כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק אנטומיה של דופן הבטן ותעלת המפשעה - Anatomy of the abdominal wall and inguinal canal
הופניתם מהדף האנטומיה של דופן הבטן ותעלת המפשעה לדף הנוכחי.
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | בקעים | |
דופן הבטן מורכבת ממספר שכבות. השכבה החיצונית מכילה את העור והתת-עור, שבינם נמצאת הפסציה על שם סקרפה. שרירי דופן הבטן מהווים את המרכיב הנוקשה של הדופן וכוללים את השריר האלכסוני החיצוני (External oblique) והקצה הגידי-מיתרי (Aponeurosis) שלו, את השריר האלכסוני הפנימי (Internal oblique) והאפונוירוזיס שלו ואת השריר הרוחבי (Transversus abdominalis). מתחתם נמצאים החיתולית הרוחבית (Transversalis facsia) והצפק (איור 1.13).
1) הקו הלבן; 2) האפונורוזיס של השריר האלכסוני הפנימי; 3) הפתח הסגלגל של וריד הספנה; 4) חבל הזרע; 5) ליגמנט המפשעה (Inguinal ligament); 6) הפסציה הרוחבית (Fascia transversalis); 7) העורק האפיגסטרי התחתון; 8) שריר הבטן הרוחבי; 9) שריר הקרמסטר של חבל הזרע; 10) הפתח הפנימי של תעלת המפשעה; 11) השריר האלכסוני החיצוני; 12) השריר האלכסוני הפנימי; 13) Anterior superior iliac spine
שריר הבטן האלכסוני החיצוני - External oblique
האפונוירוזיס של השריר האלכסוני החיצוני יוצא מ- 8 הצלעות התחתונות ומקיף את החלק הקדמי של הגוף. השרירים מאבדים את הגיד (Tendon) השטוח שלהם באזור הקו דמוי חצי הירח (Semilunar line), הממוקם בקו האמצע בריחי (Midclavicular line). האפונוירוזיס מחובר בצדדים לרכס הכסל ((Iliac crest) ול-Anterior superior iliac spine לטרלית, ונכנס במרכז לקו הלבן (Linea alba). הוא מהווה חלק מהכיסוי הקדמי של שריר הבטן הישר (Rectus) בחלקו האמצעי, אבל אינו מתלכד עם חלקו הצדדי של הכיסוי. בחלקו התחתון האפונוירוזיס מתעבה ויוצר את ליגמנט המפשעה (Inguinal ligament). ליגמנט זה אינו ליגמנט אמיתי מכיוון שאינו מייצב עצמות. חלקו התחתון של ליגמנט המפשעה (Inguinal ligament) מחובר למחתלה הרחבה (Fascia lata) על-ידי ה-Innominate fascia. הפסציה של השריר האלכסוני החיצוני מחוברת למטה ובמרכז אל בליטת עצם החיק (Pubic tubercle) ויוצרת שם תבנית של מניפה אשר נקראת הליגמנט הלקונרי (Lacunar ligament). בחלק האמצעי הליגמנט הלקונרי מתחבר לקו הלבן. טבעת תעלת המפשעה החיצונית נוצרת בחלק הפנימי ביותר של ליגמנט המפשעה, סמוך לכניסתו ל- Pubic tubercle. הסיבים של השריר האלכסוני החיצוני יוצרים פתח משולש מעל לחבל הזרע בזכר, או מעל הליגמנט העגול (Round ligament) בנקבה. לפתח זה אין חלק במכניזם של יצירת הבקע (איור 2.13).
שריר הבטן האלכסוני הפנימי - Internal oblique
שריר הבטן האלכסוני הפנימי הינו השריר החזק של דופן הבטן. הוא יוצא מהחלק הצדדי אמצעי של ליגמנט המפשעה, מפסצית הכסל (Iliac fascia), משני השלישים הקדמיים של רכס הכסל (Iliac crest) ומהחלק התחתון של האפונוירוזיס המותני. במרכז הוא יוצר את העלה הקדמי ואת העלה האחורי של מעטפת שריר הבטן הישר, תוך שהוא מתפצל ל-2. מלפנים הוא מתלכד עם השריר האלכסוני החיצוני ומאחור הוא מתלכד עם שריר הבטן הרוחבי. שני עלים אלה מתלכדים שוב בקו הלבן. מתחת ללינאה סמילונריס על-שם דוגלס, הופך החלק התחתון ביותר של השריר האלכסוני הפנימי למעטפת הקדמית של שריר הבטן הישר. באזור התחתון של 5% מהחולים, מתלכד האפונוירוזיס של שריר הבטן הרוחבי עם שריר הבטן האלכסוני הפנימי, והם יוצרים את ה-Conjoined tendon. חלקו התחתון והלטרלי של שריר הבטן האלכסוני הפנימי יוצא מליגמנט המפשעה, מרכס הכסל (Iliac crest) ומהחלק העמוק של פסצית שריר הבטן הרוחבי. הגבול המרכזי של אינסרציה זו יוצר קשת מעל לחבל הזרע, ושולח לתוך תעלת המפשעה סיבים, המהווים את השריר מרים האשך (Cremaster muscle).
שריר הבטן הרוחבי - Transversus abdominalis
שריר זה מהווה את השכבה הפנימית של דופן הבטן. בצד הוא יוצא מאזור הכסל והחיק (Ileopubic tract), מהשפה הפנימית של רכס הכסל, מה-Lumbo-Dorsal fascia, ומהחלק הפנימי הסחוסי של 6 הצלעות התחתונות, לטרלית למעטפת שריר הבטן הישר (Rectus sheath). הסיבים של השריר מתחלפים באפונוירוזיס, המתלכד עם האפונוירוזיס של השריר האלכסוני החיצוני, ויוצרים יחד את מעטפת שריר הבטן הישר. הגבול התחתון החופשי מתחבר עם השריר האלכסוני הפנימי, מעל הטבעת הפנימית (Internal ring), תוך יצירת גבול חופשי מעל מרכז הטבעת ומעל רצפת תעלת המפשעה. קשת זו נקראת - Aponeurotic arch. לעתים היא מתלכדת עם השריר האלכסוני הפנימי ויוצרת את ה- Conjoined tendon. הקשת מהווה גבול עליון, שמתחתיו חודרים כל סוגי הבקעים. קשת זו חשובה לתיקון הבקעים במפשעה.
הפסציה הרוחבית - Fascia transversals
פסציה זו חשובה למניעת היווצרות הבקעים במפשעה ובדופן הבטן. בחלק התחתון של הפסציה הרוחבית ניתן למצוא את המשולש על-שם הסלבך (Hesselbach's triangle) (איור 3.13) המוגבל על-ידי:
- falex inguinalis מעל.
- inferior epigastric vessels לטרלית.
- inguinal ligaments למטה.
בקעים היוצאים מתוך משולש זה נקראים בקעים ישירים.
לפסציה הרוחבית (Fascia transversalis) יש מספר התעבויות המהוות נקודות אחיזה לשרירים. Transversalis fascial slings מחזקת את הגבול המדיאלי של הטבעת הפנימית של תעלת המפשעה. הטבעת הפנימית נמצאת באמצע הדרך בין ה-Pubic tubercle וה- ASIS (Anterior superior iliac spine), כ-2 ס"מ מעל ה- Inguinal ligament. סיבים מהפסציה נסחבים עם חבל הזרע ויוצרים את הפסציה הפנימית של חבל הזרע.
ה- Aponeurotic arch של השריר הרוחבי אשר הוזכרה, נוצרת מאיחוי של הפסציה הרוחבית עם השריר הרוחבי. ה-Ileopubic tract מוצאו מה-Ileopectinal arch, שהוא התעבות של הפסציה התוך בטנית המתפרסת כמניפה על שריר הכסל והמותניים (Iliopsoas) כשהוא יוצא מהאגן. משם המסלול נכנס ל-ASIS בחלקו הפנימי. מעל כלי הדם הוא שולח סיבים המהווים את התעלה הפמורלית. המסלול ממשיך לעבר ענף החיק (Pubic ramus), שם הוא מתחבר. הליגמנט על-שם קופר (Cooper) הוא התעבות של הפסציה הרוחבית על ה-Pubic ramus. בחלקו הפנימי הוא קבוע וחזק ביותר.
בין הצפק לדופן הבטן נמצא השומן הקדם-צפקי (Preperitoneal fat). הצפק מהווה את השכבה הפנימית של הבקע. הצפק מהווה כיסוי דק ואלסטי אשר לא משתתף במנגנון יצירת הבקע.
חבל הזרע נוצר בטבעת הפנימית וכולל את צינור הזרע (Vas deferens), את כלי הדם הספרמטיים, את הליגמנטום וגינאליס, שהוא שריד של התעלה הצפקית בעובר. וריד הזרע נוצר ממקלעת של כלי דם המגיעים מהאשך (Pampiniform plexus). כאשר חבל הזרע עובר את תעלת המפשעה הוא מתעטף במספר שכבות:
- סיבים מהפסציה הרוחבית, היוצרים את הפסציה הפנימית של חבל הזרע.
- סיבים מהשריר האלכסוני הפנימי, היוצרים את שריר הקרמסטר. בקע היוצא מהטבעת הפנימית מקבל סיבים מהשריר האלכסוני החיצוני, היוצרים את הפסציה החיצונית של חבל הזרע.
התעלה הפמורלית
הגבול העליון של התעלה הפמורלית הם ה- Iliopubic ligaments וליגמנט המפשעה (Inguinal ligament). מהאיליופוביק יוצאים סיבים לאיליופקינטוס היוצרים את הגבול הלטרלי של התעלה הפמורלית. הליגמנט הלקונרי מהווה את הגבול הפנימי. הבקע חודר דרך התעלה הפמורלית בין הליגמנט על שם קופר לבין ליגמנט האיליופוביק ומתבלט דרך הפוסה אובליס, שדרכה גם חודרת הספנה הגדולה (איורים 4.13 ו-5.13).
ראו גם
- לנושא הבא: בקע - Hernia
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של השד
- לפרק הבא: כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא