כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הגישה האבחנתית בחשד לחסימת דרכי מרה - Biliary obstruction diagnosis
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| הגישה האבחנתית בחשד לחסימת דרכי מרה | ||
|---|---|---|
| Biliary obstruction diagnosis | ||
| יוצר הערך | ד"ר מנחם מושקוביץ וד"ר ארווין סנטו 
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – אבני מרה, גידולי הלבלב, גידול של דרכי המרה
חסימת דרכי מרה (Biliary obstruction) היא בעיה רפואית שכיחה למדי. נתונים קליניים כגון הרקע הרפואי של החולה, בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה עשויים לקבוע את האבחנה בעד כ- 90% מהחולים הסובלים מצהבת (Jaundice) שמקורה בחסימת דרכי מרה חוץ-כבדית (Extrahepatic biliary tract obstruction). אולם, הערכה מלאה של חסימה חוץ-כבדית מחייבת בדרך כלל שימוש בשיטות הדמיה שמטרתן להדגים את נוכחות החסימה, מהותה ומיקומה, וברבים מן המקרים גם לסייע בתכנית הטיפולית.
שיטות ההדמיה השונות, בכללן על-שמע שקיפתי (EUS ,Endoscopic Ultrasound), שקיפה רטרוגרדית של דרכי המרה והלבלב (ERCP ,Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography), תהודה מגנטית של דרכי המרה והלבלב (MRCP ,Magnetic Resonance Cholangiopancreatography), על שמע תוך-צינורי (IDUS ,Intraductal Ultrasonography), בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת סלילית (hCT ,Helical Computed Tomography) וכולנגריוגרפיה סלילית (hCTC ,Helical Cholangiography), נבדלות באפייניהן, הצלחתן האבחונית, בטיחותן ויעילותן הכלכלית. ריבוי שיטות ההדמיה מחייב הערכה והסכמה בשאלה איזו מהן היא המתאימה ביותר והיעילה ביותר במצבים קליניים נתונים.
המידע והניסיון המצטברים בשנים האחרונות מצביעים על תפקיד עיקרי וחשוב של EUS ושיטות הדמיה לא פולשניות אחרות כגון MRCP ו- hCT הבאות לאחר ביצוע בדיקת על-שמע (Ultrasound) ראשונית של הבטן בהערכת חשד לחסימת דרכי המרה ובבחירת מועמדים מתאימים לטיפול ניתוחי או לביצוע ERCP טיפולי. הטיפול הכולל בחולים עם חשד לחסימה בדרכי המרה תלוי במידה רבה בניסיון הנרכש על ידי הצוות המטפל, זמינות הבדיקות האבחנתיות, המחיר ושיתוף הפעולה בין הרדיולוגים, המנתחים והגסטרואנטרולוגים.
הגורמים לחסימת דרכי מרה
הערכת חשד לחסימה של דרכי המרה היא בעיה רפואית שכיחה למדי. בדרך כלל, הבעיה הראשונית היא להבדיל בין חסימת דרכי מרה תוך-כבדית (intrahepatic biliary tract obstruction) לחסימה חוץ-כבדית. הגורמים העיקריים לחסימה חוץ-כבדית של דרכי המרה הם אבנים בדרכי המרה (Choledocholithiasis) וממאירויות של הלבלב (סרטן ראש הלבלב, סרטן האמפולה) ודרכי המרה. גורמים פחות שכיחים כוללים היצרויות שפירות בדרכי המרה (Biliary stricture), דלקת לבלב כרונית (Chronic pancreatitis), פיזור גרורתי לבלוטות בשער הכבד ודלקת ראשונית צלקתית של דרכי מרה (PSC ,Primary Sclerosing Cholangitis).
