דלקת עור אטופית, אטופיק דרמטיטיס – Atopic dermatitis

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

דלקת עור אטופית
Atopic dermatitis
יוצר הערך	פרופ' זאב תאודור הנדזל

"אטופיה" פירושו תגובה חריגה ביונית עתיקה, דלקת עור אטופית הינה מחלת עור דלקתית המתבטאת בהתקפי אקזמה, גרד ויובש בעור. המחלה נפוצה בעיקר בגיל הילדות אך קיימת גם אצל מבוגרים.

אפידמיולוגיה

שכיחותה של המחלה עלתה במידה ניכרת במדינות המפותחות בשני העשורים האחרונים ומתבטאת אצל מעל ל-15% מכלל הילדים והנוער בגילאי בית הספר. לאחרונה שכיחות המחלה נמצאת במגמת עליה גם במדינות המתפתחות. סימני המחלה מופעים לרוב לפני גיל 5 שנים ובמרבית המקרים חלה נסיגה עצמונית בעשור השני של החיים. בחלק מהם המחלה חוזרת בעשור השלישי או הרביעי, אך בצורה קלינית אחרת. מעל ל-50% מהחולים מראים רגישות אלרגית מסוג IgE לאלרגנים סביבתיים או למזון. לרוב מהלך מחלתם קשה יותר מאשר אצל אלו ללא רגישות אלרגית. אצל 40% מהחולים מופיעה אסטמה ו/או נזלת אלרגית לאחר גיל 20, בעיקר אצל אלו שהמחלה העורית אצלם נסוגה.

אטיולוגיה

המחלה מורכבת ממספר מנגנונים פתוגנים המעצימים זה את זה. במרכז נמצאים ליקויים בשלמות ובתפקוד האפידרמיס הגורמים לכשל ב"תפקיד המחסום" (barrier defect), כלומר השכבה החיצונית של העור מאבדת את אטימותה וע"י כך מאבדת מים ומאפשרת חדירה של אלרגנים וטוקסינים של חיידקים . לליקוי זה תאחיזה חזקה למוטציות שונות בגן הפילגרין (FLG) שהינו בעל תפקיד מפתח בקידוד חלבון האחראי לשלמותה של המעטפת הקרנית (Stratum Corneum) של האפידרמיס. יש לציין כי רק אצל חלק מחולי דלקת עור אטופית נמצאו מוטציות אלו וכמו כן נמצאו נשאים בריאים של אותן מוטציות. קיימים גנים פתוגנים נוספים, כגון S100/ASS, המאפשר לציטוקינים, חלבונים מסיסים הפועלים כמו הורמונים בתוך המערכת החיסונית, ולתאים מסוג Th2‏ (Thymus-derived lymphocytes type2) הפעילים בתהליך האלרגי לעכב את גן הפילגרין. המפתח לתהליכים אלו נמצא בחלבוני החיבור בצמתים ההדוקים (Tight junctions) שבין תאי האפידרמיס. לנשאי גן ה-FLG גם סיכון מוגבר לחלות באסטמה, מכיוון שגן זה משפיע על שלמות החיבור שבין תאי אפיתל הרירית בדרכי הנשימה ובדרכי העיכול. כמו-כן יש חסר בליפידים מסוג צרמידים (Ceramides) המגביר את יובש העור ונטייתו להיסדק. בנוסף לכך קיים ליקוי אפידרמלי בייצור חלבונים אנטי מיקרוביאלים ממשפחת הדפנסין (Defensins) והקתליצידין (Cathelicidins) כגון LL-37. זו הסיבה העיקרית לריבוי זיהומי העור הסטפילוקוקלים אצל החולים. קיים גם סיכון מוגבר לזיהום הנגעים ע"י נגיפי הרפס , מצב הנקרא אקזמה הרפטיקום (Eczema herpeticum), עקב ליקוי בתגובה לציטוקין אינטרפרון גאמא. בעורם של החולים נמצאה כמות מוגברת של הציטוקין אינטרלויקין 31 (IL-31) האחראי כנראה למעגלי הגרד ההתקפי (Itch and scratch cycle). האינטרלויקינים הנם משפחה של ציטוקינים המעבירים מסרים בין הלויקוציטים. כמו-כן מופרשים נוירופפטידים המגבירים את רגישותם של סיבי העצב התחושתיים בעור. לליקויים במערכת החיסונית תפקיד נכבד בפתוגנזה של המחלה עקב הפרשת יתר של ציטוקינים המופרשים על ידי תאי Th2 מסוג אינטרלויקינים 4 ו-13 (IL-4, IL-13) המעודדים תגובה אלרגית מסוג IgE לחלבונים זרים החודרים דרך העור הפגוע. כמו כן נמצא ריבוי תאי Th17, המפרישים את הציטוקין מעודד הדלקת IL-17. בנוסף לכך, חדירתו לעור של טוקסין חיידק הסטפילוקוקוס SEB, גורם לשפעול בלתי ספציפי של הלימפוציטים מסוג T על ידי מנגנון הסופר אנטיגן. כל המנגנונים הללו אחראים לתהליך דלקתי כרוני שהוא זיהומי בחלקו ולהגברת הנזק ע"י הגרד.

קליניקה

לדלקת עור אטופית מהלך התקפי. בתחילתו של כל התקף מופיע גרד קשה הנמשך גם בלילות. גרד זה מופיע על רקע של עור יבש ומקושקש המזכיר איכטיוזיס, אך בדרגה יותר קלה. החולים מגרדים לעיתים עד זוב דם. בכך נגרם נזק מיכני חוזר לעור המעורר תגובה אקזמטוטית ההולכת ומחמירה. אצל תינוקות הסמן הראשון יכול להיות סבוריאה על הקרקפת המתפשטת לפנים ומלווה באודם וקשקשת. בהמשך אצל רוב הילדים המיקום האופיני של הנגעים הנו בקפלי העור, כלומר בצוואר, בקדמת המרפקים ומאחורי הברכיים. הם נוטים להזדהם בנקל על ידי סטפילוקוקים המצויים תמיד על פני העור. הנגעים המזוהמים הופכים צורבים ומפרישים. אצל מבוגרים הפיזור יכול להיות בכל מקום בגוף והנגעים נוטים להיות יותר נקודתיים. עם הפיכתה של המחלה לכרונית חלים בעור שינויים דיסטרופיים. אזורי הנגעים נהיים מעובים, מחוספסים והיפרקרטוטים. חלק מהחולים סובלים גם מנזלת אלרגית ו/או אסטמה, במקביל לתופעות העוריות.

אבחנה

האבחנה של דלקת עור אטופית היא קלינית מעיקרה ומבוססת על זיהוי של המחלה הכרונית-חוזרת (Chronic-Relapsing), גרד טורדני ועיקש והמורפולוגיה האופיינית והתלויה בגיל של נגעי העור. הקריטריונים המקובלים של Hanifin & Rajka עברו מספר שינויים והתאמות לצורך השימוש באוכלוסיית הילדים. לביסוס האבחנה יש צורך בשני קריטריונים עיקריים ושניים משניים לפחות.

קריטריונים עיקריים:

1. דלקת עור כרונית עם גרד ניכר
2. מיקום אופייני של נגעים
3. עור תקין באזורי החתלה וכן בפנים סביב הפה והאף
4. סיפור משפחתי של דלקת עור אטופית

קריטריונים משניים:

1. יובש עור (Xerosis)/ קשקשת (Ichtyosis)/ היפרלינאריות של כפות הידיים
2. חריצים פרה-אאוריקולריים
3. קשקשת כרונית בעור הקרקפת
4. הדגשה פרה-פוליקולרית

הערכת החומרה

הערכת החומרה מתבססת על הערכה של השטח הנגוע, חומרת הדלקת, נוכחות של סיבוכים כמו זיהומים משניים ושינויים כרוניים בעור. לצורכי מחקר ותקנון פותחו שיטות ניקוד המאפשרות מעקב אחר ההשפעות של הטיפולים השונים כמו למשל ה-SCORAD ‏(SCORing Atopic Dermatitis). במקביל לחלוקה המקובלת היום בסיווג חומרת המחלה באסטמה ובנזלת אלרגית, גם חומרת דלקת עור אטופית נחלקת לקלה, בינונית וקשה. הערכת החומרה היא בעיקרה תפקודית ונשאלת השאלה אם ישנה הפרעה לתפקוד היומיומי של הילד ומהי חומרת הפרעה זו.

טיפול

הטיפול מכוון כלפי מנגנוני המחלה המוכרים לנו ולכן כולל מספר מרכיבים. חלקם נועדו להיות טיפול מונע קבוע וחלקם משמשים רק כטיפול בנגעים הפעילים בזמן התפרצות חריפה של המחלה. סוגי הטיפולים:

