כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הגישה הטיפולית ליתר לחץ דם בהיריון - נייר עמדה
 | |
|---|---|
| הגישה הטיפולית ליתר לחץ דם בהיריון | |
|
| |
| ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה | |
| תחום | מיילדות |
| האיגוד המפרסם | החברה הישראלית לרפואת האם והעובר,  |
| קישור | באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה |
| תאריך פרסום | ספטמבר 2019 |
| יוצר הערך | כותבי המהדורה החמישית
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – היריון , יתר לחץ דם מערכתי
במקום שהוא קיים, דירוג ה-EBM יופיע בצבע ירוק
הקדמה
מחלות יתר לחץ דם (יל"ד) בהיריון מערבות כ-2 אחוזים עד 8 אחוזים מכלל הנשים בהיריון, כרוכות בשיעור גבוה של תמותה ותחלואה אימהית, מהוות גורם מספר 2 לתמותה אימהית בארצות מפותחות, ושיעור גבוה של תמותה ותחלואה של עוברים ויילודים, בעיקר, על רקע של לידה מוקדמת והאטה בגדילה תוך רחמית[1]. רעלת היריון (פראקלמפסיה) היא גם גורם סיכון לתחלואה קרדיווסקולרית ומחלה מטבולית בשנים מאוחרות יותר באם וביילוד[2][3][4]. שיעור רעלת ההיריון עלה ב-25 אחוזים מאז שנות ה-90 של המאה ה-20.
יתר לחץ דם מוגדר כשווה או מעל ערך סיסטולי של 140 ו/או דיאסטולי 90 מ"מ (מילימטר) כספית. מומלץ, כי אבחנה של יתר לחץ דם תעשה בשתי מדידות בהפרש של 4 שעות, אף על פי שלעיתים, אין אפשרות להמתין פרקי זמן אלו. מדידת לחץ הדם מחייבת מדידה במצב ישיבה, לפחות לאחר 10 דקות מנוחה ושימוש בשרוול מתאים.
סיווג של קבוצות יתר לחץ דם בהיריון[3]
רעלת היריון - פראקלמפסיה
רעלת היריון היא תסמונת ייחודית להיריון המתבטאת לאחר שבוע 20 להיריון ומתאפיינת בהופעה חדשה של יתר לחץ דם ופרוטאינוריה או מאפיין חמור של רעלת היריון.
פרוטאינוריה מוגדרת כהפרשה של חלבון מעל 300 מ"ג (מיליגרם) ל-24 שעות. אם לא ניתן לבצע את האיסוף, ניתן להתייחס לפרוטאינוריה גם כאיסוף חלקי וחישוב ל-24 שעות או ליחס חלבון/קראטינין בשתן של 0.3 ומעלה (ביחידות של מ"ג לדציליטר כל אחד מהם). רצוי, להימנע משימוש בדיפסטיק לאבחנה, אולם, אם אין אפשרות למדידה אחרת, הרי נוכחות של 2+ בבדיקת דיפסטיק לחלבון בשתן תחשב כפרוטאינוריה.
בהיעדר פרוטאינוריה, אבחנה של רעלת היריון תיקבע בנוכחות יתר לחץ דם ולפחות אחד מהמאפיינים החמורים.
מאפיינים חמורים:
- יתר לחץ דם גבוה או שווה לסיסטולי של 160 ו/או דיאסטולי של 110 מ"מ כספית
- טרומבוציטופניה מתחת ל-100,000 מילימטר מעוקב (בהיעדר סיבה אחרת לטרומבוציטופניה)
- כאב חזק ממושך ברום הבטן שלא מגיב לטיפול ושאינו נובע מסיבה אחרת
- הפרעה באנזימי כבד (מעל פי 2 מהגבול העליון של הנורמה)
- הפרעה בתפקודי כליה (קראטינין בסרום מעל 1.1 מ"ג לדציליטר או הכפלתו בהיעדר מחלת כליה אחרת)
- כאב ראש או טשטוש ראיה חדש
- בצקת ריאות
פרוטאינוריה חמורה (מעל 5 גרם ליממה) או חשד להאטה בגדילה תוך-רחמית אינם בגדר מאפיין חמור.