טכנולוגיות הדמיה בחשד לחסימה חוץ-כבדית של דרכי המרה
- הדמיה ישירה מול הדמיה שאינה ישירה
את שיטות ההדמיה בחשד לחסימה חוץ-כבדית של דרכי המרה אפשר לסווג לפי בדיקות ישירות או בדיקות שאינן ישירות. הבדיקות הישירות פולשניות יותר וכוללות ERCP ו-PTC. בשל אופיין הפולשני, כרוכות שיטות אלו מחד גיסא בסיכון מוגבר לסיבוכים, אולם הן מאפשרות, מאידך גיסא, לדגום ממצאים בזמן הבדיקה, או לבצע פעולות טיפוליות כגון ניקוז מררתי או החדרת תותב לשם שיחרור היצרות או חסימה. הסיבוכים העיקריים של שיטות אלו הם פנקריאטיטיס או כולנגיטיס ונדירים יותר הם התנקבות, דימום או דליפת מרה. אחת המגבלות של שיטות ההדמיה הישירות היא העדר יכולתן להגדיר ממצאים מחוץ לצינור המרה כגון לחץ מבחוץ על צינור המרה על ידי גורם חיצוני. לעומת שיטות ההדמיה הישירות, ניצבות השיטות שאינן ישירות כגון EUS, MRCP ו-hCTC המציעות הדמיה כוללת של הכבד ודרכי המרה תוך סיכון נמוך של סיבוכים והן מאפשרות דירוג של גידולים ממאירים אם מקורם בתוך דרכי המרה או מחוץ להן. ל-EUS, נוסף ליכולתו ליטול דגימות היסטולוגיות או ציטולוגיות, יש גם פוטנציאל טיפולי, אולם בניגוד לכל שאר הבדיקות שאינן ישירות, בדיקה זו מחייבת מתן סדציה. טבלה 1 מסכמת את היתרונות והחסרונות שבכל אחת משיטות ההדמיה בחשד לחסימה חוץ-כבדית של דרכי המרה.
| בדיקות לא ישירות | בדיקות ישירות | |||||
| US | hCTC | MRCP | EUS | ERCP | PTC | |
| ניידות | +++ | - | - | ++ | + | - |
| בטיחות | +++ | ++ | +++ | ++ | + | + |
| תלות במבצע | +++ | + | ++ | +++ | ++ | ++ |
| עלות נמוכה | +++ | + | + | + | + | ++ |
| דירוג ממאירויות | + | + | +++ | +++ | - | - |
| דגימת רקמה | + | + | - | +++ | +++ | ++ |
| טיפולי | - | - | - | + | +++ | +++ |
אולטרסאונד טרנס-בטני (US)
בדיקת אולטרסאונד קונבנציונלי המבוצעת דרך דופן הבטן היא עדיין בדיקת הבחירה הראשונית ביותר להערכת חשד לחסימת דרכי מרה. הבדיקה אינה פולשנית, זולה וזמינה מיידית בכל מקום. הרחבת דרכי המרה מהווה לרוב הוכחה לחסימת דרכי מרה. לעומת זאת, ממצא של דרכי מרה תקינות ברוחבן אינו שולל חסימה משום שבמקרים מסוימים חסימה אינה מלווה בהרחבה. יש לזכור כי הרחבת מה של דרכי מרה אפשר למצוא באופן נורמלי לאחר כריתת כיס מרה ובגיל מבוגר. למרות כל זאת, הרחבת דרכי מרה היא עדיין הרמז הטוב ביותר לקיום חסימה של דרכי המרה. מחקרים הראו כי לבדיקת US דיוק של 98%-78% באבחון חסימה חוץ-כבדית של דרכי המרה. בצירוף המידע הקליני מאפשרת בדיקת US להבדיל בין מחלת כבד פרנכימתית ובין חסימה חוץ-כבדית באופן טוב למדי (רגישות=65%, סגוליות= 92%, PPV= 92%, NPV= 98%). למרות הנ"ל, בדיקת US אינה יעילה דיה באבחון רמת וגורם החסימה עם שיעורי דיוק של 95%-27% ו-88%-23% בהתאמה. בדיקת US גם מוגבלת ביכולתה להבדיל בין גידול שפיר לגידול ממאירים. שיעורי דיוק 90%-47%. ל-US יעילות נמוכה באבחון אבנים בדרכי המרה עם ערכי רגישות של 58%-25% וסגוליות של 91%-68%. תוצאות משתנות תוארו גם בקשר לממאירות של הלבלב ודרכי המרה עם ערכי רגישות הנעים בין 5% בגילוי סרטן של האמפולה ל- 81%-67% באבחון סרטן של הלבלב ודרכי המרה. ממצאים אלו מראים כי המגבלה העיקרית של בדיקת ה-US היא הדיוק הלקוי באבחון גורם ורמת החסימה. דיוק הבדיקה תלוי גם בניסיונו של הבודק ובתנאים אובייקטיביים כמו הימצאות גז במעי הנבדק או השמנת יתר.
