כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הטיפול בדימום מוקדם לאחר לידה - נייר עמדה - Early postpartum hemorrhage
הופניתם מהדף דמם אחר לידה לדף הנוכחי.
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
 | |
|---|---|
| נייר עמדה מס' 12 - הטיפול בדימום מוקדם לאחר לידה Early Postpartum hemorrhage-PPH | |
|
| |
| ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה | |
| תחום | מיילדות |
| האיגוד המפרסם |  |
| קישור | באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה |
| תאריך פרסום | אפריל 2025 |
| יוצר הערך |
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – לידה
צוות ההכנה
צוות הכנת נייר העמדה 2007
- ראש צוות - פרופ' מרדכי חלק, בית חולים הלל-יפה חדרה
- פרופ' אייל ענטבי, בית חולים ברזילי אשקלון
- פרופ' זיגי רוטמנש, בית חולים וולפסון חולון
- ד"ר ולפיש אסנת, בית חולים הלל-יפה חדרה
צוות עדכון נייר העמדה 2013
- פרופ' יריב יוגב - יו"ר
- פרופ' אייל שיינר
- פרופ' סורינה גריסרו
- פרופ' משנה זוהר נחום
- פרופ' משנה עידו שולט
- ד"ר מיכל קובו
- ד"ר יואב ינון
צוות עדכון נייר העמדה 2019
- פרופ' אריאל מני
- ד"ר טל בירון-שנטל
- פרופ' יואב יינון
- פרופ' משנה קליני זהר נחום
- ד"ר חן סלע
- פרופ' משנה קליני עדו שולט
- פרופ' אייל שיינר
צוות עדכון נייר העמדה 2025
- ד"ר גיל שכטר מאור
- פרופ' לירן הירש
- פרופ' מאיה וולף
- פרופ גלי פריאנטה
- פרופ' רינת גבאי בן זיו
- ד"ר הדר רוזן
- פרופ' מיכל פישל ברטל
עדכון אושר במועצת האיגוד למילדות וגינקולוגיה ב-27.3.2025
דברי הסבר
דימום מוקדם לאחר הלידה (PPH, Postpartum Hemorrhage), הוא מצב חירום מיילדותי שיכול להופיע עד 24 שעות לאחר לידה נרתיקית או ניתוח קיסרי. במרבית המקרים נובע הדימום מחוסר התכווצות מספקת של הרחם (אטוניה - Atonia) ומופיע מיד לאחר הלידה. מצב זה הוא גורם עיקרי של תחלואה ותמותה אימהיים ויכול להוביל להלם תת-נפחי, כשל כלייתי, כשל נשימתי (ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome), פגיעה במערכת הקרישה, איבוד הפוריות ונמק של בלוטת יותרת המוח (Sheehan syndrome). שכיחותו נעה בין 1 ל-6 אחוזים מהלידות.
אבן היסוד בטיפול יעיל היא אבחון מהיר והתערבות. מתן מכווצים לאחר הלידה (אוקסיטוצין) ויציאה ספונטנית של השלייה בניתוח קיסרי הוכחו כמפחיתים את שכיחות הדימום המוקדם לאחר הלידה.
אבחנה והגדרות
אבחנה של PPH מתקיימת כאשר:
- דימום מוגבר לאחר הלידה מוביל לסימפטומים (סחרחורת, עילפון) ו/או סימנים של היפוולמיה (ירידת לחץ דם, טכיקרדיה, מיעוט במתן שתן)
ו/או - אובדן הדם המערך הוא שווה או מעל 1000 סנטימטר מעוקב (סמ"ק - cm³) ביממה הראשונה לאחר הלידה
אטיולוגיה
- טונוס (Tone) - אטוניה רחמית, היפוך רחם, שארית שליה וקרומים
- טראומה (Tear) - קרעים בתעלת הלידה לרבות ברחם. בניתוח קיסרי תיתכן גם אקסטנציה או פגיעה בכלי דם סמוכים
- רקמה (Tissue) - שארית שליה, שליה נעוצה
- קואגולופתיה (Thrombin) - פגיעה מולדת או נרכשת במערכת הקרישה (בעקבות דימום חריף, היפרדות שליה, רעלת הריון חמורה, תסחיף מי שפיר או אלח דם)
גורמי סיכון
- גורמי סיכון אנמנסטיים: PPH בעבר, ולדנות גבוהה, ניתוח רחמי בעבר
- גורמי סיכון במהלך ההיריון: פרה-אקלמפסיה, רחם מורחב ביתר (Overdistended uterus) (עקב ריבוי מים, היריון מרובה עוברים, עובר גדול), היפרדות שלייה, שליית פתח, שליה נעוצה, שרירנים, אנמיה
- גורמי סיכון במהלך הלידה: שימוש ממושך בטוקוליטיקה (Tocolytics), השראה ואוגמנטציה של הלידה, לידה דיספונקציונלית (Labor dystocia), שלב שלישי מאורך, לידה מכשירנית, כוריו-אמניוניטיס (Chorioamnionitis), לידה חטופה (Precipitous labor)
גורמי סיכון אלה נפוצים מאוד ובמרבית במקרים לא ילוו בדימום מוגבר לאחר לידה.
אשר על כן עמדת האיגוד היא:
טיפול
הטיפול בדימום מוקדם לאחר הלידה כולל מגוון של פעולות לא ניתוחיות וניתוחיות לעצירת הדימום. יש להגיע לאבחנה מוקדם ככל האפשר, להפעיל צוות של מטפלים (מיילדים, מיילדות, מרדימים, עובדי בנק הדם ומעבדה), להעריך במהירות את יעילות הפעולה שבוצעה ולהחליט על המשך הטיפול בהתאם. סדר הפעולות המופיע בנייר זה אינו מחייב.
טיפול ב-PPH קו ראשון
- עיסוי רחם וריקון שלפוחית השתן. שקילת החדרת קטטר לשופכה
- לפחות שני עירויים תוך ורידיים עם קנולה בעלת קוטר גדול, לקיחת בדיקות דם נדרשות (כמו סוג והצלבה, ספירה, תפקודי קרישה, תפקודי כבד וכליה), הזמנת מוצרי דם ומתן מהיר של נוזלים
- שימוש במכווצי רחם כמו Oxytocin, ,Methylergometrine (Methergin) או Prostaglandins. ראו נספח 1
- הערכה של תעלת הלידה: חלל הרחם, צוואר הרחם והנרתיק. לפי הצורך, ריקון חלל הרחם ותיקון קרעים בתעלת הלידה. ניתן להיעזר בבדיקת אולטראסאונד להערכת דימום תוך בטני
- ניתן לשקול מתן של הקסקפרון (מינון 1000 מ"ג למנה) (Tranexamic acid)
- מתן של דם ומוצריו לפי הצורך. במצב קיצון ניתן להשתמש במנות דם מסוג O שלילי וקצב מתן לפי פרוטוקול עירוי דם מאסיבי מוסדי
טיפול ב-PPH קו שני
כולל אחד או יותר מהבאים:
- מילוי חלל הרחם על ידי אמצעים מכניים עם או בלי הזלפת מכווצים
- ניתן לשקול אמבוליזציה סלקטיבית של עורקי הרחם (embolizationselective artery Uterine) במקרים מתאימים, לפני או אחרי פתיחת בטן, בהם האישה יציבה ויש זמן לביצוע הפעולה
- פתיחת חלל הבטן לצורך אחת או יותר מהפעולות הבאות:
- המוסטזה (Hemostasis) של כלי דם מדמם
- תפרי חביקה כדוגמת Lynch-B לאטוניה רחמית
- קשירה של עורקי הרחם
- קשירה של עורקי iliac Internals
- כריתת הרחם (Hysterectomy) - פעולה זו מוצדקת כפעולה ניתוחית ראשונית לצורך הצלת חיים או מניעת סיבוכים חמורים, על פי שיקול דעתו של המנתח
- טמפונדה של חלל הרחם וחלל האגן Packing
- ניתן לשקול שימוש באנלוגים של פיברינוגן
מניעה
מניעת דימום מוקדם לאחר הלידה כוללת מתן אוקסיטוצין. ישנה המלצה של האיגודים (ACOG,WHO) למתן מכווצים (לרוב אוקסיטוצין) לאחר כל לידה, למניעת דימום.
ישנה אפשרות להוסיף טיפול תרופתי למניעת PPH בנשים בסיכון מוגבר ע"פ פרוטוקול מוסדי.
נספח 1: טיפול תרופתי אקוטי ב-PPM מוקדם
| התכשיר | דרך מתן | תדירות | התוויות נגד |
|---|---|---|---|
| אוקסיטוצין Oxytocin | תוך ורידי 10–40 יחידות ב־500-1000 מל במתן מתמשך או במתן תוך שרירי 10 יחידות |
מתמשך | רגישות יתר לתרופה |
| מטרגין Methylergonovine | תוך שרירי 0.2 מ"ג | אחת ל-2–4 שעות | יתר לחץ דם, רעלת היריון, מחלה קרדיווסקולרית, רגישות יתר לתרופה |
| תוך שרירי 0.25 מ"ג (כולל למיומטריום) | אחת ל -15–90 דקות, עד 8 מנות | אסתמה. יחסי- יתר לחץ דם, מחלה פעילה כבדית/ ריאתית/לבבית | |
| PGE1 Misoprostol | 600-1000 מיקרוגרם פומי, תת-לשוני או רקטלי | חד פעמי | רגישות יתר לתרופה או לפרוסטגלנדינים |
ביבליוגרפיה
- 2024 UpToDate - hemorrhage partum Post
- 2016 ,edition th7 ,Obstetrics Gabbe
- 2017 October ,Hemorrhage Postpartum - 183 .No Bulletin Practice ACOG
- Postpartum Hemorrhage, Jessica L Bienstock, Ahizechukwu C Eke, Nancy A Hueppchen . N Engl J Med 2021 Apr 29;384(17):1635-1645.