האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6836 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6836 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

רפואת הקהילה בישראל - הזעקה לרופאים - Community medicine in israel - shortage of doctors

מתוך ויקירפואה


הופניתם מהדף הזעקה לרופאים ברפואת הקהילה בישראל לדף הנוכחי.

קהילה3.png

הרפואה בקהילה מימי הקמת המדינה ועד הרנסנס של רפואת המשפחה - Community medicine from the foundation of israel to the renaissance of family medicine
מאת פרופסור חיים דורון, פרופסור שפרה שורץ

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #2: רפואת הקהילה בישראל - הזעקה לרופאים - Community medicine in israel - shortage of doctors

מכתבו של ד"ר חיים שיבא

במרץ 1951 שלח ד"ר חיים שיבא, המנהל הכללי של משרד הבריאות מכתב אל סגן אלוף נחמיה ארגוב, מזכירו הצבאי של ראש הממשלה דוד בן-גוריון במשרד הביטחון תחת ההגדרה "סודי-מיידי". נושא המכתב כפי שהוגדר על ידי שיבא היה: "הזעקה הגדולה לרופאים"[1]. שיבא תיאר לפני ארגוב את מצוקת הרופאים הקשה בכפר ובספר הישראלי וציין כי עיקר הבעיה נובע לא מפני שחסרים רופאים במדינה אלא משום סירובם של הרופאים לצאת מן העיר אל הכפר. לדעת שיבא למדינת ישראל לא תהיה ברירה אלא לכפות על הרופאים לצאת לשרות בכפר אם באמצעות העלאת גיל שרות החובה ל-39 תוך חלוקת השרות בן השנתיים לשנה בכפר ושנה בעיר, או להעלות את גיל המילואים לרופאים ל-55. את מכתבו סיים שיבא בדרישה להעלות מייד את העניין לפני הגורמים הצה"ליים הרלוונטיים כי 'העניין דחוף כי יוצרים בהלה בעניין מחסר הרופאים בכפר'[1].

מכתב שיבא ו-"הזעקה הגדולה לרופאים" כהגדרתו לא היו עניין חדש. סוגיית המחסור ברופאים בכפר ובספר עמדה על סדר היום הציבורי של מדינת ישראל החל מהקמתה. המחסור ברופאים הפך לבהלה בעיקר בתקופת העלייה הגדולה והקמת המעברות והן קופת חולים והן משרד הבריאות נאלצו לעשות כל שביכולתם על מנת לספק שרות רפואי בכפר ובספר תוך עימות מתמיד עם ארגוני הרופאים שסירבו לקבל את "ההליכה לכפר" בכפייה, וטענו לחופש העיסוק ושמירה על זכויות הפרט. כן יצאו הרופאים כנגד כל ניסיון לגייסם גיוס חובה או להתנות ההתמחות או קבלה לעבודה בשרות קודם בכפר.

סוגיית המחסור ברופאים בכפר הייתה אפוא סוגיה מרכזית בהוויה של מערכת הבריאות במדינת ישראל מראשית דרכה.

הניסיון הבינלאומי

שאלת כוח אדם רפואי באזורי ספר וכפר הטרידה ומטרידה ברמה הבינלאומית מדינות רבות מפותחות ומתפתחות כקנדה, מדינות סקנדינביה, אוסטרליה, ארצות הברית, קוריאה, סין ומדינות מזרח אירופה. מוקד הבעיה נסב סביב הסוגיה האם יש לחייב רופאים להתגייס לשרות בכפר ובספר על מנת לענות על צורכי המדינה. סוגיה זו היא עקרונית במדינות המערב בהן מוגדר הרופא כבעל מקצוע חופשי ובהן זכויות האזרח מוגנות בחוק. במדינות מתפתחות שבהן המשטר אינו דמוקרטי קיימת אמנם אפשרות לחייב את בעלי המקצוע הנדרשים לצאת לשרות לכפר ולספר, אך גם במדינות אלה קשה להתמודד עם ציבור הרופאים המסרב לעשות כן, בעיקר משום שציבור זה הוא משכיל ברמה הגבוהה בדרך כלל מהממוצע הארצי, שייך למעמד הבינוני או הגבוה ויש לו בדרך כלל מהלכים בקרב ההנהגה הפוליטית המגנה על זכויותיו.

בעיית המחסור ברופאים כפי שבאה לידי ביטוי בעולם אינה תלויה בדרך כלל בקיומו של חסר ברופאים אלא בגורמים חברתיים כלכליים מורכבים. בדו"ח (דין וחשבון) הוועד לענייני בריאות שנערך עם סיום מלחמת העולם השנייה על ידי נשיא ארצות הברית (1945) ולאחר חזרת אלפי רופאים מגויסים לשרות האזרחי, נאמד מספר הרופאים החסרים בארצות הברית בעשרים אלף. כן העריך הדו"ח כי בשנת 1960 יחסרו לארצות הברית כשלושים אלף רופאים. הדו"ח ציין כי אף על פי שממוצע הנפשות לרופא במרכזים העירוניים בארצות הברית סביר, מתמקדת הבעיה המרכזית במחסור ברופאים בפריפריה. אי לכך מציין הדו"ח, גם אם יגדל מספר הרופאים מסיימי בתי הספר לרפואה בארצות הברית המחסור ברופאים בכפר ובספר לא ייפתר[2]. המחסור ברופאים בפריפריה בארצות הברית נותר בעינו במשך כל שנות החמישים והשישים. דוגמה מרכזית לכך שימשה מדינת קרוליינה הצפונית, אשר בתוך גבולותיה היו הבדלים גבוהים מאוד בשעורי הרופאים לאוכלוסייה בין הערים לכפר. בשנת 1952 במחוזות בהם פעלו שתי אוניברסיטאות היה היצע של 200 רופאים למאה אלף נפש ואילו במחוזות אחרים היה ההיצע של 10 רופאים לכל מאה אלף נפש. הממוצע בכל מדינת קרוליינה עמד באותן שנים על רופא לכל 1220 נפש או בממוצע 82 רופאים לכל מאה אלף נפש, רבע מהממוצע בישראל באותה שנה[3]. בסקר שנערך בארצות הברית בשנת 1975 ואשר בו נסקרו למעלה משבע מאות מחוזות, התגלה כי למעלה מרבע מכלל המחוזות בהם יש אזורי כפר וספר גדולים, קיימת בעיה באספקת כוח אדם רפואי לאזור. בדו"ח המחקר שפורסם בעקבות הסקר ציינו החוקרים כי הפתרון המיידי העולה לעין על מנת להתמודד עם הבעיה היא להקים מערך שירותים מסובסד ולהתגבר על המחזור בכוח אדם רפואי באמצעות תגמול כספי ישיר או עקיף, נוסף. במחוזות בהם הייתה לרשות המקומית מדיניות בריאות ברורה אשר שמה לה למטרה לשפר את השרות הרפואי במחוז, ובהם ניתנה תשומת לב מיוחדת לבעיה וגובשו דרכים להתמודד עמה הגיעו אנשי המחוז בדרך כלל לפתרונות סבירים בשאלה. כך למשל הגדלת המימון הציבורי לסבסוד השרות או מתן תגמול כספי נוסף לרופא הובילו לשיפור השרות ולהגדלת מספר הרופאים במחוז. במדינות ובמחוזות בהם לא הייתה מדיניות ברורה ולא ניתן סבסוד ממשלתי לשירותי הבריאות במחוז, המחסור בכוח האדם הרפואי היה קשה[4]. לדעת החוקרים כל פגיעה בהקצאת משאבים ממשלתית לשירותי הבריאות הפדרליים (Medicare/Medicaid) תיפגע לפיכך קודם כל בשירותים בכפר ובספר. שאלת הפניית כוח אדם רפואי לכפר ולספר בעייתי במיוחד בארצות הברית בה רוב שרותי הבריאות הם פרטיים ואין חוק ביטוח בריאות ממלכתי המקנה לאזרחים זכות לקבלת שרותי בריאות. שאלת הטיפול במחסור בכוח אדם רפואי, בעיקר ברופאים שהוא משאב האנוש היקר ביותר הטרידה אף את ארגון הבריאות העולמי אשר עסק בסוגיה זו בשני דוחות מרכזיים. בדו"חות הארגון משנות השבעים והשמונים (1971;1987)‏[5] נדונה בהרחבה שאלת תכנון כוח האדם הרפואי במדינות שונות, וניתנו המלצות כיצד לעשות כן, אך הדוחות לא הציגו פתרונות מתקבלים על הדעת וישימים בשאלה הקשה כיצד ניתן לשלוט על פיזור אוכלוסיית הרופאים המתוכננת וכיצד ניתן להפנות חלק ממנה לכפר ולספר. את הפתרונות נאלצו אפוא המדינות לחפש ולגבש ברמה הלאומית.

