הצגת המקור של הדף "הזדקנות העור - Skin aging"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=הזדקנות העור
|שם לועזי=Skin aging
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=[[משתמש:יהודה אולמן|פרופ' יהודה אולמן]]
|אחראי הערך=
}}

במוקדם או במאוחר הגיל ייתן את אותותיו במראה הפנים, מידת הביטוי תהיה שונה מאדם למשנהו, אך לעולם מראה פניו של המבוגר יהיה שונה ממראהו בצעירותו. 
הגיל נותן את אותותיו במספר דרכים: באופן כללי, ניתן לומר שהמתווה הכללי של הפנים בגיל הצעיר נוטה להיות משולש שבסיסו לפי מעלה, בה בשעה שבגיל המבוגר נראית "התרבעות" של הפנים, וזאת בשל נטיית הרקמות הרכות להמשך כלפי מטה, בעוד השלד של הפנים נותר כמעט יציב.


==תוכן שיווקי: סרטון מידע של ד"ר אינס ורנר==
[[קובץ:Screenshot 123.jpg|500px|center|]] 

המומחיות שלנו ברפואת עור, מאפשרת לנו להכיר תחום רחב זה ולטפל בצורה הטובה ביותר בבעיות העור השונות.
המרפאה שלנו נותנת מענה הן לבעיות העור האסתטיות כגון צניחת עור, קמטים וכתמי שמש והן לבעיות עור אחרות המחייבות אבחון וטיפול מתאים דוגמת כתמי עור שונים, נגעי עור טרום סרטניים, גידולי עור, מחלות עור שונות.
הטיפולים השונים שאנו מבצעים במרפאה כמו קילופי עור או הצערת העור על ידי גלי רדיו פרקציונליים
מצד שני, טיפולים אחרים כמו פוטודינמי (PDT ) מטפלים בנגעי עור טרום סרטניים (כגון קרטוזות סולריות) אך בו זמנית משפרים את מראה העור ונותנים לו מראה צעיר יותר.
אנו משתמשים הן בטיפולים ותיקים וטובים כמו קילוף עור כימי והן בטכנולוגיות המתקדמות ביותר להצערת העור
מבין טיפולי העור והאסתטיקה הניתנים במרפאה: הסרת נקודות חן שפירות למטרות אסתטיות על ידי גלי רדיו, שיפור מראה העור, יישור קמטים, העלמת כתמי עור ועוד. 



==אפידמיולוגיה==

==אטיולוגיה==

סיבות רבות משפיעות על הזדקנות עור הפנים, חיצוניות ופנימיות.

מבין החיצוניות נמנה את השפעות מזג האויר ובעיקר את השפעת השמש, [[עישון]], כח המשיכה של כדור הארץ, וכימיקלים שונים. ההשפעות הפנימיות על המראה כוללות את התורשה, התרופפות הקולגן (Collagen) והאלסטין (Elastin) המהווים את המרכיבים העיקריים של הדרמיס (Dermis), התרופפות הספטות, דהינו מיתרי הרקמה החיבורית המחברים אנכית את העור אל השרירים שמתחת, צניחת השומן התת-עורי כלפי מטה, וכמו כן הידקקות של השומן התת-עורי.

==קליניקה==

התוצאה של התהליכים שתוארו הינה צניחה של הרקמות הרכות כלפי מטה מחד, והופעתם של קמטים וקמטוטים מאידך.

==אבחנה== 

==טיפול== 

===מניעה===

ללא ספק על חלק מן התהליכים לא ניתן להשפיע, ועל כן הם בלתי נמנעים. אפשר גם אפשר להימנע מחשיפה לשמש כשהעור איננו מוגן, להגן על העור באמצעות מסנני קרינה יעילים, בעלי מקדם הגנה בין 15 ל-50, כמו גם להימנע מ[[עישון]], אך בשלב זה נתקשה לשנות את המרכיב הגנטי, או לנטרל את השפעת כח הכובד של כדור הארץ.
תפקידם של תוספות ויטמינים שונים ונוגדי חמצון עדיין טעון הוכחה, אך מריחה של תכשירים המכילים רטינואידים (Retinoids), נגזרות של ויטמין A היא כבר עובדה מוכחת לאורך עשרות בשנים (1). תכשירים אלה נמרחים על העור מידי לילה, וחייבים שמירה קפדנית מפני חשיפה לשמש ביום, בשל תכונתם להגביר את הרגישות של העור לשמש. תופעת לוואי נוספת של התכשירים הינה רגישות מה של העור אליהם המתבטאת בקילוף העור וגירוי המתבטא באדמומיות. ניתן להתחיל את השימוש בהם בהדרגה, עד שהעור מתרגל, ובהמשך לעבור לטיפול יומיומי. בשוק קיימים תכשירים אחדים, מהם נציין את {{כ}}[[Tretinoin]] (טרטינואין) {{כ}} שצריך להיות בריכוז של 0.5% כדי להיות בעל השפעה, או [[Adaferin]]{{כ}} (Adapalene){{כ}} (אדפרין;אדפלן) בריכוז של 0.1%. התכשירים בעלי הריכוז היעיל ניתנים במרשם רופא. תכשירים אלה ניתנים גם לטיפול ומניעה של [[חטטת]] (Acne).

===עקרונות הטיפולים===

באופן כללי ניתן לסכם את העקרונות באמצעות 4Rs:{{ש}}
Relax, Restore, Resurface, Remodel{{ש}}

'''Relax:'''
 
הכוונה הינה לטפל בקמטים הדינמיים, וכעקרון, הטיפול מכוון אל הקמטים הנוצרים בשליש העליון של הפנים: אלו הקמטים בצידי העיניים המכונים קמטי הצחוק והנוצרים על ידי הכיווץ של שריר העין החוגי (Orbicular Oculi), הטיפול מכוון גם לקמטים הרוחביים של המצח הנוצרים על ידי כיווץ השרירים הפרונטאליים (Frontalis muscle), וכן לקמטים הנוצרים בשורש האף והקרויים "קמטי הזעף" והם תוצרי הפעלת השרירים הפרוצרוס (Procerus) והקורוגטורים (Corrugator). השיפור בקמטים אלה יושג באמצעות הרפיית השרירים, על ידי הזרקה של [[Botulinum toxin A]] (רעלן בוטולינום A) אל תוך השרירים הללו במטרה לבטל את פעולתם. קיימים 2 תכשירים מוכרים ומאושרים לצורך פעולה זו ה-Botox וה-Dysport ושניהם יגיעו ליעד הרצוי אך ורק באמצעות הזרקה. ההזרקה כ-1 ס"מ חיצונית לגבול ארובת העין (Orbit) במספר נקודות תבטל את פעולת החלק החיצוני של שריר העין החוגי, ועל ידי כך יוחלקו קמטי הצחוק, הזרקה ישירה לתוך הפרוצרוס והקורוגטורים תמנע את האפשרות לכווצם, ובכך לביטול הקמטים האורכיים והאלכסוניים בשורש האף ובין הגבות, ואילו הזרקה במספר נקודות לרוחב החלק המרכזי של המצח תבטל את פעולת השרירים הפרונטאליים, השארת חלק מהסיבים הצידיים ללא הזרקה גורמת לאפקט רצוי של הרמת החלק החיצוני של הגבות. החסרון של הטיפול הינו בעצם הצורך בהזרקה (2). בקבוק Botox מכיל 100 יחידות של החומר הפעיל, מוהלים אותו ב- 2.5 סמ"ק של סליין (Saline). הזרקה של צידי העין והמצח צורכת 1 סמ"ק של החמר המהול. נדרש לבצע ממוצע של 20 נקודות הזרקה כדי לטפל בכל השרירים שצויינו, דהיינו צידי העיניים והמצח. חסרון נוסף נעוץ במשך הפעולה הקצר יחסית של כ-3 חודשים, שבסיומם חוזר המצב לקדמותו. התקווה שהזרקות רצופות חוזרות יחלישו את פעולת השרירים ויוכלו לרווח את משך הזמן בין טיפול אחד למשנהו, לא התגשמו. כדי להפחית מכאב הדקירות נהוג למרוח את אחד מהתכשירים המאלחשים את העור, כגון [[Emla]] (אמלה) כשעה בטרם הפעולה. מן הראוי לציין גם, שהביטוי המלא של ההזרקה מופיע רק אחרי כשבוע ימים ממועד ההזרקה.

'''Restore:'''

הכוונה היא בעקר למלא את הנפח שפחת עם הגיל, והגורם לקמטים העמוקים כמו גם להידקקות של הדרמיס הגורמת לקמטים השטחיים יותר.
את חומרי המילוי ניתן לחלק באופן כללי ל-3 סוגים: חומרים אוטלוגיים, חומרים מלאכותיים קבועים, ותרכובות מלאכותיות זמניות.

הזרקת שומן:
מבין המרכיבים העצמיים השומן תופס את המקום העיקרי למטרת מילוי בהזרקה (3). מדובר בשומן הנשאב באמצעות קנולה מיוחדת בעובי של 14G בעלת קצה קהה, המחוברת למזרק של 10 סמ"ק בדרך כלל, הגורמת לניתוק של השומן מבין הספטות, השומן נאסף דרך המזרק, עובר תהליך של ניקוי מחומרי ההרדמה, מהשומן שיצא מבין התאים ומן הדם, וזאת באמצעות סירכוז, או סינון, כשהשומן הנקי מוזרק על ידי מחט אחרת אף היא קהה בקצה במספר שכבות אל מתחת הקמטים כמו אלה מן האף אל הפה (Nasolabial) או מזוית הפה כלפי מטה (Marionette), השומן יכול להיות מוזרק גם לאזורים אחרים בהם פחת השומן התת עורי כמו הלחיים והסנטר. החיסרון העיקרי שבהזרקות השומן הינו בשל השיעור הלא קבוע ובלתי ניתן לניבוי של הספיגה שלו היכולה להיות בין 20% ל-80% מכלל השומן שהוזרק. והיות וכך, מקובל להזריק יותר שומן מן הדרוש כדי שאחרי הספיגה יישאר שומן בכמות הרצוייה, ומכאן נעוץ חסרון נוסף שהוא תהליך ההחלמה הממושך יחסית. של למעלה משבוע ימים הכרוך ביציאה ממערך החיים היומיומיים. וכמובן, שיש לקחת בחשבון את פעולת קצירת השומן הנעשית בהרדמה מקומית, ולעיתים בסדציה כדי להפחית את הכאב שבהזרקות. מחקר רב מושקע כדי למצוא את הדרך להשיג קליטה בשיעור גבוה יותר. השומן איננו מתאים להזרקה תוך עורית אלא תת-עורית. מן הראוי לציין שהשומן שנקלט ישאר במקום לאורך זמן בלתי מוגבל, כל עוד משקל הגוף נותר יציב.

בעבר, היה נהוג להשתמש גם ברקמת שמן שנכרתה בשלימות ולא תוך תהליך של שאיבה, עם או בלי דרמיס עורי המחובר אליו, ואז לשתול את הרקמה כולה במקום הרצוי למילוי אל מתחת לפני העור. במצבים אלה היתה ספיגה גבוהה של הרקמה, והיא הוחלפה ברקמה תת-עורית צלקתית, נוקשה ולא נעימה למגע, כמו גם בעלת מראה לא סדיר. כמו כן היה קושי בתיקון העיוות שנוצר.

חומרים קבועים: הידוע שביניהם הוא הסיליקון הנוזלי. בחלק גדול ממדינות התבל החומר אסור להזרקה תת או תוך עורית. השימוש העיקרי שנעשה בו הינו הזרקה בצורת טיפות זעירות כדי לעבות את השפתיים, אך יש המשתמשים בו גם למילוי של הקמטים. החסרון העקרי בחומר הינו נטייתו לייצר סביבו, באמצעות תגובה לגוף זר, נפח של רקמה חיבורית הגורמת לתחושה של גושים תת-עוריים, מידת התגובה איננה ניתנת שליטה. מעבר לכך, אחר תקופה של 10-15 שנים חלקיקי הסיליקון עלולים לנדוד אל מעבר למקום ההזרקה שלהם, ואף להיפלט אל מחוץ לעור בצורה של מורסות. הקביעות של החומר היא גם החסרון שלו, היות ולא ניתן להוציא את החלקיקים מתוך העור אחר שנדדו ממקומם המקורי או החלו להיפלט החוצה.

חומר קבוע נוסף שנעשה בו שימוש בשנים האחרונות הינו הביואלקאמיד (Bioalkamid). חומר זה הינו למעשה משתל המוחדר למקומו אל מתחת לפני העור באמצעות הזרקה. כמו סביב כל משתל, גם סביבו נוצרת מעטפת של רקמה חיבורית. הנטייה של החומר להזדהם מחד, והקושי לטפל בזיהום שנוצר, עקב אי היכולת להרחיקו בשלימות הפחיתה את השימוש בו כמעט לחלוטין. כמו כן, עם השנים כח המשיכה הגורם לרקמות לצנוח גורם גם לחומר להתמקם הרחק ממקום הזרקה המקורי.

שנים רבות היה מקובל להשתמש במוצרים העשויים מקולגן לשם מילוי הקמטים, החסרון הגדול הינו הנטייה ליצירת תגובות אלרגיות לחלבון הזר, ועל כן פסק השימוש במוצרים אלה כמעט לחלוטין.

[[Hyaluronic acid]] (חומצה היאלורונית) הזהה בהרכבה לזו המצוייה בעור, הפכה להיות חומר ההזרקה העיקרי בימים אלה (4) רמות שונות של צמיגות מאפשרות את ההזרקה של החומר הן לקמטים עדינים ושטחים, הן לקמטים עמוקים יותר בהזרקה תת עורית, ואף למילוי של אזורים מעל העצמות כמו באזור הלחיים והסנטר. החסרון העקרי הינו בהיותו של החומר זמני, שמשך פעילותו הוא כשנה. חסרון זה הוא גם יתרונו שכן ניתן להתאים בכל פעם את ההזרקה לפי השינויים הנגרמים עם הגיל. בין החומרים הידועים: Restylane, Stylage, Juvederm ועוד.

'''Resurfacing:'''

זהו הפילינג והוא הפתרון לקמטים מרובים על הפנים, השטחיים ואלה שעומקם בינוני, כמו גם לנזקי השמש המתבטאים בהתקרנות (Keratosis) יתר של העור, כמו גם כתמים חומים המופיעים עם הגיל. העקרון העומד בבסיס הפעולה הינו יצירת כוייה מבוקרת, הגורמת להרס של עילית העור (Epidermis) וחלק שטחי של הדרמיס  בפילינג השטחי, וחלק גדול יותר של הדרמיס בפילינג העמוק יותר. הרפוי של הכוייה, יוצר למעשה שכבה של עור חדש, בעל מראה חלק וצעיר יותר, אך גם בהיר יותר, שכן לרב הפגיעה במלנוציטים (Melanocytes) כתוצאה מן הפעולה, מותירה את העור בצבע הבהיר מן המקור. ככל שהפגיעה עמוקה יותר, שינויי הצבע יהיו ניכרים יותר. 

יש מספר דרכים לבצע את הפעולה. ראשית יוזכר הפילינג הכימי:
החומצה הטריכלורואצטית (TCA) בריכוזיה השונים, גורמת כוייה מדרגה שנייה, ריכוז של 35% גורם לכוייה שטחית יחסית, ואילו ריכוז של 50% גורם לכוייה מדרגה שנייה בינונית. החומר נמרח בצורה קפדנית על פני כל עור הפנים, ועקב הכאב הכרוך יש מקום לבצע את הפעולה תוך כדי טשטוש.

הפילינג הכימי המקובל ביותר הינו זה העושה שימוש בפנול, כשהתרכובת הידועה ביותר היא על שם ממציאה דר' בייקר. התמיסה כוללת פרט לחומצה גם שמן קרוטון, סבון ומים מזוקקים. פילינג פנול יוצר כוייה מדרגה שנייה בינונית, והפילינג הוא "פילינג עמוק" (5). עקב חשש מהשפעות החומר הנספג לדם העלול לגרום להפרעות קצב והפרעות נוירולוגיות, יש לבצע מריחה איטית של החומר על הפנים, ולבצע את הפעולה במשך של כשעה. האחידות בעומק הכוייה מושגת על ידי דנטורציה (Denaturation) של החלבון שאיננה מאפשרת המשך חדירת החומצה לעומק והעמקת הכויה כדי סיכון לצלקות. גם פעולה זו דורשת פעולת טשטוש של המטופל.

פילינג באמצעות שיוף עושה שימוש במברשת מתכת או בסוג של "נייר זכוכית" המורכבים על גבי מנוע הפועל בצורה סיבובית. החיסרון של טיפול זה הינו הקושי ביצירת עומק אחיד של שיוף, וגם רסיסי הדמם המופצים תוך כדי הפעולה מקשים במידת מה על ביצועה.

בשנים האחרונות, הפילינג בלייזר CO2 הפך להיות מקובל בקרב אלה שיש בידם את המכשור היקר (6). פילינג באמצעות הלייזר מאפשר להיות מדוייק ואחיד בהסרת השכבות העליונות של העור, בניגוד לתמיסת פנול, שהכלל בטיפול בה הינו "הכל או כלום", הרי שבלייזר המוריד שכבות בצורה הדרגתית, ניתן להיות דיפרנציאלי, ולהוריד שכבה אחת באזור עם עור עדין, או במקום עם פחות קמטים, ולהגיע ל-3 שכבות באזורים עם חריצים עמוקים יותר, דוגמת השפה העליונה. הטיפול נעשה תוך הרגעה תוך ורידית, ומעבר על כל הפנים ב-3 שכבות אורך כשעה. בסיום הטיפול מורחים משחת וזלין על פני האזורים הכוויים, והמטופל\ת נשלחים לביתם. תקופת ההחלמה האורכת כשבועיים מלווה באי נעימות קשה המתבטאת בנפיחות קשה של הפנים, הפרשות נוזליות, כדי שלא יופיע כאב אנו מעודדים שימוש במשככי כאב קלים. מן הראוי להדגיש למטופלים שהשבועיים הראשונים הינם קשים בעקר מההיבט הנפשי, שכן מדובר במראה מעורר חלחלה, אך הכנה מראש למצב זה, מאפשרת להתגבר על המצב ביתר קלות. לקראת סוף ההחלמה מופיע עקצוץ, שמגיב לאנטי היסטמינים. כדי למנוע זיהום העלול לגרום להעמקה של הכוייה מדרגה שנייה לשלישית, ובהמשך להצטלקות, מתחילים טיפל מונע בתכשירים מערכתיים אנטי ויראליים [[Aciclovir]] (אציקלוביר), [[Valtrex]]{{כ}} (Valacyclovir) (ואלטרקס;ואלאציקלוביר), וכן אנטיביוטיקה רחבת טווח, הטיפול מתחיל בערב שטרם ביצוע הפילינג, ונמשך עד לסיום ההחלמה, המתבטאת בהופעת עור חדש בצבע אדום בהיר. משלב זה מפסיקים את השימוש בוזלין שהיה הטיפול עד כה, כולל רחצה קפדנית של הפנים במים וסבון היפו אלרגי, ועוברים לשימוש בקרם לחות היפו אלרגי אף הוא. אנו נמנעים משימוש בתכשירים טופיקליים אנטי בקטריאלים שכן העור אחר הטיפול הופך להיות רגיש מאד, והופעת אלרגיה לאחד התכשירים הנ"ל עלולה להחמיר את המצב ולעכב את הריפוי, עיכוב העלול להעלות את הסיכון להיווצרות של צלקות. כדי להכין את העור בצורה הטובה ביותר ולשפר את ההחלמה, נוהגים להתחיל טיפול טופיקלי בנגזרת של ויטמין A {{כ}} ([[Tretinoin]]), וכן בתכשירים מבהירים על בסיס של [[Hydroquinone]] (הידרוקווינון), טיפול זה מופסק כשבוע בטרם הפעולה, וניתן לחזור עליו מדי לילה אחר ההחלמה המליאה מן הפילינג, ובכך להאריך את תוחלת הטיפול.
לא ניתן לבצע טיפול זהה לצוואר, מצב העלול לגרום לשוני ניכר בין מרקם העור של הפנים שטופלו לזה של הצוואר שלא טופל, כמו גם שינוי בצבע של הפנים שבסיום שלב האדמומיות היתרה, שיכל להמשך מספר חודשים, העור המטופל הינו מופחת פיגמנטים, עקב הפגיעה במלנוציטים, כך שנגרם שוני ברור גם בצבע הפנים, לעומת הצוואר.

לאחרונה, התפתחה שיטת טיפול בליזר מקוטע (Fraxel picxel) ודומיו, המאפשרת גם טיפול בצוואר. העיקרון של הטיפול בצורה זו הוא, שבמקום סריקת שטח בצורה רציפה כפי שמתבצעת על ידי הליזר בצורה המקורית, הרי שהליזר סורק שטח בצורה נקודתית, כך שבין הנקודות שיצרה קרן הלייזר, יש אזורים שלא נפגעו. שיטה זו מאפשרת החלמה מהירה יותר של האזורים המטופלים, ועל כן ניתן להשתמש בשיטה זו גם לטיפול בצוואר, שבו יש פחות טפולות של עור (בלוטות חלב, זיעה וזקיקי שיער) ועל כן פילינג עמוק מסורתי איננו מתאים לו. אפשר כמובן, להשתמש בלייזר המקוטע גם לטיפול בפנים, אלא שהוא מתאים לטיפול בקמטוטים שטחיים מאד, ופגמי שמש, שכן התוצאה של הטיפול איננה יעילה כמו של פילינג עמוק, כשהיתרון העיקרי בה, טמון בזמן ההחלמה המופחת.

הסכנות והסיבוכים כוללים: אי שביעות רצון מן התוצאה, ומצב זה הינו תלוי ברמת הציפיות של המטופלים, שכן, קמטים עמוקים לא יעלמו, לכל היותר יהיו מעט פחות עמוקים. אין טיפול זה מהווה חלופה לניתוח הרמת פנים. אם נשתמש בדוגמא מעולם הביגוד, הרי שפילינג משול לתהליך הגיהוץ של הבגד, ואילו הרמת הפנים היא הנמשל לפעולה הנעשית על ידי התופרת המתאימה את הבגד לגוף הלובש, דהיינו הידוק הבגד בהתאם לקווי המתאר של הגוף כמו גם התאמת האורך. כמו כן, כפי שהוזכר, זיהום משני  ויראלי או חיידקי עלול להותיר צלקות, העור המטופל יישאר בהיר מן הסביבה, טיפול זה איננו מתאים לבעלי עור כהה (פיצפטריק (Fitzpatrick):{{כ}} 4-6), שכן עלולים להופיע כתמים כהים ובהירים בעור המטופל, העור הופך להיות רגיש מאד לשמש, כמו גם לכימיקלים ועל כן, לפחות חצי שנה יש להשתמש בחומרי טיפוח ומסנני קרינה היפו אלרגיים. כאמור לעיל, הרי שהן הצבע והן מרקם העור שטופל יהיו שונים מהאזורים שלא טופלו (כמו הצוואר), וכמו כן, עלולים להופיע ציסטות קטנות בעור (Milia).

ניתן לבצע פילינג על חלק מן הפנים, והדוגמא השכיחה ביותר היא טיפול בקמטים שעל השפה העליונה, טיפול זה יכול להיות בהמשך לניתוח הרמת פנים שאיננו משפר את הקמטוטים באזור זה, כמו גם לקמטים באזור העפעפיים התחתונים. ברגע שהאזורים המטופלים כמו אלה שהוזכרו לעיל, תחומים היטב, ועל כן שינוי הצבע שנותר בהם אחר הטיפול, מטושטש במידת מה.

בעניין ההתאמה של הטיפול ניתן לומר שיש מטופלים אשר סובלים מעודפי עור בפנים ובצוואר, כמו גם ריפיון הרקמות הרכות שמתחת פני העור, כשהעור באופן כללי איננו מקומט מדי, למטופלים אלה נציע ניתוח להרמת הפנים, למטופלים עם נזקי שמש מרובים כולל קמטים רבים, כאשר העור מהודק היטב לפנים, או שצניחה מסויימת איננה מטרידה אותם, כמו גם לאלה הנוטלים תכשירים נגד קרישת הדם שיש סכנת מה בהפסקתם, לקבוצה זו נציע סוג כזה או אחר של פילינג. אולם, בהתאמה ל-2 מצבים אלה, ישנם מטופלים שחווים גם ריפיון של העור ומאידך סובלים מפגמי שמש מרובים, לרבות קמטים, הרי שקבוצה זו תהנה גם מטיפול כירורגי וגם מפילינג. אלא שלא ניתן לבצע פילינג יסוד וניתוח הרמת פנים באותה עת שכן, הרמת מתלי עור גדולים כפי שמחייב ניתוח הרמת פנים לא יאפשר ריפוי מהיר ויעיל של הפילינג, מה שעלול לגרום להעמקת הכוייה וצלקות קשות. מה לבצע קודם? המחבר מציע לשאול את המטופל איזה אלמנט של ההזדקנות מפריע לו ביותר, ולהתחיל בטיפול המתאים, ואחר תקופה של מספר חודשים ניתן להשלים בטיפול שהיה השני בחשיבותו.

'''Remodeling:'''

הטיפול הרדיקאלי ביותר מבין אלה שצויינו עד כה, הינו ניתוח הרמת פנים (Face lifting), המכונה בעברית באופן שגוי "מתיחת פנים" (7). עקרון הניתוח: דרך חתך המתחיל בקו השיער הרקתי (Temporal, ויש העושים זאת כ-5 ס"מ, אחורנית לקו זה), נמשך סביב הפאה, יורד בקדמת האוזן, עולה בחלק האחורי של האוזן ונכנס לתוך קו השיער האחורי, בגובה תעלת השמע החיצונית. חתך זה מאפשר להרים את כל העור של הפנים והצוואר, ולנתקו מהמבנים אליהם הוא קשור. העור ממשיך לקבל אספקת דם מהחלק המרכזי של הפנים, שם העור ממשיך להיות מחובר. בהמשך, מבצעים הידוק של הרקמות הפנימיות. הטיפול הינו במבנה הקרוי Superficial musculo aponoirotic system{{כ}} (SMAS) שהוא רקמה חיבורית המחברת בין שריר הרקה (Temporalis muscle) מלמעלה, ושריר יריעת הצוואר (Platysma) מלמטה. יש המרימים מתלה שלו ואחרים מבצעים פליקציה (Plication) שלו. התערבות זו דרושה כדי להחזיר את המבנים הפנימיים למצבם המקורי, אחרי שגם הם, כמו העור נכנעו לכח המשיכה של כדור הארץ, ואיבדו מהאלסטיות שלהם, טיפול זה מאריך את התוחלת של הרמת הפנים. אחר שהסתיים הטיפול במבנים התחתונים, פורסים את העור בהתאם למבנה של הפנים, חותכים את עודפי העור, מותירים נקזים היוצאים דרך החתך האחורי, חובשים (אם כי יש אסכולה המתנגדת לחבישה). השחרור הביתה הוא לרוב, למחרת יום הניתוח אחר שהחבישות מוסרות והנקזים מוצאים.
הניתוח מבוצע לרוב בשלוב של הרגעה עמוקה, וחומרי אילחוש מקומיים.

ההכנות לניתוח כוללות חפיפת ראש יסודית, הפסקת טיפול העלול להקשות על קרישת הדם, וזאת בהתאם להמלצת הרופא המטפל, נבדקים [[זמן פרותרומבין]] (PT) ו-[[זמן תרומבופלסטין חלקי]] (PTT) וגם [[א.ק.ג.]] מתוך כך שרוב הפונים לפעולה זו, אינם צעירים עוד.

הסכנות והסיבוכים של הניתוח כוללים צלקות שעלולות להיות היפרטרופיות וקולואידיות, ובכלל, יש מקום להכין את המטופלים שניתוח זה כולל צלקות עם אורך משמעותי, שאמנם מוצנעים אך קיימים ונראים לעין. זיהום הינו סיכון נדיר בניתוחים אלה בפנים ועל גם לא נדרש טיפול אנטיביוטי סב-ניתוחי אם וכאשר הוא מופיע, אז יש התוויה לטיפול אנטיביוטי. דימום הינו בעל משמעות מיוחדת בניתוח זה, שכן הצטברותו מתחת המתלים התלויים בכלי הדם הקטנים המזינים אותו, עלולה לחסמם והנזק באי טיפול מיידי הכולל ריקון ההמטומה, ואיתור מקום הדימום הינם משמעותיים להצלת המתלים ומניעת נמק של העור, ובהמשך הצטלקות שתסתיים בצלקות מכערות, באזורים גלויים לעין. כמו כן ניתן לציין אפשרות של פגיעה עצבית, ה- Great Auricular הוא הנפגע ביותר, ופגיעה בו גורמת לאי תחושה בחלק האחורי של האפרכסת, כמו כן עלולים להפגע העצב הפרוטאלי המאפשר הזזת הגבות כלפי מעלה, וה- Marginal Mandibular (שפגיעה בו איננה מאפשרת הסטה של השפה כלפי מטה, בעת חיוך או דיבור) שניהם סעיפים של עצב הפנים השביעי. מן הראוי להדגיש שפגיעה קבועה ב-2 העצבים שצויינו כאחרונים הינה נדירה ביותר, יותר שכיח למצוא פגיעה זמנית, עם זמן התאוששות של מספר שבועות.  כמו כן, עלולים להיות אסימטריה שאיננה קשורה בפגיעה עצבית, אי השגת התוצאה המצופה, עיוות של הטרגוס (Targus) כאשר המנתח בוחר למקם את החתך הפרה-אוריקולרי בחלק הפנימי שלו.

כאן המקום לציין שהיות וניתוח להרמת פנים פותר את בעיית הזדקנות שני השלישים התחתונים של הפנים והצוואר, הרי שכדי לשפר את מראה השליש העליון של הפנים יש מקום לבצע ניתוח להרמת המצח\ גבות: Forehead Lifting. גם לניתוח זה יש מספר גישות. יש המוצאים את הגישה של מיקום בחתך בקו השיער הקדמי ובמישור תת עורי כגישה הטובה ביותר, כך בניגוד לשיטה בה החתך ממוקם בתוך קו השיער הגורמת להזזה של קו השיער אחורה, וכתוצאה מכך למראה של "מצח גבוה" שהוא תופעת הזדקנות שרצוי להמנע ממנה, אך, יתרונה בכך שהצלקת נראית פחות לעין ומאפשרת תסרוקת בה השיער משוך לאחור. עקרון הניתוח שאחר ביצוע החתך בקו הקדמי של השיער, מפרידים את העור מהחיבורים שלו לשרירים הפרונטאלים, ההפרדה הינה עד למעבר קו הגבות, בהמשך הורסים את השרירים הגורמים ל-"קמטי הזעם" הקורורגטורים והפרוצרוס. אחר הגעה למקום הגבות  הרצוי נכרתים עודפי העור, ומתבצעת תפירה בתפרים נספגים (Monocryl, Biosyn) תוך עוריים, כמו בניתוח הרמת הפנים. הסכנות והסיבכים זהים לאלה שהוזכרו בניתוח למתיחת הפנים, אלא שיש כאן להקפיד לא להרים מדי את הגבות כדי שלא ליצור מבט מופתע, ויש צורך במשנה זהירות כאשר משלבים בניתוח זה גם ניתוח עפעפיים עליונים וזאת מחשש שמא לא ניתן יהיה לעצום את העיניים (8).

===ניתוחי עפעפיים===

זהו האזור המקדים בדרך כלל את הליכי ההזדקנות של הפנים. עור העפעפיים העליונים מאבד את האלסטיות שלו ברבות השנים, נוצר "עודף עור" המכסה חלקים של העפעף העליון, לעיתים עד לצמצום של שדה הראייה (מצב ההופך את הניתוח לניתוח בהתוייה רפואית). כמו כן, במקרים רבים יש התבלטות של השומן הפריאורביטאלי, המתבטא בנפיחות בעקר בחלק המדיאלי של העפעף.

ההכנות לניתוח כוללות הפסקה של תכשירים הגורמים לעיכוב קרישת הדם, בדיקת ראייה, בדיקת תפקודי הקרישה, וכן גם מבחן שירמר (Schirmer's test), לבדיקת תפקוד בלוטות הדמעות. 
הניתוח הקרוי Upper Blepharoplasty{{כ}} (9) מתבצע לרוב בהרדמה מקומית, עם או בלי סדציה עמוקה. הניתוח כולל הסרה של עודפי העור בעפעף העליון, יש להישמר מהוצאת כמות רקמה גדולה מדי שתמנע סגירת העין, ועל ידי כך, תופעת יובש של הקרנית, ופגיעה בה. לאחר הוצאת העור, מוציאים גם את השומן המתבלט לאחר פתיחת הספטום אורביטאלה. השומן בעפעף העליון מסודר בשני מדורים, ויש להוציא את השומן בשניהם. הניתוח מסתיים בתפירת החתך בתפרי נילון. מניחים מדבקות סטרי-סטריפס על קו החתך. אחרי תקופת התאוששות של כשעה, המטופל  משתחרר לביתו. ההנחיות בבית הינן שכיבה עם ראש מורם, רחצת הפנים כרגיל. יש לצפות לנפיחות ניכרת ושטפי דם המתחילים מהעפעפיים ויורדים כלפי מטה ללחיים. הוצאת התפרים היא לאחר 3-4 ימים. זמן ההחלמה, כולל ספיגת שטפי הדם הוא כ-10 ימים. 
אותות הגיל ניכרים גם בעפעפיים התחתונים, המדובר הוא לרוב בהתבלטות כלפי חוץ של השומן שסביב גלגל העין, המתבטא בהופעה של מה שנקרא "שקיות", כמו גם קמטים בעור.

ההכנה היא כמו לפני ניתוח עפעפיים עליונים, מה גם שפעמים רבות הניתוח של העפעפיים העליונים נעשה בשילוב עם זה של התחתונים.

עקרון ניתוח העפעפיים התחתונים (10): מבצעים חתך של כ-1 מ"מ, מתחת הריסים, הרמת העור תוך שמירה על השריר שמלפני הטרסוס (Tarsus), המשך הרמת מתלה של עור ושריר. פותחים את הספטום, ואז ניתן להוציא את השומן המתבלט החוצה, המסודר בעפעפיים התחתונים בשלושה מדורים. ההוצאה נעשית תוך שמירה קפדנית על חסימת כלי הדם כדי למנוע סיכון של דימום לחלל הרטרובולבארי העלול, ללא טיפול בזמן לגרום לנזק לעצב הראייה ועד עיוורון. לעיתים, כשאין שליטה על הדמום יש מקום לפתוח את התפרים ואף לנתק של הקנטוס הלטראלי (Lateral cantus) כדי להוריד את הלחץ בזמן. מוציאים עודפי עור באופן שמרני, ובמקרים בהם זוהתה חולשה של העפעף התחתון מקבעים את חלקו הצידי של העפעף על החלק הצידי של ארובת העין.

יש הנוהגים להוציא את עודפי השומן מהעפעפיים התחתונים דרך חתך בלחמית מעט מעל הפורניקס, ובכך למנוע צלקת חיצונית, החיסרון הוא שלא ניתן כך לטפל בעודפי העור, ההחלמה מעט פחות נוחה, אולם מאידך, ניתן לטפל בקמטוטים בזמן הניתוח באמצעות פילינג כימי או ליזר, היות ואין הרמה של מתלים.
פרט לסכנת הדימום שתוארה לעיל, הסיבוכים הנוספים האפשריים בעקבות ניתוח עפעפיים כוללים: זיהום, הוצאת שומן רב מדי העלול לגרום לשקיעת העיניים, הוצאה בלתי מספקת המותירה את הנפיחות במקומה, אי סגירת העיניים כהלכה, בשל הוצאת עור רב מדי מהעפעפיים העליונים, ומשיכה של העפעף התחתון כלפי חוץ (Ectropion) כתוצאה מהוצאת עור רב מדי מהעפעפיים התחתונים, כמו גם אסימטריה, נראות של הצלקות, ולעיתים הופעת ציסטות (Milia) בצלקות. יש להדגיש כי ניתוחי העפעפיים לכשעצמם אינם משפרים את מיקום הגבות, ואי תשומת לב ראשונית למקום הנמוך של הגבות עלולה לגרום לאי שביעות רצון של המטופל אשר ביצע רק ניתוח של העפעפיים.

==פרוגנוזה==

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

# Vahlquist A: Long-term safety of retinoid therapy. J Am acad Dermatol 1992;27: S29-S33.
# Fagien S: Botox for the treatment of dynamic and hyperkinetic facial lines and furrows: adjunctive use in facial aesthetic surgery. Plast Reconstr Surgerm1999;103;701.
# Lambros V: Fat contouring in face and neck. Clin Plast Surg 1992;19:2.
# Rohrich RJ., Ghavami A., Crosby MA. The role of [[t:Hyaluronic acid|Hyaluronic acid]] fillers (Restylane) in facial cosmetic surgery: review and technical considerations. Plast Reconstr Surg 2007;120 41S-54S.
# Stuzin JM. Phenol peeling and the history of phenol peeling. Clin Plast Surg 1998;25:1
# Rohrich RJ., Gyimesi IM., Clark P., et al Co2 laser safety considerations in facial skin resurfacing. Plast Reconstr Surg 1997;100:1285.
# Owsley JQ Jr. Face lifting: problems and solutions, and an outcome study. Plast reconstr Surg 2000;105:302.
# Ullmann Y., Levi Y. In favor of subcutaneous forehead lift using the anterios hairline incision. Aesth Plast Surg 1998;22:332-7.
# Rhorich RJ., Coberly DM., Fagien S., Stuzin JM, Current concepts in aesthetic upper blepharoplasty. Plast Reconstr Surg 2004;113:32.
# Rizk SS., Matarasso A: Lower eyelid blepharoplasty: analysis of indications and treatment of 100 patients. Plast Reconstr Surg 2003;111:1299.

==קישורים חיצוניים==


{{ייחוס|[[משתמש:יהודה אולמן|פרופ' יהודה אולמן]]}}

[[קטגוריה:עור ומין]]
[[קטגוריה:פלסטיקה]]