האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "דנרבציה של הכליות כטיפול ביתר לחץ-דם - נייר עמדה"

מתוך ויקירפואה

(יצירת דף עם התוכן "{{ערך בבדיקה}} {{נייר עמדה |שם נייר העמדה= |תחום= |תמונה= |כיתוב תמונה= |האיגוד המפרסם= |סימוכי...")
 
שורה 11: שורה 11:
 
|יוצר הערך=
 
|יוצר הערך=
 
}}
 
}}
 +
{| class="wikitable"
 +
|'''<u>קיצורים וראשי תיבות:</u>'''
 +
 +
* Renal Denervation ,RDN, דנרבציה של עורקי הכליות בשיטה גלי רדיו
 +
* Radio-Frequency ,RF, גלי רדיו
 +
* Glomerular Filtration Rate ,GFR, קצב הסינון הכלייתי
 +
* Systolic Blood Pressure ,SBP, לחץ הדם הסיסטולי
 +
* Diastolic Blood Pressure ,DBP, לחץ הדם הדיאסטולי
 +
* Ambulatory Blood Pressure Monitoring ,ABPM, ניטור לחץ דם אמבולטורי
 +
* Sham control, קבוצת בקרה שעוברת פעילות פולשנית בעורקי הכליות, בלי ביצוע דנרבציה
 +
|}
 +
{| class="wikitable"
 +
|כתיבה: ד"ר אדוארדו פודחרני
 +
 +
פרופ. עידו בן דב
 +
 +
פרופ. עדי לייבה
 +
 +
החברה הישראלית ליל"ד
 +
|}
 +
 +
== מבוא ==
 +
[[יתר לחץ-דם]] הוא גורם משמעותי ביותר לתחלואה קרדיווסקולרית, [[אירוע מוחי]] ו[[אי-ספיקת כליות]] ''')1-3('''. למרות ההתקדמות הרבה באבחון ובטיפול פרמקולוגי, עדיין חולים רבים אינם מאוזנים. בין הסיבות לכך צריך להדגיש מחד אינרציה רפואית ומאידך אי היענות של החולה לטיפול תרופתי כרוני ''')4-5('''. מכאן ההיגיון בחיפוש גישות טיפולית שאינן כרוכות במתן טיפול תרופתי כרוני.
 +
 +
RDN{{כ}} (Renal denervation) הינה גישת טיפולית פולשנית, המבוססת על דנרבציה סימפתטית בכליות. העצבים הסימפתטיים האפרנטים (efferent) הם בעיקר אדרנרגים ''')6('''. שחרור של [[נוראפינפרין]] גורם להתכווצות של עורקי הכליה, ספיגת מים ו[[נתרן]] על ידי תאי אפיתל טובולריים ושחרור [[רנין]] (Renin) מ-juxtaglomerular cells '''(7)'''. עבודות בחיות מעבדה הראו ירידת לחץ-דם לאחר דנרבציה כלייתית ''')8,9('''. בשנים 2011-2010 פורסמו שתי עבודות פרלימינריות בבני אדם (2&1 Symplicity) מבוססות על אבלציה אנדווסקולרית של עצבי הכליה (הסימפתטיים) בעזרת גלי רדיו (RF), תוך שימוש בצנתר עם אלקטרודה אחת (Symplicity Flex). עבודות אלו הראו ירידה משמעותי בלחץ הדם במרפאה בחולים עם [[יתר לחץ-דם עמיד]] ''')10,11('''.
 +
 +
בשנת 2013 פורסם מחקר פתוח לא רנדומלי שהשתמש בצנתר RF עם מספר אלקטרודות (enligHTN). ארבעים ושישה חולים עם יתר לחץ-דם עברו RDN. מעקב לאחר 6 ו- 12 חודשים הראה ירידה משמעותית של לחץ הדם במרפאה ובניטור אמבולטורי ''')12(''' (ABPM). יש לציין שבכל עבודות אלו לא הייתה קבוצת בקרה.
 +
 +
בשנת 2014 פורסמו תוצאות 3 Symplicity '''(13)''', מחקר רב מרכזי רנדומלי single blind, עם קבוצת אינבו (פלצבו) מסוג sham procedure. האבלציות נעשו בצנתר Symplicity Flex עם אלקטרודה אחת. מחקר זה הראה הבדלים לא משמעותיים סטטיסטית בירידת לחץ הדם במרפאה (הבדל של 2.4 מילימטר כספית בירידת לחץ הדם, 0.26=p) או בניטור 24 שעות (הפרש של 2.0 מילימטר כספית, 0.98=P) בין קבוצת המחקר וקבוצת האינבו. מחקר זה קיבל הרבה ביקורת בגלל חוסר ניסיון של רוב המרכזים בביצוע הפעולה וגם בגלל היענות יחסית נמוכה לנטילת תרופות מצד החולים. לאור התוצאות החברות יזמו שינויים הן בציוד הטכני והן באסטרטגיה של המחקרים.
 +
 +
== צנתרים ==
 +
 +
=== גלי רדיו ===
 +
 +
* Symplicity Flex catheter: צנתר עם אלקטרודה אחת ומתח של 8 וולט. השתמשו בו במחקרי Symplicity. נעשו 6-4 אבלציות בצורה ספירלית בכל עורק כלייתי ראשי ''')10('''. שיטה זו תלויה מאד בניסיון של המבצע, ובהתאם לכך הצלחת הפעולה
 +
* EnligHTN catheter: צנתר עם 4 אלקטרודות שנמצאות ברשת נפתחת. מאפשר אבלציה היקפית עם מגע טוב בדופן העורק תוך הפעלה בו-זמנית של 4 אלקטרודות במשך כ-90 שניות עם מתח מקסימלי של 6 וולט. ניסיון המבצע פחות משמעותי להצלחת הפעולה ''')14('''
 +
* Symplicity Spyral catheter: צנתר ספירלי עם 4 אלקטרודות הממוקמות 90 מעלות אחת מקודמתה. מייצר מתח של 6.5 וולט במשך 60 שניות ובכך מקצר את זמן הפעולה ''')15('''. ניסיון המבצע פחות חשוב להצלחת הפעולה
 +
 +
=== גלי על-קול (Ultrasound) ===
 +
 +
* Paradise system: מתמר על-קול אינטרה-וסקולרי שמשחרר אנרגיה אקוסטית. גורם לפגיעה בעצבים הסימפתטיים בלי פגיעה באנדותל ''')16('''
 +
 +
== מחקרים לאחר פרסום 3 Symplicity ==
 +
 +
=== מחקרים רנדומליים ללא sham procedure ===
 +
''DENERTHN study:'' מחקר רנדומלי פתוח שכלל 101 חולים עם יתר לחץ-דם עמיד ''')17('''. 48 עברו RDN (צנתר Symplicity Flex, ממוצע של 11 אבלציות בכל פעולה), ו-53 המשיכו לקבל רק טיפול תרופתי. לאחר מעקב של 6 חודשים, ABPM הראה הבדל משמעותי בירידת לחץ הדם בשעות ערות בקבוצת המחקר בהשוואה לקבוצת הבקרה (15.8 מילימטר כספית לעומת 9.9 מילימטר כספית, 0.033=p), '''טבלה 1'''. כאמור, במחקר זה לא נעשתה sham procedure לקבוצת הבקרה. בנוסף, נמצא אחוז גבוה של חולים עם היענות נמוכה (non-adherence) לנטילת תרופות, 37.7 אחוזים בתחילת המחקר ו-49.4 אחוזים לאחר 6 חודשים, ללא הבדל בין שתי הקבוצות ''')18('''.
 +
 +
'''טבלה 1'''. מחקר DENERTHN: שינוים בלחץ הדם האמבולטורי לאחר שישה חודשים בקבוצת RDN ובקבוצת הבקרה
 +
{| class="wikitable"
 +
|מדד/הפרש לעומת תחילת המחקר
 +
|קבוצת N=44 ,RDN
 +
|קבוצת בקרה, 53=N
 +
|P-value
 +
|-
 +
|SBP{{כ}} 24 שעות, מילימטר כספית
 +
|<nowiki>-16.2±15.8</nowiki>
 +
|<nowiki>-8.87±11.45</nowiki>
 +
|0.01
 +
|-
 +
|DBP{{כ}} 24 שעות, מילימטר כספית
 +
|<nowiki>-9.8±10.6</nowiki>
 +
|<nowiki>-6.43±6.93</nowiki>
 +
|0.07
 +
|-
 +
|SBP בשעות הערות, מילימטר כספית
 +
|<nowiki>-16.4±16.2</nowiki>
 +
|<nowiki>-9.26±12.59</nowiki>
 +
|0.02
 +
|-
 +
|DBP בשעות הערות, מילימטר כספית
 +
|<nowiki>-9.8±11.0</nowiki>
 +
|<nowiki>-6.68±8.32</nowiki>
 +
|0.11
 +
|-
 +
|SBP בשעות השינה, מילימטר כספית
 +
|<nowiki>-14.8±16.8</nowiki>
 +
|<nowiki>-6.81±12.66</nowiki>
 +
|0.01
 +
|-
 +
|DBP בשעות השינה, מילימטר כספית
 +
|<nowiki>-8.9±11.6</nowiki>
 +
|<nowiki>-4.91±6.27</nowiki>
 +
|0.03
 +
|}
 +
 +
 +
'''Denervhta study''' '''(19)''': מחקר זה בדק את השפעת מתן [[ספירונולקטון]] כנגד RDN בחולים עם יתר לחץ-דם עמיד שהוכח ב-ABPM. החולים טופלו בשלוש תרופות כולל [[משתנים]]. 12 חולים קיבלו ספירונולקטון במינון של 50 מיליגרם ליום ו-12 חולים עברו RDN. השתמשו בצנתרי simplicity flex וכל חולה עבר 6-4 אבלציות בלבד. בתחילת המחקר לחץ-דם ממוצע ב-24 שעות היה 149/81 מילימטר כספית בקבוצת RDN ו-155/81 מילימטר כספית בקבוצת ספירונולקטון. לאחר שישה חודשי מעקב נמצאה ירידת לחץ-דם משמעותית יותר בחולים שקיבלו ספירונולקטון (הפרש של 17.9 מילימטר כספית ב-SBP ו-6.6 מילימטר כספית ב-DBP). גם ב-OBP נמצא ירידה משמעותית של לחץ-דם בחולים שקיבלו ספירונולקטון. נצפתה ירידה משמעותית ב-GFR בחולים שקיבלו ספירונולקטון בהשוואה לקבוצת RDN (הפרש ממוצע של 10.7 מיליליטר/דקה). רק חולה אחד הפסיק את המחקר בגלל [[היפרקלמיה]].
 +
 +
'''Sympathy trial''': במחקר זה ''')20(''' נבדקה השפעת RDN בחולים עם יתר לחץ-דם עמיד. השתמשו בצנתרי Symplicity Flex או EnligHTN. מטרת המחקר הייתה לבדוק ירידת לחץ-דם (במרפאה ובניטור אמבולטורי) לאחר 6 חודשי טיפול. נעשתה רנדומיזציה 2:1 (RDN{{כ}}, 95 חולים; טיפול תרופתי, 44 חולים). במחקר זה נבדקה גם היענות לטיפול תרופתי (בדיקות דם לרמת התרופות, כאשר המטפל והחולה לא ידעו שזה נבדק). לאחר 6 חודשי מחקר לא נמצא הבדל משמעות בערכי לחץ הדם ב-ABPM ב-24 שעות או בשעות הערות בין שתי הקבוצות. היענות לטיפול תרופתי הייתה נמוכה בשתי הקבוצות.
 +
 +
'''RADIOSOUND-HTN''': מחקר פתוח רנדומלי בחולים עם יתר לחץ-דם עמיד שהוכח בניטור אמבולטורי 24 שעות ''')21('''. 120 חולים (בני  75-18 שנה, גיל ממוצע 63.5 שנה) עם לחץ-דם ממוצע ב-24 שעות של 149.8±11.9/83.6±12.5 מילימטר כספית חולקו בצורה רנדומלי בשלוש קבוצות ביחס 1:1:1. בקבוצות 1 ו-2 השתמשו במכשיר RF{{כ}} (Symplicity Spyral) ונעשתה אבלציה של עורקים כלייתיים ראשיים בלבד (RFM-RDN) או של עורקים כלייתיים ראשיים וענפיהם (RFB-RDN).
 +
 +
בקבוצה 3 (USM-RDN) נעשתה אבלציה של עורקים כלייתיים ראשיים עם מכשיר על-קול (Paradise system). לאחר 3 חודשים ירידת לחץ הדם בניטור בשעות בערות היתה דומה בין הקבוצות RFB-RDN ו-USM-RDN. מידת הירידה היתה גדולה יותר משמעותית בקבוצת USM-RDN בהשוואה לקבוצת RFM-RDN ('''תמונה 1)'''. מחקר זה מאשר מחקרים קודמים ומצביע על תוצאות יותר טובות כאשר RF כולל גם הענפים עיקרים של עורק כלייתי ראשי ''')22('''. מספר החולים וזמן המעקב היו קטנים, ולכן יש צורך בהמשך מחקר, כולל המשך השוואה בין US ו-RF.
 +
 +
[[קובץ:תמונה 1. מחקר RADIOSOUND-HTN- שינוים בלחץ הדם בערות (A) וב-24 שעות (B) לאחר 3 חודשי מחקר..png|מרכז|ממוזער|586x586 פיקסלים|'''תמונה 1'''. מחקר RADIOSOUND-HTN: שינוים בלחץ הדם בערות (A) וב-24 שעות (B) לאחר 3 חודשי מחקר.]]
 +
 +
=== מחקרים רנדומליים עם Sham procedure ===
 +
'''SPYRAL HTN-OFF MED:''' מחקר רב מרכזי, בין-לאומי, עיוורון יחיד, רנדומלי, '''23(''' sham controlled. מטרת העבודה הייתה לבדוק ירידת לחץ-דם לאחר 3 חודשים בחולים עם יתר לחץ-דם קל עד בינוני שאינם מקבלים טיפול תרופתי. מתוך 353 נסקרים נכנסו למחקר 80, גיל ממוצע 54.5 שנה, 70 אחוזים גברים. לחץ-דם סיסטולי במרפאה בין 179-150 מילימטר כספית ולחץ-דם דיאסטולי מעל 90 מילימטר כספית. לחץ-דם סיסטולי ממוצע ב-24 שעות 169-140 מילימטר כספית. 38 חולים עברו RDN{{כ}}, 42 עברו sham procedure. מאמץ רב נעשה לוודא שאינם מקבלים טיפול תרופתי. למרות זאת 3 חולים בקבוצה RDN ו-5 חולים בקבוצת הבקרה נטלו תרופות בתחילת המחקר (baseline). היענות לנטילת תרופות היתה טובה, 85 אחוזים. בקבוצת RDN השתמשו בצנתר Symplicity Spyral עם 4 אלקטרודות. החולים קיבלו בממוצע 43.8 אבלציות (סטיית תקן 13.1) כאשר רוב האבלציות מוכוונות לענפים של העורקים הכלייתיים הראשיים. בהשוואה למחקר 3 Symplicity, החולים קיבלו פי 4 יותר אבלציות. לאחר 3 חודשים לחץ הדם ירד משמעותית בקבוצת RDN כאשר בקבוצת הבקרה לא נמצאה ירידה ('''תמונה 2'''). השוואה בין קבוצת RDN לקבוצת הבקרה הראתה הפרש SBP במדידות מרפאה של 7.7 מילימטר כספית (0.016=p) ו- DBP{{כ}} 4.9 מילימטר כספית (0.008=p). בניטור 24 שעות נמצא הפרש SBP של 5 מילימטר כספית (0.041=p) ו-DBP{{כ}} 4.4 מילימטר כספית (0.002=p). יש לציין העדר תופעות לוואי משמעותיות בשתי הקבוצות.
 +
 +
[[קובץ:תמונה 2. מחקר SPYRAL HTN-OFF MED- שינוים בלחץ הדם בניטור ובמרפאה לאחר 3 חודשים..png|מרכז|ממוזער|553x553 פיקסלים|'''תמונה 2'''. מחקר SPYRAL HTN-OFF MED: שינוים בלחץ הדם בניטור ובמרפאה לאחר 3 חודשים.]]
 +
 +
 +
'''SPYRAL HTN-ON MED:''' מחקר רב מרכזי, '''24(''' sham controlled. מטרת החוקרים היתה לבדוק יעילות של RDN בחולים בגילאים    80-20 עם יתר לחץ-דם בינוני לא מאוזן למרות נטילת 3-1 תרופות. יתר הפרוטוקול דומה ל-OFF MED. מתוך 467 נסקרים נכנסו למחקר 80, גיל ממוצע 53 שנה ו-87 אחוזים גברים, 38 בקבוצת RDN ו-42 בקבוצת הבקרה. טיב וכמות התרופות לאיזון לחץ-דם שקיבלו שתי הקבוצות היו דומים. היענות לטיפול התרופתי היתה כ-60 אחוזים. חולים בקבוצת RDN קיבלו 46 אבלציות (19 בעורקים ראשיים ו-26 בענפיהם). התוצאות ('''תמונה 3''') הראו ירידה משמעותית של לחץ הדם לאחר 6 חודשים בקבוצת RDN בהשוואה לקבוצת הבקרה: בניטור לחץ-דם 24 שעות נמצא הפרש SBP של 7.4 מילימטר כספית (0.005=p) ו-DBP{{כ}} 4.1 מילימטר כספית (0.029=p) ובמרפאה הפרש SBP של 6.8 מילימטר כספית (0.02=p) ו-DBP{{כ}} 3.5 מילימטר כספית (0.047=p). במהלך המחקר לא היו סיבוכים משמעותיים כתוצאה מה-RDN.
 +
 +
[[קובץ:תמונה 3. מחקר SPYRAL HTN-ON MED- שינויים לאחר 6 חודשים בלחץ הדם במרפאה ובניטור 24 שעות..png|מרכז|ממוזער|598x598 פיקסלים|'''תמונה 3'''. מחקר SPYRAL HTN-ON MED: שינויים לאחר 6 חודשים בלחץ הדם במרפאה ובניטור 24 שעות.]]
 +
 +
 +
'''RADIANCE-HTN SOLO:''' מחקר רב מרכזי, עיוורון יחיד, '''25(''' sham controlled. מטרת המחקר הייתה לבדוק יעלות של דנרבציה כלייתית בעזרת מתמר על-קול (Paradise system). ה-primary end point הייתה שינוי בלחץ הדם בשעות הערות לאחר חודשיים בחולים היפרטנסיביים שלא מקבלים טיפול תרופתי. במחקר נכללו 146 חולים עם יתר לחץ-דם סיסטולי ודיאסטולי (פחות מ- 180/110), 4 שבועות לאחר הפסקת כל טיפול, אשר עברו רנדומיזציה (1:1) ל-RDN (74 חולים) או sham{{כ}} (72 חולים). נעשה מאמץ רב כדי שהחולה לא ידע באיזה קבוצה הוא נמצא. קבוצת RDN קיבלה 5.4 emissions כממוצע, דו צדדי. תוצאות המחקר הראו ירידה משמעותית של לחץ הדם במרפאה וגם בניטור אמבולטורי ('''תמונה 4'''). לא דווח על תופעות לוואי משמעותיות. רמת הכאב הייתה דומה בשתי הקבוצות. יש לציין לחץ-דם מאוזן בניטור 24 שעות ברבע מהחולים שעברו RDN. לאחר חודשיים כל החולים קיבלו טיפול תרופתי לצורך איזון לחץ-דם. בחודש השישי 65 אחוזים מהחולים מקבוצת RDN קיבלו טיפול תרופתי לעומת 84.5 אחוזים בקבוצת הבקרה (0.008=p). מספר התרופות היה קטן יותר בקבוצת RDN ולחץ הדם אוזן טוב יותר ''')26(.'''
 +
 +
[[קובץ:תמונה 4. מחקר RADIANCE-HTN SOLO- שינוי לחץ דם אמבולטורי לאחר חודשיים בערות (A) וב- 24 שעות (B)..png|מרכז|ממוזער|628x628 פיקסלים|'''תמונה 4'''. מחקר RADIANCE-HTN SOLO: שינוי לחץ דם אמבולטורי לאחר חודשיים בערות (A) וב- 24 שעות (B).]]
 +
 +
=== מחקרים לא רנדומליים ===
 +
'''Global Symplicity Registry (GSR):''' ה-GSR הוא רישום פרוספקטיבי, פתוח שנעשה ב-196 מרכזים ברחבי העולם, של חולים עם יתר לחץ-דם עמיד שעברו RDN בהשתמש בצנתר Symplicity Flex. השנה פורסמו נתונים על 3 שנות מעקב ב- 1742 חולים ''')27('''. יש לציין העדר קבוצת ביקורת להשוואה. לחץ הדם, הן במרפאה והן בניטור 24 שעות (414 חולים) ירד משמעותית ('''תמונה 5'''). מבחינת [[תפקודי כליות|תפקוד הכליות]], ה-GFR המשוער ירד בממוצע ב-7.1 מיליליטר/דקה/1.73 מטר<sup>2</sup> בחולים בלי [[מחלת כליה]], וב-3.7 מיליליטר/דקה/1.73 מטר<sup>2</sup> בחולים עם [[אי-ספיקת כליות כרונית]]. במעקב של 3 שנים לא נמצאה עדות לתופעות לוואי משמעותיות.
 +
 +
[[קובץ:תמונה 5. Global Symplicity Registry. שינוים בלחץ הדם הסיסטולי במרפאה (A) ובניטור 24 שעות (B)..png|מרכז|ממוזער|627x627 פיקסלים|'''תמונה 5'''. Global Symplicity Registry. שינוים בלחץ הדם הסיסטולי במרפאה ('''A)''' ובניטור 24 שעות ('''B''').]]
 +
 +
== דיון ושאלות ==
 +
המחקרים עם sham control שנעשו בשנים אחרונות תוך שימוש בצנתר Symplicity Spyral ו/או ultrasound הראו ירידה משמעותית של לחץ-דם לאחר מעקב קצר. יש צורך במעקב ארוך טווח לוודא ששיפור זה נשמר. לירידות דומות של לחץ-דם ניתן לצפות בשימוש בתרופות, במיוחד בחולים חדשים. אבל לאור היענות נמוכה של חולים לטיפול כרוני ''')28(''' ולאור אינרציה רפואית ''')29(''', תתכן עדיפות לאיזון בלי צורך במתן תרופות (למשל, שינוי אורחות חיים).
 +
 +
=== האם השיטה בטוחה ===
 +
נכון להיום, הן במחקרים המבוקרים והן ב-GSR לא נרשמו תופעות לוואי משמעותיות ''')31, 30(''', אם כי פורסמו מקרים בודדים של היצרות עורקי הכליות לאחר RDN{{כ}} '''32 ,33('''. יתרה מכך, לא הודגמה פגיעה משמעותית בתפקוד הכליות ''')31('''. לפי נתונים של GSR הירידה ב-GFR בחולים עם CKD{{כ}} (Chronic Kidney Disease) היא מינורית, סביב 1 מיליליטר/דקה/1.73 מטר<sup>2</sup> לשנה ''')27('''.
 +
 +
=== האם יש דרך להוכיח שבוצעה דנרבציה מוצלחת בחולים ===
 +
בינתיים לא ''')34(''' (בחיות מעבדה אפשרית מדידת norepinephrine spillover בכליות).
 +
 +
=== האם יש סיכון לרה-אינרבציה ===
 +
רה-אינרבציה הודגמה בחיות מעבדה תוך מספר חודשים לאחר ביצוע RDN{{כ}} '''35 ,36('''. לעומת זאת בבני אדם אין נתונים שמצביעים על רה-אינרבציה ''')37('''. בינתיים אין הוכחות לקיום רה-אינרבציה בחולים שעברו RDN, ולפי נתוני ה-GSR הירידה בלחץ הדם יציבה לאחר 36 חודשים ''')27('''.
 +
 +
=== איך מגדירים יעילות ===
 +
פאנל של ה-FDA{{כ}} (Food and Drug Administration) קבע שירידה אמבולטורית של 7-5 מילימטר כספית בלחץ הדם הסיסטולי שנמשכת כשנה נחשבת הצלחה ''')37('''.
 +
 +
=== האם יש דרך לבחור חולים הצפויים להגיב ל-RDN ===
 +
המטרה הראשונה של RDN היתה איזון לחץ-דם בחולים עם יתר לחץ-דם עמיד. ה- FDA עדיין תומך בגישה זאת ''')38('''. מחקרים הוכיחו שבחולים עם יתר לחץ-דם סיסטולי בלבד ונוקשות עורקים (arterial stiffness) ניכרת יש הצלחה מועטה בביצוע דנרבציה ''')39-43('''. מטא-אנליזה ''')30(''' מציינת ש-RDN יעילה יותר בחולים עם יתר לחץ-דם קל עד בינוני, יתכן בגלל מצב של עודף פעילות סימפתטית בחולים אלה ''')44('''. ככלל, אין כעת דרך לדעת לאיזה חולה יש יותר סיכוי להשתפר עם RDN.
 +
 +
=== האם כל חולה עם יתר לחץ-דם לא מאוזן חייב לקבל ספירונולקטון לפני החלטה על RDN ===
 +
המחקר DENERVHTA תומך בגישה זו. אבל צריך לציין שמספר האבלציות שעברו החולים היה קטן מאד, סביב 6-4, בהשוואה ל-46 אבלציות במחקר SPYRAL HTN-ON MED. לכן יש צורך במחקר השוואתי בין ספירונולקטון ו-RDN עם צנתר ספירלי כדי לענות לשאלה זו.
 +
 +
לסיכום, לאחר כישלון 3 Symplicity חל שיפור הן בטכנולוגיה של הצנתרים והן בתוצאות המחקרים הרנדומליים עם קבוצת sham control. לפני החלטה על שימוש שגרתי בטכנולוגיה זו יש צורך במחקרים נוספים שיתנו תשובה על נושאים שעדיין פתוחים:
 +
 +
* בחירת החולה - בכל מחקר יש חולים "מגיבים" ו"לא מגיבים". חשוב לחזות מי החולה המתאים. האם חולים עם יתר לחץ-דם בינוני או יתר לחץ-דם עמיד. האם רק חולים עם יתר לחץ-דם משולב, סיסטולי ודיאסטולי, או האם יש צורך בבדיקת קשיות עורקים (arterial stiffness) כתנאי לביצוע דנרבציה
 +
* דרושה שיטה יעילה ומהירה לוודא שאכן בוצעה דנרבציה. השנה פורסם ניסיון מוצלח בכלבים ''')45('''
 +
* וידוא ירידת לחץ-דם מתמשכת מעל 12 חודשים, וירידה במספר התרופות בקבוצת RDN בהשוואה לקבוצת הבקרה
 +
* בדיקת יחס עלות-תועלת
 +
* דגש נוסף על בטיחות, ובפרט היצרות עורק כליה וירידה בתפקוד כליות; השוואה בין קבוצת RDN ו-controls sham
 +
 +
 +
לסיום, המלצתנו בשלב זה לגבי הפניית חולים ל-RDN, לאור תוצאות מחקר SPYRAL HTN-ON MED, הינה לשקול להפנות לפרוצדורה חולים עם יתר לחץ דם משולב (כלומר סיסטולי ודיאסטולי) דרגה 2, הן בקליניקה והן בניטור אמבולטורי 24 שעות, למרות טיפול בשלוש תרופות במינונים המירביים הנסבלים. אנו ממליצים גם על ניסיון טיפולי במתן ספירונולקטון (תוך מעקב צמוד על רמת [[אשלגן - Potassium, Kalium|אשלגן]] בנסיוב) לפני החלטה על ביצוע RDN. אנו סבורים שהפניה לפרוצדורה זו צריכה להינתן על ידי מומחה/ית ליתר לחץ דם, אשר יוודא טיפול הולם, ממצאים מתאימים בניטור לחץ דם והעדר עדות ליתר לחץ דם משני בר-ריפוי, וישקול גם מדידת קשיחות עורקים (arterial stiffness), שכן בנוכחות קשיחות גבוהה הסיכוי לתגובה לפרוצדורה קטן. באופן מיטבי, כל נבדק המופנה לטיפול יצטרך לעבור בדיקה איכותית של "קשיחות העורקים" pulse - arterial stiffness wave velocity.
 +
 +
יש לוודא שהחולה מבין היטב את התרומה של פעולה מוצלחת על הורדה מתונה של לחץ הדם, ואינו עושה "הערכת יתר" של הטיפול. החולה והרופא צריכים להבין, שהחולה ייאלץ להמשיך לקחת תרופות ליתר לחץ דם לטווח ארוך, ואסור שפעולה זו תהווה תחליף לפתרון בעיית אי היענות לטיפול תרופתי. הרופא והחולה צריכים להבין שאין כרגע נתוני יעילות ובטיחות לטווח ארוך.
 +
 +
== ביבליוגרפיה ==

גרסה מ־16:17, 11 בינואר 2024

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
'
יוצר הערך
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.

כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
 

קיצורים וראשי תיבות:
  • Renal Denervation ,RDN, דנרבציה של עורקי הכליות בשיטה גלי רדיו
  • Radio-Frequency ,RF, גלי רדיו
  • Glomerular Filtration Rate ,GFR, קצב הסינון הכלייתי
  • Systolic Blood Pressure ,SBP, לחץ הדם הסיסטולי
  • Diastolic Blood Pressure ,DBP, לחץ הדם הדיאסטולי
  • Ambulatory Blood Pressure Monitoring ,ABPM, ניטור לחץ דם אמבולטורי
  • Sham control, קבוצת בקרה שעוברת פעילות פולשנית בעורקי הכליות, בלי ביצוע דנרבציה
כתיבה: ד"ר אדוארדו פודחרני

פרופ. עידו בן דב

פרופ. עדי לייבה

החברה הישראלית ליל"ד

מבוא

יתר לחץ-דם הוא גורם משמעותי ביותר לתחלואה קרדיווסקולרית, אירוע מוחי ואי-ספיקת כליות )1-3(. למרות ההתקדמות הרבה באבחון ובטיפול פרמקולוגי, עדיין חולים רבים אינם מאוזנים. בין הסיבות לכך צריך להדגיש מחד אינרציה רפואית ומאידך אי היענות של החולה לטיפול תרופתי כרוני )4-5(. מכאן ההיגיון בחיפוש גישות טיפולית שאינן כרוכות במתן טיפול תרופתי כרוני.

RDN‏ (Renal denervation) הינה גישת טיפולית פולשנית, המבוססת על דנרבציה סימפתטית בכליות. העצבים הסימפתטיים האפרנטים (efferent) הם בעיקר אדרנרגים )6(. שחרור של נוראפינפרין גורם להתכווצות של עורקי הכליה, ספיגת מים ונתרן על ידי תאי אפיתל טובולריים ושחרור רנין (Renin) מ-juxtaglomerular cells (7). עבודות בחיות מעבדה הראו ירידת לחץ-דם לאחר דנרבציה כלייתית )8,9(. בשנים 2011-2010 פורסמו שתי עבודות פרלימינריות בבני אדם (2&1 Symplicity) מבוססות על אבלציה אנדווסקולרית של עצבי הכליה (הסימפתטיים) בעזרת גלי רדיו (RF), תוך שימוש בצנתר עם אלקטרודה אחת (Symplicity Flex). עבודות אלו הראו ירידה משמעותי בלחץ הדם במרפאה בחולים עם יתר לחץ-דם עמיד )10,11(.

בשנת 2013 פורסם מחקר פתוח לא רנדומלי שהשתמש בצנתר RF עם מספר אלקטרודות (enligHTN). ארבעים ושישה חולים עם יתר לחץ-דם עברו RDN. מעקב לאחר 6 ו- 12 חודשים הראה ירידה משמעותית של לחץ הדם במרפאה ובניטור אמבולטורי )12( (ABPM). יש לציין שבכל עבודות אלו לא הייתה קבוצת בקרה.

בשנת 2014 פורסמו תוצאות 3 Symplicity (13), מחקר רב מרכזי רנדומלי single blind, עם קבוצת אינבו (פלצבו) מסוג sham procedure. האבלציות נעשו בצנתר Symplicity Flex עם אלקטרודה אחת. מחקר זה הראה הבדלים לא משמעותיים סטטיסטית בירידת לחץ הדם במרפאה (הבדל של 2.4 מילימטר כספית בירידת לחץ הדם, 0.26=p) או בניטור 24 שעות (הפרש של 2.0 מילימטר כספית, 0.98=P) בין קבוצת המחקר וקבוצת האינבו. מחקר זה קיבל הרבה ביקורת בגלל חוסר ניסיון של רוב המרכזים בביצוע הפעולה וגם בגלל היענות יחסית נמוכה לנטילת תרופות מצד החולים. לאור התוצאות החברות יזמו שינויים הן בציוד הטכני והן באסטרטגיה של המחקרים.

צנתרים

גלי רדיו

  • Symplicity Flex catheter: צנתר עם אלקטרודה אחת ומתח של 8 וולט. השתמשו בו במחקרי Symplicity. נעשו 6-4 אבלציות בצורה ספירלית בכל עורק כלייתי ראשי )10(. שיטה זו תלויה מאד בניסיון של המבצע, ובהתאם לכך הצלחת הפעולה
  • EnligHTN catheter: צנתר עם 4 אלקטרודות שנמצאות ברשת נפתחת. מאפשר אבלציה היקפית עם מגע טוב בדופן העורק תוך הפעלה בו-זמנית של 4 אלקטרודות במשך כ-90 שניות עם מתח מקסימלי של 6 וולט. ניסיון המבצע פחות משמעותי להצלחת הפעולה )14(
  • Symplicity Spyral catheter: צנתר ספירלי עם 4 אלקטרודות הממוקמות 90 מעלות אחת מקודמתה. מייצר מתח של 6.5 וולט במשך 60 שניות ובכך מקצר את זמן הפעולה )15(. ניסיון המבצע פחות חשוב להצלחת הפעולה

גלי על-קול (Ultrasound)

  • Paradise system: מתמר על-קול אינטרה-וסקולרי שמשחרר אנרגיה אקוסטית. גורם לפגיעה בעצבים הסימפתטיים בלי פגיעה באנדותל )16(

מחקרים לאחר פרסום 3 Symplicity

מחקרים רנדומליים ללא sham procedure

DENERTHN study: מחקר רנדומלי פתוח שכלל 101 חולים עם יתר לחץ-דם עמיד )17(. 48 עברו RDN (צנתר Symplicity Flex, ממוצע של 11 אבלציות בכל פעולה), ו-53 המשיכו לקבל רק טיפול תרופתי. לאחר מעקב של 6 חודשים, ABPM הראה הבדל משמעותי בירידת לחץ הדם בשעות ערות בקבוצת המחקר בהשוואה לקבוצת הבקרה (15.8 מילימטר כספית לעומת 9.9 מילימטר כספית, 0.033=p), טבלה 1. כאמור, במחקר זה לא נעשתה sham procedure לקבוצת הבקרה. בנוסף, נמצא אחוז גבוה של חולים עם היענות נמוכה (non-adherence) לנטילת תרופות, 37.7 אחוזים בתחילת המחקר ו-49.4 אחוזים לאחר 6 חודשים, ללא הבדל בין שתי הקבוצות )18(.

טבלה 1. מחקר DENERTHN: שינוים בלחץ הדם האמבולטורי לאחר שישה חודשים בקבוצת RDN ובקבוצת הבקרה

מדד/הפרש לעומת תחילת המחקר קבוצת N=44 ,RDN קבוצת בקרה, 53=N P-value
SBP‏ 24 שעות, מילימטר כספית -16.2±15.8 -8.87±11.45 0.01
DBP‏ 24 שעות, מילימטר כספית -9.8±10.6 -6.43±6.93 0.07
SBP בשעות הערות, מילימטר כספית -16.4±16.2 -9.26±12.59 0.02
DBP בשעות הערות, מילימטר כספית -9.8±11.0 -6.68±8.32 0.11
SBP בשעות השינה, מילימטר כספית -14.8±16.8 -6.81±12.66 0.01
DBP בשעות השינה, מילימטר כספית -8.9±11.6 -4.91±6.27 0.03


Denervhta study (19): מחקר זה בדק את השפעת מתן ספירונולקטון כנגד RDN בחולים עם יתר לחץ-דם עמיד שהוכח ב-ABPM. החולים טופלו בשלוש תרופות כולל משתנים. 12 חולים קיבלו ספירונולקטון במינון של 50 מיליגרם ליום ו-12 חולים עברו RDN. השתמשו בצנתרי simplicity flex וכל חולה עבר 6-4 אבלציות בלבד. בתחילת המחקר לחץ-דם ממוצע ב-24 שעות היה 149/81 מילימטר כספית בקבוצת RDN ו-155/81 מילימטר כספית בקבוצת ספירונולקטון. לאחר שישה חודשי מעקב נמצאה ירידת לחץ-דם משמעותית יותר בחולים שקיבלו ספירונולקטון (הפרש של 17.9 מילימטר כספית ב-SBP ו-6.6 מילימטר כספית ב-DBP). גם ב-OBP נמצא ירידה משמעותית של לחץ-דם בחולים שקיבלו ספירונולקטון. נצפתה ירידה משמעותית ב-GFR בחולים שקיבלו ספירונולקטון בהשוואה לקבוצת RDN (הפרש ממוצע של 10.7 מיליליטר/דקה). רק חולה אחד הפסיק את המחקר בגלל היפרקלמיה.

Sympathy trial: במחקר זה )20( נבדקה השפעת RDN בחולים עם יתר לחץ-דם עמיד. השתמשו בצנתרי Symplicity Flex או EnligHTN. מטרת המחקר הייתה לבדוק ירידת לחץ-דם (במרפאה ובניטור אמבולטורי) לאחר 6 חודשי טיפול. נעשתה רנדומיזציה 2:1 (RDN‏, 95 חולים; טיפול תרופתי, 44 חולים). במחקר זה נבדקה גם היענות לטיפול תרופתי (בדיקות דם לרמת התרופות, כאשר המטפל והחולה לא ידעו שזה נבדק). לאחר 6 חודשי מחקר לא נמצא הבדל משמעות בערכי לחץ הדם ב-ABPM ב-24 שעות או בשעות הערות בין שתי הקבוצות. היענות לטיפול תרופתי הייתה נמוכה בשתי הקבוצות.

RADIOSOUND-HTN: מחקר פתוח רנדומלי בחולים עם יתר לחץ-דם עמיד שהוכח בניטור אמבולטורי 24 שעות )21(. 120 חולים (בני 75-18 שנה, גיל ממוצע 63.5 שנה) עם לחץ-דם ממוצע ב-24 שעות של 149.8±11.9/83.6±12.5 מילימטר כספית חולקו בצורה רנדומלי בשלוש קבוצות ביחס 1:1:1. בקבוצות 1 ו-2 השתמשו במכשיר RF‏ (Symplicity Spyral) ונעשתה אבלציה של עורקים כלייתיים ראשיים בלבד (RFM-RDN) או של עורקים כלייתיים ראשיים וענפיהם (RFB-RDN).

בקבוצה 3 (USM-RDN) נעשתה אבלציה של עורקים כלייתיים ראשיים עם מכשיר על-קול (Paradise system). לאחר 3 חודשים ירידת לחץ הדם בניטור בשעות בערות היתה דומה בין הקבוצות RFB-RDN ו-USM-RDN. מידת הירידה היתה גדולה יותר משמעותית בקבוצת USM-RDN בהשוואה לקבוצת RFM-RDN (תמונה 1). מחקר זה מאשר מחקרים קודמים ומצביע על תוצאות יותר טובות כאשר RF כולל גם הענפים עיקרים של עורק כלייתי ראשי )22(. מספר החולים וזמן המעקב היו קטנים, ולכן יש צורך בהמשך מחקר, כולל המשך השוואה בין US ו-RF.

תמונה 1. מחקר RADIOSOUND-HTN: שינוים בלחץ הדם בערות (A) וב-24 שעות (B) לאחר 3 חודשי מחקר.

מחקרים רנדומליים עם Sham procedure

SPYRAL HTN-OFF MED: מחקר רב מרכזי, בין-לאומי, עיוורון יחיד, רנדומלי, 23( sham controlled. מטרת העבודה הייתה לבדוק ירידת לחץ-דם לאחר 3 חודשים בחולים עם יתר לחץ-דם קל עד בינוני שאינם מקבלים טיפול תרופתי. מתוך 353 נסקרים נכנסו למחקר 80, גיל ממוצע 54.5 שנה, 70 אחוזים גברים. לחץ-דם סיסטולי במרפאה בין 179-150 מילימטר כספית ולחץ-דם דיאסטולי מעל 90 מילימטר כספית. לחץ-דם סיסטולי ממוצע ב-24 שעות 169-140 מילימטר כספית. 38 חולים עברו RDN‏, 42 עברו sham procedure. מאמץ רב נעשה לוודא שאינם מקבלים טיפול תרופתי. למרות זאת 3 חולים בקבוצה RDN ו-5 חולים בקבוצת הבקרה נטלו תרופות בתחילת המחקר (baseline). היענות לנטילת תרופות היתה טובה, 85 אחוזים. בקבוצת RDN השתמשו בצנתר Symplicity Spyral עם 4 אלקטרודות. החולים קיבלו בממוצע 43.8 אבלציות (סטיית תקן 13.1) כאשר רוב האבלציות מוכוונות לענפים של העורקים הכלייתיים הראשיים. בהשוואה למחקר 3 Symplicity, החולים קיבלו פי 4 יותר אבלציות. לאחר 3 חודשים לחץ הדם ירד משמעותית בקבוצת RDN כאשר בקבוצת הבקרה לא נמצאה ירידה (תמונה 2). השוואה בין קבוצת RDN לקבוצת הבקרה הראתה הפרש SBP במדידות מרפאה של 7.7 מילימטר כספית (0.016=p) ו- DBP‏ 4.9 מילימטר כספית (0.008=p). בניטור 24 שעות נמצא הפרש SBP של 5 מילימטר כספית (0.041=p) ו-DBP‏ 4.4 מילימטר כספית (0.002=p). יש לציין העדר תופעות לוואי משמעותיות בשתי הקבוצות.

תמונה 2. מחקר SPYRAL HTN-OFF MED: שינוים בלחץ הדם בניטור ובמרפאה לאחר 3 חודשים.


SPYRAL HTN-ON MED: מחקר רב מרכזי, 24( sham controlled. מטרת החוקרים היתה לבדוק יעילות של RDN בחולים בגילאים 80-20 עם יתר לחץ-דם בינוני לא מאוזן למרות נטילת 3-1 תרופות. יתר הפרוטוקול דומה ל-OFF MED. מתוך 467 נסקרים נכנסו למחקר 80, גיל ממוצע 53 שנה ו-87 אחוזים גברים, 38 בקבוצת RDN ו-42 בקבוצת הבקרה. טיב וכמות התרופות לאיזון לחץ-דם שקיבלו שתי הקבוצות היו דומים. היענות לטיפול התרופתי היתה כ-60 אחוזים. חולים בקבוצת RDN קיבלו 46 אבלציות (19 בעורקים ראשיים ו-26 בענפיהם). התוצאות (תמונה 3) הראו ירידה משמעותית של לחץ הדם לאחר 6 חודשים בקבוצת RDN בהשוואה לקבוצת הבקרה: בניטור לחץ-דם 24 שעות נמצא הפרש SBP של 7.4 מילימטר כספית (0.005=p) ו-DBP‏ 4.1 מילימטר כספית (0.029=p) ובמרפאה הפרש SBP של 6.8 מילימטר כספית (0.02=p) ו-DBP‏ 3.5 מילימטר כספית (0.047=p). במהלך המחקר לא היו סיבוכים משמעותיים כתוצאה מה-RDN.

תמונה 3. מחקר SPYRAL HTN-ON MED: שינויים לאחר 6 חודשים בלחץ הדם במרפאה ובניטור 24 שעות.


RADIANCE-HTN SOLO: מחקר רב מרכזי, עיוורון יחיד, 25( sham controlled. מטרת המחקר הייתה לבדוק יעלות של דנרבציה כלייתית בעזרת מתמר על-קול (Paradise system). ה-primary end point הייתה שינוי בלחץ הדם בשעות הערות לאחר חודשיים בחולים היפרטנסיביים שלא מקבלים טיפול תרופתי. במחקר נכללו 146 חולים עם יתר לחץ-דם סיסטולי ודיאסטולי (פחות מ- 180/110), 4 שבועות לאחר הפסקת כל טיפול, אשר עברו רנדומיזציה (1:1) ל-RDN (74 חולים) או sham‏ (72 חולים). נעשה מאמץ רב כדי שהחולה לא ידע באיזה קבוצה הוא נמצא. קבוצת RDN קיבלה 5.4 emissions כממוצע, דו צדדי. תוצאות המחקר הראו ירידה משמעותית של לחץ הדם במרפאה וגם בניטור אמבולטורי (תמונה 4). לא דווח על תופעות לוואי משמעותיות. רמת הכאב הייתה דומה בשתי הקבוצות. יש לציין לחץ-דם מאוזן בניטור 24 שעות ברבע מהחולים שעברו RDN. לאחר חודשיים כל החולים קיבלו טיפול תרופתי לצורך איזון לחץ-דם. בחודש השישי 65 אחוזים מהחולים מקבוצת RDN קיבלו טיפול תרופתי לעומת 84.5 אחוזים בקבוצת הבקרה (0.008=p). מספר התרופות היה קטן יותר בקבוצת RDN ולחץ הדם אוזן טוב יותר )26(.

תמונה 4. מחקר RADIANCE-HTN SOLO: שינוי לחץ דם אמבולטורי לאחר חודשיים בערות (A) וב- 24 שעות (B).

מחקרים לא רנדומליים

Global Symplicity Registry (GSR): ה-GSR הוא רישום פרוספקטיבי, פתוח שנעשה ב-196 מרכזים ברחבי העולם, של חולים עם יתר לחץ-דם עמיד שעברו RDN בהשתמש בצנתר Symplicity Flex. השנה פורסמו נתונים על 3 שנות מעקב ב- 1742 חולים )27(. יש לציין העדר קבוצת ביקורת להשוואה. לחץ הדם, הן במרפאה והן בניטור 24 שעות (414 חולים) ירד משמעותית (תמונה 5). מבחינת תפקוד הכליות, ה-GFR המשוער ירד בממוצע ב-7.1 מיליליטר/דקה/1.73 מטר2 בחולים בלי מחלת כליה, וב-3.7 מיליליטר/דקה/1.73 מטר2 בחולים עם אי-ספיקת כליות כרונית. במעקב של 3 שנים לא נמצאה עדות לתופעות לוואי משמעותיות.

תמונה 5. Global Symplicity Registry. שינוים בלחץ הדם הסיסטולי במרפאה (A) ובניטור 24 שעות (B).

דיון ושאלות

המחקרים עם sham control שנעשו בשנים אחרונות תוך שימוש בצנתר Symplicity Spyral ו/או ultrasound הראו ירידה משמעותית של לחץ-דם לאחר מעקב קצר. יש צורך במעקב ארוך טווח לוודא ששיפור זה נשמר. לירידות דומות של לחץ-דם ניתן לצפות בשימוש בתרופות, במיוחד בחולים חדשים. אבל לאור היענות נמוכה של חולים לטיפול כרוני )28( ולאור אינרציה רפואית )29(, תתכן עדיפות לאיזון בלי צורך במתן תרופות (למשל, שינוי אורחות חיים).

האם השיטה בטוחה

נכון להיום, הן במחקרים המבוקרים והן ב-GSR לא נרשמו תופעות לוואי משמעותיות )31, 30(, אם כי פורסמו מקרים בודדים של היצרות עורקי הכליות לאחר RDN‏ 32 ,33(. יתרה מכך, לא הודגמה פגיעה משמעותית בתפקוד הכליות )31(. לפי נתונים של GSR הירידה ב-GFR בחולים עם CKD‏ (Chronic Kidney Disease) היא מינורית, סביב 1 מיליליטר/דקה/1.73 מטר2 לשנה )27(.

האם יש דרך להוכיח שבוצעה דנרבציה מוצלחת בחולים

בינתיים לא )34( (בחיות מעבדה אפשרית מדידת norepinephrine spillover בכליות).

האם יש סיכון לרה-אינרבציה

רה-אינרבציה הודגמה בחיות מעבדה תוך מספר חודשים לאחר ביצוע RDN‏ 35 ,36(. לעומת זאת בבני אדם אין נתונים שמצביעים על רה-אינרבציה )37(. בינתיים אין הוכחות לקיום רה-אינרבציה בחולים שעברו RDN, ולפי נתוני ה-GSR הירידה בלחץ הדם יציבה לאחר 36 חודשים )27(.

איך מגדירים יעילות

פאנל של ה-FDA‏ (Food and Drug Administration) קבע שירידה אמבולטורית של 7-5 מילימטר כספית בלחץ הדם הסיסטולי שנמשכת כשנה נחשבת הצלחה )37(.

האם יש דרך לבחור חולים הצפויים להגיב ל-RDN

המטרה הראשונה של RDN היתה איזון לחץ-דם בחולים עם יתר לחץ-דם עמיד. ה- FDA עדיין תומך בגישה זאת )38(. מחקרים הוכיחו שבחולים עם יתר לחץ-דם סיסטולי בלבד ונוקשות עורקים (arterial stiffness) ניכרת יש הצלחה מועטה בביצוע דנרבציה )39-43(. מטא-אנליזה )30( מציינת ש-RDN יעילה יותר בחולים עם יתר לחץ-דם קל עד בינוני, יתכן בגלל מצב של עודף פעילות סימפתטית בחולים אלה )44(. ככלל, אין כעת דרך לדעת לאיזה חולה יש יותר סיכוי להשתפר עם RDN.

האם כל חולה עם יתר לחץ-דם לא מאוזן חייב לקבל ספירונולקטון לפני החלטה על RDN

המחקר DENERVHTA תומך בגישה זו. אבל צריך לציין שמספר האבלציות שעברו החולים היה קטן מאד, סביב 6-4, בהשוואה ל-46 אבלציות במחקר SPYRAL HTN-ON MED. לכן יש צורך במחקר השוואתי בין ספירונולקטון ו-RDN עם צנתר ספירלי כדי לענות לשאלה זו.

לסיכום, לאחר כישלון 3 Symplicity חל שיפור הן בטכנולוגיה של הצנתרים והן בתוצאות המחקרים הרנדומליים עם קבוצת sham control. לפני החלטה על שימוש שגרתי בטכנולוגיה זו יש צורך במחקרים נוספים שיתנו תשובה על נושאים שעדיין פתוחים:

  • בחירת החולה - בכל מחקר יש חולים "מגיבים" ו"לא מגיבים". חשוב לחזות מי החולה המתאים. האם חולים עם יתר לחץ-דם בינוני או יתר לחץ-דם עמיד. האם רק חולים עם יתר לחץ-דם משולב, סיסטולי ודיאסטולי, או האם יש צורך בבדיקת קשיות עורקים (arterial stiffness) כתנאי לביצוע דנרבציה
  • דרושה שיטה יעילה ומהירה לוודא שאכן בוצעה דנרבציה. השנה פורסם ניסיון מוצלח בכלבים )45(
  • וידוא ירידת לחץ-דם מתמשכת מעל 12 חודשים, וירידה במספר התרופות בקבוצת RDN בהשוואה לקבוצת הבקרה
  • בדיקת יחס עלות-תועלת
  • דגש נוסף על בטיחות, ובפרט היצרות עורק כליה וירידה בתפקוד כליות; השוואה בין קבוצת RDN ו-controls sham


לסיום, המלצתנו בשלב זה לגבי הפניית חולים ל-RDN, לאור תוצאות מחקר SPYRAL HTN-ON MED, הינה לשקול להפנות לפרוצדורה חולים עם יתר לחץ דם משולב (כלומר סיסטולי ודיאסטולי) דרגה 2, הן בקליניקה והן בניטור אמבולטורי 24 שעות, למרות טיפול בשלוש תרופות במינונים המירביים הנסבלים. אנו ממליצים גם על ניסיון טיפולי במתן ספירונולקטון (תוך מעקב צמוד על רמת אשלגן בנסיוב) לפני החלטה על ביצוע RDN. אנו סבורים שהפניה לפרוצדורה זו צריכה להינתן על ידי מומחה/ית ליתר לחץ דם, אשר יוודא טיפול הולם, ממצאים מתאימים בניטור לחץ דם והעדר עדות ליתר לחץ דם משני בר-ריפוי, וישקול גם מדידת קשיחות עורקים (arterial stiffness), שכן בנוכחות קשיחות גבוהה הסיכוי לתגובה לפרוצדורה קטן. באופן מיטבי, כל נבדק המופנה לטיפול יצטרך לעבור בדיקה איכותית של "קשיחות העורקים" pulse - arterial stiffness wave velocity.

יש לוודא שהחולה מבין היטב את התרומה של פעולה מוצלחת על הורדה מתונה של לחץ הדם, ואינו עושה "הערכת יתר" של הטיפול. החולה והרופא צריכים להבין, שהחולה ייאלץ להמשיך לקחת תרופות ליתר לחץ דם לטווח ארוך, ואסור שפעולה זו תהווה תחליף לפתרון בעיית אי היענות לטיפול תרופתי. הרופא והחולה צריכים להבין שאין כרגע נתוני יעילות ובטיחות לטווח ארוך.

ביבליוגרפיה