באוסטרליה, הסובלת במיוחד ממחסור בכוח אדם רפואי בפריפריה גובשה תוכנית אסטרטגית מיוחדת להתמודדות עם הבעיה. בין המלצותיה של הוועדה שטיפלה בנושא היו מתן פטור ממס לרופאים בכפר, תגמול כספי מיוחד, פטור ממס על השתלמויות והוצאות מיוחדות ופטור מלא משכר לימוד בבתי ספר ופנימיות להשכלה גבוהה. גם ההסתדרות הרפואית האוסטרלית נקטה יוזמה בנושא ואישרה את הקמתו של ארגון מקצועי מיוחד: הסתדרות רופאי הכפר והספר, המקביל לאיגוד רופאי המשפחה ולמומחים אחרים במערכת הרפואית. נושא השרות הרפואי בפריפריה ניכלל בתוכניות הלימוד וההכשרה של הסטודנטים לרפואה באוסטרליה על מנת לקרבם לנושא ולשפר את ידיעותיהם הרפואיות אם יבחרו לעבוד בכפר[6].

תוכניות דומות לזו האוסטרלית נערכו גם בקנדה ונדונו גם ברמה האקדמית וגם ברמה היישומית בסדרה של מכתבים לכתב העת של ההסתדרות הרפואית הקנדית[7]. גם הקנדים וגם האוסטרלים ציינו כי הבעיה איננה מסתכמת במספר הרופאים המגיעים לכפר ולספר אלא במידה רבה גם ביכולתו המקצועית של הרופא הקהילתי וברמת השרות שהוא מסוגל לתת. היותן של קנדה ואוסטרליה מדינות הגירה הביא למצב בו רוב השרות בכפר ובספר במקומות פחות מבוקשים ואטרקטיביים ניתן על ידי רופאים מהגרים, אשר מטבע הדברים הם מיומנים פחות בדרישות אנשי המקום והשרות הרפואי שהם מסוגלים לספק הוא באיכות נמוכה מהרצוי. במאמר רחב יריעה המסכם את האסטרטגיות השונות הננקטות על ידי מדינות מערביות על מנת להתמודד עם בעיית המחסור בכוח אדם רפואי בכפר ובספר מציין החוקר ססיל שפס, מצפון קרולינה, ארצות הברית, מהמובילים בנושא בריאות הציבור ובריאות הקהילה בעולם כי בעיה זו קשה במיוחד לפתרון. שפס מדגיש כי גם במדינות בהן ישנה חקיקת בריאות רחבה כגרמניה ואנגליה נדרשו התערבויות ממשלתיות ותוכניות מיוחדות על מנת להביא רופאים איכותיים לכפר ולספר. שפס מציע התערבות ממשלתית רחבה על מנת להתמודד עם הבעיה ומציין כי בנוסף לסוגיה הכמותית של המחסור מהווה הנושא בעיה בתחום החברתי. המחסור ברופאים בכפר ובספר פוגע בשוויון האזרחי ומפלה לרעה את תושבי הספר. לדעת שפס השגת השוויון החברתי על ידי השוואת שרותי הבריאות בכפר ובספר לאלה אשר עומדים לרשות האזרחים במרכזים הערים הגדולות חשובה לא פחות מהטיפול הנקודתי במחסור בכוח האדם הרפואי[8]. לדעת מילטון רומר חוקר מערכות בריאות בעולם מאוניברסיטת לוס אנג'לס, קליפורניה, ארצות הברית, מדינות הסובלות מבעית מחסור ברופאים בכפר צריכות לאמץ את השיטה הנורווגית או השיטה הפולנית המחייבת רופאים לעבודה בכפר פרק זמן קבוע עם תום לימודיהם. רומר מדגיש כי הדבר נעשה ללא כל פגיעה בעקרונות המשטר הדמוקרטי אלא על ידי שימוש בלחצי שוק וארגון המערכת על בסיס רפואה שכירה, שיטה המאפשרת לממשלה לשלוט על איוש התקנים של הרופאים ועל הכספים הציבוריים המוקצים לשירותי הבריאות בפריפריה. במערכת כזו, כאשר כל תקני העבודה בעיר ובמרכזים הגדולים מאוישים לא תיוותר לרופא הברירה אלא לצאת לפריפריה. רומר מציין כי כאשר קיים עודף רופאים באופן טבעי חלקם פונה במערכות אלה לכפר ונדרשת פחות התערבות ממשלתית. באשר לרופאים עצמם מדגיש רומר לחיוב את השיטה הנורווגית המתגמלת בשכר והטבות נוספות את הרופא הקהילתי בפריפריה יחד עם גיבוש מעמדו כמנהיג קהילתי. מעמד משולב זה של רופא ומנהיג קהילה מחזקת את שביעות רצונו של הרופא מעבודתו ומבטיחה שרות רפואי איכותי לאורך זמן. אמצעי אחר למשיכת רופאים לכפר מביא רומר בתיאור מדיניות הבריאות של הפרובינציות הקנדיות אשר התירו מתן רישיונות עבודה לרופאים מהגרים רק בתחום הפרובינציה ובדרך זו אילצו אותם למלא את המשרות הנדרשות באזורי הספר הקנדיים. שיטה אחרת שהונהגה בקנדה היא סגירת תקנים ומשרות והכרזת האזור כרווי ברופאים, עובדה שהכריחה רבים מהרופאים החדשים לחפש עבודה במרחק מהמרכז העירוני לכיוון הספר[9].

אך לא רק בעיית המחסור ברופאים נדונה במחקר העולמי, גם שאלת המחסור באחיות, כוח האדם הסיעודי מהווה בעיה באזורי הכפר והספר אם כי בהיקף מופחת. כתב העת האמריקאי NURSING OUTLOOK ציין כי רוב אזורי הספר בארצות הברית סובלים ממחסור חמור באחיות. לדעת כתב העת המחסור באחיות נגרם מסיבות הדומות לגורמי החסר ברופאים - חוסר הרצון לצאת לפריפריה ולהישאר צמודים למרכזי הערים של רוב בעלי המקצועות החופשיים. אל גורמים אלה נוסף גורם הטמון בהתקדמות החינוך הסיעודי של אחיות המכשיר בעשרים השנה האחרונות יותר אחיות בעלות התמחות ספציפית הקשורה לעבודה בבית חולים ובמחלקות ייחודיות כטיפול נמרץ, פגיה וכדומה. כתוצאה מכך אין די אחיות לביצוע תפקידים כלליים בפריפריה. לדעת כותבי המאמר על מנת להתמודד עם המחסור יש להכשיר יותר אחיות כלליות ללא התמחות, ולהקטין את מספר האחיות המתמחות בתחומים ייחודיים, רק בדרך זו ניתן יהיה להתגבר על המחסור[10].

