כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק האבחנה של מחלות כבד - Diagnosis of liver diseases
הופניתם מהדף האבחנה של מחלות כבד לדף הנוכחי.
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של הכבד | |
תסמינים קליניים
התסמינים הקליניים תלויים באטיולוגיה, במהירות התפתחות המחלה ובעצמת הנזק.
- צהבת הינה התסמין השכיח במחלות הכבד. צהבת נראית היטב בלחמיות, מלווה בשתן כהה ובצואה בהירה. צריך לשאול חולים הלוקים בצהבת על מתן דם, זריקות, טיפולי שיניים, מגעים עם חולה צהבת ועבודה עם כימיקלים היכולים לגרום נזק לכבד. בחולים שבהם הגורם לצהבת הוא חסימה, יש להתעניין בחוסר סבילות לשומנים, בכאבי בטן ובגרד
- חלק מהחולים מספרים על חולשה, עייפות, כאבי ראש, כאבי פרקים ושרירים, השכיחים בעיקר במחלות דלקתיות של הכבד
- בחילות וחוסר תיאבון בולטים במיוחד בחולים הלוקים בדלקת כבד (Hepatitis)
- כאבים עוויתיים מאפיינים חולים בעלי חסימות של דרכי המרה. בחולים הלוקים בדלקת הכבד כאבי הבטן הם ממושכים ונובעים ממתיחת הקפסולה של גליסון
- הקאה דמית (המטמזיס) ומלנה יכולים להופיע בחולים בעלי דליות על רקע של שחמת הכבד
- הפרעות מנטליות, חוסר קואורדינציה, שכחה ובלבול מאפיינים את החולים בתרדמת (Coma) כבדית
- סיפור של שתיית אלכוהול חשוב לאבחון האטיולוגי
- תפיחות הבטן עקב מיימת
- בבדיקה מחפשים
- צהבת בלחמיות ובעור
- הגדלת הכבד
- רגישות והגדלת הטחול, המאפיינים יתר-לחץ-דם פורטלי.
- חום בחולים הלוקים במחלות דלקתיות של הכבד.
- Spider angiomas בפנים, בצוואר ובגפיים.
- טלנגיאקטזות על האף ובלחיים.
- אריתמה פלמרית.
- קפוט מדוזה האופיינית לאי-ספיקת כבד כרונית.
- מיימת, בצקות, חוסר חלבונים ונטייה לדימומים המאפיינים את הנזק הכבדי הממושך.
- גינקומסטיה.
- אטרופיה של האשכים.
- היעלמות השיער בבתי השחי ובערווה (פוביס).
- דלדול שרירים המאפיין גם הוא את שחמת הכבד.
- רעד (טרמור), אטקסיה ונויריטיס פריפרית השכיחים באי-ספיקת כבד קשה.
- אי-ספיקת כבד מלווה בריח של פירות רקובים הנקראת באשת כבדית (Fetor hepaticus).
- קסנטומות על העור בחולים בעלי הפרעות חסימתיות המעידות על היפרכולסטרולמיה.
בדיקות מעבדה
בילירובין
הכבד מבצע קוניוגציה של בילירובין בלתי מסיס - בלתי ישיר, והופכו לבילירובין ישיר, המתמוסס במים. הרמה התקינה של בילירובין היא 1.2 מ"ג% ורובו בלתי ישיר. עלייה בריכוז הבילירובין הבלתי ישיר מאפיינת מחלות שבהן קיים הרס מוגבר של המוגלובין, או פגיעה בכבד המונעת קוניוגציה. עלייה בריכוז הבילירובין הישיר היא ביטוי לנזק הפטוצלולרי, או לחסימה של דרכי המרה התוך-כבדיות או לחסימה של דרכי המרה החוץ-כבדיות.
בילירובין לא נמצא באופן נורמלי בשתן והוא מופיע רק במצבים פתולוגיים המלווים בעליית ריכוז הבילירובין הישיר בדם. אורובילינוגן מופיע בשתן במחלות הפטוצלולריות, שבהן נוצר אורובילינוגן במעי, אולם הכבד לא מסוגל להופכו לבילירובין, או במחלות המוליטיות. במחלות חסימתיות, או במתן אנטיביוטיקה אשר גורמת לסטריליזציה של המעי אין יצירה של אורובילינוגן ולכן לא ניתן למצוא אותו בשתן.