1. מריחה יומיומית של קרם לחות על כל הגוף בערב אחרי הרחיצה, כגון Aqua cream ,Aquasum או Vaseline intensive care. על אזורי גוף יבשים ומחוספסים במיוחד ניתן למרוח Dermacol או Calmurid (קלמוריד). תכשירים פעילים יותר, אשר עלותם גבוהה יחסית, הנם Aderma ו- Atopiclair ‏(Sodium hyaluronate) (אטופיקלייר ; סודיום היאלורונאט) .באחרון ניתן גם לטפל בנגעים פעילים ברמה נמוכה ויכול להיות טיפול מונע, לטווח ארוך.
2. לרחיצה אין להשתמש בסבונים הרגילים החריפים. לתינוקות מומלץ Hermal balneum F. ילדים ומבוגרים יכולים להשתמש בסבון לחות מוצק או נוזלי כגון דאב או ד"ר פישר. לאחר הרחיצה יש להשתמש במגבת רכה ולנגב ללא שפשוף של העור.
3. במקרה של התלקחות עם הופעת מוקדי אקזמה פעילים עם גרד רב נחוץ טיפול במרכיב הדלקתי המקומי. התכשירים היעילים ביותר הינם משחות סטרואידיות, מכיוון שאלו מדכאים בצורה לא ספציפית את התאים המשתתפים בתהליך הדלקתי. שימוש ממושך או חוזר בתכשיקים אלו יכול לגרום לשינויים דיסטרופיים בלתי הפיכים בעור. מריחה חוזרת על שטחי עור גדולים יכולה לגרום לעיכוב בגדילה עקב ספיגה למחזור הדם. בשל הסיבות האלו יש להגביל את משך הטיפול במשחות סטרואידיות עד כשבוע ומוטב לבחור בתכשירים בעלי עוצמה נמוכה/בינונית כגון Elocom ‏(Mometasone furonate) (אלוקום ; מומטאזון פורונאט), בצורת משחה לגוף וקרם לפנים למריחה פעם ביום בערב.
4. בשנים האחרונות פותחה משפחה של מעכבי קלצינאורין כגון Elidel ‏(Pimecrolimus) (אלידל ; פימקרולימוס) ו-Protopic ‏(Tacrolimus) (פרוטופיק ; טאקרולימוס), שאינם סטרואידים ופועלים ישירות לדיכוי פעילות היתר של תאי T המשופעלים בדרמיס. יש למרוח אותם ישירות על הנגעים פעמיים ביום במשך שבועיים לכל היותר. השימוש בתכשירים אלה אסור עבור ילדים מתחת לגיל שנתיים עקב סיכון מזערי להתפתחות לימפומה בשל דיכוי אפשרי של המערכת החיסונית הסיסטימית בשימוש ממושך ובפרט בילדים קטנים. תכשירים אלו מהווים תחליף טוב לסטרואידים. חלק מהחולים מתלוננים בתחילת הטיפול על תחושת צריבה מקומית קלה החולפת תוך מספר ימים.
5. הגרד המהווה בעיה מרכזית בדלקת עור אטופית. החולים מתגרדים גם בשינה וגורמים לנזק מכאני לעור המגביר את הסיכון לזיהום משני ולחדירת אלרגנים.אין תרופה ספציפית לבעיה זו אולם לתרופות האנטיהיסטמיניות החדשות מדור שני יש פעילות נוגדת דלקת ונוגדת גרד . התכשירים המועדפים מבחינה זו הינם MIZOLLEN, TELFAST,AERIUS. ניתן להעלות את מינונם לX 2 ליום בשעת הצורך. ההתוויה להשתמש בהם גוברת אצל חולים עם רמה גבוהה של IgE.
   לתינוקות ניתן לתת FENISTIL בטיפות (1 טיפה/ קג' X 2 ליום). אפשר גם למרוח פניסטיל בצורת ג'ל על אזורי גרד טורדני. לעיתים אפשר לשלב בטיפול גם אנטיהיסטמיניקה מהדור הישן כגון PROMETHAZINE, או HISTAZINE.
6. אצל למעלה מ-50% של החולים קיים ריגוש אלרגי מסוג IgE, בעיקר לקרדיות האבק (MITES) או למזונות שונים. המזונות האלרגניים ביותר הינם- חלב פרה, ביצים, שומשום, דגים ופירות שונים. אצל חולים רבים נמצא IgE כללי גבוה, כביטוי לנטייה האטופית, העוברת לעתים קרובות בתורשה. לכן חשוב לבצע אצל כל החולים בירור אלרגי ע"י תבחיני עור או בדיקת IgE ספציפי לאלרגנים השונים, ע"י תבחין RAST. לרוב הבדיקה האחרונה עדיפה עקב הרגישות הרבה של עור החולים לכל דקירה. אצל חולים בעלי רגישויות אלרגיות מוכחות, יש להשתדל להרחיק מהם את האלרגנים הללו, במידת האפשר. נחוץ טיפול סביבתי המקטין את החשיפה לאבק. לגבי מזונות יש לבחון על גבי העטיפה של מזונות ארוזים את תכולתם. אצל חלק מהחולים יש שילוב של דע"א עם נזלת אלרגית ו/או אסטמה על רקע רגישות לאלרגנים נשימתיים שונים. מקובל לטפל במחלות אלו ע"י אימונוטרפיה חיסונית, אולם עד כה אין הוכחה ברורה לתועלת בטיפול זה במקרי דע"א. יש לציין שאין הוכחה לכך שדיאטה דלת אלרגנים אצל אמהות בהריונן או בזמן ההנקה מונעים ריגוש אלרגי או הופעת דע"א אצל הצאצאים.
7. לאחרונה מובאות עדויות לחשיבותה של רמה מספקת של VITAMIN D לפעילות תקינה של המערכת החיסונית בכלל ולזרוע המווסתת תהליכים דלקתיים בפרט. לכן רצוי למדוד את רמת הויטמין D בנסיוב ולהוסיפו בכל מקרה של רמה נמוכה. הדבר כנראה נכון גם אצל אנשים בריאים.
8. טיפול לא שגרתי נוסף הנמצא בויכוח כולל PROBIOTICS PREBIOTICS. לחיידקים פרוביוטיים השפעה מיטיבה על ויסות המערכת החיסונית. קיימות עדויות ברמת הוכחה נמוכה שחלק מהחולים נהנים מטיפול זה. לילדים קיים תכשיר PROBIOTIC .KID. אין לתת תכשירים אלו לחולים המקבלים טיפול מדכא מערכת חיסונית או בעלי חסר חיסוני מולד. אצל האחרים אין תופעות לוואי של ממש ולכן הפרוביוטיקה יכולים להוות תוספת לטיפול המקובל.

פרוגנוזה

AD היא מחלה כרונית דלקתית של העור הקשורה לפנוטיפ האטופי ואשר שכיחותה בקרב ילדים עולה בשנים האחרונות. במרבית הילדים חומרת המחלה קלה באופן יחסי, והימנעות מחשיפה לגורמים מחמירים, בנוסף להיגיינת עור טובה והחזר לחות קפדני, מספיקים לצורך הטיפול ארוך הטווח. כ-60% מהחולים מחלימים באופן מלא עד או לקראת גיל ההתבגרות. גם ללא החלמה מלאה, יש לצפות לשיפור קליני משמעותי עם חלוף השנים. ככל שחומרת המחלה קלה יותר, הסיכויים להחלמה גדולים יותר. גם לאחר החלמה, הסיכון לפתח מחלות אטופיה אחרות (גנחת הסימפונות, נזלת אלרגית) גבוה, כמפורט בתחילת המאמר.

סיכום

דע"א הנה מחלת עור דלקתית רב מנגנונית בעלת רקע אלרגי באחוז גבוה של החולים , הדורשת טיפול משולב מורכב ארוך טווח. מהלך המחלה מתאפיין בהחמרות והטבות לסירוגין. הנפגעים העיקריים הנם ילדים צעירים, אך המחלה קיימת גם אצל מבוגרים. דע"א יכולה להוות שלב ראשון במצעד האטופי, כלומר להתפתח לאסטמה ולנזלת אלרגית בהמשך החיים.

ביבליוגרפיה

1. Bieber T et al, Atopic Dermatitis. New Engl J Med 2008, 358:1483-94.
2. Lam J and Friedlander SF, Atopic Dermatitis: A review of recent advances in the field. Pediatr Health 2008, 2:733-47.
3. Boguniewicz M et al, Recent insights into atopic dermatitis and implications for management of infectious complications. J Aller Clin Immunol 2010, 125:4-13.
4. Stokowski LA, Food allergy in dermatology: The patient with atopic dermatitis. Medscape Allergy & Clin Immunol 2011.
5. Ricci G et al, Does improvement in management of atopic dermatitis influence the appearance of respiratory allergic diseases? Clin Molec Allergy 2010, 8:8.
6. Miyake Y et al, Brestfeeding and atopic eczema in Japanese infants: The Osaka maternal and child heath study. Pediatr Aller Immunol 2009, 20: 234-41.
7. Gruber C et al, Reduced occurrence of early atopic dermatitis because of immunoactive prebiotics among low-atopy children. J Aller Clin Immunol 2010, 126:791-97.
8. Broccardo C et al, Comparative proteomic profiling of patients with atopic dermatitis based on history of eczema herpeticum and staphylococcal aureus colonization. J Aller Clin Immunol 2011, 127:186-93.
9. Leung DL et al, Human atopic dermatitis complicated by eczema herpeticum associated with abnormalities in IFN response. J Aller Clin Immunol 2011, 127:965-73.
10. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol2001;108(5 Suppl):S147-S334
11. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. 2007 Ref Type: Report

קישורים חיצונים

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' זאב תאודור הנדזל