במקביל למחקר הרחב העוסק בשאלה הספציפית כיצד להתמודד עם בעיית המחסור ברופאים בכפר ובספר, עוסקים רבים מהמחקרים גם בסוגיה הכללית של תכנון כוח אדם רפואי ברמת המדינה, כיצד יש להגדיר את יעדי החינוך הרפואי העתידיים בכל חברה ומה מידת המעורבות שעל ממשלה לנקוט בסוגיה זו. כל המחקרים מציינים כי אין בכוחו של תכנון כוח אדם רפואי עתידי ברמה הלאומית להתמודד ולפתור את בעיית המחסור ברופאים באזורים פריפריאליים. נהפוך הוא, רובם ככולם מציינים כי במדינות רבות קיים עודף רופאים מהבחינה הכמותית אך החלוקה האזורית אינה שווה ורוב הרופאים מתרכזים במרכזי הערים או סביב מרכזים רפואיים אקדמיים. כתוצאה מכך נוצר הפרדוקס של מחסור ברופאים בשוק בו קיים עודף רופאים מובהק. בעיה זו קשה במיוחד במדינות הגירה אליהם מגיעים רופאים רבים וכתוצאה מכך השליטה על כוח האדם הרפואי לא רק מוגבלת אלא גוררת את המערכת לבעיות קליטת רופאים בכלל, מגדילה את צריכת שרותי הבריאות, את מספר משרות הרופאים במרכזים רפואיים וגם אם היא משרתת את נושא הכפר והספר כמו במקרה של קנדה וישראל, מחירה הכלכלי גבוה[11].

לדעת כלכלן הבריאות ויקטור פוקס מאוניברסיטת סטנפורד ארצות הברית, עודף רופאים לא רק שלא מבטיח תוספת כוח אדם רפואי לפריפריה אלא מביא לבזבוז משאבים ברמה הלאומית[12]. חוקרים אחרים גורסים כי עודף רופאים מוביל בהכרח לפניה גוברת של רופאים לפריפריה כתוצאה מלחצי שוק וגורמי ביקוש והיצע, אלא שלדעת כולם הרופאים הפונים לפריפריה מטבע הדברים הם הפחות מתאימים והפחות מיומנים[13].

ישראל - עודף ומחסור ברופאים

לסוגיית מספר הרופאים וחלוקתם המקצועית הגאוגרפית והדמוגרפית, היבטים מיוחדים בישראל מתקופת המנדט הבריטי (1918–1948) ועד ימינו אלה. בשונה ממדינות אירופה בה שאלת העודף או המחסור ברופאים הושפעה בדרך כלל משינויים חברתיים פנימיים באותן המדינות וממדיניות הממשלות, אם באמצעות שינוי בהיקף התמיכה הכספית לבתי הספר לרפואה, או בקביעת מדיניות קשיחה יותר ביחס למספר הסטודנטים שילמדו או יתמחו ברפואה. הגירת רופאים ברוב מדינות העולם המערבי הייתה רק גורם משני בהיצע או במחסור הרופאים במדינות אלה. לעומתן, היצע הרופאים תחילה ביישוב היהודי בארץ ישראל ולאחר מכן במדינת ישראל נקבע בעיקר בעקבות הגירה ואילו שינויים חברתיים פנימיים ומדיניות משרד הבריאות בנושא היו בעלי השפעות משניות לחלוטין. מבחינה זו ישראל היא תופעה ייחודית בעולם המערבי בדיון בנושא מחסור או עודף רופאים.

התייחסות ראשונה לסוגיית עודף רופאים ביישוב היהודי בארץ נערכה כבר בשנת 1920 על ידי ההסתדרות הרפואית שציינה כי מתוך קהילה של 150 רופאים החיים בארץ ישראל רק ל-80 ישנה עבודה קבועה והשאר מובטלים באופן מלא או חלקי. על מנת להתמודד עם אבטלת הרופאים הציעה אז ההסתדרות הרפואית לפרסם הודעת אזהרה לרופאים יהודים השוקלים לעלות לישראל שלא יבואו כי לא ימצאו כאן עבודה במקצועם. הייתה זו הפעם היחידה בה גוף מייצג ישראלי ניסה לווסת עליה באמצעות מידע לעולה במגמה שמידע זה יביא אותו לביטול החלטת העלייה. איננו יודעים כמה רופאים אכן ביטלו עלייתם לישראל בשנת 1920 בגין הודעת האזהרה של ההסתדרות הרפואית, אך התוצאה הסופית הייתה כי מספר הרופאים שעלו לישראל בשנות העשרים היה נמוך יחסית להיקף הכולל של העלייה, ועליית הרופאים לא היוותה גורם משפיע על היצע הרופאים במדינה, ורוב הרופאים שהגיעו נקלטו בעבודה רפואית ללא כל בעיה.

עליית רופאים המונית מגרמניה

עלית הרופאים ההמונית הראשונה התרחשה בשנים 1933–1939, כאשר אל אוכלוסיית רופאים בת 400 איש שפעלה בישראל עד אותה שנה (1933) התווספו, במשך שנים ספורות, עוד 2,000 רופאים עולים חדשים, ויצרו לראשונה מצב בו התקיים עודף מובהק של רופאים. עודף הרופאים הוביל מיידית לאבטלה, עודד הסבה מקצועית של רופאים לתחומים אחרים ויצר מסגרת לעבודת רופאים כמתנדבים במוסדות רפואה ציבוריים ללא שכר, וזאת על מנת לשמור על מעמדם המקצועי. לנוכח הצפת ארץ ישראל ברופאים הודיע השלטון המנדטורי ביולי 1935 על הגבלת מספר רישיונות העבודה לרופאים. הגבלת רישיונות העבודה לא חסמה את עליית הרופאים אך היא מנעה מהם עבודה כרופאים ביישוב היהודי בארץ. רופאים נאלצו לעבוד כמורים, כפועלי בניין, כסוחרים והיו אף שפנו לחקלאות[14]. פרוץ מלחמת העולם השנייה וגיוסם ההמוני של רופאים יהודים לצבא הבריטי פתר זמנית את הבעיה, ודחק את שאלת עודף הרופאים מסדר היום הלאומי עד להקמת מדינת ישראל.

בשונה ממדינות העולם אשר לוקחות בחשבון בעת מתן היתר הגירה את יכולתו העתידית של המהגר להתפרנס, ומונעות כניסה מבעלי מקצועות המוגדרים כעודפים, קבעה מדינת ישראל מראשיתה מדיניות הגירה שונה לחלוטין בעצם מהותה.

חוק השבות

חוק השבות משנת 1950, שינה באופן יסודי את נושא עלית הרופאים וסימן פתיחתה של תקופה חדשה, המבדילה באופן ברור את המצב בין ישראל למדינות האחרות. ישראל בהענקת חוק השבות לכל יהודי באשר הוא, ויתרה מראש על כל צעד של ויסות או הגבלה כל שהיא לעליית רופאים או להכוונתה על פי קריטריון כל שהוא. לכך יש להוסיף שישראל לא הגבילה ולא ויסתה את לימודי הרפואה של ישראלים מחוץ לישראל ולא מנעה את שובם ארצה לאחר הלימודים. עד שנת 1988 התנתה ישראל קבלת רישיון לעבוד כרופא בישראל בהצגת תעודה ממוסד רפואי מוכר ולא חייבה תנאים נוספים לרישוי. כתוצאה מכך כל מי שהיה בעל תואר מוכר ברפואה הכולל שנת עבודה בבית חולים, רשאי היה לעבוד כרופא בישראל. רישיון העבודה ניתן לאדם לכל חייו והוא לא נידרש לרישוי מחדש או בחינה של ידיעותיו המקצועיות בשום שלב.

רק בשנת 1988 נחקק חוק בחינות הרישוי לרופאים מחו"ל המבקשים לעבוד בישראל. נוסח החוק הראשון קבע כי רופאים עם 20 שנות עבודה רפואית בארץ המוצא (התנאי שונה ל-14 שנים מנובמבר 1992) לא חייבים בבחינות רישוי ותהליך הרישוי אצלם הוגבל לשישה חודשי הסתכלות במחלקות בית חולים שבמקצוע שלהם, ובשלב מאוחר יותר תוספת של דיון מקצועי מסכם עם המועמד לרישוי. למרות חובת הרישוי הצליחו כארבעת אלפים רופאים עולים בשנים 1988–1992 לעבור את המבחנים לקבל רישיון עבודה ישראלי, והגדילו באופן משמעותי את קהילת הרופאים בישראל ויחס הרופאים לאוכלוסייה לאחד הגבוהים בעולם רופא אחד לכל 370 נפש. מאידך למרות עודף הרופאים המשמעותי נותרו עדיין תחומים בהם ניכר מחסור מסוים בכוח אדם רפואי, בעיקר בפריפריה.

הרכב ציבור הרופאים בישראל

מראשית ימי המדינה התאפיין ציבור הרופאים בישראל בשונות דמוגרפית ומקצועית מובהקת בהשוואה למדינות אחרות.

עם הקמת מדינת ישראל כל רופאי ישראל היו בוגרי בתי ספר לרפואה במדינות זרות, משום שבישראל לא היה בית ספר לרפואה עד שנת 1954. למעלה מ-95 אחוזים מהם היו רופאים עולים, והנותרים היו ישראלים אשר נסעו ללמוד רפואה בחו"ל וחזרו לעבוד בישראל.

הרופאים העולים באו ממגוון רחב מאוד של מוסדות לחינוך והכשרה רפואית והשונות המקצועית הייתה רבה. שונות זו היוותה קושי מרכזי בהפעלתה של מערכת הבריאות הציבורית על בסיס קריטריונים אחידים ותרבות שרות שוויונית. רופאים מעיראק, רומניה דרום אמריקה, פרס, מרכז אירופה, דרום אפריקה ומצרים נדרשו להפעיל מערך שירותים ציבורי שווה לכל, בתאום מקצועי, ובהבנה לציבור המהגרים שהגיע אף הוא לישראל בהמוניו מכל קצוות תבל. כך למשל בסקר שערכה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה[15] בניהולו של פרופ' בקי בסוף שנת 1952 נימצא כי מתוך 3,717 רופאים רק 74 היו תושבי ישראל קודם לכן, אשר יצאו ללימודי רפואה בחו"ל וחזרו לעבוד בארץ. כמחצית הרופאים, 1,591 איש, היו חסרי התמחות מוכרת כלשהי, "רופאים כלליים", ואילו מחציתם השנייה כללה בעיקר מומחים ברפואה פנימית (600 איש), ילדים (369), גינקולוגיה (246), כירורגיה כללית (256), פסיכיאטריה (123), עור ומין (125), ועיניים (117). מחצית מכלל הרופאים היו מעל גיל 50, רובם הגדול השתייך לעולי שנות השלושים מגרמניה, אוסטריה וצ'כוסלובקיה, אחרים היו ניצולי שואה שהשלימו את לימודי הרפואה או הוציאו זכאות לתואר לאחר המלחמה, ורק מיעוטם היה בגילאים צעירים יותר.

2,500 רופאים הגיעו מעשרים מדינות שונות, ומעשרות בתי ספר לרפואה שונים. 1,000 הרופאים האחרים היו בעלי תעודות המעידות על מקצועם הרפואי ממוסדות המרוחקים ממרכזי הלימוד באירופה כגון: בית הספר לרפואה גונדיספור בפרס או בית הספר לרפואה בבגדד או באיסטנבול. השונות המקצועית בנוסף לקשיי התקשורת של הרופא העולה עם המדינה והחברה החדשה בה הוא ניקלט הייתה לקושי רב לגיבוש מסגרת שרות רפואי יעיל ואיכותי בכל הרמות, מהמרפאה בכפר ועד לבית החולים. באופן טבעי נקלטו הרופאים בוגרי המוסדות היוקרתיים יותר (בדרך כלל ממרכז אירופה ואמריקה) בבתי החולים ובמחלקות היוקרתיות, ואילו רופאים מבוגרים, אשר הגיעו ממוסדות רפואיים פחות ידועים נדחקו לקהילה. חלוקה זו גרמה בהמשך שנות המדינה הראשונות לנתק מקצועי רב בין רופאי הקהילה לרופאים המומחים במרכזי הערים ולדימוי נמוך של רופאי הקהילה כטובים פחות לעומת רופאי בתי החולים. הקצר המקצועי הוביל למתח בין שני ציבורי הרופאים והקשה עד מאוד על מוסדות הבריאות כמו קופת חולים הכללית ומשרד הבריאות לגייס כוח אדם צעיר ואיכותי לכפר ולספר. כך לפי דיווחי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, בשנת 1952 גרו דרך קבע 1,278 רופאים בתל אביב, בירושלים 603, בחיפה 516, בערים אחרות 477 ואילו במושבים, בנגב ובגליל רק 62 רופאים. כך למשל, בגלל נטייתם של רוב הרופאים להישאר בכל מחיר במרכזים העירוניים, לא הצליחה הדסה לגייס צוות קבוע לאיוש בית החולים שהפעילה בבאר שבע במשך כל שנות החמישים ורופאי הדסה ירושלים ירדו לנגב ברוטציה לכמה שבועות שירות ולאחריהם חזרו לירושלים. כאמור לעמדה זו הייתה השפעה שלילית גם על ציבור הרופאים בינם לבין עצמם וגם על ציבור החולים שהרגישו מקופחים, לא די שהם יושבו או התיישבו מרצונם בנגב, או בגליל באזורים נידחים ללא שירותים ציבוריים תקינים, אלא גם השרות הרפואי שהם קיבלו היה בהיקף מצומצם ולעיתים אף ירוד באיכותו לעומת תושבי הערים.

שעורי הרופאים לגודל אוכלוסייה ומאפייניהם הדמוגרפים והגאוגרפיים של הרופאים בישראל נותרו כשהיו גם במהלך שנות השישים. בסקר שערך משרד הבריאות כחלק מעבודתה של הוועדה לברור בעיית המחסור ברופאים (ועדת הלוי) עלה כי בשנת 1955 יחס הרופאים לאוכלוסייה היה 451 נפשות לרופא, ובשנת 1963 היה 433 נפשות לרופא, כלומר ללא שינוי משמעותי. למעלה מחמישים אחוז מהרופאים היו עדיין בשנת 1963 בני חמישים ומעלה. דו"ח ועדת הלוי הדגיש כי 87 אחוזים מהרופאים עבדו במשרות חלקיות אחרי גיל הפנסיה ובין בני השבעים ומעלה אחוז הרופאים הפעילים עמד על 76 אחוזים. לפי נתוני הוועדה אחוז הרופאים המבוגרים בכוח העבודה בישראל היה גבוה יותר לעומת מקצועות אחרים. השינוי המשמעותי היחיד בין רופאי שנות החמישים לרופאי שנות השישים בישראל היה בשיעור בעלי התמחות. בשנת 1963 רק 25 אחוזים מהרופאים נרשמו כרופאים "כלליים" לעומת כ-50 אחוזים עשור שנים קודם לכן. הרכב המקצועות של הרופאים המומחים נותר כשהיה עם עדיפות גבוהה לרופאים פנימיים, רופאי ילדים, גינקולוגיה, עיניים, אף אוזן וגרון וכירורגיה. סקר שנת 1963 מציין גם ממוצע גילאים צעיר יחסית בקרב הכירורגים והאורתופדים ואת הצטרפותם של רופאים צעירים לענף ההרדמה. באשר לפיזור הגאוגרפי של הרופאים לא היה כל שינוי בשנות השישים. מתוך 5,573 רופאים רשומים בשנת 1963 עבדו כמחציתם במרפאות במרכזי הערים, וכשליש מהם בבתי חולים. בהוראה ומחקר עבדו באותה שנה מיעוט מבוטל מקרב הרופאים רק כ-68 איש, רובם ככולם אנשי סגל בית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה בירושלים. מבדיקת היחס של רופאים בין הפריפריה למרכז מציין הסקר כי בממוצע שעור הרופאים במרכזים העירוניים היה פי ארבעה מאשר בפריפריה. בעיר היה בממוצע רופא לכל 317 איש בעוד שבפריפריה היה הממוצע רופא לכל 1,251 איש. הבדלים אלה התייחסו גם לערי הפריפריה ולא רק לכפר ולספר. כך למשל בעכו היה רופא אחד לכל 1,162 תושבים, ברמלה היה רופא אחד לכל 1,175 תושבים בעוד שבירושלים, מרחק של כחצי שעה נסיעה מרמלה, היה רופא אחד לכל 273 תושבים. הסוקרים אף הדגישו כי גם רופאים אשר עבדו בפריפריה או במרכזים עירוניים קטנים נהגו לגור בדרך כלל בערים הגדולות, ומתוך כ-4,155 רופאים שהתגוררו ביישובים העירוניים רק כ-3052 עבדו בעיר מגוריהם. כך למשל רק 10 רופאים שהתמחו ברפואה ציבורית התגוררו ביישובים לא עירוניים בעוד שמספרם ביישובים העירוניים עמד על 95 רופאים[16]. ניתן אפוא לומר כי בעשור השני למדינת ישראל לא חלו שינויים מובהקים בציבור הרופאים, התפלגותם המקצועית והדמוגרפית וכן לא חל שינוי ביחסם לעבודה בכפר ובספר, כתוצאה מכך תושבי הכפר והספר המשיכו לסבול קשות ממחסור בכוח אדם רפואי מיומן.

עד כמה הייתה תופעת המחסור ברופאים בישראל בכפר ובספר בשנות השישים קיצונית ביחס לשעורי הרופאים במרכזים העירוניים ניתן לראות גם מהשוואת שעורי הרופאים לאוכלוסייה בין ישראל למדינות מערביות אחרות. בשנת 1960/61 עמד היחס הממוצע של רופא לאוכלוסייה בישראל על 397 נפש לרופא, בעוד שבארצות הברית היה היחס באותה שנה רופא אחד ל-765 נפשות, ואילו בהולנד רופא אחד ל-895 נפש, באנגליה רופא אחד ל-933 נפש ובשוודיה רופא אחד ל-1053 נפשות. ממוצע הרופאים לאוכלוסייה בישראל היה אפוא פי שנים מזה של ארצות הברית ופי שלוש מזה של שוודיה[17]. למרות עודף רופאים בולט זה, סבל הכפר והספר בישראל ממחסור ברופאים.

ועדת הלוי 1964

בשנת 1963 לנוכח ריבוי התלונות על המחסור ברופאים בכפר ובספר יזמה לראשונה מועצת הבריאות בשיתוף סגן שר הבריאות יצחק רפאל, הקמתה של ועדת לבירור בעיית המחסור ברופאים, מציאת פתרון הולם וקביעת מדיניות עתידית בנושא. כחברי הוועדה נתמנו ד"ר אבלס, רופא מחוזי של קופת חולים הכללית בירושלים, פרופ' בקי, הסטטיסטיקן הממשלתי, פרופ' דרייפוס מנהל מחלקה פנימית בבית החולים איכילוב ודיקן הפקולטה ללימודי המשך ברפואה באוני. תל אביב, ד"ר מ. מאיר מנהל המחלקה למקצועות הרפואה במשרד הבריאות, ד"ר פריבס דיקן משנה בבית הספר לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ד"ר ח. ש. הלוי סמנכ"ל במשרד הבריאות התמנה כמרכז הוועדה.

הקמתה של ועדת הלוי הייתה הפעם הראשונה בה נירתם משרד הבריאות בשיתוף נציגי מוסדות הרפואה והבריאות לדיון מעמיק בנושא כוח האדם הרפואי בישראל תוך התייחסות לנתונים הכמותיים המצויים במשרד הבריאות, בהסתדרות הרפואית ובארגוני הבריאות האחרים. בהגדרת מטרות הוועדה נאמר גם כי הוועדה תדון בסוגיית המחסור ברופאים בכפר ובספר, אך לא הייתה זו מטרתה המרכזית של הוועדה. בחירת משתתפי הוועדה נתנה מראש משקל עודף לבתי הספר לרפואה בירושלים ובתל אביב, להם היה עניין מרכזי לפעול לגיבוש מדיניות אוהדת בנושא תכנון כוח אדם רפואי בישראל כאמצעי להגנה על עתיד בתי הספר לרפואה ועל היעדים האקדמיים בהם תמכו כהתמחות ומחקר, בעוד שנציגה הבודד של קופת חולים כללית, מוסד הבריאות המרכזי שסבל מהמחסור ברופאים בקהילה ונשא בעולה במשך שנים רבות יוצג על ידי רופא במעמד בכיר פחות ממעמדם של שאר משתתפי הוועדה. רק בדרישתה התקיפה של קופת חולים צורף בהמשך נציג המרכז ד"ר א. ליבל. כן לא השתתפה בוועדה נציגות של ההסתדרות הרפואית לה היה עניין מרכזי בנושא.