פוספטאזה בסיסית (Alkaline phosphatase)
זו קבוצה של איזואנזימים אשר מקורם בכבד, במערכת המרה, במעי, בעצמות, בכליות ובשליה. הפוספטאזה הבסיסית בנסיוב, ברובה היא ממקור עצם. ההפרשה של אנזים זה היא דרך המערכת המרתית, לכן בחסימות של המערכת המרתית ניתן למצוא עלייה בריכוז הפוספטאזה הבסיסית בנסיוב. מקור הפוספטאזה הבסיסית של הכבד הוא בדרכי המרה. חסימה של דרכי המרה גורמת לחוסר הפרשת הפוספטאזה הבסיסית דרך דרכי המרה ולכן ריכוזה בנסיוב עולה. עלייה זו מתבטאת בעליית המקטע הכבדי של הפוספטאזה הבסיסית (GGT) במחלות חסימתיות של דרכי המרה. גם במחלות של העצמות, הכבד, או בהריון ניתן לראות עלייה בפוספטאזה הבסיסית.
SGPT, SGOT
SGOT מצוי בריכוז גבוה ביותר בלב, בכבד, בשריר, בכליות, בלבלב ובמוח. נזק לאחת הרקמות הללו יכול לגרום לעלייה בריכוז האנזים בנסיוב. ריכוז גבוה במיוחד יכול להעיד על נזקים נרחבים לכבד. אנזים דומה הינו SGPT, אשר נמצא בעיקר בכבד, ולכן הוא ספציפי יותר לנזקים בכבד מאשר האנזים הקודם. קיימים אנזימים אחרים כמו LDH, LAP ו- ECD, אשר הם פחות ספציפים וריכוזם עולה גם במחלות אחרות.
מנגנון קרישה
רמה נמוכה של פקטורי קרישת הדם הנוצרים בכבד, ובמיוחד פקטור 7,5, פיברינוגן ופרותרומבין, גורמת נזקים לכבד. הדבר מתבטא בירידה של PT ו- PTT. צהבת ממושכת גורמת גם לירידה בוויטמין K, החשוב ביצירת פרותרומבין, דבר שגורם לירידה ברמת PT, אשר ניתן לתקנה במחלות חסימתיות על-ידי הוספת ויטמין K. לאחר מתן ויטמין K ניתן לראות עלייה של 30% ויותר ב- PT. לעומת זאת לא תחול עלייה כלשהי במחלות הפטו-צלולריות.
מבחן ברום-סולפלאין
מבחן ברום-סולפלאין בודק את כושר הכבד לבצע קוניוגציה והפרשה למרה. באופן נורמלי תוך 45 דקות יישארו בנסיוב רק עד 6% מכמות החומר המוזרק; ערכים גבוהים יותר מעידים על מחלה הפטוצלולרית או מחלה חסימתית. כיום מבחן זה הוא בעל חשיבות היסטורית.
מבחן רוז-בנגל
מבחן רוז-בנגל, מבוסס על חומר המסומן על-ידי סמן רדיואקטיבי, המסולק על-ידי הכבד לאחר קוניוגציה ומופרש דרך המרה למעי. אפשר להניח אלקטרודות על הכבד, על הבטן ועל המוח, ועל-ידי קריאת המונה ניתן לאתר את מקום ההפרעה בהפרשה, באם היא קיימת.
אלבומין
האלבומין בנסיוב נוצר בעיקר על-ידי הכבד ולכן פגיעות בכבד גורמות לירידה בריכוז האלבומין. ריכוז הגלובולינים בנסיוב עולה במחלות הפטוצלולריות. חלבון עוברי (Alpha fetoprotein) הינו גלובולין עוברי אשר נעלם עם הלידה. במבוגר מציאת גלובולין זה מעידה על Hepatocellular carcinoma או Embryonic neoplsma של השחלות או האשכים. בחלק קטן מהחולים בעלי גרורות בכבד, שחמת, דלקת כבד ושאתות של הקיבה ניתן למצוא ערכים מוגברים של חלבונים עובריים אלה.
סוכר
חולים שניזוקו בכבד מראים באופן מפתיע עקומה סוכרתית עם גליקוזוריה. מבחן הגלקטוז (הגלקטוז עובר מטבוליזם לגלוקוז בכבד) מראה הפרשה גבוהה של גלקטוז בשתן, כלומר, הגלקטוז אינו עובר מטבוליזם בכבד הנגוע.
כולסטרול
בחולים בעלי נזק כבדי, ריכוז הכולסטרול נמוך בגלל חוסר יצירה או פגיעה בספיגה עקב הפרעות ב- Enterohepatic circulation.
אמוניה
רמות האמוניה בנסיוב יכולות להיות תקינות או מוגברות. ערכים הגבוהים מ-100 מיקרו גרם% מבטאים לעתים תחילתה של תרדמת (Coma) כבדית.
בדיקות עזר נוספות
אולטרה-סאונד
בדיקת אולטרה-סאונד יעילה במיוחד בזיהוי גושים כיסיתיים וסולידים, ויעילה מאוד בזיהוי מורסות בכבד (תצלום 1.10). כיום משתמשים באולטרה-סאונד תוך-ניתוחי להדגמת גרורות או שאתות בכבד. הדופלקס יכול להדגים יפה דלפים לאחר ניתוחים.
טומוגרפיה ממוחשבת (CT)
בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת נותנת מידע על מבנה הכבד ועל ליקויים בו (תצלום 2.10).
כאשר מזריקים לווריד חומר ניגוד ניתן להדגים יפה המנגיומות. בטומוגרפיה ממוחשבת ניתן לראות היטב גם את הטחול המוגדל ואת כלי הדם הקולטרלים בשחמת עם יתר-לחץ-דם פורטלי (תצלום 4.10).
אנדוסקופיה
באנדוסקופיה אפשר לראות דליות בוושט כביטוי ליתר לחץ דם פורטלי, כיבים במערכת העיכול ולבצע בדיקה רנטגנית של צינורות המרה על-ידי ERCP.
מיפוי כבד
במיפוי כבד אפשר לראות את גודל הכבד ואת מידת הקליטה של החומר המסומן בתוכו. המיפוי מאפשר אבחנה של שחמת הכבד או שאתות בכבד. אם מודגם טחול מוגדל אזי מתקבלת האבחנה של יתר-לחץ-דם פורטלי בחולה הלוקה בשחמת הכבד.
הדמיה בתהודה מגנטית (MRI)
בדיקת MRI יעילה מאוד בזיהוי של נגעים בכלי הדם כמו המנגיומות. כמו-כן היא יעילה בזיהוי נגעים תוך-כבדיים (תצלום 5.10).
PET-CT
בבדיקה זו ניתן להדגים נגעים בכבד באמינות גבוהה מאוד. בדרך כלל הנגעים בכבד קולטים PET ולכן נראים באמצעי הדמיה (תצלום 6.10).
ניקור כבד
ביופסיה של הכבד היא אמצעי טוב לאבחון מחלות כבד מפושטות, כאשר לא תמיד ניתן לאבחן מחלות מקומיות בעזרת בדיקה זו. 0.8% מהבדיקות מלוות בסיבוכים כמו דימום לחלל הבטן, דליפת מרה, פנאומוטורקס, כאבים ואף תמותה. הסיבוכים הקשורים בבדיקה זו, כמו דימומים לצפק, או דליפת מרה לתוכו, מחייבים לעתים התערבות ניתוחית. לכן לא רצוי לבצע דיקור כבד כאשר ריכוז הפרותרומבין נמוך מ- 50%, או כאשר מספר הטסיות נמוך מ- 50,000. הנחיית אולטרה-סאונד בביצוע FNA מהכבד מאפשרת אבחנה ציטולוגית של נגעים ממוקמים בכבד.
בליעת בריום
בחולים בעלי דימומים ממערכת העיכול ניתן להדגים דליות בוושט ובקיבה בעזרת בליעת בריום, וכן ניתן לשלול פתולוגיות אחרות בקיבה ובתריסריון, השכיחות בחולים אלה כמו כיבים פפטיים.
ארטריוגרפיה
ארטריוגרפיה סלקטיבית של העורק ההפטי, עורק הצליאק והעורק המזנטרי העליון, יכולה להדגים לקות בכבד (תצלום 7.10), המוביליה ואת מבנה העורקים בחולי שחמת לפני כריתות כבד או לפני החדרת צנתר להזלפה של כימותרפיה.
ונוגרפיה
Portal venography הינה בדיקה שנועדה להדגים הפרעות או חסימה בזרימת הדם במערכת הפורטלית. בדיקה זו מתבצעת על-ידי החדרת מחט לתוך הטחול והזרקת חומר ניגוד דרכה, תוך הדגמת המערכת הפורטלית. ניתן לבצע גם הדגמות ישירות על-ידי הזרקת חומר ניגוד לווריד הטחול בזמן ניתוח. דרך אחרת להדגמת המערכת הפורטלית היא חשיפה של הווריד האומביליקלי והזרקת חומר ניגוד דרכו אל המערכת הפורטלית. בטכניקות אלה ניתן גם למדוד לחצים במערכת הפורטלית. ניתן להדגים את המערכת הוורידית גם על-ידי הזרקת חומר ניגוד לעורק הטחול ולהדגים בשלב מאוחר של הארטריוגרפיה את המערכת הוורידית.
Hepatic venography ניתן לבצע על-ידי החדרת צנתר דרך וריד פריפרי לווריד החלול התחתון, ממנו לווריד ההפטי ודרכו לכל המערכת הפורטלית. בתסמונת Budd-chiari ניתן לראות חסימה של מערכת ורידים זו.
בדיקה בעזרת זונדת בלון
בחולים מדממים ניתן לבצע ניסיון אבחנתי בעזרת Sengstaken Blakmore tube, המסייע להבדיל בין דימום שמקורו בקיבה או בוושט (ראה בהמשך הפרק).
מדידות לחץ במערכת הפורטלית
- Wedge hepatic vein pressure - עלייה בלחץ הדם הפורטלי היא בעיה רצינית, ומכאן החשיבות של מדידת הלחצים במערכת זו. המדידה מתבצעת על-ידי ניקור של וריד היקפי, והחדרת צנתר דרכו לווריד החלול התחתון, ומשם לוריד הכבד. כאשר קצה הצינורית סותם ורידון הוא מודד באופן ישיר את הלחץ במערכת הפורטלית. כאשר החסימה היא בסינוסואידים או בפוסט סינוסואידל הלחץ עולה. אם החסימה היא מחוץ לכבד (Presinusoidal) הלחץ הנמדד הוא תקין. הלחץ התקין הוא עד 250 מ"מ מים.
- דרך אחרת למדידת הלחץ היא דרך ניקור הטחול ומדידה ישירה של הלחץ במערכת הפורטלית. בדרך דומה ניתן למדוד את הלחץ דרך הווריד האומביליקלי.
- מדידת הלחץ תוך כדי ניתוח כוללת מדידת לחץ בווריד החלול התחתון, במערכת הפורטלית ולחצים בוורידים ההפטיים והספלניים, לאחר חסימה זמנית של הווריד הפורטלי. הלחצים האלה נקראים Splenic occluded portal pressure (SOPP), Hepatic occluded portal pressure (HOPP). בכבד תקין לחץ HOPP נמוך יותר מאשר הלחץ בווריד הפורטלי. בחולים צירוטים לחץ HOPP עולה ומגיע לפעמים ללחץ השווה לזה ששורר בוריד השער.
- בדיקות נוספות הן הבדיקות האיזוטופיות הדינמיות של זרימת הדם בכבד. ניתן למדוד את סילוקם של חומרים אלה מהדם על-ידי בדיקות שתן חוזרות, או על-ידי אלקטרודה חיצונית.
בדיקות המטולוגיות
חולים המדממים כרונית ממערכת העיכול סובלים מאנמיה כרונית ומחוסר ברזל. חיי הכדוריות האדומות במחזור הדם קצרים. ההיפרספלניזם מקצר עוד יותר את אורך החיים של הכדוריות, והחולים סובלים גם מתרומבוציטופניה עקב כך. חלק מהחולים סובל מהפרעות בקרישת הדם, כפי שכבר צוין. לכל חולה הלוקה בשחמת הכבד יש לבצע בדיקה המטולוגית מלאה.
ראו גם
- לנושא הקודם: פיזיולוגיה של הכבד - Liver physiology
- לנושא הבא: צהבת - היבטים כירורגיים - Jaundice - surgical aspects
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של הלבלב
- לפרק הבא: כירורגיה של הטחול
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא