הטיפולית לחולה דלקת מפרקים פסוריאטית מורכבת וחייבת לקחת בחשבון את כל היבטי המחלה. ראשית כל, יש צורך לקבוע את חומרת מחלת הפסוריאזיס ודלקת המפרקים האם מדובר בדלקת מפרקים אקסיאלית או פריפרית ? ואם פריפרית, האם היא מערבת מפרקים בודדים או מפרקים רבים ? האם קיים מרכיב בולט של אצבע נקניקיה או אנתזיטיס? האם קיימת תסמונת מטבולית משמעותית?

על כן, הגישה הנכונה היא גישה מולטידיסיפלינרית בה לפחות רופא עור וראומטולוג מעורבים בטיפול ומחליטים במשותף על הטיפול המתאים לחולה.

מבחינת דלקת המפרקים גרידא, אם קיימת מעורבות אקסיאלית, הגישה הטיפולית כוללת תחילה שימוש בתכשירים נוגדי דלקת שאינם סטרואידלים ואם לא תהיה תגובה מספקת, יש לעבור לטיפול ביולוגי. טיפולים ביולוגים שהוכחו כיעילים להיבט האקסיאלי של המחלה הם חוסמי TNF וחוסמי IL-17.

אם עיקר המעורבות היא פריפרית, יש צורך להתאים את הטיפול לחומרת המחלה. אם מדובר במעורבות של מפרק בודד, ניתן לשקול טיפול מקומי במפרק. אם הטיפול המקומי אינו מספק או אם קיימת מעורבות של מספר מפרקים, יש צורך בטיפול סיסטמי כשהקו הטיפולי הראשוני כולל תרופות כגון מתוטרקסט, ערבה או סלזופירין. בבחירת הטיפול, שוב תילקח בחשבון מידת המעורבות העורית. לדוגמה, לסלזופירין אין כמעט השפעה מטיבה על העור לעומת מתוטרקסט אשר משפר גם את המחלה העורית. בשל כך, מתותרקסט נחשב לתרופת הבחירה, במקרים בהם לא קיימת התווית נגד.

אם החולה אינו מגיב לקו הטיפולי הראשון, יש צורך לשקול קוים טיפולים נוספים:

  1. טיפול מכוון כנגד מטרות תוך תאיות המעורבות בתהליך הדלקתי.
    • טיפול מכוון כנגד האנזים פוספודיאסטרזה 4 (אוטזלה). מדובר בטיפול פומי. יתרונו בכך שהוא אינו מדכא את המערכת החיסונית באופן משמעותי. הוא מיועד לחולים עם מחלה קלה עד בינונית, המתבטאת במעורבות של מפרקים בודדים או דקטיליטיס
    • טיפול המעכב אנזים JAK (קסלג'אנז) – מדובר בטיפול פומי הנמצא בשימוש מזה כמה שנים לדלקת מפרקים שגרונתית. יעילות התרופה הוכחה במחקרים שונים אשר בדקו את ההשפעתה על ההיבט הפריפרי של דלקת מפרקים פסוריאטית, עם רמת יעילות דומה לנצפית עבור חוסמי TNF
  2. טיפולים ביולוגים :
    • חוסמי TNF – קיימים 5 תכשירים במשפחה זאת ( רמיקייד, יומירה, אנברל, סימפוני וסימזיה) – תכשירים אלה יעילים מאוד הן בטיפול בעור והן במפרקים
    • חוסמי IL17 – קיימים שני תכשירים ( קוסנטיקס, טאלז). טיפולים אלה יעילים מאוד לטיפול בפסוריאזיס ועל פי מחקרים אחרונים, יעילותם בטיפול בהבט המפרקי של המחלה דומה לזו של חוסמי TNF
    • חוסם IL12-IL23 – קיים תכשיר אחד (סטרלה). תכשיר זה יעיל מאוד לטיפול בעור. כמו כן, הוא עשוי להועיל להבט הפריפרי של המחלה
    • חוסמי IL23 – קיים כעת תכשיר אחר (תרמפיה) – תכשיר זה מאושר בארץ לטיפול בפסוריאזיס אך על פי מחקרים ראשונים הוא גם יעיל לדלקת מפרקים פסוריאטית

לסיכום, דלקת מפרקים פסוריאטית היא מחלה מורכבת בעלת מאפיינים שונים ומגוונים. ללא טיפול, בחלק מן המקרים, המחלה עלולה להיות קשה ולגרום לשינויים בלתי הפיכים. אין ספק כי הגישה הטיפולית הנכונה חייבת להיות רב תחומית ומבוססת על שיתוף פעולה בין דיסיפלינות שונות. אאנו עדים להתקדמות מדהימה בטיפול במחלה אשר מסוגל לשנות את פני המחלה. בנוסף לארסנל הטיפולי הזמין, פורסמו מחקרים מבטיחים על עיכוב דואלי של IL17, A וF, מעכבי JAK נוספים ועוד.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. Ritchlin CT, Colbert RA, Gladman DD. Psoriatic Arthritis. N Engl J Med. 2017 May 25;376(21):2095-6
  2. Baraliakos X, Conaghan PG, D'Agostino MA, Maksymowych W, Naredo E, Ostergaard M, Schett G, Emery P. Imaging in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, axial pondyloarthritis,and osteoarthritis: An international viewpoint on the current knowledge and future research priorities. Eur J Rheumatol. 2019 Jan;6(1):38-47
  3. Chao R, Kavanaugh A. Psoriatic Arthritis: Newer and Older Therapies. Curr Rheumatol Rep. 2019 Dec 21;21(12):75.
  4. Singh JA, Guyatt G, Ogdie A, Gladman DD, Deal C, Deodhar A,Dubreuil M, Dunham J, Husni ME, Kenny S, Kwan-Morley J, Lin J,Marchetta P, Mease PJ, Merola JF, Miner J, Ritchlin CT,Siaton B, Smith BJ, Van Voorhees AS, Jonsson AH, Shah AA, Sullivan N, Turgunbaev M, Coates LC, Gottlieb A, Magrey M,Nowell WB, Orbai AM, Reddy SM, Scher JU, Siegel E, Siegel M, Walsh JA, Turner AS, Reston J. Special Article: 2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2019 Jan;71(1):2-29
  5. Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, de Wit M, Cutolo M, Dougados M, Emery P, Landewé R, Oliver S, Aletaha D, Betteridge N, Braun J, Burmester G, Cañete JD, Damjanov N, FitzGerald O, Haglund E, Helliwell P, Kvien TK, Lories R, Luger T, Maccarone M,Marzo-Ortega H, cGonagle D, McInnes IB, Olivieri I, Pavelka K,Schett G, Sieper J, van den Bosch F, Veale DJ, Wollenhaupt J,Zink A, van der Heijde D. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis. 2016 Mar;75(3):499-510.
  6. Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, Soriano ER, Laura Acosta-Felquer M, Armstrong AW, Bautista-Molano W, Boehncke WH, Campbell W, Cauli A, Espinoza LR, FitzGerald O, Gladman DD, Gottlieb A,Helliwell PS, Husni ME, Love TJ, Lubrano E, McHugh N, Nash P, Ogdie A, Orbai AM, Parkinson A, O'Sullivan D, Rosen CF, Schwartzman S, Siegel EL, Toloza S, Tuong W, Ritchlin CT. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 Treatment Recommendations for Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016 May;68(5):1060-71


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אורי אלקיים - מנהלת המכון הראומטולוגי, מרכז רפואי תל אביב (יוצר\י הערך)