הזנת-על בפגים - נייר עמדה - Total parenteral nutrition for preterm infants

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הזנת-על בפגים: Total Parenteral Nutrition for Preterm Infants
תחום	ילדים, תזונה
האיגוד המפרסם	האיגוד הישראלי לניאונטולוגיה
קישור	באתר הר"י
תאריך פרסום	נובמבר 2023
יוצר הערך	פרופ' אריה ריסקין גב' שחר שליט מר מרסלו גולזמן
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

ערכים מורחבים – פגות, תזונה בילדים

חברי הוועדה

מהאיגוד הישראלי לניאונטולוגיה

• פרופ' אריה ריסקין, פגייה, המרכז הרפואי בני-ציון, חיפה (יו"ר)
• פרופ' דרור מנדל, פגייה, בית חולים דנה דואק לילדים, המרכז הרפואי תל אביב - איכילוב
• פרופ' גיל קלינגר, פגייה, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה
• ד"ר קיילה מרקס, פגייה, המרכז הרפואי סורוקה, באר-שבע
• ד"ר צופיה באואר, פגייה, בית חולים מאיר, המרכז הרפואי ספיר, כפר-סבא
• ד"ר אדיר יופה, פגייה, המרכז הרפואי בני-ציון, חיפה

יועצים מומחים בגסטרואנטרולוגיה ותזונה

• פרופ' רענן שמיר, המכון לגסטרואנטרולוגיה, תזונה ומחלות כבד, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח-תקווה

מפורום דיאטניות פגים וילודים

• גב' שחר שליט, פגייה, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא
• גב' גלי שגיא, פגייה, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה
• גב' לילך חופי, פגייה, המרכז הרפואי קפלן, רחובות
• גב' לורן בן-יהודה, פגייה, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח-תקווה
• גב' בריג'יט כוכבי, פגייה, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר, רמת גן
• גב' גלית פז, פגייה, המרכז הרפואי רמב"ם, חיפה
• גב' עטרת רווה, פגייה, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים
• גב' נעמה טל שחר, פגייה, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה

ייעוץ רוקחי - פרמצבטי

• מר' מרסלו גולזמן, רוקח קליני, פגייה, המרכז הרפואי כרמל, חיפה

הסיבות לצורך בעדכון נייר העמדה בנושא הזנת על בפגים

1. עדכון הקווים המנחים של האיגודים האירופיים ESPGHAN (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition)/ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) בנושא הזנת-על בפגים, והמינונים המומלצים של מרכיבי הזנת העל בתמיסות הסטנדרטיות
2. הניסיון שנצבר בפגיות בישראל בחמש השנים הראשונות מאז נכתבו, הופצו ובעיקר הוטמעו הקווים המנחים בנושא, במיוחד בהיבט של התמיסות הסטנדרטיות המומלצות
3. תכשירים חדשים שנוספו לשימוש בהזנת-על

מטרות הזנת-על מוקדמת בפגים הן

• אספקת צריכה תזונתית מספקת סמוך, ככל הניתן, למועד הלידה על מנת להפחית סיכון לתחלואה [כגון ,BPD ‏(Bronchopulmonary Dysplasia)‏ ROP‏ (Retinopathy Of Prematurity)] ולקדם גדילה והתפתחות אופטימליים
• אספקת חלבון מספקת על-מנת לעודד אצירת חנקן (nitrogen retention) והגעה למאזן חנקן חיובי, החיוניים לגדילה ולהתפתחות המוח
• אספקת קלוריות הולמת על-מנת לענות על דרישות צריכת האנרגיה, סינתזת (synthesis) חלבונים וגדילה
• אספקת פחמימות על-מנת למנוע היפוגליקמיה (Hypoglycemia) ולספק אנרגיה
• אספקת שומנים כמקור אנרגיה וכמקור לחומצות שומן חיוניות
• אספקת מרכיבים תזונתיים חיוניים אחרים, כולל מלחים [אלקטרוליטים (electrolytes)], מינרלים, במיוחד סידן וזרחן, יסודות קורט וויטמינים

המלצות למתן הזנת-על לפגים

Grade of Recommendation (GOR)

Level of Evidence (LOE)

• חלבון הוא הכוח המניע העיקרי לגדילה והתפתחות.
  יש לספק לפגים מיד לאחר הלידה הזנת-על הכוללת לפחות 2.5-1.5 גרם/קילוגרם/יום של חלבון בצורת תמיסת חומצות אמיניות המותאמת לילודים (LOE IIa, GOR B). הדבר מחייב הימצאות מאגר תמיסות הזנת-על סטנדרטיות מוכנות בפגייה (LOE IV, GOR D)
• יש להעלות בכמות החלבון היומית עד ליעד של 3.5-2.5 גרם/קילוגרם/יום מהיממה השנייה לחיים. אין להעלות מעל מינון חלבון מקסימלי של 3.5 גרם/קילוגרם/יום במתן תוך-ורידי (LOE IIa, GOR B). צריכת החלבון המומלצת לתינוקות שנולדו במועד בהזנת-על היא 3-1.5 גרם/קילוגרם/יום. יש לעקוב אחרי ערכי BUN‏ (Blood Urea Nitrogen) או שינן הדם (אוריאה, Urea) (ערכים תקינים: BUN עד 30 מיליגרם/דציליטר, שווה ערך ל-64 מיליגרם/דציליטר אוריאה בדם). עלייה קצרה וחולפת (עד גיל שבוע ימים) (של BUN עד 55 מיליגרם/דציליטר או אוריאה עד 118 מיליגרם/דציליטר) איננה בעייתית. (LOE IV, GOR D)
• קצב עירוי ראשוני של גלוקוז (Glucose) בכמות של 7-4 מיליגרם/קילוגרם/דקה מתאים לרוב הילודים, אם כי ייתכן שתינוקות שנולדו ELBW‏ (Extremely Low Birth Weight Infants) (מתחת ל-1000 גרם) יזדקקו לקצב עירוי גבוה יותר של 8–10 מיליגרם/קילוגרם/דקה (LOE IIb, GOR C)
• רבים מהפגים הקטנים מאוד (ELBW), מפתחים היפרגליקמיה (Hyperglycemia) משמעותית בימים הראשונים לחיים. לכן, מומלץ להתחיל בפגים אלו במתן קצבי עירוי גלוקוז נמוכים של 4–5 מיליגרם/קילוגרם/דקה (6 גרם/קילוגרם/יום). אין לרדת מתחת לאספקה מינימלית של 3.5 מיליגרם/קילוגרם/דקה (LOE III, GOR C)
• שימוש שגרתי באינסולין אינו מומלץ בפגים קטנים (ELBW) על הזנת-על, אלא אם כן פגים אלה נשארים היפרגליקמיים למרות הזלפת קצב עירוי נמוך מאוד של גלוקוז בימים הראשונים לחיים(LOE III, GOR D)
• יש להעלות את קצב עירוי הגלוקוז בהזנת-על בהדרגה ל-8, 10, 12 ועד ל-16–17 גרם/קילוגרם/יום במהלך השבוע הראשון לחיים. מומלץ לא להעלות קצב עירוי גלוקוז מעל 17.3 גרם/קילוגרם/יום בפגים וילודים מאחר שהם אינם יכולים לנצל יותר (LOE IIb, GOR C)
• מומלץ לתת לפחות 1 גרם/קילוגרם/יום של תרחיף שומן כבר ביום הראשון לחיים, כדי לספק אנרגיה וחומצות שומן חיוניות (LOE IIa, GOR B). ניתן להתחיל במינון ראשוני של כ-2 גרם שומן/קילוגרם/יום תוך ניטור רמות טריגליצרידים (Triglycerides)
• יש להעלות את מינון תרחיף השומנים עד למינון מרבי של 3.5-3.0 גרם/קילוגרם/יום לקראת סוף השבוע הראשון לחיים (קצב עירוי מקסימלי 0.15 גרם/קילוגרם /שעה). לפגים אפשר להעלות במינון אפילו עד 4 גרם/קילוגרם/יום. עבור תינוקות שנולדו במועד ונזקקים להזנת על, המינון המקסימלי של תרחיף השומן הוא 3 גרם/קילוגרם/יום (LOE IIb, GOR C)
• ניתן לשקול להגביל את מינון תרחיף השומנים עד 3 גרם/קילוגרם/יום בפגים עם היפרבילירובינמיה (Hyperbilirubinemia) קיצונית [כשבילירובין (Bilirubin) עולה מעל 12–15 מיליגרם/דציליטר] (LOE III, GOR C)
• בפגים יש לתת תרחיפי שומנים לווריד באופן רציף לאורך 24 שעות ביממה, ולהעריך את הסבילות באמצעות ניטור רמות הטריגליצרידים בסרום תוך כדי המתן (ערך תקין > 265 מיליגרם/דציליטר) (LOE IV, GOR D)
• מומלץ שימוש בתרחיפי שומן שריכוזם 20 אחוזים (20 גרם שומן/דציליטר). אין להשתמש בתערובת של תרחיף שומן המכיל שמן סויה בלבד (LOE Ia, GOR A). ניתן להשתמש בתערובת תרחיף שומן המכילה את הוויטמינים בהזנת העל. בשיטת עבודה זו, ריכוז השומן בתרחיף תלוי בהרכב התערובת (ראו סעיף 28). לגבי שימוש בתרחיף Omegaven בריכוז 10 אחוזים כטיפול במצבי כולסטזיס (Cholestasis), ראו להלן הסעיף על הפרוטוקול הטיפולי בצהבת כולסטטית (cholestatic jaundice)
• תכולת חומצות השומן החיוניות בתרחיף נגזרת מהרכבו המדויק. הערכה מדויקת של התכולה והצריכה היומית חשובה במיוחד בתינוקות על הזנת-על בלעדית וממושכת (LOE IV, GOR D)
• במתן הזנת-על מעל שבועיים מומלץ שימוש בתרחיף שומן מורכב ממקורות שומן שונים כולל שמן דגים (LOE IIa, GOR B)
• ככלל, מומלץ לספק את הזנת העל בשיטת "in 1‏ 2": תמיסת חומצות אמינו (Amino acids) ודקסטרוז (Dextrose) ומתן תרחיף שומן במקביל באמצעות סט Y. בשיטה זו ההגנה המיקרוביאלית (microbial) והמכנית מפני משקעים בתמיסה טובה יותר וניתן לבצע התאמות באספקת הרכיבים השונים בצורה מודולרית. על הזנת-העל לכלול את כלל המאקרו והמיקרו נוטריינטים (Macro & Micro-Nutrients) ללא תלות בדרך המתן (LOE IV, GOR D)
• יש לשאוף להגיע ליעד של 120-90 קילו-קלוריות/קילוגרם/יום מהזנת-על לפגים לקראת סוף השבוע הראשון לחיים. בתינוקות שנולדו במועד ההמלצה היא 75–85 קילו-קלוריות/קילוגרם/יום (LOE IIb, GOR C)
• על מנת לאפשר ניצול חומצות האמינו בצורה מיטבית, מומלצת אספקה של 30–40 קילו-קלוריות/קילוגרם לכל גרם חלבון (3.3-2.5 גרם חלבון לכל 100 קילו-קלוריות) (LOE IIa, GOR B)
• ביום הראשון לחיים יש לתת 60–100 סנטימטר מעוקב/קילוגרם/יום נוזלים. תינוקות שנולדו במלנ"ם, [משקל לידה נמוך מאוד, VLBW‏ (Very Low Birth Weight)] יצטרכו בדרך כלל את הנפחים הגבוהים יותר בטווח עקב האיבודים הגדולים שלהם (LOE III, GOR C). יש להקפיד להימנע ממתן עודף נוזלים בתקופת מעבר קריטית זאת על מנת להפחית תחלואה נשימתית, PDA‏ (Patent Ductus Arteriosus) ותחלואה ריאתית כרונית (BPD)‏ (LOE IIa, GOR B). הגישה: הגבלת מתן נוזלים ונתרן, תוך ניטור צמוד של המשקל, מאזן הנוזלים, תפוקת השתן והאלקטרוליטים בסרום
• בשלב הבא ניתן להעלות את כמות הנוזלים שנותנים בהדרגה עד ל-150 סנטימטר מעוקב/קילוגרם/יום (טווח: 140-160 סנטימטר מעוקב/קילוגרם/יום) (LOE III, GOR D)
• אין הכרח בתוספת נתרן ואשלגן כחלק מהזנת-על מוקדמת הניתנת לפגים ביממה הראשונה לחייהם (LOE IV, GOR D). עם זאת, אין מניעה ממתן אלקטרוליטים ביממה הראשונה לחיים בהתאם לצורכי התינוק ותוך ניטור צמוד
• דרישות האלקטרוליטים בפגים הן בטווחים של: 5-2 מיליאקויוולנט(milliequivalent)/קילוגרם/יום של נתרן, 3-1 מיליאקויוולנט/קילוגרם/יום אשלגן ו-2–5 מיליאקויוולנט/קילוגרם/יום כלוריד (LOE III, GOR C)
• מומלץ לתת לפגים 1–2 מיליאקויוולנט/קילוגרם/יום אצטט (Acetate) כמלח נתרן או אשלגן על-מנת לתקן חמצת מטבולית (LOE IV, GOR D). בפגים קטנים מאוד חמצת מטבולית שכיחה ולעיתים יש צורך לתת אצטט במינונים גבוהים יותר
• תסמונת "הזנה מחדש" (Refeeding Syndrome) תוארה בפגים קטנים או בתינוקות שסבלו מעיכוב בגדילה התוך רחמית, במיוחד כאלה שנולדו לאימהות עם רעלת היריון או אי ספיקה שלייתית. תסמונת זו עשויה להיות מוחמרת על ידי אספקת חלבון וגלוקוז בריכוזים גבוהים כפי שנדרש לעיתים קרובות בפגים. תיסוף זרחן החל מהיממה הראשונה לחיים לפגים אלו עשוי למנוע היפופוספטמיה (Hypophosphatemia), היפרקלצמיה (Hypercalcemia) והפרעות באיזון הסוכר בדם (LOE III, GOR D)
• יש לתת סידן לפגים מהיום הראשון לחיים. המינונים המומלצים של מינרלים לפגים על הזנת-על הם בטווחים הבאים:
  • סידן: 140-64 מיליגרם/קילוגרם/יום [3.5-1.6 מילימול(millimol)/קילוגרם/יום; 7.0-3.2 מיליאקויוולנט/קילוגרם/יום]
  • זרחן: 108-50 מיליגרם/קילוגרם/יום (3.5-1.6 מילימול/קילוגרם/יום)
  • מגנזיום: 7.5-5.0 מיליגרם/קילוגרם/יום (0.3-0.2 מילימול/קילוגרם/יום; 0.6-0.4 מיליאקויוולנט/קילוגרם/יום)
  • המינונים הנזכרים למעלה הם המינונים הסופיים, ביממות הראשונות לחיים ההמלצה לצריכה יומית נמוכה מעט מערכים אלו (LOE IIb, GOR C)
• יש חשיבות לשמירת היחס האופטימאלי (מיטבי, optimal) בין סידן לזרחן. היחס המולרי (Molar ratio) הרצוי בהזנת-על קרוב ל-1:1. מטבוליזם של חלבונים מצריך זרחן בכמות גדולה. כאשר תכולת החלבון בתמיסה גבוהה ניתן לרדת ליחס מולרי סידן (Ca) לזרחן (P) של כ-0.8:1=Ca:P ‏(LOE IIb, GOR C)
• על כל תמיסות השגרה לפגים (למעט תמיסות יממה ראשונה) להכיל תכשיר יסודות קורט (multi trace peditrace / junyelt) במינון של 1 מיליליטר(milliliter)/דציליטר(deciliter). תכולת האבץ (Zinc) והסלניום (Selenium) בתכשירים אלו נמוכה מהמומלץ לפגים ועל כן מומלץ תיסוף שלהם לתמיסות הסטנדרטיות, באופן בו הריכוז הסופי בתמיסה יעמוד על אבץ 370-327 מיקרוגרם(microgram)/דציליטר וסלניום 3–5 מיקרוגרם/דציליטר (תלות במגבלות הכנה רוקחית הנקבעות על ידי היצרנים בישראל) (LOE III, GOR C)
• על כל תמיסות השגרה לתינוקות שנולדו במועד להכיל תכשיר multi trace במינון 0.8 מיליליטר/דציליטר (LOE III, GOR C)
• יסודות קורט בטווח המומלץ לעיל, מהווים חלק מתמיסות הסטנדרט המנופקות למחלקות (אין צורך בתוספת מקומית, תכולתם לא מפורטת בטבלאות הסטנדרטים המוצעים להלן אך תופיע ברשימת המרכיבים על גבי התמיסות המנופקות למחלקות באחריות היצרנים)
• יש לספק לתינוק שמוזן בהזנת-על את כל הוויטמינים הנדרשים, ויטמינים מסיסים בשומן ומסיסים במים. ישנם תכשירי מולטיוויטמין (Multivitamin) שונים המכתיבים צורות מתן שונות בהתאם להוראות היצרן. בפרוטוקול ההזנה המחלקתי ובהתאם לסוג התכשיר הנמצא בשימוש יש להגדיר את אופן המתן כך שהתינוק יקבל את מינון הוויטמינים הרצוי בקירוב הגבוה ביותר (LOE IV, GOR D)
• כאשר תכשיר הוויטמינים מעורבב בתרחיף השומן, חלה ירידה בריכוז השומן הכולל בתמיסה ויש לקחת זאת בחשבון בחישוב תוכנית ההזנה היומית על מנת שהתינוק יקבל את מינוני השומן והוויטמינים הדרושים (LOE IV, GOR D)
• בתינוקות המוזנים בהזנת-על ממושכת (מעל ארבעה שבועות), במיוחד תינוקות עם מעי קצר ו/או אילאוסטומיה (ileostomy), ותינוקות עם כולסטזיס אשר הפסיקו לקבל תכשיר יסודות קורט סטנדרטי (multi trace), מומלץ לנטר רמות אבץ, נחושת, ויטמינים מסיסי שומן ותפקודי בלוטת תריס (LOE IV, GOR D). מבחינה רוקחית ניתן לתסף אבץ עד ריכוז של 500 מיקרוגרם/דציליטר בהזמנת תמיסה מותאמת אישית. בתינוקות אלו יש לשקול גם תוספת קרניטין (Carnitine)
• מומלץ להגן על הזנת העל (על חלקיה השונים) מפני אור (LOE IV, GOR D)
• השימוש בנוסחאות הזנת-על סטנדרטיות בפגים וילודים הוא בטוח ויכול לענות על הדרישות התזונתיות של מרבית הפגים בצורה מיטבית, במיוחד כשמדובר במשך טיפול מוגבל (2–3 שבועות) (LOE IIb, GOR B)
• להערכתנו, את השימוש בהכנות מותאמות אישית של הזנת-על יש לייחד למצבים בהם הדרישות התזונתיות של התינוק הן ייחודיות ועל כן תמיסות סטנדרטיות לא תיתנה מענה הולם, למשל במצבים של חוסר יציבות מטבולית משמעותית או הזנת-על ממושכת (LOE IIb, GOR B). עם זאת, אין מניעה להמשיך טיפול בתמיסות מותאמות אישית במחלקות הבוחרות לעשות כך
• טיפול בצוות רב-מקצועי מגביר את היכולת להעריך נכונה את צרכיו התזונתיים של המטופל, לתכנן טיפול תזונתי העונה על צרכים אלו ולהפחית את הסיכון לסיבוכים מטבוליים (LOE IIb, GOR B). יש חשיבות למעקב וקבלת משוב מהמחלקות לאחר הטמעת תמיסות סטנדרטיות חדשות

טבלת עזר לשימוש בקווים המנחים להזנת-על תוך ורידית

	מתחת ל-1000 גרם	בין 1500-1000 גרם	מעל ל-1500 גרם	תינוק שנולד בזמן (Term)
התחלת TPN	1 יממה	1 יממה	על פי צורך קליני / SGA בתינוק	על פי צורך קליני
נפח הזנה יממה 1 מיליליטר/קילוגרם/יום	100-80	90-70	80-60	60-40
ריכוז DEX התחלתי	10-5 אחוזים התאמת הריכוז על פי מעקב סוכרים	10 אחוזים	10 אחוזים	10 אחוזים
GIR ביממה 1 מיליגרם/קילוגרם/דקה	8-4			5-2.5
מינון חלבון-יממה 1 גרי/קילוגרם/יום	2.5-1.5			3-1.5
מתן EL	אחרי שתן ראשון ובהתאם לשיקול קליני לשקול תחילת EL ביממה 1		יממה 1	יממה 1
מינון שומן - יממה 1 גרם/קילוגרם/יום	2-1.5			3-1
התחלת תרחיף שומן	16.6 אחוזים SMOF (מכיל ויטמינים) - אין לתת תכשיר MVI נוסף
	תרחיף שומן 20 אחוזים (לא מכיל ויטמינים) - יש להוסיף MVI
אנרגיה - יממה 1 קילו-קלוריות/קילוגרם/יום	55-45
המלצות - יממה 2 ואילך
נוזלים	קצב התקדמות: 20 מיליליטר/קילוגרם/יום, מטרה: 160-140 מיליליטר/קילוגרם/יום
GIR מיליגרם/קילוגרם/דקה	מטרה	10-8		10-5
	מינימום	4		2.5
	מקסימום	12		12
מינון חלבון גרם/קילוגרם/יום	3.5-2.5			3-2.5
מינון שומן גרם/קילוגרם/יום	3.5-1.5 ועד מקסימום 4			3-1
	יש לתת תמיסת שומן בהזנה רציפה ל-24 שעות לא הוכח שעלייה הדרגתית משפרת סבילות להערכת סבילות TG ממתן 2 גר/קילוגרם ועם כל עלייה נוספת, יש לנטר רמות רק בהגעה ל-3 גרם/קילוגרם יינתן כיסוי ויטמינים מלא - 16.6 אחוזים SMOF
אנרגיה קילו-קלוריות/קילוגרם/יום	120-90			85-75

TPN=Total Parenteral Nutrition

SGA=Small for Gestational Age

DEX=Glucose

GIR=Glucose Infusion Rate

SMOF=SMOFlipid; Soybean oil, Medium-chain triglycerides, Olive oil, and Fish oil lipid

EL=Electrolyte

המלצה לניטור מדדים מעבדתיים במהלך הזנת-על בעת אשפוז בפגייה

פרמטר	סוג הדגימה	ימים ראשונים להזנת-על	תינוק יציב	תינוק כרוני (TPN מעל 4 שבועות)
נתרן	דם	PN לפני/סמוך להתחלה ולפחות אחת לשבוע	אחת ל 1–2 שבועות	אחת ל 1–2 שבועות
אשלגן
כלור
סידן
זרחן
מגנזיום
סוכר
טריגליצרידים
אלבומין
אוריאה
קראטינין
גזים: מאזן חומצה בסיס, סידן יוני
אנזימי כבד
בילירובין
ספירת דם			בהתאם לצורך	בהתאם לצורך
פריטין		לא נדרש בימים הראשונים
ויטמינים: A E D				ניטור ראשוני לאחר 4 שבועות על TPN והמשך מעקב בהתאם לתוצאות
תפקודי קרישה
PTH
תפקודי בלוטת התריס
רמות נחושת ואבץ
אלקטרוליטים, סידן, זרחן, קריאטינין	שתן	בהתאם לצורך

PTH=ParaThyroid Hormone

הנוסחאות המומלצות המוצעות להזנת-על בפגים וילודים בשלבים השונים של הטיפול בפגייה

נוסחאות אלה מייצגות למיטב ידיעתנו את מירב ומיטב הידע התזונתי הקיים. בניסוחן נעזרו חברי הוועדה בדוגמאות מהספרות וכן מנתונים מפגיות בישראל. המטרה הייתה להציע שילוב תזונתי מיטבי עם מגוון רחב מספיק של תמיסות למצבים השונים ולגישות הטיפול השונות הנהוגות בפגיות בישראל.

נוסחאות סטנדרטיות אלו אינן מחייבות, ויש חשיבות רבה לשיקול הדעת המקצועי של הצוותים בפגיות השונות בבחירת שיטת הטיפול המיטבית בהתאם למצבם של הפגים ולאמצעים העומדים לרשותם.

הרציונל

תמיסות חומצות אמינו ודקסטרוז בשני ריכוזי חלבון שונים (ריכוז חלבון גבוה לנפח עד 110 מיליליטר/קילוגרם/יום מתמיסות אלו, וריכוז חלבון נמוך לשימוש בנפחים 110–135 מיליליטר/קילוגרם/יום מתמיסות אלו).

נפחים אלו אינם כוללים את נפח תרחיף השומן, הזנה אנטרלית או נוזלים אחרים.

קודים

לכל תמיסה ניתן קוד זיהוי, לפי המרכיבים הבאים:

• D - ריכוז הגלוקוז (הדקסטרוז) בתמיסה
• P - ריכוז החלבון (חומצות אמינו)
• WO - ללא אלקטרוליטים (ללא Na, K) וללא זרחן
• WOK - ללא אשלגן
• EL - עם אלקטרוליטים
• Na - ריכוז נתרן גבוה

הערות

• נוסחאות לפגים מכילות סידן בכמות גבוהה יחסית בהתאם למומלץ בספרות. דליפת עירוי (אקסטרווזציה, extravasation) בעת מתן סידן לווריד בריכוזים גבוהים עלול לגרום לנזק מקומי לעור, לוורידים ולרקמות הרכות. לכן, יש חשיבות למעקב על עירויים במיוחד פריפריים כולל PICC‏ (Peripherally Inserted Central Catheter). הסידן האורגני המצוי בשימוש ברוב תמיסות הזנת-העל בישראל אמור להפחית סיכון זה
• כלוריד הוא מרכיב משני שלא תמיד ניתן לשלוט במדויק בכמות שיש ממנו בתמיסה. למשל, כתלות בזמינות מלחים בייצור נעשה שימוש בכמויות משתנות של מלחי נתרן-אצטט או אשלגן-אצטט. נתון זה עשוי להשפיע על כמות הכלוריד הסופית. ערכי הכלוריד המופיעים בנוסחאות הם לכן בגדר הערכה או ערכי יעד, אך תיתכנה סטיות קלות מערכים אלו
• כלל התמיסות יציבות ל-60–90 ימים בקירור ועד 48 שעות בטמפרטורת חדר
• אוסמולריות (osmolarity) התמיסות מוערכת על בסיס נתונים מהיצרנים בישראל. תיתכנה סטיות לא מהותיות
• ליד כל תמיסה סטנדרטית מצוינים נפחים מומלצים למתן, כך שלא תהיה חריגה מההמלצות לצריכה יומית של המרכיבים השונים. אם יש צורך במתן נפחים גדולים יותר (במיוחד בפגים קטנים מאוד), יש להוסיף את הנפח מעל המומלץ על ידי תמיסות צלולות, כגון דקסטרוז, סליין (Saline), או שילוב ביניהן (כמו D5W ,0.45 NaCl)
• כעיקרון, לא הוכח שתוספת הפרין לתמיסות הזנת-על מגנה מפני היווצרות קרישים וסתימת הצנתרים הוורידיים, למעט דיווחים בודדים על תועלת בתוספת הפרין (Heparin) ב-PICC בילודים ופגים בלבד. עם זאת, אין מידע על היתרונות לעומת הסיכונים האפשריים, ולכן אין המלצה גורפת כזאת. התמיסות הסטנדרטיות המוצעות להלן הן ללא הפרין, אך ניתן להזמינן מהיצרנים בתוספת 0.5 Units Heparin/ml לשימוש ב-PICC. ייתכן שהתוספת תהיה כרוכה בקיצור משמעותי של משך יציבות התמיסה

נוסחאות הזנת-על לשימוש ביממות הראשונות לחיים

שלוש נוסחאות הזנת-על לשימוש בטווח הימים 1–3 לחיים בהתאם למצבו של הפג תוך ניטור ומעקב צמודים

נפח ייצור מומלץ: שקיות של 300 סנטימטר מעוקב.

יציבות התמיסה: 90 יום.

קוד התמיסות: D5P2.6WOK; D7.5P2.6WOK; D10P2.6WOK

תמיסות חדשות אלו מבוססות על ספרות עדכנית, שאיננה תומכת במתן תמיסות ללא זרחן בימים הראשונים לחיים. תמיסות אלו באות לתת מענה לצורך לאיזון בין מתן חלבון מוקדם לצורך במתן סידן וזרחן ביחסים המומלצים.

כמות הסידן נמוכה יותר (יחס מולרי 1:1 בין סידן לזרחן). מתן הזרחן מחייב מתן תוספת קטנה של נתרן. כל האמור לעיל מחייב שימוש זהיר בתמיסות אלו תוך ניטור מטבולי צמוד.

Component	Quantity			Intake
	Per 100 ml			Based on 60-135 ml/Kg/day
Amino acids (g)	2.6			1.6-3.5 g/Kg/day
Dextrose (g)	5*	7.5	10	4.5-13.5 g/Kg/day (3.1-9.4 mg/Kg/min) *
Calcium (mEq) (mmol / mg)	1.5 (0.75 / 30)			0.9-2 mEq/Kg/day
Phosphorus (mmol / mg)	0.75 (23)			0.45-1 mmol/kg/day
Magnesium (mEq / mmol)	0			0
Sodium (mEq)	1.5			0.9-2 mEq/Kg/day
Potassium (mEq)	0			0
Osmolarity	5g dextrose -492
	7.5g dextrose - 616
	10g dextrose - 742

(*) במתן תמיסה עם דקסטרוז 5 אחוזים לא מומלץ לתת פחות מ-100 סנטימטר מעוקב/קילוגרם/יום, כדי לעמוד בהמלצה המינימלית של קצב עירוי גלוקוז (3.5 מיליגרם/קילוגרם/דקה).

g=gram

ml=milliliter

mEq=milliequivalent

mmol=millimol

mg=milligram

Kg=kilogram

שתי נוסחאות הזנת-על לשימוש בטווח הימים 1–3 לחיים בהתאם למצבו של הפג תוך ניטור ומעקב צמודים

נפח ייצור מומלץ: שקיות של 300 סנטימטר מעוקב.

יציבות התמיסה: 60-90 יום (בהתאם להנחיות היצרן)

קודי התמיסות: D7.5P3.2WO; D10P3.2WO

אזהרה: ריכוז חלבון גבוה. מתאים לשימוש בימים הראשונים לחיים בלבד ובנפחים קטנים יחסית. אין לעבור 3.5 גרם חלבון/קילוגרם/יום (כ-110 מיליליטר/קילוגרם מתמיסות אלו).

Component	Quantity	Intake
	Per 100 ml	Based on 60-110 ml/Kg/day
Amino acids (g)	3.2	1.9-3.5 g/Kg/day
Dextrose (g)	7.5       10	4.5-11 g/Kg/day (3.1-7.6 mg/Kg/min)
Calcium (mEq) (mmol / mg)	2.6 (1.3 / 52)	1.5-2.8 mEq/Kg/day
Phosphorus (mmol / mg)	0
Magnesium (mEq / mmol)	0
Sodium (mEq)	0
Potassium (mEq)	0
Osmolarity	7.5g dextrose - 678
	10g dextrose - 804

(*) בדרך כלל מומלץ להתחיל במתן עירוי גלוקוז בקצב של 6.0-4.5 מיליגרם/קילוגרם/דקה. יש להימנע מלתת פחות מ-3.5 מיליגרם/קילוגרם/דקה גלוקוז בעירוי אפילו בפגים קטנים ELBW עם היפרגליקמיה (מקביל ל-100 סנטימטר מעוקב/קילוגרם/יום של תמיסה על-בסיס 5 אחוזים דקסטרוז או 70 סנטימטר מעוקב/קילוגרם/יום של תמיסה על בסיס 7.5 אחוזים דקסטרוז).

הערה: לילוד בשל יש לתת נפחים קטנים יותר מהתמיסה הראשונית הזו 60–70 סנטימטר מעוקב /קילוגרם/יום (כדי לתת פחות נפח נוזלים ופחות חלבון 1.9-2.2 גרם/קילוגרם/יום).

נוסחת הזנת-על לשימוש בימים הראשונים לחיים לפגים קטנים מאוד (ELBW שנולדו במשקל > 1000 גרם) ומתייצגים עם אי-סבילות לריכוזי גלוקוז או חלבון גבוהים ו/או צורך במתן נפחים גבוהים בשל דהידרציה (dehydration)

נפח ייצור מומלץ: שקיות של 300 סנטימטר מעוקב.

יציבות התמיסה: 90 יום.

קוד התמיסה: D5P2.6WO.

Component	Quantity	Intake
	Per 100 ml	Based on 100-135 ml/Kg/day*
Amino acids (g)	2.6	2.6-3.5 g/Kg/day
Dextrose (g)	5	5-6.75- g/Kg/day (3.5-4.7 mg/Kg/min)**
Calcium (mEq) (mmol / mg)	2.6 (1.3 / 52)	2.6-3.5 mEq/Kg/day
Phosphorus (mmol / mg)	0
Magnesium (mEq / mmol)	0
Sodium (mEq)	0
Potassium (mEq)	0
Osmolarity	501

(*) תמיסה זו מומלצת לשימוש בנפח מקסימלי של 135 מיליליטר/קילוגרם/יום. מעבר לנפח זה, צריכת החלבון והסידן תהיינה גבוהות מן ההמלצה. לכן, אם נדרשת תוספת נוזלים רצוי שתינתן באמצעות תמיסה ללא חלבון וסידן כגון תמיסת דקסטרוז 5 אחוזים.

(**) בדרך כלל מומלץ להתחיל במתן עירוי גלוקוז בקצב של 6.0-4.5 מיליגרם/קילוגרם/דקה. יש להימנע מלתת פחות מ-3.5 מיליגרם/קילוגרם/דקה גלוקוז בעירוי אפילו בפגים קטנים ELBW עם היפרגליקמיה (מקביל ל-100 סנטימטר מעוקב/קילוגרם/יום של תמיסה על-בסיס 5 אחוזים דקסטרוז או 70 סנטימטר מעוקב/קילוגרם/יום של תמיסה על בסיס 7.5 אחוזים דקסטרוז).

נוסחאות הזנת-על לפגים לאחר תקופת המעבר הראשונית

לשימוש שגרתי החל מהיום ה-2–3 לחיים בהתאם למצבו של הפג.

שתי נוסחאות עם ריכוז חלבון גבוה וריכוז נתרן רגיל (לפגים קטנים מ-1500 גרם)

נפח ייצור מומלץ: שקיות של 300 סנטימטר מעוקב.

אזהרה: ריכוז חלבון גבוה. מתאים לשימוש בפגים קטנים. אין לעבור 3.5 גרם חלבון/קילוגרם/יום (כ-110 מיליליטר/קילוגרם/יום מתמיסות אלו).

לאור ריכוז חלבון גבוה, תמיסה זו מכילה יותר זרחן, יחס מולרי 0.8 סידן: 1 זרחן**. עקב מגבלות הכנה רוקחית, ריכוז הנתרן בתמיסה 3.6 מיליאקויוולנט/דציליטר***.

יציבות התמיסה: 90-60 יום (בהתאם להנחיות היצרן).

קודי התמיסות: D10P3.2EL; D7.5P3.2EL.

Component	Quantity	Intake
	Per 100 ml	Based on 90-110 ml/Kg/day
Amino acids (g)	3.2	2.9-3.5 g/Kg/day
Dextrose (g)	7.5     10	6.8-11.0 g/Kg/day (4.7-7.6 mg/Kg/min)
Calcium (mEq) (mmol / mg)	3.0 (1.5 / 60)	2.7-3.3 mEq/Kg/day
Phosphorus (mmol) (mg)	1.8 (56)	1.6-2.0 mmol/Kg/day
Magnesium (mEq) (mmol / mg)	0.4 (0.2 / 4.8)	0.4 mEq/Kg/day
Sodium (mEq)	3.6	3.2-4 mEq/Kg/day
Potassium (mEq)	2.0	1.8-2.2 mEq/Kg/day
Chloride (mEq)	1.1	1-1.2 mEq/Kg/day
Acetate (mEq)	1.5	1.3-1.6 mEq/Kg/day
Osmolarity	7.5 g dextrose - 747
	10g dextrose - 860

שתי נוסחאות עם ריכוזי חלבון שונים ותכולת נתרן גבוהה (לפגים קטנים מ-1500 גרם)

נפח ייצור מומלץ: שקיות של 300 סנטימטר מעוקב.

תמיסות 10 אחוזים דקסטרוז עם 2 ריכוזי חלבון: גבוה (3.2 גרם/דציליטר, מתאים עד נפח של 110 מיליליטר/קילוגרם מתמיסה זו) ונמוך (2.6 גרם/דציליטר, מתאים לנפח 100–135 מיליליטר/קילוגרם מתמיסה זו)*

יציבות התמיסה: 90-60 יום (בהתאם להנחיות היצרן).

קודי התמיסות: D10P3.2ELNa; D10P2.6ELNa.

Component	Quantity	Intake
	Per 100 ml	Based on 90-135 ml/Kg/day
Amino acids (g)	2.6       3.2	2.3-3.5 g/Kg/day*
Dextrose (g)	10	9.0-13.5 g/Kg/day (6.2-9.3 mg/Kg/min)
Calcium (mEq) (mmol / mg)	3.0 (1.5 / 60)	2.7-4 mEq/Kg/day**
Phosphorus (mmol) (mg)	1.8 (56)	1.6-2.4 mmol/Kg/day
Magnesium (mEq) (mmol / mg)	0.4 (0.2 / 4.8)	0.4-0.5 mEq/Kg/day
Sodium (mEq)	6.0	5.4-8.1 mEq/Kg/day
Potassium (mEq)	2.0	1.8-2.7 mEq/Kg/day
Chloride (mEq)	3.4 / 3.5	3.1-4.7 mEq/Kg/day
Acetate (mEq)	1.5	1.3-2 mEq/Kg/day
Osmolarity	884       931

• • לאור ריכוז חלבון גבוה, תמיסה זו מכילה יותר זרחן, יחס מולרי של 0.8 סידן: 1 זרחן. 

נוסחאות שגרה לפגים: לשימוש ממושך יותר או בנפחים גבוהים יותר

נפח ייצור מומלץ: שקיות של 300 סנטימטר מעוקב.

יציבות התמיסה: 90 יום.

קודי התמיסות: D5P2.6EL; D7.5P2.6EL; D10P2.6EL; D12.5P2.6EL.

Component	Quantity	Intake
	Per 100 ml	Based on 100-135 ml/Kg/day
Amino acids (g)	2.6	2.6-3.5 g/Kg/day
Dextrose (g)	5       7.5       10       12.5	5-16.9 g/Kg/day
Calcium (mEq) (mmol / mg)	3.0 (1.5 / 60)	3-4 mEq/Kg/day
Phosphorus (mmol) (mg)	1.5(50)	1.5-2 mmol/Kg/day
Magnesium (mEq) (mmol / mg)	0.4 (0.2 / 4.8)	0.4-0.5 mEq/Kg/day
Sodium (mEq)	3.0	3-4 mEq/Kg/day
Potassium (mEq)	2.0	2-2.7 mEq/Kg/day
Chloride (mEq)	1.5	2-2.7 mEq/Kg/day
Acetate (mEq)	1.0	1.0-1.3 mEq/Kg/day
Osmolarity	5g dextrose - 569 7.5g dextrose - 695 10g dextrose - 816 12.5g dextrose - 942

שתי נוסחאות שגרה לילודים בשלים

נפח ייצור מומלץ: שקיות של 500 סנטימטר מעוקב.

יציבות התמיסה: 90 יום.

קודי התמיסות: D10P2.3EL; D12.5P2.3EL.

Component	Quantity	Intake
	Per 100 ml	Based on 120-130 ml/Kg/day
Amino acids (g)	2.3	2.8-3.0 g/Kg/day
Dextrose (g)	10/12.5	12.0-16.2 g/Kg/day (8.3-11.3 mg/Kg/min)
Calcium (mEq) (mmol / mg)	2.0 (1.0 / 40)	2.4-2.6 mEq/Kg/day
Phosphorus (mmol / mg)	1.0 (31)	1.2-1.3 mmol/Kg/day
Magnesium (mEq / mmol / mg)	0.2 (0.1 / 2.4)	0.24-0.26 mEq/Kg/day
Sodium (mEq)	3.0	3.6-3.9 mEq/Kg/day
Potassium (mEq)	2.0	2.4-2.6 mEq/Kg/day
Chloride (mEq)	3.2	3.4-3.6 mEq/Kg/day
Acetate (mEq)	0	0
Osmolarity	10g dextrose - 788
	12.5g dextrose- 914

תרחיפי שומן

20 אחוזים Intralipid (מתוצרת Fresenius Kabi) מבוסס על 100 אחוזים Soybean oil. התכשיר לא מומלץ לשימוש ואינו זמין בישראל.

	Lipofundin 20 אחוזים B. Braun (**)	Clinoleic 20 אחוזים Baxter (**)	Omegaven 10 אחוזים Fresenius Kabi לשימוש כטיפול במצבי כולסטזיס בלבד, ולמשך זמן מוגבל (***)	SMOFLipid 20 אחוזים Fresenius Kabi (**)
OIL SOURCE
Soybean oil, g/l (100 אחוזים)	100 (50 אחוזים)	40 (20 אחוזים)	־	60 (30 אחוזים)
MCT, g/l	100 (50 אחוזים)	־	־	60 (30 אחוזים)
Olive oil, g/l	־	160 (80 אחוזים)	־	50 (25 אחוזים)
Fish oil. g/l	־	־	100 (100 אחוזים)	30 (15 אחוזים)
MAIN FATTY ACIDS ( אחוזים by weight)
Linoleic acid (18:2ω-6)	27	18.5	4.4	21.4
Arachidonic acid (20:4ω-6)	0.2	0.3	2.4	0.5
Total ω 6 fatty acids	29.3	9.1	5.6	19.2
α-Linolenic acid (18:3ω-3)	4	2	1.8	2.5
Eicosapentaenoic acid (20:50-3)	־	־	19.2	3.0
Docosahexaenoic acid (22:6ω-3)	־	־	12.1	2.0
Total ω-3 fatty acids	4.5	1	45.8	7.7
ADDITIVES and CHARACTERISTICS
α-tocopherol, mg/l	85±20	30	150-296	200
Egg phospholipids, g/l	12	12	12	12
Glycerol, g/l	25	22.5	25	25
Phytosterols, mg/l	NA	327±8	0	47.6
Energy, kcal/l	1908	2000	1120	2000
pH value	6.5-8.5	7.0-8.0	7.5-8.7	7.5- 8.8
Osmolarity, mOsmol/l	380	270	273	380

(**) מינוני תרחיף שומן 20 אחוזים: 1 גרם/קילוגרם/יום = 5 סנטימטר מעוקב/קילוגרם/יום.

2 גרם/קילוגרם/יום = 10 סנטימטר מעוקב/קילוגרם/יום.

3 גרם/קילוגרם/יום = 15 סנטימטר מעוקב/קילוגרם/יום.

3.5 גרם/קילוגרם/יום = 17.5 סנטימטר מעוקב/קילוגרם/יום.

בפגים קטנים אפשר להעלות עד 4 גרם/קילוגרם/יום = 20 סנטימטר מעוקב/קילוגרם/יום בתנאי שיש סבילות טובה (לפי ניטור טריגליצרידים בדם > 265 מ“ג/דציליטר).

(***) הפרוטוקול הטיפולי בצהבת כולסטטית (Serum conjugated bilirubin >2 mg/dL) משנית להזנת-על - (PNALD = Parenteral Nutrition Associated Liver Disease):

הטיפול כולל שימוש בתרחיף שומן על-בסיס שמן דגים בלבד (Omegaven10 אחוזים) במינון של 1 גרם/קילוגרם/יום (10 סנטימטר מעוקב/קילוגרם/יום של תמיסת 10 אחוזים). הדאגה העיקרית בשימוש בשמן דגים טהור כמקור השומן היחיד היא התפתחות חסר בחומצות שומן חיוניות או דימומים, ולכן מומלץ להגביל את משך השימוש הטיפולי ב-Omegaven10 אחוזים כמקור שומן בלעדי (יש המגבילים עד 3 שבועות טיפול). התערבויות נוספות אפשריות לפני או אחרי שימוש ב-Omegaven כוללות הגבלת מינון תרחיף השומן (בדרך כלל 20 אחוזים SMOF) ל-1 גרם/קילוגרם/יום, אך גם טיפול זה אינו נותן מענה מלא לצריכה המומלצת של חומצות שומן חיוניות.

כאשר משתמשים בתכשיר ויטמינים מסיסי שומן מסוג VITALIPID יש לקחת בחשבון כי התכשיר מכיל שמן סויה בריכוז 10 אחוזים.

השימוש בתרחיף שומן המכיל ויטמינים: 16.6 אחוזים SMOFlipid with Vitamins

תמיסה סטרילית לשימוש בהזנת-על בלבד. מהווה מקור לאנרגיה, חומצות שומן חיוניות וויטמינים מסיסי מים ושומן. ריכוזה הוא 16.6 אחוזים והיא מקנה 1.66 קילו-קלוריות/מיליליטר.

הרכב התכשיר (במזרק של 45cc):

32cc SMOF 20 אחוזים

10cc VITALIPID-N 10 אחוזים

2.5 cc SOLUVIT-N

רקע:

• תמיסת 20 אחוזים SMOF מורכבת משמן סויה (6 אחוזים), (6 אחוזים) MCT, שמן זית (5 אחוזים) ושמן דגים (3 אחוזים)
• תמיסת 10 אחוזים VITALIPID-N מהווה מקור לשומן ולוויטמינים מסיסי שומן (A, D2,E, K1). המינון המומלץ לפגים ולתינוקות LBW - הוא 4 מיליליטר/קילוגרם/יום עד משקל 2.5 קילוגרם. המינון המומלץ לכל פעוט מעל 2.5 קילוגרם הוא 10 מיליליטר/יום
• תמיסת SOLUVIT-N מהווה מקור לוויטמינים מסיסי מים (ויטמיני B + ויטמין C). המינון המומלץ לכל ילד מתחת ל־10 קילוגרם הוא 1 מיליליטר/קילוגרם/יום

הנחיות שימוש (על פי המלצות 2018 ESPGHAN):

• יש לתת בהזנה רציפה למשך 24 שעות
• מינון שומן התחלתי - 1 גרם/קילוגרם/יום. קצב התקדמות - 0.5-1 גרם/קילוגרם/יום. מינון מקסימלי - 4 גרם/קילוגרם/יום
• יש לנטר רמות טריגליצרידים עם תחילת מתן התכשיר ועם העלייה במינון (בהתאם לפרוטוקול המחלקתי). ELBW בסיכון להיפרליפידמיה יש צורך בניטור תדיר יותר: רמות ליפידים/גלוקוז גבוהות, ספסיס (Sepsis), קטבוליזם (Catabolism), פג
• רמות טריגליצרידים מומלצות בסרום - עד 265 מיליגרם/דציליטר
• במצבי ספסיס/היפרליפידמיה (Hyperlipidemia)/תרומבוציטופניה (Thrombocytopenia) לא מוסברת יש לשקול הפחתת המינון עד למינימום האפשרי (0.5-1 גר/קילוגרם/יום)

מדריך המרת גרם שומן/קילוגרם לנפח תמיסה:

מינון שומן (גרם/קילוגרם/יום)	נפח תמיסה (מיליליטר/קילוגרם/יום)	קצב (מיליליטר/קילוגרם/שעה)
0.5	3	0.125
1	6	0.25
2	12	0.5
3	18	0.75
3.5	21	0.875
4	24	1

הערות:

• יש לאחסן בקירור
• יציב בטמפרטורת החדר למשך 24 שעות
• רק בהגעה למינון 3 גרם/קילוגרם מגיעים ל־100 אחוזים מהמינון המומלץ בתכשיר SOLUVIT-N ובתכשיר ה-VITALIPID-N

עם זאת אין כיסוי מלא של כל הוויטמינים בהתאם להמלצות 2018 ESPGHAN (כמפורט להלן).

נפח תכשירי הוויטמינים ביחס למינון השומן הניתן:

שומן (גר'/קילוגרם)	SMOF (ml)	VITALIPID (ml)	SOLUVIT (ml)
1	4.3	1.3 (33 אחוזים מהמלצה)	0.33 (33 אחוזים מהמלצה)
2	8.6	2.6 (66 אחוזים מהמלצה)	0.66 (66 אחוזים מההמלצה)
3	13.0	4 (100 אחוזים מהמלצה)	1.0 (100 אחוזים מההמלצה)
3.5	15.1	4.6 (116 אחוזים מהמלצה)	1.16 (116 אחוזים מההמלצה)
4	17.3	5.3 (133 אחוזים מהמלצה)	1.33 (133 אחוזים מהמלצה)

תכולת הוויטמינים בתמיסה כתלות בנפח הניתן
(*) צהוב = חריגה מההמלצה
(*) ירוק = בטווח ההמלצה

תרחיפי שומן אלו במזרקים אינם מתאימים לשימוש ממושך במצבים הבאים:

• משקל תינוק מעל 2.5 קילוגרם
• צורך במינון שומן מעל 3 גרם שומן / קילוגרם בפגים
• צורך בהגבלת שומן מתחת ל-3 גרם שומן / קילוגרם

במצבים אלה שימוש במזרקים לאורך זמן יגרור מתן בעודף או בחוסר של ויטמינים, כפי שמפורט בטבלה. במצבים אלה נדרשת התאמה אישית ותוספת תכשירי ויטמינים אחרים (כמפורט להלן).

תכשירי מולטי-ויטמינים

לאחר הוספת תכשירי מולטי-ויטמינים תמיסות הזנת-על יציבות ומותרות לשימוש למשך זמן קצר וקצוב. לרוב, יש להשלים את השימוש בתמיסה תוך יממה מהוספת התכשיר, אלא אם כן צוין אחרת. לכן, ברבים מבתי החולים הוספת תכשיר המולטי-ויטמינים נעשית בצורה סטרילית (תחת מנדף) בבית המרקחת של בית החולים, או בפגייה עצמה (אם יש בה מנדף להכנות), סמוך לחיבור התמיסה ותחילת הזלפתה לתינוק.

שני סוגי התכשירים המצויים בשימוש לפגים בישראל:

Multi-12/K1 Pediatric) MVI Pediatric) או Infuvite Pediatric (שני התכשירים זהים)

התכשיר מורכב מתערובת ויטמינים בשני בקבוקונים: בקבוקון 1 מכיל 4 סנטימטר מעוקב ובקבוקון 2 מכיל 1 סנטימטר מעוקב. חלק מהוויטמינים מסיסים בשומן וחלק במים. יש להוסיף את הוויטמינים משני הבקבוקונים לתמיסת הדקסטרוז וחומצות האמינו שמקבל התינוק. תוספת MVI לפגים קטנים מומלצת החל מ-100 סנטימטר מעוקב תמיסה ליום, אך יש לשקול מתן שלה אף בנפחים קטנים יותר בפגים במשקל לידה נמוך מאוד (> 1000 גרם). יש לעקוב אחרי שקיפות התמיסה, היעדר משקעים ו-/או שינוי בצבע התמיסה.

המינון היומי:

פרוטוקול 1 - פגים הקטנים מ-1500 גרם (30 אחוזים):

• 1.2 סנטימטר מעוקב מבקבוקון 1
• 0.3 סנטימטר מעוקב מבקבוקון 2
• סך הכל 1.5 סנטימטר מעוקב

פרוטוקול 2 - פגים במשקל 1500 גרם עד 3000 גרם (65 אחוזים):

• 2.6 סנטימטר מעוקב מבקבוקון 1
• 0.6 סנטימטר מעוקב מבקבוקון 2
• סך הכל 3.2 סנטימטר מעוקב

פרוטוקול 3 - תינוקות מעל 3000 גרם (100 אחוזים):

• בקבוקון 1 מלא (4 סנטימטר מעוקב)
• בקבוקון 2 מלא (1 סנטימטר מעוקב)
• סך הכל 5 סנטימטר מעוקב

כאמור: בדרך כלל, המיהול הרצוי הוא בתוך לא פחות מ-100 סנטימטר מעוקב TPN (למעט במקרים של פג קטן מאוד, לפי החלטת ניאונטולוג). לאחר הוספת התכשיר - התמיסה טובה ל-24 שעות בלבד.

Soluvit N (ויטמינים מסיסים במים) ו-Vitalipid N Infant (ויטמינים מסיסים בשומן)

אף שמדובר בשני תכשירים שונים, יש לתת את שניהם לפגים על מנת למנוע חסר בסוג מסוים של ויטמינים. מומלץ להוסיפם לתמיסה המכילה תרחיף שומן.

המינון היומי:

Soluvit N:‏ 1 סנטימטר מעוקב/קילוגרם מומסים בתוך 10 סנטימטר מעוקב לפחות של תמיסת הדקסטרוז עם חומצות האמינו (התמיסה המומלצת).

Vitalipid Infant:‏ 4 סנטימטר מעוקב / קילוגרם (עד מינון מקסימלי של 10 סנטימטר מעוקב) המוספים לתוך תרחיף השומנים (התמיסה המומלצת בפגים).

כל 1 סנטימטר מעוקב/קילוגרם מהתכשיר מוסיף גם 100 מיליגרם/קילוגרם (0.1 גרם/קילוגרם) של שומן על-בסיס שמן סויה (שרובו LCT), ויש לכלול זאת בחישוב כמות השומן היומית הכוללת שמקבל הפג.

ניתן לרכוש מוצר המכיל תרחיף שומן עם vitalipid ו-soluvit או להוסיפם באופן מקומי כל עוד השימוש עומד בהנחיות היצרן.

תכולת הוויטמינים והשומן תלויה ביחסים בין התמיסות השונות במזרק/שקית.

ניטור ובקרה

לאחר אישור מסמך זה של המלצות הוועדה, תהפוך הוועדה לוועדת מעקב, ניטור ובקרה על-מנת לבדוק:

• יישום ההמלצות בשטח
• מידת השימוש בנוסחאות השונות שהוצעו כסטנדרטים להזנת-על
• בטיחות השימוש בתכשירים שהוצעו
• ניטור השפעתם על תינוקות ופגים המטופלים ביחידות לטיפול נמרץ ילודים ופגים בישראל

כל פגייה תתבקש לאסוף את הנתונים הבאים ולהעבירם לוועדה פעם ברבעון על-מנת שזו תוכל לעקוב על יישום ההמלצות והשפעתן, תוך ניטור נושאי בטיחות:

• כמות ההזמנות של כל תמיסה סטנדרטית
• כמות השימוש בכל תמיסה סטנדרטית

כל אירוע חריג (רפואי, מטבולי או טכני) הקשור בשימוש בנוסחאות הסטנדרטיות החדשות שהומלצו במסמך זה ידווח מיידית לחברי ועדת מעקב מצומצמת שתוקם לצורך זה (מעבר לכל הדיווחים האחרים המתחייבים במצב כזה לפי נוהלי משרד הבריאות ובית החולים המדובר).

בכל פגייה ימונה אחראי לדיווחים הרבעוניים והמיוחדים לוועדה. בפגיות בהן יש דיאטניות הן תרכזנה את הנושא. בפגיות בהן אין דיאטניות, יבחר מנהל המחלקה רופא, אחות או רוקח שירכז את הנושא ויעביר הדיווחים לוועדה. 

ביבליוגרפיה

1. Mihatsch WA, Braegger C, Bronsky J, Cai W, Campoy C, Carnielli V, et al. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition. Clinical nutrition. 2018;37)6 Pt B(:2303-5.
2. Mihatsch W, Shamir R, van Goudoever JB, Fewtrell M, Lapillonne A, Lohner S, et al. ESPGHAN/ESPEN/ ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Guideline development process for the updated guidelines. Clinical nutrition. 2018;37)6 Pt B(:2306-8.
3. Joosten K, Embleton N, Yan W, Senterre T, nutrition EEECwgopp. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Energy. Clinical nutrition. 2018;37)6 Pt B(:2309-14.
4. van Goudoever JB, Carnielli V, Darmaun D, Sainz de Pipaon M, nutrition EEECwgopp. ESPGHAN/ESPEN/ ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Amino acids. Clinical nutrition. 2018;37)6 Pt B):2315-23.
5. Lapillonne A, Fidler Mis N, Goulet O, van den Akker CHP, Wu J, Koletzko B, et al. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/ CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Lipids. Clinical nutrition. 2018;37)6 Pt B(:2324-36.
6. Mesotten D, Joosten K, van Kempen A, Verbruggen S, nutrition EEECwgopp. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/ CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Carbohydrates. Clinical nutrition. 2018;37)6 Pt B(:2337- 43.
7. Jochum F, Moltu SJ, Senterre T, Nomayo A, Goulet O, lacobelli S, et al. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Fluid and electrolytes. Clinical nutrition. 2018;37)6 Pt B(:2344- 53.
8. Domellof M, Szitanyi P, Simchowitz V, Franz A, Mimouni F, nutrition EEECwgopp. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/ CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Iron and trace minerals. Clinical nutrition. 2018;37)6 Pt B):2354-9.
9. Mihatsch W, Fewtrell M, Goulet O, Molgaard C, Picaud JC, Senterre T, et al. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/ CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Calcium, phosphorus and magnesium. Clinical nutrition. 2018;37)6 Pt B):2360-5.
10. Bronsky J, Campoy C, Braegger C, nutrition EEECwgopp. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Vitamins. Clinical nutrition. 2018;37)6 Pt B(:2366-78.
11. Kolacek S, Puntis JWL, Hojsak I, nutrition EEECwgopp. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Venous access. Clinical nutrition. 2018;37)6 Pt B(:2379-91.
12. Puntis J, Hojsak I, Ksiazyk J, nutrition EEECwgopp. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Organisational aspects. Clinical nutrition. 2018;37)6 Pt B(:2392-400.
13. Hill S, Ksiazyk J, Prell C, Tabbers M, nutrition EEECwgopp. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Home parenteral nutrition. Clinical nutrition. 2018;37)6 Pt B):2401-8.
14. Riskin A, Picaud JC, Shamir R, nutrition EEECwgopp. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Standard versus individualized parenteral nutrition. Clinical nutrition. 2018;37)6 Pt B):2409-17.
15. Hartman C, Shamir R, Simchowitz V, Lohner S, Cai W, Decsi T, et al. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Complications. Clinical nutrition. 2018;37)6 Pt B(:2418-29.
16. Hojsak I, Colomb V, Braegger C, Bronsky J, Campoy C, Domellof M, et al. ESPGHAN Committee on Nutrition Position Paper. Intravenous Lipid Emulsions and Risk of Hepatotoxicity in Infants and Children: a Systematic Review and Meta-analysis. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2016;62)5(:776-92.
17. Moltu SJ, Bronsky J, Embleton N, Gerasimidis K, Indrio F, Koglmeier J, et al. Nutritional Management of the Critically Ill Neonate: A Position Paper of the ESPGHAN Committee on Nutrition. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2021;73(2):274-89.
18. Martin CR. Parenteral Protein in Extremely Preterm Infants - More Is Not Better. The New England journal of medicine. 2022;387)18):1712-3.
19. Bloomfield FH, Jiang Y, Harding JE, Crowther CA, Cormack BE, Pro VTG. Early Amino Acids in Extremely Preterm Infants and Neurodisability at 2 Years. The New England journal of medicine. 2022;387)18):1661- 72.
20. Cormack BE, Jiang Y, Harding JE, Crowther CA, Bloomfield FH, Pro VTG. Neonatal Refeeding Syndrome and Clinical Outcome in Extremely Low-Birth-Weight Babies: Secondary Cohort Analysis From the ProVIDe Trial. JPEN Journal of parenteral and enteral nutrition. 2021;45)1):65-78.

המידע שבדף זה נכתב על ידי חברי הוועדה