ועדת הלוי שמה לה כאמור שתי מטרות מרכזיות בעבודתה. האחת, לבדוק את בעיית חוסר האיזון בכוח האדם הרפואי בישראל, והשנייה, להציע פתרון תוך גיבוש קוים כלליים לתכנון כוח אדם רפואי לשנות השבעים. כאמור ועדת הלוי לא התייחסה במפורש למחסור הייחודי של רופאים בכפר ובספר אך לקחה על עצמה לדון בנושא זה במסגרת הדיון הכללי בשאלת כוח האדם הרפואי בישראל. בסופו של תהליך של כעשרה חודשי דיון, הגיעה הוועדה לכמה מסקנות והערכות שגובשו לדו"ח מרכזי אחד. על פי בדיקת הנתונים שעמדו לרשותה בנושא מספר בעלי רישיונות רפואיים בישראל, מספר בעלי רישיונות שבוטלו, רשימות סטודנטים ישראלים שלמדו בחו"ל וכדומה. אישרה הוועדה את ממצאי סקר שנת 1952 כי שיעור כוח האדם הרפואי בישראל הוא הגבוה בעולם ועמד לפי ממצאי הוועדה בשנת 1963 על רופא אחד ל-405 נפשות, פי שנים מארצות הברית ואנגליה ופי שלוש משוודיה. כן אישרה הוועדה כי רוב הרופאים אכן מועסקים בערים, ויש פער גדול בין שעור המומחים בערים לבין אלו הנמצאים בכפר ובספר. הוועדה מצאה כי יחס המומחים בישראל במקצועות מסוימים כמו רפואת ילדים הוא פי עשרה ואף יותר מזה שבמדינות אירופה, כך למשל היה רופא ילדים אחד למאה אלף נפש באנגליה לעומת 27 רופאים בישראל לאותו גודל אוכלוסייה, ואילו בארצות הברית עמד ההיצע על שני רופאי ילדים למאה אלף. שעורים דומים היו גם בכירורגיה כללית ובגינקולוגיה, אף אוזן גרון ועיניים, ובמידה פחותה ברדיולוגיה ופסיכיאטריה[18]. באשר למחסור ברופאים בכפר ובספר אישרה אמנם הוועדה את הנתונים על המחסור, אך לא הצליחה לגבש פתרון יסודי שיאפשר להתמודד עימו. בחוות דעת המסכמת של חברי הוועדה נאמר כי אחת הסיבות המרכזיות לאי רצונם של רופאים צעירים לפנות לעבודה בקהילה נעוץ בחינוך הרפואי שהם מקבלים, המדגיש במידה רבה את המחקר המדעי, את ההתמחות, נותן משקל גבוה במיוחד לקידום המקצועי ברמת בית החולים וממעיט בחשיבות של העבודה בקהילה. הסטודנטים לרפואה בישראל - ציין ד"ר לבל חבר הוועדה - וכן פרופ' מ. רחמילביץ שהעיד לפניה, רוצים להמשיך בדרכם של מוריהם, מנהלי המחלקות והפרופסורים בבית הספר לרפואה, רצון זה מהווה מכשול מרכזי במשיכת רופאים צעירים לכפר ולספר. אך גם דר' לבל וגם פרופ' רחמילביץ לא הציעו כל פתרון לבעיה, אף לא כזה שיתמודד עם חינוכם של רופאים לעבודה בקהילה על ידי שינוי בתוכנית הלימודים בבתי הספר לרפואה. באשר לתכנון העתידי, ציינו חברי הוועדה כי ייתכן ובשנות השבעים יוצר מחסור יחסי ברופאים צעירים בישראל גם אם שעורי הרופאים לאוכלוסייה יישאר גבוה ביותר ואף יעלה. ובאשר לשאלה האם ניתן להביא לשינוי בסוגיית המחסור ברופאים בכפר ובספר, על כך סברו חברי הוועדה כי הפתרון יכול להיות רק בתחום הכלכלי של הטבות ושיפור תנאי עבודה, אך מאידך ציינו כי העלות הגבוהה של יישום פתרון כזה היא מעבר ליכולתה של המדינה וספק אם יוכל להתבצע הלכה למעשה. ועדת הלוי נתנה אפוא גושפנקה כמותית ורשמית למצב כוח האדם הרפואי בישראל והציגה את התמונה העדכנית תוך ניסיון חלקי להתייחס לעתיד. כישלונה הגדול של הוועדה היה בכך שלא הצליחה להציג פתרון יישומי שיתקבל על דעת כל גופי הבריאות במדינה להתמודדות עם שאלת המחסור ברופאים בכפר ובספר. משרד הבריאות שקיבל את דו"ח הוועדה יכול היה רק לברך על המוגמר ולגנוז את מסקנותיה משום שלא היה בדוח הוועדה ציון דרכים מעשיות ברמה הלאומית האמורות להוביל לפתרון חלק מהבעיות. דו"ח הוועדה כלל אמנם המלצות חלקיות ופתרונות מקומיים כגון עידוד החזרתם של רופאים בגמלאות לעבודה חלקית או הרחבת ההסברה לקהל שלא ירבה להשתמש בשרותי בריאות. מבחינה זו ועדת הלוי לא מילאה את הצפיות שתלו בה גם אם סיפקה מידע כמותי עדכני על הנעשה במערכת הבריאות בשנות השישים.

ועדת הלוי לא הייתה היחידה שדנה בשאלת תכנון כוח אדם רפואי בישראל באותן שנים. בשנת 1964 פורסמה עבודתו של חנוך סמית שנעשתה מטעם משרד העבודה והתמקדה בנושא ביקוש והיצע לרופאים והערכת היחס הרצוי שבין מספר הרופאים למספר התושבים[19]. סמית גרס כי היות ששעור הגידול של תושבי המדינה ניתן לחיזוי, הרי שבעזרת נתון זה ניתן יהיה לקבוע מהו מספר הרופאים הרצוי לעתיד. הנחת סמית התייחסה רק למשתנה אחד - והוא גודל האוכלוסין, סמית התעלם מגורמים כמו פריון, ייעול, הרכב גיל האוכלוסייה, ביקוש משתנה למקצועות רפואיים שונים או שיפור מערך יחסי העבודה כמשתנים בעלי השפעה. הנחתו של סמית הייתה כי היחס בין רופאים לאוכלוסין הוא קבוע ולפיכך אם המדינה תשמור על יחס זה יקל עליה לתכנן את כוח האדם הרפואי בישראל. במדינה בה כוח האדם הרפואי העיקרי מגיע באמצעות עליה והיקפו לא ידוע ובלתי צפוי היה המודל של סמית פשטני וחסר תועלת.

כצפוי דו"ח סמית וועדת הלוי נשכחו במהירות וממצאיהם נגנזו. ניתן לומר כי הם נדחקו לחלוטין ממודעותם של ראשי מערכת הבריאות בארץ. כך למשל כאשר בשנת 1968 פרסם פרופ' תאודור גרושקה, פרופ' לרפואה חברתית באוניברסיטה העברית בירושלים ספר שנקרא "שרותי בריאות בישראל" שמהדורתו השלישית פורסמה על ידי משרד הבריאות הישראלי. הוא כלל בספרו פרק קצר בלבד, אינפורמטיבי בעיקרו שהתייחס לדוח המפורט שהגישה ועדת הלוי בשנת 1964. כמו כן, גרושקה לא דן בספרו בשאלה למה לא נעשה דבר עם ממצאי ועדת הלוי והאם ראשי מערכת הבריאות בישראל למדו דבר מדיוני הוועדה. גם הדו"ח של סמית לא ניזכר.

באותה שנה (1968) קיים ארגון הבריאות העולמי סימפוזיון בנושא אמדן כוח אדם רפואי[20]. במהלך הדיונים הביעו רוב המשתתפים התנגדות לשימוש במודל הפשטני בדומה לזה שהשתמש בו סמית, המתייחס רק לגודל אוכלוסין כמשתנה קובע וציינו כי יש לקחת בחשבון גורמים גאוגרפיים, אתניים, דמוגרפים, תחל ואתיים וכדומה... משתתפי הכנס אף הציגו עבודות אשר הראו את חוסר יעילותו וחסרונותיו של המודל הפשטני, אך פתרון אחר או נוסחה משופרת לתכנון כוח אדם רפואי לא הוצגה.

שאלת המחסור ברופאים שהמשיכה להטריד את ישראל גם בעת פרסום ספרו, נעלמה אף היא אצל גרושקה בין הדיונים בנושאים האחרים של הספר כגון: משרד הבריאות, קופת חולים וההסתדרות הרפואית.

חידוש עליית הרופאים-הוויכוח הציבורי

בראשית שנות השבעים, שמונה שנים מאז דיוניה של ועדת הלוי, שוב התפתח דיון ציבורי בשאלת כוח האדם הרפואי בישראל. את הדחף לדיון המחודש נתנה העלייה שהתחדשה מברית המועצות, עליה שהיה צפוי כי תכלול מספר גדול של רופאים. בדיון עלתה מחדש לכותרות השאלה של התרת עלייתם של רופאים לישראל על פי חוק השבות, עליה ללא הגבלה מקצועית, ומשמעותה למערכת הבריאות בארץ. הראשונים שפתחו בדיון בנושא היו, כצפוי, נציגי הרופאים שחששו כי המוני הרופאים שיגיעו ויציפו את מערכת הבריאות הישראלית יפגעו בשכרם ובתנאי עבודתם ויורידו את רמתה הגבוהה של הרפואה בארץ גם במחקר ובהוראה.

ב-28 במרץ 1971 פרסם דר' משה וולמן חבר סגל ההוראה של בית הספר לרפואה בתל אביב מאמר בעיתון "הארץ" בו נמק את עמדתו למען הגבלת עליית רופאים והקליטה בבתי הספר לרפואה בישראל. כותרת המאמר הייתה : "עודף רופאים בארץ". הנחת היסוד של דר' וולמן כי יש להגן על רופאי ישראל מפני עליית רופאים המונית ולפעול אף "ליצוא" של רופאים על מנת למנוע עודף שיפגע לדעתו בעיקר ברופאים הישראלים וידחוף אותם לירידה מהארץ. אמנם, ציין וולמן בדבריו, קיים מחסור ברופאים ביישובים הכפריים, אך לדעתו תמיד יהיו יישובים במצב זה, וגם מחסור ברופאים במקצועות נדרשים. וולמן טען כי המחסור ברופאים בתחומים ובאזורים מסוימים נולד בגין "צורת ארגון הרפואה" ולא בגלל חוסר הרצון של הרופאים לפזור שווה בכל הארץ. ובעקיפין רמז כי זוהי בעייתה הפרטית של קופת חולים הכללית ולא של מדינת ישראל, בעיקר לנוכח הכיסוי הרפואי המלא של צורכי הצבא, לדבריו. לדעת דר' וולמן יש לדון מיידית בשאלה מה יקרה אם יגיעו המוני רופאים עם העלייה לנוכח אפשרויות התעסוקה המוגבלות של מערכת הבריאות בישראל. לדבריו, מדינת ישראל צריכה להגביל את עלית הרופאים לארץ כמו גם את לומדי הרפואה כדי להגן על מערכת הבריאות. התרת עליה ובצוע קליטה של רופאים יובילו לירידת רופאים צעירים ישראלים, בגלל התחרות והאבטלה שתיווצר. בנוסף לחשש מקליטת רופאים עולים מרוסיה ציין וולמן את היקפו של ציבור הישראלים אשר לומדים רפואה מחוץ לגבולות המדינה ואשר מתכננים לחזור אליה ולעבוד כרופאים. בשנת 1968 למדו 1,100 סטודנטים ישראלים רפואה באיטליה. לדעת וולמן מן הראוי לקחת גם אוכלוסייה זו בחשבון כאשר מתירים או מגבילים עלייתם של רופאים לישראל. הפתרון הרצוי לדעת דר' וולמן בנוסף להגבלת העלייה הוא להתמודד עם סוגיית עודף הרופאים באמצעות הגדלת מספר התקנים לרופאים במערכת הבריאות, פתוח מסגרות לאספקת עזרה רפואית לארצות מתפתחות, פיתוח מרכזי שרות וטיפול בחולים מחו"ל וכדומה. כל זה, והכול כדי להרחיב את היקף תעסוקתם של הרופאים בארץ. הצעת וולמן למנוע תעמולה לעליית רופאים פרט למקצועות מסוימים חוזרת כהד על מה שפרסמה ההסתדרות הרפואית חמישים שנה קודם לכן בשנת 1920 כאשר היה חשש מעליית רופאים המונית. באשר לאינטרס הלאומי-ציוני הטמון בחוק השבות שמונע כל סלקציה על בסיס מקצועי למי שמבקש לעלות ארצה לא מתייחס וולמן כלל ומנסה להציג את האינטרס של ציבור הרופאים כאינטרס הקובע במדינת ישראל.

ב-5 באפריל 1971 פרסם בעיתון "הארץ" מאמר תשובה מאת דר' חיים דורון אז יו"ר המחלקה הרפואית במרכז קופ"ח. דורון, שנידרש כל שנות פעילותו הרפואית בארץ תחילה כרופא בנגב ומנהל מחוז הנגב של קופת חולים הכללית ולאחר מכן כמנהל האגף הרפואי בקופה, להתמודד עם סוגיית המחסור ברופאים בכפר ובספר והקושי להשיג רופאים צעירים ומוכשרים לעבודה בקהילה, ציין שוולמן התעלם לחלוטין מסוגיית התפלגותם של רופאי ישראל על פי גיל ומהבעיה של מחסור ברופאים בריכוזי עולים, ותקף את טיעונו הסתמי של וולמן כי המחסור ברופאים בכפר ובספר מקורו בארגון לקוי של המערכת. דורון שלל את הרעיון של החלפת הרופא במושבים ב"אסיסטנט", "עוזר רפואה", כפי שהוצע על ידי וולמן, והצביע על העובדה שאופי שרותי העזרה הרפואית שמספקת קופת חולים במרכזים קהילתיים ובבתי חולים מחייבים יותר רופאים ולא פחות.

דר' דורון הצביע על התעלמותו של וולמן ממספרי נשירת הרופאים העולים ומקבלי הרישיונות לעסוק ברפואה ממקצועם בשנים 1968–1969 שהגיע ל-34 אחוזים. אשר לדאגתו של וולמן לסכנה שיוצר מחסור במקומות התמחות לרופאים ישראלים צעירים בגין עליית רופאים עולים, ציין דורון שרק 11.7 אחוזים מהרופאים העולים שנמצאו במרכזי קליטה בראשית 1970 היו מועמדים למקומות התמחות, והסכנה הטמונה בהם לרופא הישראלי קטנה ביותר. לדעתו, במקום להרהר על הדרכים לצמצום עלית רופאים שהיא חיונית למדינה, טוב היה עושה וולמן אילו הציע לבצע ראורגניזציה בתוכנית הסטאג' ובהתמחות של הרופאים בישראל תוך מתן דגש וחשיפה רחבים יותר לחינוכם של הרופאים לעבודה בקהילה. לדעתן, אין פירוש הדבר שיש להשלים עם נהירה של ישראלים לבתי ספר לרפואה באירופה, אולם זו שאלה נפרדת ואיננה קשורה לסוגיית עליית הרופאים ולשאלה האם להגבילה.

בסכום דבריו כנגד השקפת וולמן הזכיר דורון את כל ניסיונות החקיקה, הדיונים בכנסת ובממשלה בוועדות הכנסת השונות בשנות החמישים והשישים שניסו לפתור את בעיית המחסור ברופאים בכפר ובספר ונכשלו במידה רבה בגלל עמדתם של הרופאים שסירבו לקחת על עצמם מידה מסוימת של מחויבות לאומית ודחקו לעבודה בקהילה בכפר ובספר את הציבור החלש שבקרבם- רופאים עולים, בגיל מבוגר וחסרי התמחות. שתוף פעולה בין כל הגורמים יכול היה לדעתו להביא פתרון לבעיה הכאובה המלווה את מערכת הבריאות הישראלית מראשיתה.

במקביל לוויכוח הציבורי נדונה שאלת כוח האדם הרפואי בישראל בשתי מסגרות נוספות. האחת, במסגרת המכון למחקר ומידע אשר בדק את הביקוש לכוח אדם אקדמאי בישראל והשנייה מטעם שר החינוך הממונה על המועצה להשכלה גבוהה, באמצעות ועדת פלדמן. תכלית הדיון של המכון למחקר ומידע הייתה לאמוד את הביקוש הכוללני לרופאים, ללא כל התייחסות למקצועות הרפואיים ולסוגי הרפואה השונים (בית חולים, קהילה וכדומה)[21]. במסגרת הבדיקה ערך המכון למחקר השוואה עם מדינות נבחרות כמו ברזיל וצרפת אך תוך התעלמות מהמשתנים התרבותיים והסוציו-כלכליים שבין המדינות. ההתעלמות פגעה ביכולתו של הדו"ח לתת תשובה לצורכי ישראל.

בין מטרות הדיון של ועדת פלדמן היה לאמוד את הביקוש לכוח אדם רפואי בישראל בשנות השמונים וזאת על מנת לאפשר תכנון עתידי של היקף תלמידי הרפואה בישראל[22]. ועדת פלדמן אשר התייחסה למספר משתנים רב המשפיעים על כוח האדם הרפואי לא הצליחה אף היא לצאת ממסגרת ההערכות הסטטיסטיות המקובלות והתבססה אף היא על גידול אוכלוסייה, הערכות שיעורי הרופאים העולים בעתיד, הערכות מספר ישראלים חוזרים אשר למדו רפואה באירופה, גילאי הרופאים וצפי פרישתם לגמלאות וכדומה. מאידך, התעלמה הוועדה מהביקוש לשירותי רפואה בנפרד מהביקוש לרופאים, מהשפעת הקביעה על מספר המיטות בבתי החולים על היקף תעסוקתם של רופאים, וכן מהשונות בביקוש בין הקהילה לבית החולים. מעיון בדו"ח ועדת פלדמן עולה כי גם במהלך שנות השבעים לא ידע משרד הבריאות הישראלי את היקף הרופאים הפועלים בישראל, וההפרשים שבמספרי הרופאים שנדונו בוועדה היו בולטים ביותר. כן התעלמה הוועדה משעור הירידה בקרב הרופאים ומשאלת היקפה הצפוי של עליית רופאים בעתיד - שאלה שלא ניתן היה לענות עליה בשום דרך ואשר השפעתה על כוח האדם הרפואי בישראל הייתה המשמעותית ביותר.

דו"ח פיזם-נוימן

שאלת תכנון כוח אדם רפואי בישראל נותרה אפוא ללא פתרון מוסכם. במרץ 1973 פרסמו אברהם פיזם ויורם נוימן מאוניברסיטת תל אביב מחקר המנסה:

  1. לאמוד את צורכי המשק הישראלי לכוח אדם רפואי בשנות השמונים
  2. להעריך את מספר הרופאים שיהיו בפועל בישראל בשנות השמונים

בהצדקת מחקרם ציינו פיזם ונוימן שהיצע של רופאים שיהיה נמוך במידה ניכרת יפגע ברמת הרפואה בישראל, מאידך היצע גבוה מהנדרש יוביל לבזבוז משאבים, שניתן יהיה להפנותם לנושאים אחרים חשובים לא פחות. היות שבבריאות המשאב האנושי הוא היקר ביותר ואין לו תחליף, חייבת המדינה לבחון את הנושא ולהיערך לקראתו. פיזם ונוימן ביקשו אפוא לבחון את ההיצע אל מול הצרכים העתידיים על מנת שהמשק יוכל להיערך בהתאם. שניהם ציינו כי אין בכוונתם להביא המלצות אלא רק לבחון את הנושא. פיזם ונוימן הציעו משוואה מורכבת לאומדן כוח האדם הרפואי אשר לקחה בחשבון את הביקוש לרופאים בנפרד מהביקוש לשירותים רפואיים ואת סוגם, את רפואת האשפוז בנפרד מהרפואה הקהילתית, את הרפואה הפרטית בנפרד מהציבורית וכן את ענפי הרפואה השונים. כמו כן, נלקחו בחשבון מדדים כמו פריון עבודה, תפוקת עבודה אופטימאלית לרופא. זאת, תוך התייחסות לכל סוג רפואה בנפרד. את הערכותיהם נימקו החוקרים על בחינה סטטיסטית של כל נתוני שרותי הבריאות בישראל במשך עשרים וחמש שנים תוך התבססות בעיקר על נתוני קופת חולים הכללית אשר הייתה ספק שרותי הבריאות לרוב תושבי המדינה. פיזם ונוימן התעלמו מאפשרות הקמתם של בתי ספר נוספים לרפואה, כגון זה של אוניברסיטת בן-גוריון בנגב. ומבחינה זו לוקה עבודתם בחסר. כן לא ניתן היה לצפות בשום דרך את עלייתם ההמונית של יהודי ברית המועצות עם אלפי רופאיה בשנים שלאחר נפילת מסך הברזל. נושא זה של היעדר יכולת אומדן עליית רופאים בולט בעיקר לנוכח הערכתם של פיזם ונוימן כי לישראל צפוי מחסור ברופאים במקצועות מסוימים. המציאות טפחה אפוא על פני כל, מתכננים וחוקרים כאחד. דבר אחד נעדר בכל העבודות שדנו בסוגיה: כיצד לפתור, אם במצב קיים של מחסור ברופאים או במצב של עודף את המחסור הכרוני ברופאים בכפר ובספר.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 מכתב דרי חיים שיבא המנהל הכללי של משרד הבריאות אל סגן אלוף נחמיה ארגוב משרד הבטחון, 4.3.51, ארכיון המכון למורשת בן גוריון, להלן אב"ג.
  2. ↑ מ. הלפמן, הרופאים בארצות הברית, מכתב לחבר, 303, 1952 עמי 437.
  3. ↑ ,R.FEIN,STUDIES ON PHYSICIANS SUPPLY AND DISTRIBUTION,AJPH 44(1954)
  4. ↑ Thomas C. Ricketts, Thomas R. Konrad, Edward H. Wagner, An Evaluation of Subsidized Rural Primary care Programs: II. The Enviromental Contexts, AJPH, april 1983(73)4 pp406-413.
  5. ↑ Tamas Fulop, Milton I. Roemer, Reviewing health manpower development, WHO, Geneva, 1987 pp.12-65.; The Demographic aspects of health manpower, report on a working group, Paris june 16-21 1971, Regional office for Europe, WHO Copenhagen 1971, p. 49.
  6. ↑ Janet Brooks, Australia develops national strategy for bringing physicians to rural areas, 7 Canadian medical association Journal, 1994; 150(4) 576-578
  7. ↑ מכתבים למערכת Can. Med. Assoc. J. 1994; 151(5) p. 512;1995; 152(4) p. 465-466;
  8. ↑ Cecil G. Sheps, Miriam Bachar, Rural areas and personal health services: current strategies, AJPH, 1981 (71) 71-82.
  9. ↑ Milton I. Roemer, Rith L. Roemer, Health care systems and comparative manpower 1 policies, Marcell Dekker, New york and Basel, 1981, p. 291-295.
  10. ↑ Terry D. Stratton, Jeri W. Dunkin, nyla Juhl, Redefining the nursing shortage: a rural perspective, nursing outlook, 3-4(1995) 71-77.
  11. ↑ Morris L. Barer, Amiram gafni, Jonathan Lomas, Accomodating Rapid Growth in Physicians Supply: Lessons from Israel, Warning for Canada, Int. J. H. S, 19(1) 95-115, 1989.
  12. ↑ Victor R. Fuchs, Who Shall Live, Basic Books, p. 70.
  13. ↑ Steven A. Schroeder, Western European responses to Physician Oversupply, JAMA July, 1984,252(3) 373-384.; Ernest P. Schloss, Beyond Gmenac-Another phsycians shortage from 2010-2030? NEJM, April 1988 ,(318) 14, p. 920-922;David A. Kindig, Charles M. Taylor, Growth in the International Physician Supply, 1950-1979, JAMA June 1985, 253(21) pp.3129-3132; Johm Iglehart, How Many Doctors Do We Need? JAMA October 1985 254(13) pp 1785-1788.
  14. ↑ דורון נידרלנד, השפעת העולים הרופאים מגרמניה על התפתחות הרפואה בארץ ישראל, קתדרה 30 .(1983)
  15. ↑ הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, הרופאים ורופאי השינים בישראל סוף 1952, סוף 1951, סדרת פרסומים מיוחדים מס.14 ירושלים, אב תשי"ג 1953.
  16. ↑ מדינת ישראל, משרד הבריאות, דין וחשבון של הועדה לבירור בעיית המחסור ברופאים 1963–1964, ירושלים דצמבר 1964, עמ' 1–34. להלן ועדת הלוי.
  17. ↑ .UNITED NATIONS STATISTICAL YEARBOOK 1963
  18. ↑ מדינת ישראל, משרד הבריאות, דין וחשבון של הועדה לבירור בעיית המחסור ברופאים 1963–1964, ירושלים דצמבר 1964 עמ' 67
  19. ↑ H. Smith, Manpower Surveys-Doctors, State of Israel, Ministry of Labour: Manpower Planning Authority, 1964.
  20. ↑ World Health Organization, Regional Office for Europe, Methods of Estimating Health Manpower, Report on a Symposium, Budapest 15-19-10-1968, WHO Copenhagenm 1969.
  21. ↑ המכון למחקר ומידע בע"מ, ביקוש לכוח אדם אקדמאי בישראל, פרויקט מס' 14–70, מרץ 1971.
  22. ↑ משרד החינוך, דין וחשבון הועדה לבתי ספר לרפואה בישראל ("ועדת פלדמן") אוקטובר 1972.