יתר לחץ דם היריוני
יתר לחץ דם המופיע לאחר שבוע 20 להיריון ושאינו מלווה בפרוטאינוריה או באחד המאפיינים החמורים לעיל.
יתר לחץ דם כרוני
יתר לחץ דם המופיע לפני היריון או לפני שבוע 20 להיריון, או יתר לחץ דם שנמשך מעבר ל-12 שבועות לאחר הלידה.
יתר לחץ דם כרוני עם רעלת היריון
נשים עם יתר לחץ דם כרוני המפתחות רעלת היריון.
אקלמפסיה
פירכוס מסוג Grand-mal ו/או אובדן הכרה, שאינו קשור להפרעה אחרת במערכת העצבים המרכזית.
תסמונת HELLP
תסמונת הכוללת הפרעה מעבדתית משולבת: המוליזה, עלייה באנזימי כבד וירידה בטסיות (LDH מעל 600 יחידות לליטר, עליה ב-AST ו-ALT מעל פי 2 מהנורמה וירידה בטסיות מתחת ל-100,000 למילימטר מעוקב). תסמונת HELLP יכולה להופיע באופן מלא או חלקי, ובנוכחות או בהיעדר מאפיינים אחרים של רעלת היריון.
ניהול רעלת היריון-אקלמפסיה
רעלת היריון ללא מאפיינים חמורים ויתר לחץ דם הריוני
בנשים עם יתר לחץ דם היריוני ההתקדמות ליתר לחץ דם חמור או לרעלת היריון מתרחשת בדרך כלל תוך 1–3 שבועות. בנשים עם רעלת היריון ללא מאפיינים חמורים, ההתקדמות לרעלת היריון חמורה עשויה להתרחש תוך ימים. בעת האבחנה יש לבצע הערכה אימהית ועוברית. במקרים יציבים ניתן לבצע מעקב שמרני (אמבולטורי) הכולל בדיקות מעבדה אימהיות (אנזימי כבד, תפקודי כליה, ספירת דם) אחת לשבוע, פרופיל ביופיזיקלי וניטור עוברי (1–2 פעמים בשבוע), ומעקב גדילת עובר.
מומלץ ליילד סביב שבוע 37.
מומלץ, לשקול יילוד במצבים הבאים, כתלות בשבוע ההיריון:
- חשד להיפרדות שליה
- הערכת משקל עובר מתחת לאחוזון 5 או מיעוט מי שפיר (AFI, Amniotic Fluid Index, מתחת ל-50 מ"מ)
במהלך הלידה, בנוכחות לחץ דם סיסטולי מתחת ל-160 מ"מ כספית ודיאסטולי מתחת ל-110 מ"מ כספית, אין צורך במתן שגרתי של מגנזיום סולפאט למניעת פרכוסים.
רעלת היריון עם מאפיינים חמורים
טיפול נוגד פרכוסים: מגנזיום סולפאט היא תרופת הבחירה ברעלת היריון עם מאפיינים חמורים ובאקלמפסיה (Level I). מומלץ, להמשיך בטיפול לפרק זמן של כ-24 שעות לאחר הלידה. טיפול להורדת לחץ דם: בערכי לחץ דם חמורים (ערכים מעל 160/110 מ"מ כספית) יש לטפל בתרופות להורדת לחץ דם[4][5] כמו הידרלזין, לבטולול או ניפדיפין (טבלה 1) (Level III).
יילוד: הטיפול ברעלת היריון עם מאפיינים חמורים הוא יילוד האישה.
בכל אחד מהמצבים הבאים יש ליילד ללא תלות בגיל ההיריון:
- יתר לחץ דם שאינו מגיב לטיפול
- אקלמפסיה
- DIC - Disseminated Intravascular Coagulation
- בצקת ריאות
- היפרדות שליה המסכנת את האם או את העובר
- ניטור עוברי חשוד לקיפוח עוברי או מות עובר ברחם
- כאב ראש או כאב אפיגסטרי בלתי נשלט[6][7]. בחלק מהמקרים, ניתן לדחות את מועד היילוד ב-48 שעות לצורך מתן קורס סטרואידים לשיפור בשלות העובר כתלות בגיל ההיריון ובחומרת ההסתמנות האימהית והעוברית
ניתן לשקול המשך ניהול שמרני כאשר האישה יציבה ואין עדות לקיפוח עוברי.
לנשים עם רעלת היריון ומאפיינים חמורים מומלץ, שלא להמשיך את ההיריון מעבר לשבוע 34.
בנשים עם פרהאקלפסיה, ההחלטה על יילוד אינה צריכה להתבסס על שינוי או כמות הפרוטאינוריה.
ניהול שמרני של רעלת היריון חמורה אינו מומלץ:
- בגיל היריון שלפני גיל החיות
- בהיריונות בהם ידוע שלעובר מום שאינו בר חיות
במצבים אלה, מומלץ לייצב את ההרה וליילד.
אופן היילוד ייקבע על פי שיקולים מילדותיים (גיל ההיריון, מצג העובר, תנאי צוואר הרחם וההיסטוריה המילדותית) ומצב האם והעובר.
טבלה 1: תכשירים אנטי-היפרטנסיביים לצורך הורדה דחופה של יתר לחץ דם בהיריון (*)
| תכשיר | מינון | הערות |
|---|---|---|
| לבטולול - Labetolol | 10-20 mg IV, then 20-80 mg every 20-30 min to maximum dose of 300 mg
or Continuous infusion IV 1-2 mg/min |
מומלץ, להימנע משימוש בנשים עם אסתמה פעילה. בנוכחות מחלת לב יש להיוועץ בקרדיולוג טרם טיפול |
| הידרלזין - Hydralazine | 5 mg IV or IM, then 5-10 mg IV every 20-40 min or
Continuous infusion IV 0.5-10 mg/hr |
מינונים גבוהים קשורים בירידה חדה בלחצי הדם, כאבי ראש ומצוקה עוברית |
| ניפדיפין - Nifedipine | 10-20 mg orally, repeat in 30 min if needed: then 10-20 mg every 2-6 hr | ייתכנו: טכיקרדיה רפלקטורית וכאבי ראש |
(*) *מקובל להשתמש כקו ראשון לטיפול בלבטולול או בהידרלזין.
אקלמפסיה
קיימים מספר תסמינים קליניים היכולים לנבא הופעה של אקלמפסיה הכוללים: כאבי ראש פרונטליים חזקים שאינם מגיבים לטיפול, ראייה מטושטשת, פוטופוביה, כאבים אפיגסטרים, שינויים במצב ההכרה. מגנזיום סולפאט היא תרופת הבחירה באקלמפסיה (Level I). מומלץ, להמשיך בטיפול לפרק זמן של כ-24 שעות לאחר הלידה.
ניהול של יתר לחץ דם כרוני
לצורך מעקב ואבחון של יתר לחץ דם כרוני ניתן לבצע ניטור לחץ דם ביתי (עצמוני).
רצוי לאזן הרות עם יתר לחץ דם כרוני בתחילת ההיריון. ערכי היעד ייקבעו בהתאם לגורמי הסיכון ולנוכחות פגיעה באיברי מטרה. טיפול אנטי היפרטנסיבי מקובל מפורט בטבלה 2. עם זאת, מרבית ההרות עם יתר לחץ דם כרוני לא נדרשות לטיפול אנטי היפרטנסיבי במהלך ההיריון ולא ברורה התועלת בטיפול תרופתי שהותחל בהיריון - לאם או לעובר.
יילוד יזום של הרות עם יתר לחץ דם כרוני מקובל בין שבוע 37+0/7 לשבוע 39+6/7 בתלות בשיקול דעת קליני.
יש לחשוד בהתפתחות רעלת היריון המוטלת על יתר לחץ דם כרוני (Superimposed preeclampsia) כאשר אחד מהמצבים הבאים מופיע: עליה פתאומית בלחצי הדם שהיו מאוזנים, או צורך בהעלאת מינון תרופתי כדי לאזן את לחץ הדם, הופעה חדשה של פרוטאינוריה או החמרה בפרוטאינוריה קיימת. יש לחשוד בהופעה של רעלת היריון חמורה אם מופיע אחד המאפיינים החמורים.
טבלה 2: תכשירים להורדת לחץ דם מקובלים לשימוש בהיריון:
| תכשיר | מינון | הערות |
|---|---|---|
| לבטולול - Labetolol | 2400-200 מ"ג ליום, פומי, מחולק ל-2–3 מנות | מומלץ, להימנע משימוש בנשים עם אסתמה פעילה. בנוכחות מחלת לב יש להיוועץ בקרדיולוג טרם טיפול |
| ניפדיפין - Nifedipine | 120-30 מ"ג ליום, פומי, של תכשיר עם שחרור מושהה | אין להשתמש תת-לשוני |
| מתיל דופא - Methyldopa | 3-0.5 גרם ליום, מחולק ל-2–3 מנות | ייתכן ופחות יעיל במצבים של יתר לחץ דם משמעותי |
אילחוש בלידה
השימוש באילחוש או בהרדמה אזורית במהלך הלידה או בניתוח קיסרי בנשים עם רעלת היריון הוא בטוח ויעיל ובמרבית המקרים אף עדיף על הרדמה כללית (Level I).
יתר לחץ דם ורעלת היריון במשכב לידה
בנשים עם יתר לחץ דם היריוני, או רעלת היריון לחץ הדם לרוב יורד ביומיים הראשונים לאחר הלידה, ועלול לעלות שוב לאחר כ-3–6 ימים. על כן, מומלץ, לבצע מעקב לחץ דם במהלך האשפוז ובקהילה למשך לפחות 10 ימים לאחר הלידה. בנשים עם יתר לחץ דם מתמיד במשכב הלידה, סיסטולי 150 מ"מ כספית או יותר, ודיאסטולי 100 מ"מ כספית או יותר, בשתי מדידות במרווח של 4–6 שעות ביניהן, יש לשקול טיפול אנטיהיפרטנסיבי.
אין מניעה מהנקה בנשים עם יתר לחץ דם. אמנם, רוב התרופות האנטי היפרטנסיביות ניתנות לגילוי בחלב האם, אך לרוב בריכוז נמוך. מתיל דופא הוא תכשיר הנחשב בטוח, עם רמות נמוכות מאוד בחלב האם. חלק מהתכשירים ממשפחת חוסמי הביתא מתרכזים בריכוז גבוה בחלב האם (אטנולול, מטופרולול) וחלקם בריכוז נמוך יותר (פרופרנולול ולבטולול). השימוש בקפטופריל ואנלפריל נחשב בטוח גם כן בהנקה, עם גילוי בריכוז נמוך בחלב האם.
מניעה של רעלת היריון[3][4]
מתן אספירין במינון נמוך (75–150 מ"ג) נמצא בחלק מהעבודות כמפחית את הסיכון לפתח רעלת היריון בנשים עם סיכון גבוה לפתח רעלת היריון. עיקר ההשפעה שנמצאה, היא על הפחתת רעלת היריון מוקדמת[8].
יעילות המניעה טובה יותר אם התחלת טיפול לפני שבוע 16.
אלגוריתם המבוסס על גורמי סיכון, מדידת לחץ דם, אולטרה סאונד דופלר של עורקי הרחם וסמנים ביוכימיים, נמצא כבעל יכולת זיהוי של כ-93 אחוזים מהמקרים של רעלת היריון לפני שבוע 34 ושל כ-75 אחוזים מהמקרים של רעלת היריון לפני שבוע 37 עם שיעור חיובי כוזב של 10 אחוזים [9].
ההמלצה למתן אספירין תינתן על פי ריבוד גורמי הסיכון בבחינת התועלת מול הסיכון היחסי במתן אספירין.
עמדת האיגוד היא שמומלץ לתת אספירין להפחתת הסיכון לרעלת היריון להרות הבאות:
- היסטוריה של רעלת היריון מוקדמת (לפני שבוע 34)
- סוכרת טרום היריונית
- יתר לחץ דם כרוני
- מחלת כליה
- מחלות אוטואימוניות עם מעורבות ווסקולרית (SLE ,APLA syndrome)
המלצות להמשך מעקב אחר האישה[2][3][4]
נשים עם היסטוריה של רעלת היריון מוקדמת נמצאות בסיכון ארוך טווח למחלות וסקולריות כולל מחלת לב כלילית, אירועים מוחיים ומחלת כליה סופנית. לנשים אלו סיכון מוגבר (פי 8) לתמותה קרדיווסקולרית בהשוואה לנשים עם היריון תקין[10]. לכן, מומלץ ליידע את האישה על היותה בסיכון מוגבר לפתח תחלואת לב וכלי דם ולהמליץ לה על מעקב ארוך טווח.
לנשים שפיתחו רעלת היריון עם מאפיינים חמורים המחייבת יילוד לפני שבוע 34 מומלץ לבצע בירור של קרישיות יתר נרכשת בתום משכב הלידה (LAC, APLA).
ביבליוגרפיה
- ↑ Sibai BM, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet 4;365(9461):785-99, 2005 (Level III) .
- ↑ 2.0 2.1 Barker DJP. Mothers, Babies and Health in later life. Churchill Livingstone: Londen' 1998 (Level III) .
- ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 ACOG. Task Force on Hypertension in Pregnancy - Hypertension in Pregnancy. The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013. (Level III) .
- ↑ 4.0 4.1 4.2 4.3 ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol. 2019 Jan;133(1):e1-e25.
- ↑ Cunnigham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC III, Hauth JC, Wenstrom KD. Hypertensive disorders in pregnancy. In Williams Obstetrics. 23ed. New York:McGraw-Hill, 567-618, 2005. (Level III).
- ↑ Sibai BM, Mercer BM, Schiff E, Friedman SA. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28 to 32 weeks' gestation: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 1994 Sep;171(3):818-22. (Level I).
- ↑ Odendaal HJ, Pattinson RC, Bam R, Grove D, Kotze TJ. Aggressive or expectant management for patients with severe preeclampsia between 28-34 weeks' gestation: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 1990 Dec;76(6):1070-5. (Level I).
- ↑ Rolnik DL, Wright D, Poon LC, O'Gorman N, Syngelaki A, de Paco Matallana C, Akolekar R, Cicero S, Janga D, Singh M, Molina FS, Persico N, Jani JC, Plasencia W, Papaioannou G, Tenenbaum-Gavish K, Meiri H, Gizurarson S, Maclagan K, Nicolaides KH. Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia. N Engl J Med. 2017 Aug 17;377(7):613-622.
- ↑ O'Gorman N, Wright D, Syngelaki A, Akolekar R, Wright A, Poon LC, Nicolaides KH. Competing risks model in screening for preeclampsia by maternal factors and biomarkers at 11-13 weeks gestation. AJOG 2016, 214; 103e1-12.
- ↑ Irgens HU, Reisaeter L, Irgens LM, Lie RT: Long term mortality of mothers and fathers after pre-eclampsia: population based cohort study. Bmj 2001, 323:1213-1217.
המידע שבדף זה נכתב על ידי
- פרופסור יעקב בר
כותבי המהדורה החמישית
- פרופסור יואב ינון
- פרופסור טל בירון-שנטל
- פרופסור משנה עידו שולט
- ד"ר יפעת וינר
- ד"ר רינת גבאי בן-זיו
- ד"ר חן סלע
צוות כתיבת המהדורה הרביעית של נייר העמדה 2016 :
- פרופסור אריאל מני
- ד"ר טל בירון
- פרופסור משנה זהר נחום
- פרופסור יואב ינון
- ד"ר חן סלע
- פרופסור משנה עידו שולט
- פרופסור אייל שיינר