האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6810 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6810 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

דלקת ריאות הנרכשת בבית החולים - טיפול - Hospital acquired pneumonia - antibiotic therapy

מתוך ויקירפואה

Antibiotic.png

שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
מאת המרכז הרפואי שערי צדק: פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, ד"ר דוד רווה

פרק ראשי


תת הפרק הבא תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #3.2: דלקת ריאות הנרכשת בבית החולים - טיפול - Hospital acquired pneumonia - antibiotic therapy

שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
Antibiotic.png
שם המחבר פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
שם הפרק דלקת ריאות הנרכשת בבית החולים - טיפול - Hospital acquired pneumonia - antibiotic therapy
מוציא לאור
שערי צדק1.png
מועד הוצאה תשע"א – 2010
מספר עמודים 196
הקדשה ספר זה מוקדש
לפרופ' חיים הרשקו
בהוקרה עמוקה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – דלקת ריאות, טיפול אנטיביוטי

טבלה 1: אפידמיולוגיה

טבלה 1: אפידמיולוגיה[1] ,[2]
מס' האפיון הערה
1. הגדרה
  • ≤ 48 שעות לאחר האשפוז
  • אינו בדגירה בעת הקבלה
2. שכיחות
  • זהו הזיהום הנוזוקומיאלי (Nosocomial) השני בשכיחותו
  • 10-5 ל-1,000 אשפוזים
  • שכיח פי 20-6 יותר בחולים מונשמים
  • עד 68 אחוזים מכלל המונשמים (27-9 אחוזים)
3. תמותה
  • תמותה גולמית (Crude)‏ 70-30 אחוזים
  • תמותה מיוחסת (Attributable)‏ 50-33 אחוזים

מניעת דלקת ריאות במונשמים – המלצות בדרגה גבוהה בלבד (Level I)

  1. הימנעות מאינטובציה (Intubation) חוזרת ושימוש ב- Non-invasive ventilation כאשר מצבו של החולה מאפשר זאת
  2. Continuous aspiration של הפרשות מאזור ה-Subglottis – כאשר ניתן לבצע זאת
  3. תנוחת החולה בזווית של 45-30 מעלות במקום שכיבה אפרקדן מונעת אספירציה (Aspiration)
  4. הזנה אנטרלית (Enteral) עדיפה על מתן הזנה פאר-אנטרלית (Parenteral). כך נמנעים זיהומים הקשורים בעירוי מרכזי, וכן נמנעת אטרופיה (Atrophy) של רירית המעי הקשורה ב-Bacterial translocation

טבלה 2: גורמי סיכון בלתי תלויים לשכיחות ותמותה מדלקת ריאות נוזוקומיאלית

טבלה 2: גורמי סיכון בלתי תלויים לשכיחות ותמותה מדלקת ריאות נוזוקומיאלית[3]
מספר משתנה Odds ratio
1. שכיחות (Incidence)
אספירציה של תוכן קיבה 5.1
אינטובציה > 1 5.0
COPD‏ (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) 1.9
PEEP‏ (Positive End-Expiratory Pressure) 1.7
משך הנשמה מעל 3 ימים 1.2
2. תמותה
הידרדרות בתפקוד הכלייתי 11.9
מחלת רקע מחמירה 8.8
טיפול אנטיביוטי (Antibiotics) שאינו מתאים 5.8
ניתוח 3.4
הלם 2.8

טבלה 3: אבחנה מבדלת של דלקת ריאות נוזוקומיאלית

טבלה 3: אבחנה מבדלת של דלקת ריאות נוזוקומיאלית[4]
מספר אבחנה מבדלת
1. אי-ספיקת לב
2. (Adult Respiratory Distress Syndrome) ‏ARDS
3. תסחיף ריאתי
4. דימום ריאתי
5. תרופתי [כגון כימותרפיה (Chemotherapy)]
6. מחלה אחרת, כגון: SLE Vasculitis‏ (Systemic Lupus Erythematosus), סרטן ריאות

טבלה 4: חלוקה של דלקת ריאות נוזוקומיאלית על פי ATS

טבלה 4: חלוקה של דלקת ריאות נוזוקומיאלית על פי ATS‏ (American Thoracic Society)‏‏[5] ,[6]
מס' קבוצה המחוללים השכיחים
1.
  • דלקת ריאות קלה-בינונית בכל מהלך האשפוז, או
  • דלקת ריאות קשה המתפתחת בפחות מ-5 ימים מאז הקבלה
2. דלקת ריאות קלה-בינונית בכל מהלך האשפוז עם גורמי סיכון נוספים:
  • ניתוח בטני לאחרונה או אספירציה מסיבית: אנאארוביים (Anaerobes)
  • חוסר הכרה, חבלת ראש, סוכרת או אי-ספיקה כלייתית: S. aureus
  • אשפוז ממושך או אנטיביוטיקה קודמת: MRSA‏ (Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus), מתגים עמידים מאד (Pseudomonas ,Acinetobacter)
3. דלקת ריאות קשה המופיעה
  • מוקדם (פחות מ-5 ימים) עם גורמי סיכון נוספים, או
  • מאוחר ( 5 ימים או יותר)
  • MRSA
  • Multidrug Resistant Bacilli (Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter)

תרביות עקרות מדרכי הנשימה התחתונות יכולות לעזור בקבלת החלטה להפסקת טיפול אנטיביוטי, אם לא חל שינוי בטיפול ב-72 השעות האחרונות לפני הבדיקה. יש לשקול צמצום טווח הטיפול האנטיביוטי על פי תוצאות תרביות מדרכי הנשימה התחתונות.

טבלה 5: הטיפול האמפירי בדלקת ריאות נוזוקומיאלית

טבלה 5: הטיפול האמפירי (Empiric) בדלקת ריאות נוזוקומיאלית[7]
סעיף סוג דלקת הריאות על פי עיתוי וחומרה[8] הטיפול המומלץ
א.
  • דלקת ריאות קלה-בינונית ללא גורמי סיכון נוספים, או
  • דלקת ריאות קשה המופיעה עד 5 ימים מהקבלה ללא גורמי סיכון נוספים
 1. IV Cefuroxime 750 mg x 3, או

2. IV Ceftriaxone 2 gr x 1
3. במקרה של רגישות יתר ל- β-לקטמים (Beta-Lactams):
IV Clindamycin 600 mg x 3 +
IV/PO Ciprofloxacin
(אם החולה סופג כלכלה, יינתן PO, אחרת IV)

ב. דלקת ריאות קלה-בינונית מלווה בגורמי סיכון במהלך האשפוז 1. במקרה של ניתוח בטן או אספירציה מסיבית: כמו בסעיף א' 1–2, ובנוסף
Metronidazole 500 mg x 3

או סעיף א' 3 לעיל
2. במקרה של חשש ל- MRSA:
תוספת IV Vancomycin עד שנשלל MRSA על ידי תרביות רלוונטיות
3. במקרה של חשש ל-Legionella, תוספת IV Azithromycin 500 mg x 1
4. במקרה של חשד למתגים Gram-שליליים עמידים [שהייה ב-ICU‏ (Intensive Care Unit), טיפול בסטרואידים (Steroids), מתן קודם של אנטיביוטיקה רחבת טווח), ראו סעיף ג' להלן

ג. דלקת ריאות קשה עם
  • גורמי סיכון נוספים בכל שלב באשפוז,
    או
  • ללא גורמי סיכון נוספים אך שהופיעה לאחר 5 ימים

בחולים אלה חובה להתייעץ עם רופא למחלות זיהומיות בטרם תחילת הטיפול, 24 שעות ביממה, והייעוץ חייב להירשם בתיק החולה

1. מתן IV Amikacin‏[9] על פי חישוב פינוי קריאטינין (Creatinine) (ראו בפרקים המתאימים),
ובנוסף:
2. IV Ceftazidime, או

IV Piperacillin-Tazobactam ו/או Colistin בחשד ל- MDR‏ (Multidrug Resistance)‏ Acinetobacter
3. לנזכר למעלה יש להוסיף Vancomycin אם חושדים ב-MRSA עד שנשלל על ידי תרביות רלוונטיות

mg=miligram, gr=gram

PO=Per Os, IV=IntraVenous

משך הטיפול האנטיביוטי

משך קצר של 7–8 ימים מומלץ בחולים עם דלקת ריאות הנרכשת בבית החולים, כולל VAP‏ (Ventilator Associated Pneumonia), אם חל שיפור קליני במצבם, אם הפתוגן הגורם אינו Pseudomonas ואם לא התרחשו סיבוכים במהלך הטיפול.[10]

הערות שוליים

  1. ↑ G. Höffken, et al. Chest 2002; 122:2183-96.
  2. ↑ ATS and IDSA guidelines. Am J Respir Crit Care Med 2005; 71:388-416.
  3. ↑ A. Torres, et al. Am Rev Resp Dis 1990; 142:523-8.
  4. ↑ Cunha BA. Med Clin N Am 2001; 85:79-114.
  5. ↑ * לאיסוף דגימות לתרבית כמותית (quantitative) בעזרת BAL (bronchoscopic alveolar lavage) או ל- endotracheal aspirate עשויה להיות השלכה טיפולית חשובה.
  6. ↑ ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416.
  7. ↑ אם מאובחנת דלקת ריאות שמתפתחת תוך כדי מתן טיפול אנטיביוטי – רצוי להתייעץ.
  8. ↑ הפתוגנים הצפויים בכל אחד מהסוגים מוצגים בטבלה 4 לעיל.
    ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416.
    Cross JT, et al. Med Clin N Am 2001; 85:1583-94.
  9. ↑ במקרה של פינוי קריאטינין פחות מ-30 סמ"ק, לא יינתן amika.
    בחולים מונשמים ב-ICU או במחלקות יישקל מתן IV meropenem, עם או בלי vanco, עם או בלי sulbactam.
  10. ↑ Chastre J, et al. JAMA 2003; 290:2588-98