Endoscopic retrograde cholangio-pancratography (ERCP)
בבדיקה זו נעשה שימוש בדואודנוסקופ שבו העדשה האופטית ממוקמת בצד קצה המכשיר מה שמאפשר הסתכלות נכוחה וישירה של האמפולה. צנתור הפפילה מתבצע באמצעות צנתר המוחדר דרך תעלת העבודה של המכשיר ודרכו מוזרק חומר ניגוד המדגים את צינורות המרה והלבלב. פרט לבדיקה אפשר לבצע פעולות טיפוליות כגון חיתוך הפפילה (ספינקטרוטומיה), הוצאת אבנים, הרחבת היצרויות, החדרת תותב או נטילת דגימת רקמה. בעבר נחשבה בדיקה זו ל"מתכונת הזהב" של הדמיית דרכי המרה והלבלב, בעיקר כאשר מתוכננת גם התערבות טיפולית. באמצעות ERCP אפשר להדגים היטב את גורם החסימה המרתית.
אבנים בצינור המרה: Frei ועמיתיו דיווחו על רגישות בשיעור של 90% וסגוליות של 96% באיבחון אבנים בדרכי המרה באמצעות ERCP. פעולות טיפוליות כגון ספינקטרוטומיה וניקוי האבנים באמצעות העברת בלון או שליפתן באמצעות סלסילה נמצאו יעילות ב-90%-85% מהמקרים. ריסוק מכני של האבנים נמצא יעיל באותם מקרים שלא ניתן היה להוציא את אבני צינור המרה בשיטות הסטנדרטיות והעלה את שיעור ההצלחה ליותר מ-90%. החדרת תותב על מנת לאפשר ניקוז טוב של דרכי המרה שמורה למקרים של אבני צינור מרה בסיכון מוגבר.
גידולי לבלב ומרה: RCP יעיל גב באבחון גידולים של הלבלב ודרכי המרה אולם אבחנה סופית דורשת דגימה היסטולוגית מהממצא החשוד כדי לתכנן מדיניות טיפולית מתאימה: ניתוח, החדרת תותב, רדיותרפיה או כימותרפיה. השיטות המקובלות לנטילת דגימות בבדיקת ERCP הכוללות הברשה לשם בדיקה ציטולוגית,FNA אנדוסקופי או נטילת דגימה באמצעות מלקחי ביופסיה מדגימות רגישות נמוכה-בינונית (60%-20%), אך סגוליות המגיעה לכמעט 100%. אפשר להעלות את שיעורי הרגישות בביצוע 2 שיטות אבחון או יותר. רגישות דגימת הרקמה תלויה גם בסוג הגידול. הברשה ציטולוגית וביופסיה באמצעות מלקחי ביופסיה נמצאו רגישות באבחון סרטן דרכי המרה (100%-44%), יותר מאשר באבחון סרטן הלבלב (65%-33%). ביופסיה באמצעות מלקחיים היא השיטה הטובה ביותר לאבחון סרטן האמפולה בדיוק של 88%-77%. במקרים שאינם ניתנים לריפוי, החדרת תותב (מתכתי או מפלסטיק) משמשת כטיפול פליאטיבי יעיל מבחינה כלכלית המשפר את איכות החיים של החולים. לאור התפתחות שיטות הדמיה שאינן פולשניות, ERCP משמשת כיום בעיקר לפעולה טיפולית. כאמור, ה- ERCP משמשת בדיקת הבחירה בטיפול באבנים בדרכי המרה, או כטיפול פליאטיבי בחסימת דרכי מרה הנובעת מגידולים סרטניים. חסרונותיה העיקריים של הבדיקה הם: עלות הציוד המשמש לביצוע הבדיקה, הצורך בסדציה והתלות הגבוהה בניסיונו של המבצע. קיים שיעור כישלונות לא מבוטל במקרים של שינוי אנטומי כמו לאחר ניתוח בילרוט 2. היעילות הנמוכה של ERCP בהשגת דגימה היסטולוגית או ציטולוגית של חסימה ממארת מצריכה בדרך כלל בדיקה נוספת כגון EUS+ ביופסיה או CT+ FNA. קשה מאוד גם לדרג את הגידולים באמצעות ERCP. סיכום של סדרות גדולות מראה שיעור סיבוכים של 10%-5% בבדיקת ERCP. הסיבוך השכיח ביותר הוא פנקריאטיטיס המתרחש בכ-5% מהבדיקות, ובחומרה בינונית עד גבוהה בכ-1% מהבדיקות. בשנים האחרונות נצפתה ירידה בשכיחות הסיבוכים עקב בחירה נאותה של הנבדקים. כאמור, עקב הסיבוכים האפשריים, והתפתחות שיטות הדמיה יעילות ובטוחות יותר, ERCP מבוצעת כיום בעיקר כפעולה טיפולית.
Percutaneous transhepatic cholangiography (PTC)
בדיקה זו מבוצעת לרוב על ידי רדיולוגים. מבוצע דיקור של הכבד בהנחיה פלואורוסקופית שמטרתה כניסה לאחד מצינורות המרה התוך-כבדיים שמעל לצינור המרה המשותף (CBD). חומר ניגוד מוזרק לתוך צינור המרה לשם הדגמת מקור החסימה. הדגמה מוצלחת של צינורות המרה מושגת בכ-100% מהמקרים עם הרחבת צינורות המרה, ובכ-80%-60% מהמקרים ללא הרחבה שכזאת. הבדיקה יעילה מאוד באבחון מקור החסימה ורמתה ומסוגלת להבדיל בצורה טובה בין חסימה שפירה לחסימה הנובעת מממאירות. הבדיקה משמשת גם כטיפול לצורך ניקוז דרכי המרה. שיעור הסיבוכים הכולל של בדיקה זו מגיע לפחות מ-5% ותמותה של פחות מ-0.1%. הסיבוכים כוללים דליפה מדרכי המרה, פריטוניטיסמרתית, המוביליה, אלח-דם, דימום תוך-ציפקי, פיסטולה תוך-כבדית, דיקור כיס המרה, פנוימוטורקס, מורסה תת-כבדית, פסוידואנווריזמה, שאנט עורקי-ורידי ותגובה אלרגית לחומר הניגוד. במחקר שהשווה יעילות ERCP מולPTC בטיפול בחסימה הנובעת מגידול ממאיר נמצאה עדיפות ל-ERCP הודות לשיעור הצלחה גבוה יותר ושיעור סיבוכים נמוך יותר. ההתוויות הנוכחיות ל- PTC כיום הן: לאחר כישלון של ERCP עקב בעיה אנטומית המונעת צנתור הפפילה (כגון לאחר ניתוח כריתת קיבה מסוג בילרוט 2). טכניקה זו משמשת גם כשיש צורך בניקוז המרה בחולים עם גידול לא-נתיח בשער הכבד או אבני מרה תוך-כבדיות.
Endoscopic Ultrasound (EUS)
בדיקה זו משלבת אנדוסקופיה ואולטרסאונד וביכולתה לספק תמונות באיכות טובה של מערכת הלבלב ודרכי המרה באמצעות מתמר על-קולי המוחדר לקיבה או לתריסריון. תדירות המערכת העל-קולית נעה בתחום של MHz 7.5-12 ועומק החדירה מגיע לכדי 10-8 ס"מ. אפשר לקבל בבדיקה זו גם דגימת רקמה באמצעות שאיבת מחט עדינה (FNA). ל-EUS שיעורי דיוק גבוהים באבחון הגורם לחסימת דרכי המרה - שיעור רגישות של 97% וסגוליות של 88%. באופן מיוחד גבוה הדיוק באבחון אבנים בצינור המרה - רגישות של 95% וסגוליות של 96%. נתונים אלו טובים בהרבה מהנתונים המיוחסים לאולטרסאונד טרנס-בטני ול-CT, ושווי ערך, אם לא טובים יותר, מאלו של ERCP או MRCP. EUS יעיל במיוחד באבחון אבנים קטנות בצינור המרה גם כאשר הצינור אינו מורחב במיוחד. EUS נמצא יעיל במיוחד בהבחנה בין סוגים שונים של חסימה ממארת. הדיוק המושג בשילוב של בדיקת EUS עם FNA של מסה לבלבית-מרתית מגיע ליותר מ-80%, ומושג גם דיוק טוב יותר במסה לבלבית מאשר במסה מרתית. מחקרים פרוספקטיביים רבים מראים כי ל-EUS רגישות גבוהה יותר מאשר כל טכניקות ההדמיה האחרות ובכללן: CT- (77%-53%), US- {כ}}(67%-50%), MRI- (67%-50%) ו-ERCP (90%) באבחון גידול בלבלב. עליונות ה-EUS הייתה אף גבוהה יותר בגידולים הקטנים מ-3 ס"מ. לכך יש חשיבות מכרעת בשל העובדה שחולים אלו ייהנו מניתוח בצורה הטובה ביותר. כאשר מאובחן גידול בלבלב, יש לקבוע דירוג הגידול ורמת המפושטות שלו וגם כאן נמצא כי EUS עדיף מכל השיטות האחרות בקביעת דירוג ה-TNM (T=69-94%, N=54-80%). שיעור הדיוק של EUS הגיע לכדי 95%-87%, והיה עדיף על פני (75%-41%), ואנגיוגרפיה (79%-75%), באבחון חדירה של הגידול לווריד הפורטלי, וריד הטחול ולאזור התכנסות הווריד הפורטלי ווריד ה-SMV. עם זאת, הדיוק של EUS נמצא נמוך יותר באבחון מעורבות ה-SMV וכלי הדם העורקיים. מחקרים רבים הראו כי באבחון גידולים של האמפולה דיוק EUS (100%-95%( היה שווה בערכו ל-ERCP ועדיף על פני CT (68%-5%), ו-US (24%-5%). גם דירוג מקומי של גידולים של האמפולה היה מדויק יותר באמצעות EUS (T=72%-82%, N=47%-71%) מאשר כל שיטת הדמיה אחרת. באשר לסרטן דרכי המרה לא נמצאה עדיפות ל-EUS על שיטות הדמיה אחרות. קיימים מאפיינים רבים שהופכים את בדיקת ה-EUS לעדיפה על שיטות אחרות. הבדיקה פחות פולשנית מ-ERCP, וביכולה לאבחן את רוב הגורמים לחסימה חוץ-כבדית של דרכי המרה, אבנים בצינור המרה או גידולים של הלבלב ודרכי המרה בדיוק זהה, וקרוב לוודאי אף טוב יותר מאשר ERCP. הבדיקה אינה חושפת את הנבדק לקרינה או לחומר ניגוד ואפשר להשיג באמצעותה דגימת רקמה בעת הצורך. מגבלות הבדיקה כרוכות בתלותה במיומנות הבודק, עלות הציוד הנדרש, זמינות הבדיקה והצורך במתן סדציה בעת ביצוע הפעולה. עומק הראות מוגבל ל-10-8 ס"מ וייתכנו הפרעות בראות כתוצאה מהימצאות אוויר בדרכי המרה (פינוי מוביליה), תותבים, סיכות ניתוחיות, הסתיידויות בלבלב או סעיף של התריסריון.
