שגשוג שפיר של הערמונית - Benign prostatic hypertrophy

הדפס

הגדלה שפירה של הערמונית
Benign prostatic hypertrophy
פרוסטטה רגילה ומוגדלת
ICD-10	Chapter N 40.
ICD-9	600
MeSH	D011470
יוצר הערך	ד"ר דורון אביטל חלק הטיפול עודכן על ידי ד"ר שלום כץ

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – ערמונית

בלוטת הערמונית (פרוסטטה) מייצרת את נוזל הזרע אצל הגבר. שגשוג שפיר של הערמונית נדיר בגברים בשנות ה-40 לחייהם (בנתיחות), נמצא בכ-70% מהגברים בשנות ה-70 לחייהם, ובכמעט כל הגברים בשנות ה-90 לחייהם. הגדלה שפירה של הערמונית יכולה להיות א-תסמינית (אסימפטומטית) או לגרום לתסמיני מערכת השתן התחתונה, תסמינים הנובעים מגירוי (תכיפות, דחיפות, נוקטוריה) או חסימה (זרם שתן חלש), תחושת חוסר התרוקנות של השלפוחית, אי נקיטת שתן (Urinary incontinence), כאבים בעת מתן שתן, מאמץ בהשתנה, טפטוף לאחר ריקון. לא בכל המקרים תחול החמרה, ולכן ניתן לנקוט מעקב בלבד.

בהחמרת תסמיני מערכת השתן התחתונה ניתן לטפל תרופתית או ניתוחית. טיפול תרופתי כולל טיפול בחוסמי אלפא אדרנרגים (הקולטנים המעצבבים את הערמונית וצוואר השלפוחית), כגון: Alfuzosin,‏ Doxazosin,‏ Terazosin,‏ Tamsulosin ובחוסמי 5 אלפא רדוקטז ההופך Testosterone ל-Dihydrotestosterone ‏(DHT), כגון: Finasteride ו-Avodart‏ (Dutasteride). תמציות צמחיות, כגון Saw palmetto ו-Pygeum africanum נמצאו יעילות בהפחת תסמיני מערכת השתן התחתונה לטווח קצר, אך אין מידע על יעילות לטווח ארוך.

בהחמרת תסמיני מערכת השתן התחתונה למרות טיפול תרופתי או באצירת שתן (Urinary retention) מטפלים בטיפול ניתוחי, כריתת הערמונית דרך השופכה (Trans urethral resection of prostate, ‏TURP). ניתוח זה הוא מדד הזהב (Gold standard), עם תופעות לוואי, כגון פליטה לאחור (Retrograde ejaculation), אין אונות (אימפוטנציה), דימום, זיהום. בחיתוך הערמונית דרך השופכה (Trans urethral incision of prostate, ‏ TUIP) מבוצע חיתוך בלבד של הערמונית דרך השופכה. עקב סיבוכי הניתוחים פותחו מספר שיטות ניתוח זעיר פולשניות:

אבלציית הערמונית בעזרת מחט דרך השופכה (Trans urethral needle ablation, ‏ TUNA),‏ טיפול בחום על ידי גלי מיקרו דרך השופכה (Trans urethral microwave thermotherapy, ‏ TUMT),‏ כריתת הערמונית בלייזר דרך השופכה (Trans urethral laser induced prostataectomy, ‏TULIP).

עם השיטות הללו הערמונית עוברת אבלציה בלייזר, חימום, גלי קול או גלי מיקרו. התחלואה פחותה, אך ההקלה על חסימת מוצא השלפוחית פחותה גם היא, בעיקר בבלוטות ערמונית בעלות נפח גדול.

מבוא - הערמונית התקינה

בלוטת הערמונית היא בלוטה אקסוקרינית במערכת הרבייה של היונקים הזכרים. שמה העברי של הבלוטה נגזר מפרי עץ הערמון, שצורתה דומה לו. הערמונית היא בלוטת מין הקיימת אצל גברים בלבד.

אנטומיה

הערמונית ממוקמת במוצא שלפוחית השתן ובתוכה עוברת השופכה (Urethra). גודלה בגבר בריא מעט גדול מאגוז מלך, וניתן למששה בבדיקת החלחולת (רקטום) (תמונה 1).

בבלוטת הערמונית אונות או אזורים:

1. אזורים
   • אזור היקפי: מכיל עד 70% מבלוטת הערמונית בגבר צעיר. החלק האחורי המקיף את השופכה הרחיקנית (דיסטלית). מאזור זה צומחות יותר מ-70% שאתות (גידולי) הערמונית.
   • אזור מרכזי: מכיל עד 25% מבלוטת הערמונית בגבר צעיר. מקיף את פתחי צינוריות הזרע. מאזור זה צומחות 25% משאתות הערמונית.
   • אזור מעבר: מכיל 5% מנפח הערמונית. נדיר שממנו צומחת שאת. זה האזור הסובב את השופכה הקריבנית (פרוקסימלית), גדל במשך חיי הגבר ואחראי להגדלה שפירה של הערמונית.
2. אונות
   • אונה קדמית: מקבילה לחלק מאזור המעבר
   • אונה אחורית: מקבילה לאזור ההיקפי
   • אונות צדיות: חלק מכל האזורים
   • אונה אמצעית: חלק מהאזור המרכזי

תפקוד

הערמונית היא בעלת תפקיד חשוב בפוריות הגבר. היא מפרישה את נוזל הערמונית שהוא חלק מהותי מנוזל הזרע. נוזל הערמונית מגן על תאי הזרע. בלוטת הערמונית מכילה גם שריר חלק העוזר להפריש את הזרע בעת פליטת זרע (Ejaculation).

ההפרעות בערמונית כוללות דלקות, הפרעה במתן שתן עקב הגדלה שפירה וסרטן הערמונית.

אפידמיולוגיה

הגדלה שפירה של הערמונית נדירה בגברים בשנות ה-40 לחייהם (בנתיחות), נמצאת בכ-70% מהגברים בשנות ה-70 לחייהם, ובכמעט כל הגברים בשנות ה-90 לחייהם.

אטיולוגיה

הגדלה שפירה של הערמונית נובעת משגשוג של תאי התמיכה והאפיתל, הגורמים בסופו של דבר להפרעת התרוקנות. כאמור הגדלה שפירה של הערמונית מתרחשת באזור המעבר של בלוטת הערמונית. ייצור אנדרוגן נחוץ להגדלה שפירה של הערמונית, אולם ככל הנראה בתפקיד תומך בלבד. המנגנונים ההורמונליים, אוטוקריניים (Autocrine) ופראקריניים (Paracrine) הקשורים להגדלה שפירה של הערמונית עדיין אינם ידועים.

קליניקה

מטופלים עם הגדלה שפירה של הערמונית יכולים להופיע עם תסמינים חסימתיים וכן של גירוי התרוקנות. תסמינים אלו נקראים במשותף תסמיני מערכת השתן התחתונה והם:

• תסמיני גירוי
  • תכיפות במתן שתן (הטלת שתן בתדירות גבוהה) (Urinary frequency)
  • דחיפות במתן שתן (צורך מיידי להטלת שתן ללא יכולת להתאפק) (Urinary urgency)
  • הטלת שתן תכופה בשעות הלילה (נוקטוריה)
• תסמיני חסימה
  • זרם שתן חלש
  • תחושת חוסר התרוקנות של השלפוחית
  • אי נקיטת שתן (חוסר שליטה במתן שתן)
  • כאבים בעת מתן השתן (דיזוריה)
  • מאמץ בהשתנה
  • טפטוף לאחר ריקון (Post void dribbling) (טבלה 1)

ללא טיפול, תסמיני מערכת השתן התחתונה בטווח הקצר יכולים להופיע בעוצמה מוגברת או פחותה, אך במעקב ארוך טווח יש נטייה להחמרת התסמינים. ככל שאזור המעבר בערמונית גדל וחוסם את מוצא שלפוחית השתן יותר ויותר, שלפוחית זו עוברת עיבוי תגובתי (היפרטרופיה). כל עוד שהשלפוחית המעובה יכולה לייצר מספיק לחץ להתגבר על החסימה במוצאה, יוכל המטופל להתרוקן, אך ככל שהחסימה גוברת ייתכן שהשלפוחית לא תוכל לייצר מספיק לחץ כיווץ להתגבר על החסימה. חסימה עיקשת של מוצא השלפוחית ונפחי שתן שאריתיים גדלים והולכים יגרמו לכישלון השלפוחית המאופיינת בשלפוחית עם קיר דק, נפח גדול ויכולת כיווץ ירודה. ללא התערבות, תוצאות של כשל השלפוחית יכולות להיות אצירת שתן המצריכה צנתור חירום של השלפוחית לריקון, הרחבת מערכת השתן העליונה ואף אי ספיקת כליות.

ניתן לכמת את התסמינים על ידי מילוי שאלון בין-לאומי שעבר תיקוף, ה-I-PSS‏ (International prostate symptom score).

בניקוד I-PSS גדול מ-7 ישנה המלצה לפנות לטיפול.

אבחנה

אבחנה מבדלת למטופל עם תסמיני מערכת השתן התחתונה

• דלקת בדרכי השתן
• דלקת זיהומית בערמונית
• אבן בשלפוחית השתן (Urolithiasis)
• היצרות השופכה
• שלפוחית נוירוגנית
• סרטן הערמונית

בדיקה גופנית: תכלול בדיקת החלחולת ובדיקת גודל ומרקם הערמונית.

בדיקה נוירולוגית: בעיות בהטלת שתן יכולות לנבוע מחסר נוירולוגי.

בנוכחות צריבה במתן שתן יש לבצע תרבית שתן.

באצירת שתן: יש לבדוק קריאטינין בשאלת אי ספיקת כליות ולשקול הדמיית מערכת השתן העליונה.

טיפול

1. מעקב: הגדלה שפירה של הערמונית לא תחמיר בכל המקרים. למטופלים עם תסמינים קלים יספיק מעקב.
2. טיפול תרופתי
   1. חוסמי אלפא: למטופלים עם תסמינים חמורים יותר ניתן להציע טיפול על פי דרגת ההפרעה.

      לחסימת מוצא השלפוחית שני מרכיבים - מכני ודינמי:

      • מכני: דחיסה של השופכה עקב לחץ הערמונית המוגדלת.
      • דינמי: התכווצות השריר החלק בערמונית ובשופכה תורמים לחסימת מוצא השלפוחית.

      סיבי השריר החלק במוצא השלפוחית הם בעלי עצבוב אלפא 1 אדרנרגי. הקו הראשון הטיפולי לכן הוא חוסם אלפא, המכוון לחלק הדינמי של חסימת מוצא השלפוחית.

      חוסמי אלפא הנמצאים בשימוש בישראל לטיפול בהגדלה שפירה של הערמונית:

      • Alfuzosin - חוסם אלפא בררני (סלקטיבי) לקולטנים (רצפטורים) הבתר (פוסט) סינפטיים בשופכה ומוצא השלפוחית. ניתן במינונים של 2.5, 5 ו- 10 מ"ג גם בצורת שחרור מושהה (SR XL). המינון הטיפולי המלא הוא 10 מ"ג ליום.
      • Doxazosin חוסם אלפא 1 בררני לקולטנים בערמונית וכן באנדותל כלי הדם, ויכול להוריד לחץ דם אצל המטופלים הסובלים מיתר לחץ דם. המינון הטיפולי: 1 מ"ג בהתחלה ועלייה עד 16 מ"ג לפי הצורך.
      • Terazosin - חוסם אלפא 1 בררני לקולטנים בערמונית וכן באנדותל כלי הדם, ויכול להוריד לחץ דם אצל המטופלים הסובלים מיתר לחץ דם. מינון טיפולי 1 מ"ג בהתחלה ועלייה עד 10 מ"ג (בדרך כלל) ועד 20 מ"ג לכל היותר. סקירת קוקריין (Cochrane) של התרופה העלתה יעילות דומה לאחרות, אך תופעות הלוואי היו שכיחות יותר ונמצאה עלייה פי 4-2 של הפסקות הטיפול על רקע זה. תופעות לוואי נפוצות: סחרחורת, תת-לחץ דם אורתוסטטי, חולשה, בצקת גפיים.
      • Tamsulosin - במינון 0.4 מ"ג. חסם אלפא בררני לקולטנים מסוג אלפא 1a הנמצאים בעיקר בערמונית. יתרונו הגדול הוא שאין צורך בהתאמת מינון, המינון ההתחלתי הוא המינון היעיל. תופעות לוואי המופיעות יותר עם תרופה זו הן פליטה לאחור (לשלפוחית) ונזלת .

      לתרופות השונות יעילות דומה בטיפול בתסמיני מערכת השתן התחתונה.

   2. תרופות ממקור צמחי
      • Saw palmetto‏ (מופק מהפרי Serenoa repens שנקרא גם Sabal serrulatum) - תמצית מעץ דקל ננסי. נבדקה בסקירת קוקריין, ונמצא שטיפול בה הביא לשיפור קל עד בינוני בתסמיני מערכת השתן התחתונה, בדומה ל-Finasteride, עם פחות תופעות לוואי. היעילות לטווח ארוך, בטיחות ויכולת מניעה של סיבוכי הגדלה שפירה של הערמונית אינן ידועות.
      • Pygeum africanum - תמצית משזיף אפריקאי. נבדקה גם היא בסקירת קוקריין. נמצא שייתכן שהתרופה יעילה (RR 2.1) אך המחקרים היו קטנים, קצרים ובעלי מינונים שונים מכדי להסיק מסקנה ברורה, ודרושים מחקרים נוספים .
      • סקירה נוספת של קוקריין בדקה את ה-Beta sitosterols המופקים מעשב הכוכב הדרום אפריקאי. נמצאה יעילות בתסמינים קלים עד בינוניים (שיפור של 4.9 נקודות ב- IPSS), אך חסר מידע על השפעות לטווח ארוך.
      • מחקר אקראי מבוקר אינבו (פלצבו) בדק את השפעת Lycopene על הקטנת הסיכון לחלות בסרטן הערמונית ותוך כדי כך נמצאו הקטנת גודל בלוטת הערמונית, ושיפור במדדי I-PSS במטופלים עם הגדלה שפירה של הערמונית.
      • חוסמי 5 אלפא רדוקטז - מעכבי האנזים 5 אלפא רדוקטז - Finastride, ‏(5 מ"ג ליום), Avodart‏ (Dutasteride) ‏ (0.5 מ"ג ליום) - ההופך Testosterone ל-Dihydrotestosterone, מקטינים בטווח הארוך את גודל הערמונית ובכך מגיעים לתוצאות טובות בשיפור הסימפטומים. שיא פעולת התרופות (הקטנת הבלוטה והשיפור בתסמינים) הוא כעבור מספר חודשים מתחילת הטיפול. הטיפול המשולב בחוסמי אלפא ומעכבי 5 אלפא רדוקטז משלב את יתרונות שתי הקבוצות, ומוריד את שיעורי התקדמות המחלה בגברים בעלי ערמוניות גדולות. אין מידע לגבי גברים עם תסמיני מערכת השתן התחתונה ובלוטת ערמונית לא גדולה.
3. טיפול ניתוחי - התוויות

   התוויות מוחלטות לטיפול ניתוחי הן אצירת שתן, אבנים בשלפוחית השתן, הרחבת מערכת השתן העליונה ואי ספיקת כליות.

   התוויות מקובלות נוספות לטיפול ניתוחי כוללות: שארית גדולה לאחר ריקון שלפוחית, שתן דמי (המטוריה) וזיהומים חוזרים בדרכי השתן.

   הטיפול הניתוחי מומלץ גם לאלו שממשיכים לסבול מתסמיני מערכת השתן התחתונה למרות טיפול תרופתי. ההתוויות לניתוח פתוח דרך דופן הבטן כוללות חוסר יכולת להשכיב בתנוחת כריתת אבנים גבית (ליטוטומיה דורזלית), ערמונית גדולה (>80 סמ"ק), אבן בשלפוחית השתן שלא ניתנת לריסוק בגישה אנדוסקופית.

   מדד הזהב הוא כריתת הערמונית דרך השופכה (Trans Urethral Resection of Prostate, ‏TURP). סיבוכי הכריתה דרך השופכה כוללים: דימום, היצרות השופכה, רמת נתרן נמוכה בדם עקב שטיפה במים בעת הפעולה (Trans urethral resection syndrome), פליטה לאחור (75%), אין אונות (10%-5%), אי נקיטת שתן (<1%).

   עקב הסיבוכים של כריתת הערמונית דרך השופכה פותחו מספר שיטות ניתוח זעיר פולשניות (Minimal invasive). בשיטות הללו הערמונית עוברת אבלציה בלייזר, חימום, גלי קול או גלי מיקרו. תופעות הלוואי סביב הפעולות הזעיר פולשניות פחותות מאשר בניתוח כריתת הערמונית דרך השופכה, אך ההקלה על חסימת מוצא השלפוחית פחותה גם היא, בעיקר בבלוטות ערמונית בעלות נפח גדול:

   • אידוי ערמונית דרך השופכה (TUVP\ TUEVP, Trans Urethral Vaporisation of Prostate)נעשה שימוש במכשור זהה ל TURP רק במקום אלקטרודה בצורת לולאה, משתמשים באלקטרודה בצורת כדורית.
   • אידוי ערמונית דרך השופכה (PVP Green Laser) אידוי באמצעות סיב לייזר.
   • ניתוח קל יותר הוא חיתוך הערמונית דרך השופכה (Trans urethral incision of prostate, ‏ TUIP), שבו נעשה חיתוך של הערמונית בצוואר השלפוחית, המאפשר התרחבות של השופכה במעברה בערמונית. שימוש בניתוח זה מוגבל למקרים בהם קיימת חסימה בצוואר שלפוחית השתן ולא במקרים של ערמונית מוגדלת.
   • אבלציית הערמונית בעזרת מחט דרך השופכה (Trans urethral needle ablation, ‏ TUNA. הטיפול בוצע לפני מספר רב של שנים אך ללא תוצאות טובות ולכן ככל הידוע אין בישראל אף מחלקה או מרפאה המטפלת בשיטה זו.
   • טיפול בחום על ידי גלי מיקרו דרך השופכה (Trans urethral microwave thermotherapy, ‏ TUMT)
   • טיפול בחום על ידי גלי רדיו דרך השופכה (Trans Urethral Thermo Therapy)
   • כריתת הערמונית בלייזר דרך השופכה (, ‏TULIP,Trans urethral laser induced prostataectomy) (HOLEP, Holmium Laser Enucleation of the Prostate)

ביבליוגרפיה

• "Adversity is Like a Prostate Exam, Uncomfortable, but Necessary" Hudson – 2007

קישורים חיצוניים

• הגדלה שפירה של הערמונית, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דורון אביטל, מומחה ברפואת המשפחה, מנהל מרפאת מגדל העמק, שירותי בריאות כללית, חלק הטיפול עודכן על ידי ד"ר שלום כץ

פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 144, מדיקל מדיה