דם טבורי בהשתלות תאי אב המטופואטיים - Cord blood in haematopoetic pluripotent cell transplantation

הדפס

דם טבורי בהשתלות תאי אב המטופואטיים
Cord blood in haematopoetic pluripotent cell transplantation
יוצר הערך	פרופ' גדעון בך

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דם טבורי

דם טבורי הוא הדם שנאסף מהשליה של תינוק לאחר לידתו ונאסף מחבל הטבור לאחר הלידה וניתוק היילוד מחבל הטבור. דם זה שנחשב עד לא מכבר כפסולת רפואית מכיל אוצר ייחודי של תאי אב אותם ניתן לאסוף ולשמר לצורך השתלה בחולים הסובלים ממחלות מסוימות, קשות ומסכנות חיים. אין כל כאב או סיכון באיסוף דם טבורי.

בשנת 1988 בוצעה בהצלחה ההשתלה הראשונה של תאי אב ממקור דם טבורי לילדה חולה במחלה התורשתית ששמה אנמיה על שם פנקוני (Fanconi's anemia) על ידי ד"ר אליאן גלוקמן בבית חולים בצרפת. בשנת 1993 בוצעה ההשתלה הראשונה של דם טבורי מתורם זר, ההשתלה בוצעה לחולה לוקמיה על ידי ד"ר ג'ואן קורצברג במרכז הרפואי של אוניברסיטת דיוק בארה"ב, כיום מרכז ההשתלות הגדול בעולם לדם טבורי.

במהלך השנים שחלפו מאז, בוצעו בכל רחבי העולם למעלה מ-30,000 השתלות דם טבורי שהושגו מבנקים ציבוריים של דם טבורי (כלומר מאגרי דם טבורי הזמינים לכל חולה נזקק) והשימוש בדם טבורי כמקור לתאי אב המטופואטיים הולך וגובר בשנים האחרונות. כיום, יותר מ-50% מהשתלות תאי אב המטופואטיים (תאי אב של מערכת הדם) בילדים ויותר מ- 25% מההשתלות במבוגרים מקורן בתאי אב מדם טבורי, ועם התפתחות הטכנולוגיות והגידול במאגרי הדם הטבורי הציבוריים, יותר ויותר חולים יכולים להיעזר בדם הטבורי.

ברחבי העולם הוקמו בנקי דם טבורי ציבוריים האוספים ומשמרים תרומות דם טבורי מיולדות לאחר קבלת הסכמה מדעת וביצוע בדיקות לדם הטבורי לשלילת מחלות זיהומיות וסקירת ההיסטוריה הרפואית והגנטית במשפחה כדי להבטיח איכות מקסימלית למנות הדם הטבורי המוקפאות לשימוש כל חולה שיזדקק לכך ויימצא מתאים. בנקי הדם הטבורי הציבוריים מפרסמים את נתוני מנות הדם הטבורי שלהם במאגרי מידע לאומיים ובינלאומיים כדי שבעת הצורך, כאשר חולה נזקק להשתלה מכל מקום בעולם ניתן יהיה לאתר עבורו את מנת הדם הטבורי המתאימה ביותר עבורו. חולים רבים הנזקקים להשתלת תאי אב המטופואטיים אינם מוצאים כיום מענה מספק במאגרי התורמים של מח עצם ובמקרים רבים הפתרון מצוי בבנקי דם טבורי ציבוריים כאלטרנטיבה חשובה למח העצם. מאגרי דם טבורי ציבוריים חשובים במיוחד עבור קבוצות מיעוט אתניות (כולל מרבית עדות ישראל) ועבור אלו שאינם מיוצגים כיאות במאגרי תורמי מח העצם הבינלאומיים.

הסיבות המרכזיות שהביאו להתפתחויות המרשימות בתחום כוללות את העובדה שבהשתלות דם טבורי אין צורך בהתאמה גנטית מלאה של סיווג הרקמות כפי שנדרש בהשתלת מח עצם או דם פריפרי מתורם. ובנוסף, זמינותו המיידית כ'מוצר מדף' למתן מענה לחולים הנזקקים להשתלה דחופה.

תאי אב המטופואטיים

ייחודו של הדם הטבורי הוא בהיותו עשיר בתאי אב, העשויים לשמש להשתלת מח עצם לטיפול במחלות שונות, בעיקר מחלות ממאירות של מערכת הדם או מחלות גנטיות מסוימות ומוגדרות. בהגדרה, תאי אב (או תאי גזע) הם תאים שלא עברו התמיינות סופית לסוג תא ספציפי והם יכולים להמשיך ולהתחלק לתאים זהים, וגם להתמיין ולהתפתח לתאים מוגדרים בעלי תפקיד ומבנה ספציפי, בהתאם לייעודם ותפקידם.

תאי אב המטופואטיים הם מולטיפוטנטיים, כלומר תאי אב המייצרים את תאי מערכת הדם (כדוריות דם אדומות, כדוריות דם לבנות, טסיות ועוד). במהלך ההיריון מיוצרים תאי הדם של העובר בכבד ובטחול, משם הם זורמים אל מחזור הדם. לאחר הלידה נודדים תאי האב של מערכת הדם אל מח העצמות ושם הם מייצרים את כל תאי הדם הנדרשים לתפקודו התקין של הגוף במהלך החיים. בזמן הלידה, לאחר ניתוק היילוד מחבל הטבור, ניתן לאסוף מאות מיליוני תאי אב משארית הדם בחבל הטבור ובשלייה אותם ניתן לשמר בקלות ולהשתמש בהם לצורך השתלת מח עצם.

לתאי האב של מערכת הדם תפקיד חיוני ביותר במהלך החיים. אצל התינוק לאחר הלידה, כמו גם אצל האדם הבוגר, ייצור תאי הדם לסוגיו מתרחש במח העצם - הרקמה הספוגית שבחלל העצמות הגדולות. רקמה זו מכילה את תאי האב של מערכת הדם (Hematopoietic stem cells), המייצרים במהלך כל החיים את כל סוגי תאי הדם לפי צורכי הגוף. בכל שנייה נוצרים במח העצם כשלושה מיליון תאי דם חדשים, תאים ההולכים ומבשילים ואחר כך נודדים אל מחזור הדם. סוגי התאים העיקריים במחזור הדם כוללים כדוריות דם אדומות (אריתרוציטים), תאי דם לבנים (לויקוציטים) וטסיות דם (טרומבוציטים). לעתים, חל שיבוש במנגנון ייצור תאי הדם ומח העצם מתחיל לייצר בצורה מוגברת לויקוציטים לא תקינים. זוהי מחלת הלוקמיה. עם התפתחות המחלה, הולכים התאים הפגומים ודוחקים את מקומם של התאים התקינים ותפקוד המערכות כגון מנגנון החיסון של החולה הולך ומתדרדר עד לסכנת חיים. הטיפול בלויקמיה כולל כימותרפיה, הקרנות, השתלת מח עצם וטיפולים ביולוגים מתקדמים.

הדם הטבורי מכיל בנוסף לתאי האב ההמטופואטיים תאי גזע נוספים -

• תאי גזע עובריים - תאי גזע עובריים הם תאים משלבי ההתפתחות הראשוניים של עוברים והם בעלי פוטנציאל ההתמיינות הרחב ביותר. לכן, הם משמשים במחקר המדעי כמקור המועדף לחקר התחום, להבנת תהליכים ולגילוי שיטות יישום חדשות לטיפול במחלות שונות. השימוש בתאי אב ממקור עוברי כרוך בבעיות אתיות, חוקיות והלכתיות קשות ומורכבות ובמדינות מסוימות מחקר זה אסור לחלוטין ובאחרות הוא כרוך במגבלות שונות. אין כיום אף יישום טיפולי בשימוש בתאי אב עובריים.
• תאי גזע מזנכימליים - תאי האב המזנכימליים הם תאי אב בוגרים (מולטיפוטנטיים) הניתנים להפקה ממח העצם, מדם טבורי וגם מרקמות נוספות אחרות בגוף. לתאים אלו יכולת להתמיין לסוגים שונים של תאים מומחים (תאי שריר, תאי עצם, תאי עצב ועוד) והם בעלי תכונות אימונולוגיות חשובות לטיפולים אלו. החוקרים תולים בהם תקוות גדולות בפיתוחים עתידיים לריפוי וטיפול במחלות רבות, כגון סוכרת, מחלת פרקינסון, פגיעות בעמוד השדרה, מחלות לב ועוד (Cell therapy and regenerative medicine). התקווה היא שתימצא הדרך לגרום לתאי האב המזנכימליים להתמיין לסוג התא ולמבנה התפקודי הספציפי הדרוש לשם ריפוי ותיקון ובלא להסתכן בכך שהתאים המושתלים יתרבו ללא שליטה ויהפכו לממאירים. כיום, לא ניתן להעריך האם ומתי יהיו שימושים קליניים לתאים אלו והאם תהיה עדיפות למקור כזה או אחר לתאים מזנכימליים, בעת הצורך. אם וכאשר יהיו להם שימושים טיפוליים ניתן יהיה להפיק תאים אלו מגוף החולה עצמו, ממח העצם או מתאי שומן וכדומה או ממאגרי תורמים ודם טבורי קיימים. התקווה להתפתחות המחקר לשימושים עתידיים רבים בתאי אב מזנכימליים אינו מצדיק כיום – לפי המלצות הרופאים - שימור דם טבורי לשימוש עצמי, מה גם שלא בטוח שניתן יהיה להשתמש בתאים אלו מדם טבורי לאחר הקפאה עמוקה ובמשך תקופות ארוכות.

השתלת מח עצם

השתלת תאי אב המטופואטיים היא כלי רפואי-טיפולי חשוב, המשמשת מזה כ-50 שנה לטיפול במגוון מחלות מסכנות חיים, בעיקר לוקמיה לסוגיה ומחלות ממאירות נוספות של מערכת הדם, כמו גם אנמיות אפלסטיות קשות וכשל תפקודי של מח העצם וכלה במחלות גנטיות מולדות מסוימות ומחלות חסר חיסוני מורש. בכל רחבי העולם מתבצעות כ-15,000 השתלות תאי אב המטופואטיים (כלומר תאי אב של מערכת הדם) אלוגנאיות (מתורם זר) מדי שנה, מחציתן בארה"ב. בלוקמיה, בשונה ממחלות אחרות בהן מבוצעות השתלות תאי אב אלו, ניתן במקרים רבים לטפל קודם באמצעות כימותרפיה והקרנות, אולם לחלק מהחולים טיפולים אלו לא מסייעים והם נזקקים להשתלת מח עצם, כאשר, למעלה מ-80% מהשתלות מח העצם מבוצעות בחולי לוקמיה ולכן עיקר ההתייחסות כאן היא להשתלות אלו.

מקורות לאיסוף תאי אב לצורך השתלת מח עצם

1. מח העצם - שאיבת התאים מתבצעת בהרדמה (חלקית או מלאה) באמצעות מחט ארוכה המוחדרת אל תוך העצמות הגדולות. מאז פותחה השיטה לשאיבת תאי אב מהדם הפריפרי נמצאת שיטה זו פחות בשימוש בשל תופעות הלוואי והכאב הנלווים אליה. כיום משתמשים בה בעיקר בתרומה לבן משפחה ובשאיבה מילדים.
2. הדם ההיקפי (פריפרי) - איסוף התאים מתבצע באמצעות מחט המוחדרת אל ווריד הזרוע של התורם בדומה לתרומת דם רגילה, איסוף התאים מתאפשר לאחר טיפול תרופתי קודם של מספר ימים בהורמון G-CSF המגביר את ייצור תאי האב במח העצם ונדידתם אל מחזור הדם. תהליך זה הוא הנפוץ ביותר כיום לתרומת תאי אב מתורם זר.
3. הדם הטבורי - איסוף תאי האב מהדם הטבורי מתבצע מיד לאחר לידת התינוק וניתוקו מחבל הטבור. בשונה מהמקורות האחרים, הדם הטבורי אינו נאסף בדרך כלל לצורך שימוש עבור חולה ספציפי, אלא נשמר בבנק דם טבורי ציבורי, לאחר שעבר תהליך עיבוד ובדיקה. הדם הטבורי נשלח להשתלה במקרה וחולה כל שהוא הנזקק להשתלה נמצא מתאים בסיווג הרקמות. בשנים האחרונות, מתפתחת גם גישה של השתלות כפולות בהן משתילים לחולה שתי מנות דם טבורי שמקורן בשני תורמים שונים ובכך מקצרים את משך הזמן עד לקליטה ומאפשרים בעיקר את השימוש בדם טבורי להשתלות גם לחולים מבוגרים.

בכל המקרים, מדובר בהשתלת תאי אב המטופואטיים שמטרתה שיקום ובנייה מחדש של מערכת מח העצם של החולה.

בדיקות התאמה להשתלת מח עצם

הגורם העיקרי המשפיע על הצלחת השתלת מח עצם הוא רמת ההתאמה בין סיווג הרקמות של החולה והתאים המושתלים בו. מערכת הגנים של סיווג הרקמות, הנקראת גם אנטיגנים לויקוציטיים אנושיים ((HLA) ‏ Human leukocyte antigens), ממוקמת בכרומוזום מס' 6 והיא מייצרת חלבונים הממוקמים בדפנות התאים אשר אחראיים על ההכרה החיסונית – זיהוי תאים וגופים כעצמיים או כזרים והפעלת המערכת החיסונית נגד פולשים ומזיקים.

במקרים מסוימים ובמחלות ספציפיות, ניתן לבצע השתלת מח עצם עצמית (אוטולוגית). בהשתלה עצמית אוספים את תאי האב, שאינם מעורבים בהתפתחות המחלה או בזמן הפוגה, לאחר טיפול כימותרפי או קרינתי, מקפיאים אותם בהקפאה עמוקה בטמפרטורה של מינוס 196 C ובעת הצורך ניתן להשתילם חזרה בגופו של החולה ממנו נאספו. אמנם בהשתלות עצמיות תתקיים התאמה מלאה, אולם בחלק גדול מהמקרים לא ניתן לבצע השתלה עצמית בגלל מעורבות מח העצם במחלה ומסיבות נוספות. לכן, על פי רוב, יש צורך בתאים להשתלה מתורם אחר. המקור הטוב ביותר, במקרים אלו, הוא תרומה מבן משפחה, לרוב אח או אחות, להם יש סיכוי של 25% להתאמה. במקרים בהם לא נמצא בן משפחה מתאים פונים אל מאגרי התורמים המתנדבים כדי לחפש שם תורם מתאים.

במאגרי התורמים המרוכזים במרכז מידע בינלאומי רשומים נתוני סיווג הרקמות של מיליוני תורמים פוטנציאליים שהתנדבו לתת דגימת דם לבדיקה ולהצטרף למאגר כדי לתרום תאי אב לחולים שימצאו מתאימים. בעיר ליידן שבהולנד ממוקם המאגר העולמי BMDW המרכז את הנתונים מכל מאגרי תורמי מח העצם ברחבי העולם, מאגר זה מרכז גם את נתוני סיווג הרקמות ונתונים נוספים של מאות אלפי מנות דם טבורי המאוחסנות בבנקי דם טבורי ציבוריים ברחבי העולם. החיפוש במאגרים מתבצע באמצעות נתוני סיווג הרקמות של החולה ועל פי פרמטרים שונים אותם יכול מרכז ההשתלות לקבוע. אחרי שמאתרים תורם מתאים פוטנציאלית מתבצעת פניה למאגר המקומי, בו רשומים פרטי התורם כדי לאתר אותו ולפנות אליו ולבקש ממנו דגימות דם נוספות לווידוא ההתאמה ולשלילת מחלות ומצבים שאינם מאפשרים תרומה.

חלק מהתורמים הפוטנציאליים של מח עצם או דם היקפי (פריפרי) שאמנם נמצאו מתאימים בחיפוש הראשוני אינם מגיעים בסופו של דבר להשתלה בפועל, בגלל חוסר התאמה בבדיקות הנוספות או שלא מצליחים לאתר אותם לאחר שעברה תקופה ארוכה מאז שהם נתנו דגימה והצטרפו למאגר. לעיתים, התורמים הללו חלו בינתיים במחלה שאינה מאפשרת את התרומה או שלא ניתן לקחת מהם תרומה מסיבות אחרות. היו גם לא מעט מקרים בהם התורמים הפוטנציאליים סירבו להמשיך את התהליך ולתרום בפועל. למעשה, פחות מ-10% מהתורמים הללו שנמצאו כמתאימים בחיפוש הראשוני, אכן מגיעים לתרומה והשתלה בסופו של תהליך.

בכל מקרה, לאחר שההתאמה אומתה והתורם מסכים להמשיך בתהליך התרומה, יש צורך בתיאום רצוף בין מרכז ההשתלות שיבצע את ההשתלה לבין המאגר, שידאג לאיסוף תאי האב מהתורם. עובדות אלו אינן ישימות ואינן נכונות לגבי מנות הדם הטבורי הזמינות לכל דורש לאחר התרומה.

התהליך

כאשר הרופא המשתיל מחליט שניתן לבצע השתלה מדם טבורי, מתבצעת פנייה אל בנק הדם הטבורי, המאחסן את הדם הטבורי שנמצא מתאים. לאחר שהוא מספק פרטים שונים אודות מנת הדם הטבורי, נשלחת המנה אל מרכז ההשתלות במיכל מיוחד השומר על מצבו בהקפאה עמוקה בטמפרטורה של מינוס 196 C. השתלות מדם טבורי מתבצעות כיום בהצלחה גם כאשר אין התאמה מלאה בסיווג הרקמות בין המנה לחולה.

לפני ביצוע השתלת מח עצם, יש צורך לדכא או להשמיד את מח העצם של החולה ועל ידי כך לסלק התאים הממאירים ברקמה זו וכדי לאפשר קליטת התאים המושתלים הבריאים. יש צורך ראשית לדכא את המערכת החיסונית של החולה כדי שלא יפתח תהליך של דחייה לתאים המושתלים שהינם "זרים" לגוף החולה. במחלות ממאירות יש צורך גם להשמיד את התאים הסרטניים או הפגומים לפני ההשתלה. ההכנה מתבצעת באמצעות טיפול כימותרפי ו/או הקרנות שיהרסו את מח העצם של החולה לפני ההשתלה. תאי מח העצם הם התאים הרגישים ביותר בגלל קצב ההתחלקות הגבוה שלהם. בתקופה ההכנה להשתלה הנמשכת מספר ימים, נמצא החולה בבידוד כדי להפחית ככל הניתן את הסיכון לזיהום, בזמן שהמערכת החיסונית שלו אינה מתפקדת כיאות.

ההשתלה עצמה מתבצעת באמצעות עירוי תאי האב לתוך מחזור הדם. לאחר העירוי, נודדים תאי האב אל מח העצם, מתמקמים שם והם מתחילים לייצר תאי דם תקינים. מספר שבועות עוברות עד לקליטה וייצור תקין המתבטא בעליה בספירות הלויקוציטים (תאי הדם הלבנים) והטסיות לערכים המאפשרים תפקוד תקין ולעתים נדרשת השתלה נוספת או טיפולים תומכים אחרים כדי לזרז את התהליך. תאי האב המושתלים אמורים לפעול במקום שהמערכת הקודמת, הפגומה, כשלה - זיהוי והשמדת תאים סרטניים. גם אם נשארו בגוף תאים סרטניים ופגומים, התאים המושתלים והתאים שייוצרו על ידם, יילחמו וישמידו את התאים הפגומים. תהליך זה נקרא השתל כנגד הלוקמיה ((GVL) ‏ Graft versus leukemia) ויש לו חשיבות גדולה בהחלמה והישרדות החולה לאורך שנים לאחר ההשתלה. תהליך זה, אינו קיים בהשתלת תאים של החולה עצמו (השתלה עצמית או אוטולוגית) או בתאים מתאום זהה והוא חזק יותר ככל שיש פחות התאמה מושלמת בסיווג הרקמות בין התאים המושתלים לסיווג הרקמות של החולה.

לאחר ביצוע ההשתלה, נמצא החולה בבידוד ותחת השגחה מוקפדת, מכיוון שמערכת מח העצם שלו עדיין אינה מתפקדת וספירות התאים נמצאות בירידה. הבידוד נמשך עד לקליטת השתל וייצור מחודש של תאי הדם. בתקופת הבידוד חשוף החולה לזיהומים, העלולים להיות קטלניים. בנוסף, מקבל המושתל עירויים תכופים של טסיות דם ולעיתים גם של כדוריות אדומות, עד לקליטת השתל. קליטה מוצלחת מתבטאת בעליה בספירות תאי הדם וסימנים אחרים.

גם לאחר קליטת השתל והתייצבות ספירות תאי הדם, עדיין נמצא המושתל בסיכון מוגבר למחלות וזיהומים שונים למשך חודשים ארוכים ואפילו שנה, עד לשיקום המערכת החיסונית. בעיה נוספת, השכיחה בהשתלות מח עצם, היא תופעת השתל כנגד המאחסן ((GVHD) ‏ Graft versus host disease), כלומר לחימה חיסונית של תאי התורם כנגד תאי גוף החולה מכיוון שהוא מזהה אותו כגוף זר. זו תופעה ייחודית להשתלות תאים המטופואטיים בהיותה מכילה תאי מערכת חיסון. תופעות הGVHD מערבות מערכות רבות בגוף החולה (העור, מערכת העיכול, הכבד, מערכת הדם ומערכת הלימפה) והיא מהווה גורם משמעותי בשרידות החולה ואיכות חייו לאחר ההשתלה. אי לכך, המושתלים מטופלים בתרופות נוספות לדיכוי המערכת החיסונית על מנת להקל על התופעה.

בחירה בהשתלה מדם טבורי לעומת השתלה מתורם בוגר

לגבי חולה ספציפי, הרופא המשתיל מפעיל שיקול דעת מקצועי, בכל מקרה לגופו, כדי להחליט על המקור הטוב ביותר להשתלה. זאת בהתאם לנתונים הייחודיים של כל חולה ומצבו. כיום, בדרך כלל, אם יש תורם בוגר זמין הוא יהווה מקור מועדף לתאי אב, על פני דם טבורי.

תחשיבים כלכליים שנערכו, על פי הנתונים הקיימים כיום, מצביעים על כך, שקיימת כדאיות כלכלית גבוהה יותר, לטווח הארוך, בהשקעה במאגר הדם הטבורי הציבורי.

יתרונות הדם הטבורי

כבר בשנת 1974 גילו חוקרים שהדם הטבורי עשיר בתאי אב. שנים עברו עד שהוכח שניתן להשתמש בו להשתלת מח עצם ועד שפותחו השיטות והוקמו בנקי הדם לאיסוף, עיבוד ושימור הדם הטבורי.

למאגרי הדם הטבורי שני יתרונות מרכזיים ומשמעותיים על פני מאגרי תורמי מח עצם - זמינות ותאימות, כאשר בנוסף קיימים מספר יתרונות נוספים:

1. זמינות - הדם הטבורי הנו "מוצר מדף" המוכן לשימוש מיידי בכל מקום בעולם בתוך שעות עד ימים מרגע מציאת ההתאמה ודרישתו להשתלה, זאת לעומת תהליכי החיפוש, האיתור, הבדיקה, ההכנה והתיאום של השתלה מתורם בוגר, תהליך האורך בממוצע כ-4-6 חודשים. זמינות זו מהווה יתרון משמעותי לסיכויי הצלחת ההשתלה, התלויה במידה רבה במצבו הגופני של החולה, העלול להתדרדר ככל שהזמן חולף. הזמינות המיידית של הדם הטבורי עשויה להשפיע ישירות על הסיכויים להצלחת ההשתלה והבראת החולה. הארגון הלאומי לתרומות מח עצם בארה"ב – NMDP מדווח שכשליש מהחולים עבורם מתבצע חיפוש במאגר, הופכים ללא מתאימים להשתלה תוך כדי המתנה למציאת התאמה.
   במחלות גנטיות רבות, בהן ניתן לטפל באמצעות השתלת תאי אב, הזמינות חשובה במיוחד. את ההשתלה בתינוקות המאובחנים כחולים, למשל, ניתן לבצע קודם שפיתחו תסמינים קליניים של המחלה – תוך שבועות עד חודשים בודדים לאחר הלידה. מאגר דם טבורי ציבורי גדול ייתן את הסיכוי הטוב ביותר לתינוקות החולים, שהצלחת ההשתלות בהם גבוהה במיוחד.
2. תאימות - הדם הטבורי שנאסף מיילודים בהם המערכת החיסונית אינה מפותחת במלואה, נחשב כ"נאיבי" יחסית וניתן לבצע השתלה מוצלחת גם כאשר קיים חוסר התאמה חלקי בסיווג הרקמות בין הדם הטבורי לחולה המושתל. מקובל לבצע השתלות דם טבורי גם בהתאמה של 4 או 5 מתוך 6 אללים של סיווג הרקמות וזאת לעומת השתלות מח עצם או דם פריפרי מתורם, בהן נדרשת התאמה מלאה של 10 מתוך 10 אללים של סיווג הרקמות.
   המשמעות היא שניתן להסתפק במאגר קטן בהרבה של דם טבורי בכדי לתת מענה לחולים רבים יותר ובפרט לחולים בעלי סיווג רקמות נדיר, המתקשים למצוא תורם מתאים במאגרי התורמים.
   על אף חוסר ההתאמה והשוני בסיווג הרקמות של האימא ושל העובר (ההתאמה ביניהם היא רק 50%) מתקיים מעבר רצוף בין מערכת הדם של היולדת לבין מערכת הדם של התינוק באמצעות השליה, ובכל זאת אין דחייה, לא של האימא נגד העובר ולא של העובר נגד האם. ככל הנראה, יש לזה קשר לעובדה שבהשתלות מדם טבורי קיימת רמה פחותה בהרבה של דחייה, על אף חוסר ההתאמה החלקי הקיים ברוב ההשתלות של דם טבורי.
3. יתרונות נוספים לדם הטבורי -
   1. ליולדת וליילוד אין כל כאב או סיכון בעת האיסוף.
   2. ניתן בקלות למקד את האיסוף בקרב קבוצות מיעוט ספציפיות.
   3. ניתן לשימור בהקפאה עמוקה לשנים ארוכות.
   4. התאים נקיים ממחלות ופגמים השכיחים יותר ככל שגיל התורם עולה.
   5. אין סכנה שהתורם יסרב לתרומה בהימצא התאמה או יחזור בו תוך כדי תהליך ההשתלה
   6. פחות GVHD – תופעה בה כאמור התאים המושתלים תוקפים את החולה שבגופו הושתלו התאים. תופעה זו, מהווה גורם מוות וכישלון מרכזי בהשתלות מח עצם והיא גם בעלת השפעה מרובה על איכות חיי המושתל במשך שנים רבות לאחר ההשתלה. התופעה קיימת בשכיחות פחותה בהרבה בהשתלות מדם טבורי וכמעט שאינה מופיעה בצורתה החריפה.

חסרונות הדם הטבורי

לדם הטבורי יש כיום גם חסרונות, לעומת השתלות מח עצם או דם פריפרי מתורמים:

1. פחות תאים - בהשתלות מתורם בוגר משתילים פי 10 עד פי 100 תאים לעומת השתלות מדם טבורי, כמות הדם שנשארת בחבל הטבור היא מוגבלת ולא ניתן לאסוף יותר. אמנם הוכח שניתן להסתפק בכמות פחותה זו של תאים, אולם כתוצאה מכך, עד לא מכבר, רוב ההשתלות בוצעו בילדים או במבוגרים בעלי משקל נמוך. בשנים האחרונות התפתחו השיטות המאפשרות השתלה של 2 מנות דם טבורי וכך מתאפשר השימוש בדם טבורי להשתלה גם במבוגרים. כמו כן, נמצאות בפיתוח מתקדם מספר טכנולוגיות לריבוי וגידול התאים במעבדה, פתרון העשוי לתת מענה טוב יותר לבעיה זו.
2. משך זמן ארוך יותר עד לקליטה - מרגע ההשתלה חולפים מספר שבועות עד לקליטת השתל וייצור תקין של תאי דם במח העצם, בתקופה זו נמצא החולה בבידוד וגופו חשוף למחלות וזיהומים קטלניים העלולים לסכן את חייו. זמן הקליטה בהשתלות דם טבורי הוא ארוך יותר ב-14–10 ימים לעומת השתלות מח עצם ודם פריפרי. החוקרים מקווים ומאמינים שהתפתחות טכנולוגיות לריבוי התאים במעבדה והשתלות של 2 מנות יסייעו להתגבר ולשפר את המצב גם בנושא זה יחד עם אמצעים נוספים בהם נוקטים כבר היום לעידוד ושיפור הקליטה. על אף הקליטה האיטית יותר, תוצאות ההשתלות והישרדות המושתלים לטווח ארוך אינן טובות פחות בהשתלות מדם טבורי לעומת מח עצם ודם פריפרי.
3. עלויות - עלות השימור של מנת דם טבורי גבוהה בהרבה מאיסוף דגימת דם לבדיקת סיווג רקמות מתורם מח עצם פוטנציאלי, ואכן, העלויות הגבוהות מהוות את המכשול העיקרי להגדלת מאגרי הדם הטבורי הציבוריים. מצד שני, הניצולת הגבוהה של מאגרי הדם הטבורי (כיום למעלה מ-5%) לעומת הניצולת במאגרי תורמי מח העצם (0.2%–0.1) מצביעה גם על כדאיות כלכלית בהשקעה ציבורית במאגרי הדם הטבורי.
4. זמינות התורם לתרומה חוזרת - במקרה בו נדרשת השתלה חוזרת או עירוי לויקוציטים שמקורם בתורם מח העצם, לא ניתן לחזור לתורם כדי לאסוף ממנו תאי אב נוספים.

דם טבורי בישראל לעומת המצב בעולם

הממשל הפדרלי בארה"ב הקציב בשנת 2005 עשרות מליוני דולרים בתקציב רב שנתי במטרה להגדיל את המאגר הלאומי של הדם הטבורי שייאסף בעיקר מקבוצות מיעוט אתניות. גם בישראל נחקק בשנת 2007 חוק הדם הטבורי בו הוקצב מימון ממשלתי לשימור 1,000 מנות דם טבורי מקבוצות באוכלוסיה לפי תמהיל שייקבע על ידי משרד הבריאות.

בדו"ח הסיכום לשנת 2009 של ארגון תורמי מח העצם העולמי BMDW, הכולל את נתוני כל בנק דם טבורי ציבורי בישראל ובעולם, עולה כי ישראל ניצבת במקום החמישי בעולם מבחינת כמות מנות הדם הטבורי המאוחסנות בבנקים ציבוריים ביחס למספר התושבים. המאגר העולמי BMDW מרכז במאגר ממוחשב אחד את נתוני סיווג הרקמות ונתונים נוספים של כל תורמי מח העצם ומנות הדם הטבורי מכל המאגרים המקומיים ובנקי הדם הטבורי הציבוריים בעולם וכאשר לא מוצאים תורם מתאים במשפחה פונים הרופאים למאגר זה לחיפוש אחר תורם מתנדב. בדו"ח ה-BMDW לשנת 2009 סוכמו נתוני תורמי מח עצם ונתוני מנות דם טבורי בישראל וכן משאר רחבי העולם הרשומים במאגר העולמי. בסוף שנת 2009 היו רשומים במאגר העולמי כ-13.5 מיליון תורמי מח עצם וכ-405 אלף מנות דם טבורי בישראל ובעולם בבנקים הציבוריים. במהלך שנת 2009 נרשם גידול של 66,330 מנות דם טבורי שנוספו למאגר העולמי על ידי 43 בנקים ומאגרים ב-26 מדינות מכל רחבי העולם. בדו"ח לסיכום שנת 2009 הוצגה טבלה המדרגת את גודל מאגר הדם הטבורי הציבורי בכל מדינה והיחס בין גודל המאגרים למספר התושבים בכל מדינה. בדירוג עולה שישראל נמצאת במקום החמישי בעולם, כאשר על כל 10,000 תושבים ישנם 10 מנות דם טבורי בישראל המאוחסנות בבנקים ציבוריים. במקום הראשון נמצאת טייוואן (סין הלאומנית) עם 20.6 מנות דם טבורי לכל 10,000 תושבים, בלגיה (12.9), אוסטרליה (10.9), ספרד (10.4), פינלנד (5.8) וארה"ב עם 5.7 מנות דם טבורי לכל 10,000 תושבים.

עוד צויין בדו"ח כי נכון לסוף 2009 רשומות 6,183 מנות דם טבורי בישראל במכלול של כל מאגרי ובנקי הדם הטבורי הציבוריים בישראל, כאשר 4,680 מתוכן רשומות במאגר העולמי BMDW. בישראל פועלים כיום שלושה מאגרים ציבוריים של דם טבורי הכוללים את בנק דם טבורי ציבורי בדמייך חיי, את בנק הדם הטבורי הציבורי של מד"א, ובנק הדם הטבורי הציבורי במרכז הרפואי שיבא (תל השומר). מתוך מנות הדם הטבורי שנוספו למאגר במהלך שנת 2009 היו כ-42% עם מאפיינים גנטיים ייחודיים בסיווג הרקמות, זאת לעומת כ-6% בלבד מתורמי מח העצם שנוספו למאגר העולמי בשנה זו על ידי מאגרים ישראליים. נתון זה מצביע על החשיבות הגדולה של המשך הפעילות להרחבת מאגר מנות הדם הטבורי בבנקים הציבוריים בישראל. האוכלוסייה בישראל מורכבת מקבוצות אתניות ועדות רבות ממוצאים מגוונים וככל שחולפות השנים, מתרחבת התופעה של נישואין בין בני עדות ומוצאים שונים מה שמביא ליצירת מאפיינים גנטיים חדשים בסיווג הרקמות. לחולים ממוצא מעורב (כאשר ההורים מעדות או מוצאים שונים), במקרים רבים, כמעט בלתי אפשרי למצוא כיום תורם מתאים לצורך השתלת מח עצם. החשיבות של תרומת דם טבורי בישראל ובעולם למאגרים הציבוריים נובעת בין היתר מהעובדה שאין צורך בהתאמה מלאה בסיווג הרקמות, ולכן, מאגר קטן יחסית של דם טבורי עשוי לתת מענה לקבוצות גדולות באוכלוסיה ובפרט לחולים בעלי סיווג רקמות נדיר ומיוחד.

מהעובדות והנתונים הנ"ל עולה שעל אף המיקום המרשים של ישראל בדירוג היחס של כמות מנות הדם הטבורי אל מול מספר התושבים בישראל, קיים צורך ברור וחד משמעי להרחיב משמעותית את מאגר מנות הדם הטבורי בישראל בבנקים הציבוריים, זאת כדי שניתן יהיה לספק מענה ראוי לכל חולה הנזקק להשתלת מח עצם בישראל. בנקי הדם הטבורי הציבוריים בישראל פועלים במרץ רב להרחבת התרומות לבנק הדם הטבורי, פעילות שקיבלה חיזוק עם יישום חוק הדם הטבורי ותקצוב בנקי הדם הטבורי הציבוריים ע"י ממשלת ישראל בסוף שנת 2010.

הנחיות ארגוני הרופאים

ארגוני הרופאים המקצועיים הגדולים והמובילים בעולם (בתחומי המטולוגיה ומח עצם, רפואת ילדים וגניקולוגיה ומיילדות) פרסמו המלצות והנחיות עדכניות בנוגע לשימור דם טבורי, המלצות אלו דומות ביניהן ולהלן עיקריהן:

1. יש לעודד יולדות לתרום את הדם הטבורי למאגרים ציבוריים כדי שיהיה זמין עבור חולים הנזקקים לכך לטיפול מציל חיים.
2. שימור פרטי של הדם הטבורי לצורך שימוש עתידי על ידי הילוד אינו מומלץ כשיגרה מכיוון שהסיכוי שהילוד יזדקק להשתלה המטופואטית הוא מאוד נמוך ובעת הצורך סביר להניח שיהיו מקורות אחרים זמינים (טובים יותר) לתאי אב להשתלה.
3. שימור דם טבורי עבור בן משפחה עשוי להיות מומלץ במקרים בהם יש אח או אחות הסובלים ממחלה בה ניתן לטפל בהצלחה באמצעות השתלת תאי אב המטופואטיית.
4. שימור דם טבורי עבור אחד ההורים עשוי להיות מומלץ רק במקרים בהם יש אללים משותפים בסיווג הרקמות בין ההורים.
5. דם טבורי הוכח כמקור לריפוי במגוון מחלות ועל הרופאים להיות מודעים לאפשרויות השונות של שימור דם טבורי, ניתן לספק את המידע הבא להורים לעתיד הבאים להתייעץ עם הרופא בקשר לשימור דם טבורי:
   1. אין טעם בשימור דם טבורי לשימוש אישי או משפחתי עתידי מכיוון שרוב המצבים בהם ניתן לטפל באמצעות השתלת דם טבורי עלולים להיות נוכחים כבר בדם הטבורי של היילוד, על הרופאים להיות מודעים לטענות הלא מוכחות של בנקי דם טבורי פרטיים המבטיחים ביטוח של הילוד או בני משפחה נגד מחלות חמורות בעתיד באמצעות שימוש בתאי האב שבדם הטבורי של הילוד.
   2. יש ליידע את ההורים שמבצעים בדיקות שונות בדם הטבורי ובמקרה של תוצאות חריגות הם יקבלו הודעה על כך, כמו כן יש ליידע את ההורים שהדם הטבורי נשמר עבור הכלל ואין בטחון שיהיה זמין לשימוש פרטי בעתיד.
   3. מכיוון שאין כיום כל מידע מדעי התומך בשימוש אוטולוגי (עצמי) של דם טבורי והקושי להעריך נכונה את הסיכוי להזדקק להשתלה אוטולוגית בעתיד והזמינות הקיימת של תרומה מתורם זר, שימור דם טבורי כ"ביטוח ביולוגי" אינו מומלץ.
   4. על בנקי הדם הטבורי לפעול על פי ההנחיות וההמלצות של הארגונים הלאומיים וארגוני ההסמכה דוגמת ה-NET-CORD/FACT או ה-FDA.
6. על מוסדות וארגונים ובנקי דם טבורי (פרטיים או ציבוריים) לספק את המידע הבא:
   1. יש לספק מידע נכון ומדוייק אודות התועלות הפוטנציאליות והמגבלות שבשימור והשתלת דם טבורי לצורך עצמי או עבור אחרים. יש ליידע את ההורים שלא יבוצע שימוש בדם הטבורי לצורך השתלה אוטולוגית (עצמית) במקרה שהיילוד ממנו נאסף הדם הטבורי יפתח לוקמיה בהמשך, על ההורים לשים לב שאין כל תמיכה מדעית בטענה שהדם הטבורי הינו מקור בעל ערך לצורך ריפוי רגנרטיבי.
   2. אין לאסוף דם טבורי בלידות מסובכות, אין לשנות מהנוהג הרגיל בקשר למועד סגירת חבל הטבור לצורך איסוף דם טבורי.
   3. על הרשויות לפקח באופן אקטיבי על פעילות בנקי דם טבורי, בנקי דם טבורי צריכים לפעול לפי הנחיות ארגון ה-NET-CORD/FACT או ארגון דומה.
   4. על רופאים ואנשי מקצוע אחרים הפועלים לגייס נשים ובני משפחה לשימור דם טבורי פרטי/משפחתי עבור חברות מסחריות, לחשוף בפני המטופלים שלהם כל אינטרס כלכלי או ניגוד עניינים אחר העלול להיות קיים אצלם בפעילות זו.
   5. יש למקד מאמצים בגיוס תרומות דם טבורי למאגרים הציבוריים ממיעוטים הפחות מיוצגים בבני הדם הטבוריים הציבוריים כדי להרחיב את האפשרויות של קבוצות מיעוט להיעזר בתרומות דם טבורי בעת הצורך בהשתלת תאי אב המטופואטיים.
7. כאשר מטופל מבקש מידע על שימור דם טבורי יש לספק מידע מדוייק ומאוזן על היתרונות והחסרונות שבשימור פרטי מול תרומה לבנק ציבורי, יש לספק מידע על הסיכוי הרחוק שבשימוש בדם טבורי שנשמר לצורך עצמי עבור היילוד או עבור בן משפחה (כ-1 ל 2,700).
8. יש ליידע אודות המשמעות שבשימוש במנות דם טבורי באיכות נמוכה.

ביבליוגרפיה

1. Rebulla P, Lecchi L. Towards responsible cord blood banking models. Cell Proliferation, 2011, 44: 30-34.
2. Kudo, Y, Minegishi M, Seki O, Takahashi H et al. Quality assessment of umbilical cord units at the time of transplantation. International Journal of Hematology, 2011, Epub.
3. Stansevsky A, shimoni A, Yerushalmi R, Nagler A. Cord blood stem cells for hematopoietic transplantation. Stem Cells Reviews, 2011, 7; 425-433
4. Gratwohl A, Baldomero H. European survey on clinical use of cord blood for hematopoietic and non-jematopoeitic indications. Transfusion and Apheresis Science, 2010, 42; 265-275.
5. McKenna DH, brunstein CG. Umbilical cord blood: current status and future directions. Vox Sanguins, 2011, 100: 150-162.
6. Lewis, ID. Clinical and experimental uses of umbilical cord blood. International medicine Journal, 2002, 32: 601-609.
7. American Society For Blood and Marrow Transplantation ASBMT: ASBMT COMMITTEE REPORT: Collection and Preservation of Cord Blood for Personal Use, Biology of Blood and Marrow Transplantation 14:356-363 (2008), ASBMT POSITION STATEMENT: Collection and Preservation of Cord Blood for Personal Use, Biology of Blood and Marrow Transplantation 14:364 (2008).
8. American Academy of Pediatrics AAP: Cord Blood Banking for Potential Future Transplantation.
9. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): committee opinion #399 "Umbilical Cord Blood Banking" published in the February 2008 issue of Obstetrics & Gynecology.

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' גדעון בך, מנהל רפואי בנק דם טבורי ציבורי בדמייך חיי