Magnetic resonance cholangio-pancreatography (MRCP)
בדיקה זו מבוצעת בטכניקה שנועדה להגביר את האות המתקבל מנוזלים הנמצאים בצינורות המרה והלבלב ללא שימוש בחומר ניגוד או קרינה מיננת. עיבוד ממוחשב של התמונות המתקבלות מספק תמונה תלת-ממדית של צינורות המרה. מטה-אנליזה של סדרת מחקרים מראה כי ל-MRCP רגישות וסגוליות מצוינות (95% ו-97% בהתאמה) באבחון קיום ורמת חסימה תת-כבדית של דרכי המרה. בדיקת MRCP הייתה רגישה פחות (91%) באבחון אבנים בדרכי המרה. יתרה מזו, הרגישות באבחון אבנים בדרכי המרה פחתה ככל שהאבנים קטנו: 100%-67% לאבנים שקוטרן > 10 מ"מ, 94%-89% לאבנים שקוטרן 10-6 מ"מ ו-71%-33% לאבנים שקוטרן < 6מ"מ. נראה אם כן, כי יש מקום לבדיקה נוספת כאשר יש חשד לחסימה הנגרמת על ידי אבנים קטנות בדרכי המרה. כמו כן, בדיקת MRCP אינה מדויקת דיה בהבחנה בין חסימה הנובעת מגידול שפיר לזו הנובעת מגידול ממאיר(רגישות = 88%). בדיקת MRCP שימושית מאוד באבחון סרטן דרכי המרה (כולנגיוקרצינומה). ביכולתה לספק בדיוק רב את מיקום החסימה, מפושטות הגידול וחומרת החסימה. שילוב של MRI רגיל או MR angiography (MRA) מאפשר דירוג מלא של הגידול, גודלו, מעורבות דרכי המרה וחדירה לכלי דם. נתונים אלו חשובים בקביעת התוכנית הטיפולית בחולים אלו. בסרטן הלבלב מחקרים פרוספקטיביים מראים כי בדיקת MRCP רגישה כמו ERCP (84%) בגילוי הגידול כאשר קיימת הרחבת דרכי מרה. אולם, אבחון גידול בלבלב ללא הרחבת דרכי מרה באמצעות MRCP נעשה בקושי. גם גידולים של האמפולה עלולים להסתתר עקב הקרבה לדופן התריסריון והאוויר שבתוכו. בדיקת MRCP אינה מספקת מידע מלא על שלב הגידול ועל אפשרויות ניתוחו. היתרון הגדול של MRCP היא היותה לא פולשנית, אינה דורשת סדציה של הנבדק, אינה דורשת מתן חומר ניגוד ואינה חושפת את הנבדק לקרינה. אפשר לבצעה ברוב החולים, כולל אלו שעברו השקה ביליארו-אנטרית. MRCP מדגימה את דרכי המרה מעל ומתחת לחסימה. במקרים של כולנגיוקרצינומה מספקת הבדיקה תמונה תלת-ממדית של דרכי המרה שעשויה לסייע בתכנון ניתוח. החסרונות העיקריים של MRCP לעומת ERCP הם רזולוציה מרחבית נמוכה, זמינות היחידה, העדר יכולת טיפול מיידית ברגע איתור החסימה וחוסר האפשרות לביצוע הבדיקה בתנאים מסוימים (קלאוסטרופוביה או שתלים מתכתיים מכל סוג אצל הנבדק).
Helical CT (hCT) ו-Helical cholangiography (hCTC)
hCTC מאפשרת הדגמה של צינורות המרה והערכה של מבנים מחוץ לצינורות המרה בפאזות שונות: עורקית, ורידית ופרנכימטית. הדיוק של hCTC בגילוי ומיקום חסימה חוץ-כבדית של דרכי המרה מגיע לכדי 94%-81% ו-92%-88% בהתאמה. ברוב המקרים בדיקת CT קונבנציונלית מסוגלת לגלות את סיבת החסימה ברמה דיוק גבוהה של 94%-70%. במחקר פרוספקטיבי שבדק 131 מטופלים בחשד לחסימה מרתית הדגימה בדיקת hCTC דיוק של 93% בהבדלה בין גורם שפיר או ממאיר לחסימה. באבחון אבנים בדרכי המרה השיגה בדיקת hCTC רגישות של 87%, סגוליות של 97% ודיוק כולל של 95% בהשוואה לבדיקות ישירות כגון ERCP או כולנגיוגרפיה תוך ניתוחית. מטה-אנליזה של 68 מחקרים מבוקרים שבדקו את יעילות hCTC באבחון והערכה קדם-ניתוחית של סרטן הלבלב מצאו כי בדיקה זו השיגה רמת דיוק גבוהה יותר (רגישות = 91% וסגוליות = 81%) מאשר US רגיל (רגישות = 82% וסגוליות = 75%) ו MRI (רגישות = 84% וסגוליות= 76%). באשר לאבחון והערכת מפושטות של גידולים באמפולה נמצא במחקרים רבים כי בדיקת CT אינה אמינה ולה שיעורי גילוי נמוכים כדי 29%-22% הנמוכים במידה ניכרת מאשר EUS. לגבי כולנגיוקרצינומה נמצא כי ל-hCT רמת דיוק של עד 100% בפאזה הכבדית העורקית ו-86% בפאזה הוורידית הפורטלית. עם זאת, נמצא כי hCT אינה מדויקת בהערכת נתיחות הגידולים (86%-60%) עקב מוגבלותה בזיהוי פיזור צפקי, גרורות כבדיות קטנות, גרורות לימפתיות בבלוטות שאינן מוגדלות ובהערכת המפושטות האינטרדוקטלית. היתרון הגדול של hCTC על פני ERCP או EUS הוא העדר פולשנות, תלות נמוכה במיומנות המבצע, שיעור כישלון טכני נמוך ביותר (1%) והדגמה תלת-ממדית של העץ המרתי. החיסרון של hCTC כרוך בחשיפה לא מבוטלת לקרינה. כמו כן קיים סיכון להתפתחות תגובת לוואי לחומר הניגוד המופיע בכ- 1% מהמקרים. המגבלה העיקרית של טכניקה זו היא בחולים בעלי רמת חסימה גבוהה ורמת בילירובין גבוהה מאוד שבהם חומר הניגוד אינו מתפנה די צרכו לדרכי המרה.
הגישה המעשית למטופלים עם חשד לחסימת דרכי מרה
לכל אחת משיטות ההדמיה שהוצגו לעיל יש יתרונות וחסרונות ואף אחת מהן אינה מושלמת. הגישה האופטימלית למטופל בחשד לחסימה בדרכי המרה צריכה להתבסס בראש ובראשונה על המצב הקליני הספציפי הנידון. להלן יוצגו תרשימי זרימה המקובלים בספרות הרפואית תוך הדגשה חוזרת שההחלטה על בחירת הבדיקה הרצויה צריכה להתקבל תמיד על סמך הנתונים הספציפיים (סיפור המחלה, בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה) של החולה הנידון.
הבדיקה הראשונה בחשד לחסימת דרכי מרה היא ללא ספק בדיקת US טרנס-בטני. בדיקה זו זולה, זמינה, אינה פולשנית וקלה לביצוע. היא מספקת גם מידע מצוין באשר לקיום חסימת דרכי מרה ותוצאותיה יסייעו בבחירת בדיקת ההדמיה הבאה.
ביבליוגרפיה
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מנחם מושקוביץ - המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, וד"ר ארווין סנטו - המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי