הגנת המטופל והסביבה מקרינה מייננת בחשיפה רפואית ממקורות רדיואקטיביים - הנחיה קלינית

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
נוהל הגנת המטופל והסביבה מקרינה מייננת בחשיפה רפואית ממקורות רדיואקטיביים
הוועדה המקצועית	האיגוד לרפואה גרעינית, החברה לרפואת הנקה בישראל, החברה הישראלית לרפואת אם עובר, האיגוד הישראלי לפרמקולוגיה קלינית, האגודה הישראלית לפיזיקה רפואית
עריכה	ד"ר רועי שטיינר PhD ד"ר רחל בר- דרומא PhD מר אבי מלכי ד"ר שלומי כדורי PhD גב' סיגלית חרוז-ושיץ ד"ר רחל בר שלום ד"ר צבי בר-סבר ד"ר טלה פלחן חזן PhD ד"ר ג'ון קנדי PhD ד"ר חמי אברהם PhD ד"ר אלכסנדר שישפורטיש PhD מר מתן דור פרופ' זוהר קידר PhD
תחום	הדמיה
קישור	באתר הר"י
תאריך פרסום	מאי 2024
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

רקע

ברפואה גרעינית משתמשים בתכשירים רדיואקטיביים ומקורות כיול לצורכי הדמיה, טיפול ושימושים קליניים. לצד התועלת הרפואית יש למנוע חשיפה של הנבדק, הצוות הרפואי והציבור הרחב לקרינה מייננת. שימוש נכון במקור רדיואקטיבי, והקפדה על הנחיות ונהלים מבטיחים תועלת רבה למטופל ללא סיכון מיותר לאחרים.

מטרה

1. קביעת כללים מנחים להגנת המטופל בתכשירים רדיואקטיביים
2. מתן כלים להערכת מנת הקרינה הנבלעת/אפקטיבית למטופל בהינתן תכשיר רדיואקטיבי
3. קביעת הנחיות לאחר מתן תכשיר רדיואקטיבי לצורך שמירה על בטיחות הציבור והצוות הרפואי
4. הרחבת חוזר מנכ”ל: ”הגנת המטופל מקרינה מייננת בחשיפה רפואית”, 16 נובמבר 2011 בכלל ועבור רפואה גרעינית בפרט

הגדרות

1. חומר רדיואקטיבי - חומר הפולט מעצמו באופן ספונטני קרינה מייננת
2. תכשיר רדיואקטיבי - חומר כימי המשולב עם חומר רדיואקטיבי הניתן למטופל
3. אקטיביות - כמות התפרקויות של החומר ליחידת זמן, ביחידות של התפרקויות לשנייה בקרל Bq או ביחידות Ci קירי. (1Ci =37E9 decays per second Bq)
4. זמן מחצית חיים פיזיקאלי - הזמן הדרוש על מנת שהאקטיביות של החומר הרדיואקטיבי תרד למחצית האקטיביות המקורית שלו
5. זמן מחצית חיים ביולוגי - הזמן הדרוש לגוף להיפטר מהחומר הרדיואקטיבי על- ידי תהליכים ביולוגיים בלבד, כך שריכוזו בגוף ירד לחצי מערכו המקורי. לכל מטופל ולכל איבר בגוף יש את מחצית החיים הביולוגי שלו
6. זמן מחצית חיים אפקטיבי - מוגדר כשקלול של מחצית החיים הפיזיקלי ומחצית החיים הביולוגי ומחושב כ: 1/Teffective‏ = 1/Tbio ‏+ 1/Tpay
7. מנת קרינה נבלעת (Absorbed Dose) - כמות האנרגיה שנבלעת ליחידת מסה, ביחידות Gy או (Joule/Kg - ג׳אול/קילוגרם)
8. מנת קרינה אפקטיבית - מנת קרינה כל גופית שכוללת את הסיכון הביולוגי על פי סוג הקרינה והאיבר המוקרן. נמדדת ביחידות סיברט Sv
9. ציבור - כל אדם שאינו המטופל שהוזרק לו חומר רדיואקטיבי, ואינו עובד קרינה בבית החולים
10. ממונה בטיחות הקרינה - בעל ידע בבטיחות קרינה מייננת, עובד מטעם הארגון, שעבר הכשרה מתאימה והוסמך על ידי מנהל הבטיחות בעבודה והמשרד להגנת הסביבה בהתאם לתקנות - וקיבל מינוי על ידי מנהל בית החולים
11. חומר רדיואקטיבי פתוח - מקור רדיואקטיבי לא חתום (בדרך כלל נוזל או גז) המשמש לסימון ו/ או למנת טיפול
12. ילד - אדם שטרם מלאו לו 18 שנים
13. חסם עליון למנה - מנת קרינה מקסימלית שמותר להיחשף אליה בשנה - מנה זו תלויה בתפקיד הנחשף (עובד קרינה, ציבור, מלווה)
14. חסם אילוץ עליון למנה - מנת קרינה ממוצעת שמומלץ לא להיחשף יותר ממנה בעיסוק בודד כאשר יש חשש למספר עיסוקים בשנה, מנת קרינה זו תלויה בתפקיד הנחשף (עובד קרינה, ציבור, מלווה)
15. infant - ילוד עד גיל שנה

עקרונות כלליים

1. מתן חומר רדיואקטיבי (רדיואקטיבי) למטופל/נבדק ייעשה על פי צורך רפואי, ואחרי בחינה של התועלת מול ”הנזק” כתוצאה מהטיפול או הבדיקה. הצורך מול התועלת ייבחן על פי:
   1. הפניה מרופא
   2. אישור של רופא רפואה גרעינית
   3. ההתאמה למצב המטופל/נבדק (היריון, או סיבה אחרת)
2. לפני מתן החומר יש לוודא שקיימת תשתית לביצוע הפעולה הרפואית:
   1. זמינות הצוות המוסמך לביצוע הפעולה
   2. קיימים האישורים הרגולטוריים הנדרשים
   3. מתבצעת בקרת איכות על החומר המוזרק
   4. התבצעה בקרת איכות על המכשור הנדרש (PET/CT, מצלמות גמא, גשש)
3. לפני מתן החומר יש לוודא שהמטופל קיבל הנחיות וביצע את כל ההכנות הנדרשות על פי הכתוב בפרוטוקול הייעודי לבדיקה או לטיפול הכוללות בין השאר:
   1. הפסקת תרופות
   2. אכילה ושתייה
   3. המטופל יונחה מראש להגעה לבדיקה ולארגון הנדרש לבידוד מגע עם ילדים, הנקה, נשים בהיריון או הציבור
4. מינון האקטיביות: קביעת כמות החומר תיעשה על פי העיקרון של טובת המטופל, כלומר המינון הנמוך ביותר שיאפשר ביצוע האבחון או מתן הטיפול באיכות הגבוה ביותר
   1. על פי בחינת ההנחיות בספרות
   2. תוך שקלול המכשור במוסד
5. לפני מתן החומר יש לוודא שהאקטיביות מתאימה למינון הנקבע בסטייה של לא יותר מ-10 אחוזים ±
6. ניתן לבצע הערכה למנת קרינה למטופל/נבדק על פי ICRP (ראה מקור 4, ונספח 1)
7. המנה המוזרקת תתועד.
8. לאחר הזרקה:
   1. חובת ההמתנה במרחב ממוגן תלויה במקצב הקרינה של החומר המוזרק
   2. עבור מוצרי טכנציום מומלץ שהמטופלים שממתינים למיפוי ישהו במרחב מוגדר וממוגן בגלל השהייה של הרבה מוזרקים יחד
   3. עבור מוצרי PET על המטופלים לשהות בחדרי המתנה ממוגנים ובעלי גישה מוגבלת לציבור בגלל מקצבי הקרינה הגבוהים מחומרים אלה

מטופלים פדיאטריים

1. יינתן דגש מיוחד כאשר המטופלים או הנבדקים הם ילדים
2. יש לבחון את תיק המטופל ולבחון צפי עתידי לשימוש בדימות כדי למצוא את התבנית הטיפולית הטובה ביותר עם מינימום מנות קרינה למטופל לטווח הארוך
3. יש לוודא לפני מתן החומר הרדיואקטיבי, את שיתוף הפעולה של המטופל/נבדק והיכולת שלו לבצע את הבדיקה
4. יש לבחון אפשרות של שיתוף פעולה עם צוות הרדמה
5. יש לתת את כמות החומר הרדיואקטיבי המזערית ולהעדיף אקטיביות נמוכה על משך הבדיקה. זאת אם הדבר ניתן ועל פי הנחיית הרופא
6. יש לפעול על פי ההמלצות EANM pediatric dosage card ראה מקור 1 או לפעול על פי: North American consensus recommendation for administered radiopharmaceutical activities in children
7. אם יתעורר הצורך לחרוג מההמלצות יש להיוועץ עם פיזיקאי ועם רופא
8. ניתן לבצע הערכה למנת קרינה למטופל על פי ICRP (ראה נספח 1)

נשים בהיריון

1. לפני מתן של חומר רדיואקטיבי יש לוודא שהמטופלת לא בהיריון. במקרה של ספק יש לבצע בדיקת היריון. עבור בדיקות הכרוכות במתן יוד 131, על האישה להציג תוצאת בדיקת בטא שלילית, אשר בוצעה עד שלושה ימים לפני יום הבדיקה
2. במקרה שנדרש מיפוי למרות ההיריון, יש לבחון חלופות ללא קרינה, תוך התייעצות של רופא המחלקה עם פיזיקאי, עם הרופא המפנה ועם הנבדקת
3. אם יתברר שיש לבצע את המיפוי עם חומר רדיואקטיבי, יש לעשות זאת תוך שימוש בכמות החומר המזערית שתאפשר בדיקה באיכות טובה
4. יש להיוועץ עם פיזיקאי על אופן ביצוע הבדיקה
5. יש להעריך את מנת הקרינה שהעובר קיבל ולדווח לגניקולוג של האישה או לרופא המשפחה של האישה (יש להעביר את הערכה ליחידת הקרינה של משרד הבריאות), את מנת הקרינה לעובר ניתן להעריך על פי המאמר של 1997 Russel et al ראה מקור 3 (ראה נספח 2)
6. חשיפה של מעל 50mSv (כולל אמצעי הדמיה נוספים) לעובר דורשת הערכת סיכונים נוספת
7. בחשיפה לרמות קרינה של 500-100mSv ובפרט ברמות קרינה מעל 500mSv, הסיכון להפלות מוקדמות ולמומים מולדים מאג’וריים בעובר עולה בצורה משמעותית מעבר לסיכון הבסיסי הקיים בכל היריון, שעומד על 15-10 אחוזים סיכון להפלה מוקדמת, ו-3–5 אחוזים סיכון למומים מולדים מאג’וריים. מומלץ לבצע הערכה פרטנית

הגבלת מגע

1. מטופל שקיבל חומר רדיואקטיבי מהווה מקור קרינה
2. זמן פינוי החומר הרדיואקטיבי בגוף המטופל תלוי בזמן מחצית חיים הביולוגי והפיזיקאלי של החומר המוזרק כלומר זמן מחצית חיים אפקטיבי
3. מנת הקרינה תלויה בכמות וסוג האיזוטופ
4. על מנת להגן על הסביבה, נקבע חסם עליון למנה לציבור של 1 mSv מנה כוללת שנתית, וחסם אילוץ עליון למנה של 0.33mSv ממקור קרינה בודד למקרים שיש חשש לחשיפות חוזרות ממקור קרינה
5. מנת החשיפה מהמטופל יורדת כחזקת שתיים של המרחק מהמטופל
6. המנה החיצונית המרבית ניתנת לחישוב על ידי הנוסחה הבאה: Effective dose = (MaxDoseRate x Teffective) / ln(2). קצב מנה מרבי נמדד ביחידות mSv/hour, ניתן לחשב את הערך מתוך טבלאות (ראה נספח 4). Teffective = זמן מחצית חיים אפקטיבית (בשעות) (ראה נספח 3). Dose = מנה ביחידות mSv (נספח 4 ו-5)
7. הנחיות להגבלת מגע: הנחיות הגבלת מגע נקבעות על ידי הפיזיקאי, עליו לפעול על פי נספח 4 או לחלופין למדוד מקצב קרינה מהמטופל. יש להכפיל מינון ההזרקה ב”מנת קרינה מקסימלית משוערת צמוד לגוף המטופל (בהנחה של זמן דעיכה פיזיקאלי)”, אם התוצאה: נמוכה מ-1 mSv - אין הנחיות מיוחדות להגבלת מגע. גבוה מ-1 mSv ההנחיה להגבלת מגע תהיה למשך זמן של: t = T_eff/ln(2) x ln(Calculated result/1mSv) ערכי T_eff - ראה נספח 3, או זמן מחצית חיים פיזיקאלי (תלוי בהקשר). עבור תוצאה מדויקת יש להיוועץ עם פיזיקאי או איש צוות בעל הכשרה מתאימה
8. במקרים חריגים כשיש חשש לחשיפה חוזרת ונדרשת גישה שמרנית יש לפעול על- פי ערך חסם אילוץ עליון למנה של 0.3mSv, ברוב המקרים אין צורך לפעול על- פי גישה שמרנית מכיוון שאין חזרה על הבדיקה במהלך של שנה. הנוסחה של סעיף 7.7 במקרה זה תהיה: t = T_eff/ln(2) x ln(Calculated result/0.3 mSv)

הנקה או האכלת תינוק בחלב אם

1. כאשר אין מניעה רפואית, יש להמליץ לאם להניק (או להאכיל) את התינוק לפני או בסמיכות להזרקה כדי להגדיל בצורה מרבית את משך הזמן עד ההאכלה שאחרי ההזרקה
2. נקבע חסם עליון למנה שנתית של 1 mSv לילד (ראה סעיף 7.8)
3. ניתן לחלק את מידת החשיפה של ילד מקרינה רדיואקטיבי בעת הנקה או האכלה לשתיים:
   1. חשיפה חיצונית מהאם המוזרקת
   2. חשיפה פנימית מהחלב הרדיואקטיבי בעת האכלת התינוק. מידת החשיפה תלויה באקטיביות של החלב המופרש
4. האקטיביות של חלב האם תלויה במספר גורמים:
   1. באקטיביות החומר שניתן למטופלת
   2. סוג החומר שניתן (קובע את אחוז החומר הרדיואקטיבי שמופרש בחלב)
   3. הזמן בין שאיבת החלב למועד ההזרקה (פינוי החומר מהחלב הוא על-פי זמן מחצית חיים אפקטיבי של החומר במטופל)
   4. משך הזמן בין שאיבת החלב למתן החלב (קיימת דעיכה פיזיקאלית)
5. במקרה שניתן לתינוק חלב שאוב על ידי אדם לא מוזרק, המנה לתינוק תהיה רק מהחלב. אסור שהמנה הנזכרת למעלה תעלה על 1 mSv (ראה סעיף 7.8)
6. במקרה של הנקה (על ידי האם המוזרקת) המנה לתינוק תהיה גם מהחלב עצמו וגם מקרינה חיצונית מהאם. אסור שהמנה הכוללת תעלה על 1mSv (ראה סעיף 7.8)
7. במקרה שהאקטיביות של החלב עולה על החסם העליון המותר לאכלה, ניתן לשמור את החלב (בתנאים נאותים לשמירת חלב) לצורך דעיכה עד להגעה לחסם העליון ולהאכיל את התינוק בחלב שאוב
8. רמות אקטיביות ומנה לתינוק מחלב אם (בלבד) ניתן לראות בנספח 3
9. המלצות ניתן לראות בנספח 5

מטפלים ומלווים

1. מטפלים ומלווים הם אנשים שנחשפים ביודעין וברצון לקרינה מיינת על מנת לספק תמיכה ונוחות למטופלים ו/או נבדקים הנחשפים לקרינה מיינת במסגרת טיפול ו/או בדיקה רפואית (מקור 14)
2. ההגדרה מבהירה שאנשים הנוטלים על עצמם תפקיד זה אינם אלה שעושים זאת במסגרת העסקתם. מטפלים ומלווים הם בדרך כלל קרובי משפחה או חברים של המטופלים/נבדקים במסגרת החשיפה הרפואית ולאחריה
3. עבור מטפלים ומלווים יש לקיים חסם עליון למנה של 5 mSv לשנה (מנה אפקטיבית)
4. עבור אישה בהיריון המלווה יש חסם עליון למנה של 1 mSv בשנה
5. המוסד ידאג שהמטפלים והמלווים יקבלו מידע על חשיפתם לקרינה מייננת ועל הסיכונים הכרוכים בכך
6. במקרה של חריגה מחסם העליון מנה על המוסד ליידע את המטפל או המלווה בנדון

הנחיות למתן טיפול רדיואקטיבי

1. לכל טיפול בתכשיר רדיואקטיבי נדרש פרוטוקול המגדיר את הדרישות להבטחת בטיחות המעורבים בטיפול. כגון, המטופל, המלווים, הצוות הרפואי והציבור הרחב. ללא פרוטוקול, אין לבצע טיפול
2. לכל טיפול רדיואקטיבי יש אפיונים וסיכונים שונים הספציפיים לסוג הטיפול, ולכן הנחיות בטיחות שונות. כל טיפול רדיואקטיבי יינתן רק לפי הנוהל הספציפי לאותו טיפול. הנוהל הנוכחי לא עוסק בפירוט נוהלי הטיפולים השונים, אלא מציג להלן את העקרונות בבטיחות במתן טיפולים כאלה
3. הסיכון בשימוש בחומר רדיואקטיבי טיפולי הוא הימצאות של זיהומים רדיואקטיביים העלולים לגרום לחשיפה חיצונית בכלל ולחשיפה פנימית בפרט לבאים איתם במגע. לכן הפרוטוקול יתאר את האמצעים והפעולות הנלוות על מנת לצמצם למינימום האפשרי את הסיכון העיקרי לחשיפה פנימית
4. אם נדרש טיפול פולשני בזמן טיפול רדיואקטיבי שכולל הנחיה להגבלת מגע. יש לשקול האם הפעולה היא מוצדקת והכרחית
5. כיול המנה יתבצע על ידי איש צוות מוסמך שיתעד את המנה
6. חישובי הכנת מנות כמו 90-P-32, I-131 Y כנוזל, יתועדו כך שניתן יהיה לעקוב אחר שלבי החישוב, המנה הסופית והשארית. איש צוות נוסף יוודא את תקינות החישוב וההכנה
7. מתן הטיפול יתבצע בנוכחות כל אנשי הצוות המתאימים לאחר הסבר לנבדק
8. כל טיפול יתבצע לאחר מתן הסבר והוראות בעל פה ובכתב אודות דרישות הבטיחות הנדרשות מהמטופל ומסביבתו, ולאחר החתמה של הנבדק על קבלת הוראות אלה

הנחיות למקרים מיוחדים

1. הנחיות הגבלת מגע במקרה של דליפה עקב הזרקה מחוץ לווריד (הזרקת פארא):
   1. יש להשתמש בשיטות שונות על מנת לזרז ככל הניתן את פינוי החומר שמחוץ לווריד
   2. לצורך הנחיות הגבלת מגע יש להתייחס לזמן מחצית חיים הפיסקאלי בלבד של החומר המוזרק. ראה סעיף 7.7. (עבור טכנציום ראה נספח 8)
2. צנתרים:
   1. במרבית המקרים עיקר הפרשת החומר הרדיואקטיבי של המטופל מופרש דרך מערכת השתן, ועל כן יש להתייחס לשקית הצנתר כמקור רדיואקטיבי
   2. לפני יציאת המטופל מהמכון לרפואה גרעינית מומלץ להחליף את שקית הצנתר ולפנותה כפסולת רדיואקטיבי
   3. מומלץ לברר עם המטופל בשעת הזימון לבדיקה האם הוא נושא צנתר שתן, נפרוסטומיה או סטומה אחרת, כדי לאפשר הכנה של ציוד נדרש להחלפת שקית
   4. כל התעסקות עם הצנתרים תיעשה עם כפפות כפולות למניעת זיהומים רדיואקטיבי על עור המטפל
   5. מחוץ למכון מומלץ לפנות את שקית השתן ישירות לאתרי פסולת מרכזיים המרוחקים מהציבור
   6. מטופל שמחובר לשקית צנתר שתן יש להתייחס אליו כאל מטופל שהדעיכה הרדיואקטיבי שלו היא פיזיקאלית בלבד

סימוכין

1. משרד הבריאות, חוזר מנכ”ל מספר 27/11, י”ח חשון, תשע”ב, 15 נובמבר, 2011
2. Lassmann, Michael, S. Ted Treves, and EANM/SNMMI Pediatric Dosage Harmonization Working Group. ”Paediatric radiopharmaceutical administration: harmonization of the 2007 EANM paediatric dosage card )version 1.5. 2008( and the 2010 North American consensus guidelines.” European journal of nuclear medicine and molecular imaging 41.5 )2014(: 1036-1041.
3. Gelfand, Michael J., Marguerite T. Parisi, and S. Ted Treves. ”Pediatric radiopharmaceutical administered doses: 2010 North American consensus guidelines.” Journal of Nuclear Medicine 52.2 )2011(: 318-322.
4. Russell JR, Stabin MG, Sparks RB, Watson E. Radiation absorbed dose to the embryo/fetus from radiopharmaceuticals. Health Physics. 1997 Nov;73)5(:756-769. DOI: 10.1097/00004032-199711000-00003.
5. Mattsson, S., et al. ”ICRP Publication 128: Radiation dose to patients from radiopharmaceuticals: a compendium of current information related to frequently used substances.” Ann ICRP 44.2 suppl )2015(: 7-321.
6. Leide-Svegborn, Sigrid, et al. ”Excretion of radionuclides in human breast milk after nuclear medicine examinations. Biokinetic and dosimetric data and recommendations on breastfeeding interruption.” European journal of nuclear medicine and molecular imaging 43.5 )2016(: 808-821.
7. Advisory Committee on Medical Uses of Isotopes )ACMUI( Sub-Committee on Nursing Mother Guidelines for the Medical Administration of Radioactive Materials Subcommittee Members: Vasken Dilsizian, M.D., Darlene Metter, M.D. )Chair(, Christopher Palestro, M.D., Pat Zanzonico, Ph.D. Date: February 1, 2018 Revised: June 19, 2018 Final Report Submitted On: June 26, 2018
8. Radiation Protection Series 14.2 - Safety Guide - Radiation protection in Nuclear Medicine.
9. International Atomic Energy Agency. Radiation Protection and Safety in Medical Uses of Ionizing Radiation, IAEA Safety Standards Series No. SSG-46, IAEA, Vienna. 2018.
10. Stabin, Michael G., and Hazel B. Breitz. ”Breast milk excretion of radiopharmaceuticals: mechanisms, findings, and radiation dosimetry.” Journal of Nuclear Medicine 41.5 )2000(: 863-873.
11. Fendler, Wolfgang P., et al. ”68 Ga-PSMA PET/CT: Joint EANM and SNMMI procedure guideline for prostate cancer imaging: version 1.0.” European journal of nuclear medicine and molecular imaging 44.6 )2017(: 1014­1024.
12. ICRP - International Commision on Radiological Protection
13. ICRP128- ICRP, 2015. Radiation Dose to Patients from Radiopharmaceuticals: A Compendium of Current Information Related to Frequently Used Substances. ICRP Publication 128. Ann. ICRP 44)2S(.
14. ICRP144 - ICRP, 2020. Dose coefficients for external exposures to environmental sources. ICRP Publication 144. Ann. ICRP 49)2(
15. ICRP106
16. ICRP80
17. https://jcsmr.anu.edu.au/research/projects/technegas/production-properties-patient-administration
18. Department of Health & Social Care. ”Ionising radiation )medical exposure( regulations 2017: guidance.”
19. North American consensus recommendation for administered radiopharmaceutical activities in children

נספח 1: מנת קרינה לנבדק (mGy) פר אקטיביות (1MBq) עבור חומרים נבחרים

(מבוסס על ICRP ומקורות 9 ו-10)

+ אין מידע בספרות

סוג החומר	גיל 1 גיל 5 גיל 10 גיל 15 מבוגרים
FDG FDOPA F-fluoride Ga67 citrate Ga68 DOTA (Ga68 PSMA (10 Tc DMSA )Tc DTPA )normal renal f )Tc DTPA )Abnormal renal f Tc MAA Tc MAG3 Normal renal function Tc MAG3 Abnormal renal function Tc MAG3 Acute unilateral renal function Tc Pertechnetate Tc Technegas Tc SC Tc IDA derivatives Tc MDP Tc MIBI Tc PYP Tc FSC Tc RBC Tc ECD I123 MIBG Tl201 Chloride I131 Thyroid blocked I131 low uptake I131 medium uptake I131 high uptake	1.9E-2	2.4E-2	3.7E-2	5.6E-2	9.5E-2
	2.5E-2	3.2E-2	4.9E-2	7E-2	1E-1
	1.7E-2	2E-2	3.3E-2	5.6E-2	1.1E-1
	1E-1	1.3E-1	2E-1	3.3E-1	6.4E-1
	4E-2	5.2E-2	7.5E-2	9.5E-2	1.8E-1
	2E-2	+	+	+	+
	8.8E-3	1.1E-2	1.5E-2	2.1E-2	3.7E-2
	4.9E-3	6.3E-3	9.4E-3	1.2E-2	1.6E-2
	4.6E-3	5.8E-3	8.7E-3	1.3E-2	2.1E-2
	1.1E-2	1.6E-2	2.3E-2	3.4E-2	6.3E-2
	7E-3	9E-3	1.2E-2	1.2E-2	2.2E-2
	6.1E-3	7.8E-3	1E-2	1.1E-2	1.9E-2
	1E-2	1.2E-2	1.7E-2	2.2E-2	3.8E-2
	1.3E-2	1.7E-2	4.2E-2	4.2E-2	7.9E-2
	1.5E-2	2.2E-2	3.1E-2	4.7E-2	8.7E-2
	7.7E-3	1.1E-2	1.6E-2	2.3E-2	4.1E-2
	1.7E-2	2.1E-2	2.9E-2	4.5E-2	1E-1
	5.7E-3	7E-3	1.1E-2	1.4E-2	2.7E-2
	9E-3	1.2E-3	1.8E-2	2.8E-2	5.3E-2
	4E-3	+	+	+	2.8E-2
	+	+	+	+	+
	7E-3	8.9E-3	1.4E-2	2.1E-2	3.9E-2
	7.7E-3	9.9E-3	1.5E-2	2.2E-2	4E-2
	1.3E-2	1.7E-2	2.6E-2	3.7E-2	6.8E-2
	2.2E-1	3E-1	1.2	1.7	2.8
	2.4E-1	3.6E-1	5.4E-1	1.1	2
	14	23	34	71	110
	22	35	53	110	180
	29	47	71	150	250

נספח 2: חשיפת עובר (mGy) ממנת הזרקה MBq לאם

+ אין מידע בספרות

סוג החומר	9 חודשים 6 חודשים 3 חודשים במהלך השליש (טרימסטר) הראשון של ההיריון
*FDG (*) F18-Fluoride FDOPA Ga68 DOTA (*) Ga67 Citrate (*) I123 MIBG (*) I131 S.I (*) Tc DMSA (*) Tc DTPA (**)Tc DTPA Aerosol (*) Tc MAA (*) Tc MAG3 (*) Tc MDP (*) Tc MIBI-rest (*) Tc MIBI-stress Tc - HIDA Tc-FSC (*) Tc - RBC Tc- ECD (*) Tc Pertechnetate (*) Tc PYP (*) Tc SC (*) Tl201 Chloride	2.7E-2	1.7E-2	9.4E-3	8.1E-3
	2.2E-2	1.7E-2	7.5E-3	6.8E-3
	+	+	+	+
	+	+	+	+
	9.3E-2	2E-1	1.8E-1	1.3E-1
	1.8E-2	1.2E-2	6.8E-3	6.2E-3
	7.2E-2	6.8E-2	2.3E-1	2.7E-1
	5.1E-3	4.7E-3	4E-3	3.4E-3
	1.2E-2	8.7E-3	4.1E-3	4.7E-3
	5.8e-3	4.3e-3	2.3e-3	3E-3
	2.8E-3	4E-3	5E-3	4E-3
	1.8E-2	1.4E-2	5.5E-3	5.2E-3
	6.1E-3	5.4E-3	2.7E-3	2.4E-3
	1.5E-2	1.2E-2	8.4E-3	5.4E-3
	1.2E-2	9.5E-3	6.9E-3	4.4E-3
	+	+	+	+
	+	+	+	+
	6.8E-3	4.7E-3	3.4E-3	2.8E-3
	+	+	+	+
	1.1E-2	2.2E-2	1.4E-2	9.3E-3
	6E-3	6.6E-3	3.6E-3	2.9E-3
	1.8E-3	2.1E-3	3.2E-3	3.7E-3
	9.7E-2	5.8E-2	4.7E-2	2.7E-2

(*) מקור 3

(**) ניתן להעריך את מינון האקטיביות בכ-10 אחוזים ממינון שהוזרק במכשיר הוונטילציה שזה כ 1 מיליקרי, מקור 13

נספח 3: אקטיביות החלב בתלות החומר המוזרק ובאקטיביות

+ אין מידע בספרות

++ אין מידע בספרות, ניתן להעריך מינון כ-10 אחוזים מהמינון במכשיר ולהתייחס כטכנציום חופשי.

Radio- pharmaceutical		Max. Effective (half-time) h		Total fraction excreted in breast milk (decay-corrected % (injected activity		Effective dose to the infant (mSv/MBq remainder from originally injected to mother)
*Tc DTPA (*) Tc MAA (*) Tc MAG3 (*) Tc MDP (*) Tc MIBI (*) Tc Pertechnetate (*) Tc RBC	3.5		0.012		2.2E-5
	4		3.7		7E-3
	4.2		0.073		1.4E-4
	3.6		0.027		5.2E-5
	5.4		0.048		9E-5
	3.4		10		1.9E-2
	6.7		0.0057		6.7E-6
Tc - Technegas Tc - SC Tc FSC Tc - HIDA (***)Tc PYP Tc ECD (*) FDG FDOPA (*) I131 NaI Tc99 DMSA Ga68 DOTA Ga67 (**)I123 MIBG	++		++		++
	6		1.5		1.4E-3
	+		+		+
	+		+		+
	3.5		0.44		3E-3
	+		+		+
	1.8		0.07		6.7E-4
	+		+		+
	14		31		68
	5.9		+		+
	1		1.4E-7		0.06
	50		1		0.012
	12		0.1		0.0027

(*) מקור 7

(**) מקור 6

(***) מקור 9

נספח 4: מקצב קרינה חיצונית מרגע הזרקה למיליקרי הזרקה

- לא התבצעו מדידות

מנת קרינה מקצב קרינה משוער מקצב קרינה ברגע מקסימלית משוערת צמוד צמוד לגוף המטופל פר מיליקרי הזרקה במרחק 130 לגוף המטופל mSv/h/mCi סנטימטר פר מיליקרי (בהנחה של זמן דעיכה פיזיקלי) mSv/h/mCi mSv/mCi			Isotope
0.21	82	2.96	F18 Ga68 Tc99 Ga67 I123
0.085	58	2.15
0.03	3.51	0.13
-	-	-
-	-	-

נספח 5: המלצות בדבר הגבלת מגע ישיר בין נבדק לתינוק, הגבלת הנקה ישירה (דרך השד), והגבלת הזנה בחלב אם שאוב על ידי גורם שלישי

על פי ICRP128 החסם העליון הוא 1 mSv. המלצות נקבעו על פי הטבלאות ומינונים מקובלים. כשנדרש חישוב פרטני יש לחשב על פי הנספחים 3 ו-4 בהתחשב במינון וסוג החומר המוזרק.

1. במקרה שיש חשש לטכנציום חופשי, ההנחיה היא הגבלת הנקה והאכלה למשך 4 שעות
2. ראה נספח 7 המתייחס ל-FDG

+ אין מידע בספרות

+++ לא מצוין ב-ICRP

Radiopharmaceutical	ICRP - Interruption	הגבלת מגע על פי חסם עליון למנה (1mSv)	הגבלת ההנקה על פי חסם עליון למנה (1mSv)	הגבלת האכלה בלבד (חלב שאוב, לא על ידי המוזרקת) על פי חסם עליון למנה (1mSv)	מינון שעל פיו נעשה החישוב mCi
*Tc99 DMSA (*) Tc99 DTPA (*) /Tc99 ECD (*) /Tc99 MDP Tc99 MIBI (*) Tc99 RBC Tc99 WC (*) Tc99 SC (*) Tc99 FSC (*) Tc99 HIDA Tc99 MAA (*) Tc99 MAG3 (Tc99 Pertechnetate )8 Tc99 PYP Tc99 Technegas I123 MIBG FDG FDOPA Ga68 PSMA Ga68 DOTA Ga67 - citrate Tl201 (I131 - Diagnostic (uptake	NO	NO	NO	NO	5
	NO	NO	NO	NO	4
	NO	NO	+	+	20
	NO	NO	NO	NO	20
	NO	NO	NO	NO	30
	12h	NO	h 12	h 12	20
	h 24	NO	h 24	24h	5
	NO	NO	NO	NO	5
	+++	NO	+	+	6
	NO	NO	NO	NO	6
	12h	NO	h 12	h 12	5
	NO	NO	NO	NO	10
	+++	NO	h 12	h 12	12
	+++	NO	h 4	h 4	5
	NO	NO	NO	NO	20
	NO	NO	NO	NO	10
	h 48	h 48	h 48	h 48	4
	NO	**	**	NO	**
	+++	h 2	h 4	h 4	8
	+++	חצי שעה	-	-	4
	+++	חצי שעה	h 4	h 4	4
	יותר מ-3 שבועות	יותר מ-3 שבועות	יותר מ-3 שבועות	יותר מ-3 שבועות	10
	48	48	48	+	+
	+++	-	הפסקת ההנקה מוחלטת 6 שבועות לפני הבדיקה	הפסקת ההנקה מוחלטת 6 שבועות לפני הבדיקה	15 מיקרוקרי

נספח 6: המלצות מעשיות לנבדק/ת בעקבות נספח 5

(רדיואקטיבי = ר”א)

+ אין מידע בספרות

הסבר:	הנחיות לאשה מניקה	הנחיות לנבדק	Radiopharmaceutical
	אין הנחיות מיוחדות	אין הנחיות מיוחדות	Tc99 DMSA כליות סטטי
	אין הנחיות מיוחדות	אין הנחיות מיוחדות	Tc99 DTPA כליות דינמי
	אין הנחיות מיוחדות	אין הנחיות מיוחדות	מח Tc99 ECD
	אין הנחיות מיוחדות	אין הנחיות מיוחדות	Tc99 MDP עצמות
	אין הנחיות מיוחדות	אין הנחיות מיוחדות	Tc99 MIBI לב, פאראטירואיד
לאחר 24 שעות, כמות החומר הר״א בחלב השאוב נמצא מתחת לרמות הסכנה לתינוק	אין להניק ולהאכיל תינוק במשך 12 שעות מרגע ההזרקה. ניתן להקפיא חלב שאוב ולהשתמש לאחר 24 שעות מרגע השאיבה.	אין הנחיות מיוחדות	Tc99 RBC המנגיומה, דמם MUGA
	אין הנחיות מיוחדות	אין הנחיות מיוחדות	Tc99 SC לימפוסינטגרפיה, כבד
	+	אין הנחיות מיוחדות	Tc99 FSC
	+	אין הנחיות מיוחדות	Tc99 HIDA דרכי מרה
לאחר 24 שעות, כמות החומר הר״א בחלב השאוב נמצא מתחת לרמות הסכנה לתינוק	אין להניק ולהאכיל תינוק במשך 12 שעות מרגע ההזרקה. ניתן להקפיא חלב שאוב ולהשתמש לאחר 24 שעות מרגע השאיבה.	אין הנחיות מיוחדות	Tc99 MAA פרפוזיה ראות
	אין הנחיות מיוחדות	אין הנחיות מיוחדות	Tc99 MAG3 כליות דינמי
מינון 12 מיליקירי	אין להניק ולהאכיל תינוק במשך 12 שעות מרגע ההזרקה. ניתן להקפיא חלב שאוב ולהשתמש לאחר 24 שעות מרגע השאיבה.	אין הנחיות מיוחדות	Tc99 Pertechnetate טכנציום חופשי מקלס, תירואיד, בלוטות רוק
מינון 5 מיליקירי	אין להניק ולהאכיל תינוק במשך 4 שעות מרגע ההזרקה. ניתן להקפיא חלב שאוב ולהשתמש לאחר 8 שעות מרגע השאיבה.	אין הנחיות מיוחדות
	אין הנחיות מיוחדות	אין הנחיות מיוחדות	Tc99 PYP עמילואידוזיס
	על פי הערכת מינון כמו טכנציום חופשי.	אין הנחיות מיוחדות	Tc99 Technegas מיפוי ראות
	אין להניק ולהאכיל תינוק במשך 48 שעות מרגע ההזרקה. ניתן להקפיא חלב שאוב ולהשתמש לאחר 96 שעות מרגע השאיבה.	יש לשמור מרחק מילדים ונשים בהריון למשך כ 48 שעות מרגע ההזרקה.	I123 MIBG נירובלסטומה
	ניתן לשאוב חלב במשך זמן זה, ולהאכיל על ידי אדם אחר. החלב לא ר״א.	ראה נספח 7	FDG
	אין להניק ולהאכיל תינוק במשך 4 שעות מרגע ההזרקה. ניתן להקפיא חלב שאוב ולהשתמש לאחר 8 שעות מרגע השאיבה.	יש לשמור מרחק מילדים ונשים בהריון למשך כ-2 שעות מרגע ההזרקה.	FDOPA
	לא רלוונטי	יש לשמור מרחק מילדים ונשים בהריון למשך כחצי שעה מרגע ההזרקה.	Ga68 PSMA
	אין להניק ולהאכיל תינוק במשך 4 שעות מרגע ההזרקה. ניתן להקפיא חלב שאוב ולהשתמש לאחר 8 שעות מרגע השאיבה.	יש לשמור מרחק מילדים ונשים בהריון למשך כחצי שעה מרגע ההזרקה.	Ga68 DOTA
	אין להניק ולהאכיל תינוק במשך כשלושה שבועות מרגע ההזרקה. ניתן להקפיא חלב שאוב ולהשתמש לאחר כחודש מרגע השאיבה.	יש לשמור מרחק מילדים ונשים בהריון למשך כשלושה שבועות מרגע ההזרקה.	Ga67 - citrate מיפוי גליום
	אין להניק ולהאכיל תינוק במשך 48 שעות מרגע ההזרקה. ניתן להקפיא חלב שאוב ולהשתמש לאחר 96 שעות מרגע השאיבה.	יש לשמור מרחק מילדים ונשים בהיריון למשך כ 48 שעות מרגע ההזרקה.	Tl201 מיפוי לב עם טליום
למנוע חשיפת קרינה לשד	הפסקת הנקה מוחלטת 6 שבועות לפני הבדיקה.	אין הנחיות מיוחדות	I131 - Diagnostic (uptake)

נספח 7: הנחיות הגבלת מגע עבור FDG

החישוב נעשה בגישה שמרנית של חסם אילוץ עליון למנה של 0.3 mSv מכיוון ששכיח שנבדקים חוזרים על בדיקה זו במהלך שנה.

הנחיות הגבלת מגע	מינון FDG
אין הנחיות	פחות מ 1.8mCi
הגבלת מגע לשעה מהזרקה	1.8-2.5mCi
הגבלת מגע לשעתיים מהזרקה	2.5-3.7mCi
הגבלת מגע לשלוש שעות מהזרקה	3.7-5.3mCi
הגבלת מגע לארבע שעות מהזרקה	5.3-7.7mCi
הגבלת מגע לחמש שעות מהזרקה	7.7-11.3mCi
הגבלת מגע לשש שעות מהזרקה	11.3mCi מעל

נספח 8: הנחיות הגבלת מגע עבור Tc99 על פי הנחה של זמן מחצית חיים פיזיקאלי עבור מקרים מיוחדים כגון הזרקה חוץ ורידית (פרא)

הנחיות הגבלת מגע 1mSv	מינון Tc99
אין הנחיות	פחות מ-35mCi
הגבלת מגע לשעה מהזרקה	35-40mCi

נספח 9 - דוגמאות

לנספח 1:

מהי מנת הקרינה לנבדק FDG שהוזרק ב-10 מיליקרי?

תשובה: 10 מיליקרי הם 370 מגא בקרל

על פי נספח 1 על כל מגא בקרל מטופל נחשף ל-2-1.9E מיליגריי

כלומר המטופל נחשף ל-7.03 מיליגריי

לנספח 2:

מטופלת בחודש 6 בהיריון הוזרקה ב-10 מיליקרי FDG, מה מנת הקרינה לעובר?

תשובה: 10 מיליקרי הם 370 מגא בקרל

על פי נספח 2 על כל מגא בקרל העובר (ב-6 חודשים) נחשף ל-3-9.4E מיליגריי

כלומר העובר נחשף ל-3.478 מיליגריי

לנספח 3:

מטופלת הוזרקה ב-20 מיליקרי Tc Pertechnetate

לאחר 3.4 שעות היא הניקה את תינוקה, מה מנת הקרינה לתינוק?

תשובה: על פי נספח 3, לאחר 3.4 שעות נשאר בגוף המטופלת 10 מיליקרי (בגלל מחצית חיים) שהם 370 מגא בקרל. על פי הטבלה על כל מגא בקרל בגוף המטופלת מנת החשיפה לעובר הוא 2-1.9E מיליסוורט, כלומר מנת הקרינה לעובר היא 7.03 מיליסיוורט

נספח 4 ומשוואה 7.7:

מטופל הוזרק ב-40 מיליקרי טכנציום אבל עקב תקלה כל ההזרקה הייתה חוץ-ורידית, לכמה זמן נדרשת הגבלת מגע?

תשובה: על פי נספח 4 מנת הקרינה על כל מיליקרי טכנציום היא 0.03 מיליסיוורט, מכיוון שמדובר בזמן דעיכה פיזיקאלי (על פי סעיף 11.1) נשתמש במשוואה 7.7:

t = 0.64/ln(2) x ln(0.03*40 / 1mSv)

כלומר: 1.58 שעות