החלחולת והתעלה האנלית - מבוא - The rectum and anal canal - introduction

עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן

פרק ראשי

תת הפרק הבא

תוכן עניינים > פרק #7.1: החלחולת והתעלה האנלית - מבוא - The rectum and anal canal - introduction

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של התעלה האנלית

מוצאה של התעלה האנלית מהפרוקטודרם (Proctoderm), שמקורו באקטודרם (Ectoderm). החלחולת (Rectum) מקורה באנדודרם (Endoderm).

איור 1.7: אנטומיה של פי הטבעת – אקטודרם ואנודרם והקו המפריד ביניהם

לכן העצבוב ואספקת הדם לשני חלקים אלה שונה:

1. החלחולת מכוסה רירית, ואילו התעלה האנלית מכוסה באפיתל רב-שכבתי שטוח. אזור המעבר בין החלחולת לתעלה האנלית מכוסה אפיתל מעבר (Transitional epithelium).
2. עצבוב התעלה האנלית הוא סנסורי סומטי ואילו של החלחולת אוטונומי. לכן, בניגוד לחלחולת, התעלה האנלית רגישה לכאב.
3. הניקוז הוורידי של החלחולת הוא למערכת השערית (Portal system), ואילו ניקוז התעלה האנלית הוא לווריד החלול (Vena cava - systemic blood drainage).
4. הניקוז הלימפתי של החלחולת הוא לבלוטות המזנטריאליות, ואילו הניקוז של התעלה האנלית הוא לבלוטות המפשעתיות.

התעלה האנלית אורכה כ- 3 ס"מ, והיא מתחילה בחלחולת ומסתיימת בפתח פי הטבעת על העור (Anal verge) (איור 1.7 -3).

איור 2.7: האנטומיה של פי הטבעת

איור 3.7: האנטומיה של התעלה האנלית

היא יוצרת עם החלחולת זווית חדה, החשובה במנגנון השליטה על הצאייה (Continence) (איור 4.7).

איור 4.7: שינוי בזוית האנורקטלית

המעבר האנורקטלי מצוין על-ידי ה-Pectinate line או Dentate line (איור 2.7 ו-3). במקום זה נמצאות הקריפטות האנליות (Anal crypts) (איור 2.7), ובתוכן פתחי הבלוטות האנליות, העמודים על-שם מורגני, ומתחתן הפפילות על-שם מורגני. הבלוטות האנליות חודרות מעבר לרירית, ובדרך כלל מסתיימות בצורה גלנדולרית במרווח שבין הסוגר (Sphincter) החיצוני לפנימי (איור 3.7). מסביב לחלק העמוק של הבלוטות יש הצטברות של רקמה לימפתית. דלקות בבלוטות אלה הן המקור למורסות ולנצורים פרינליים.

סוגר התעלה האנלית והחלחולת הרחיקנית מורכב משתי מערכות: הסוגר הפנימי והסוגר החיצוני, ובינם שכבת הסיבים האורכיים (איור 5.7).

איור 5.7: הסוגרים הפנימי והחיצוני

הסוגר הפנימי (איור 2-3.7) - שהוא התעבות של השריר הרוחבי (Circular) של הכרכשת - מכיל סיבי שריר חלק. הסוגר החיצוני - המכיל סיבים משורטטים - הוא המשך של הפובורקטליס (Puborectalis), והוא היוצר 3 קבוצות שרירים:

1. קבוצת השרירים העמוקים (Deep) (איור 3.7).
2. קבוצת השרירים השטחיים (Superficial) - ממנה יוצאים סיבים רוחביים היוצרים את החיתולית הרוחבית (Transverse fascia).
3. הקבוצה התת-עורית (Subcutaneous) (איור 3.7) – סיביה מופרדים על-ידי מחיצות הנוצרות באמצעות שכבת השרירים האורכיים (Longitudinal muscle fibers). שכבת השרירים האורכיים מפרידה בין הסוגר הפנימי לחיצוני.

שריר הפובורקטליס יוצא מהערווה (Pubis), מקיף מאחור את התעלה האנלית וחוזר לערווה. במהלך זה הוא יוצר לולאה (Sling) סביב החלחולת, המושך אותה קדימה (Top loop) (איור 6.7). לולאה שנייה, הנקראת Intermediate loop (איור 4.7), יוצאת מעצם העצה, לעבר החלחולת וחזרה לעצם העצה. כאשר שריר זה מתכווץ, הוא מושך את החלחולת ואת פי הטבעת אחורה. לולאה שלישית נוצרת על-ידי סיבים של הסוגר התת-עורי, היוצא מהתת-עור הפרינלי, לעבר פי הטבעת ומאחוריו וחזרה לתת-עור (איור 4.7). התכווצות זו מושכת את פי הטבעת קדימה. מנגנון זה חשוב בהבנת מנגנון השליטה על הצאייה .

איור 6.7: מערכת הלולאות (Sling) ברצפת האגן

שני השרירים החיצוניים יותר של ה- Levator ani (איור 3.7), ה- Iliococcygeus וה- Pubococcygeus, סוגרים את האגן הקטן ומפרידים בין האגן לפרינאום. החלחולת ופי הטבעת נתמכים בחיתולית (Fascia) על-שם Woldeyer, שהיא חיתולית עבה המכילה כלי דם, והיא המשכה של החיתולית הפריטלית של האגן. הם נתמכים גם על-ידי שתי הרצועות הצדיות, דרכן עוברים ה- Middle hemorrhoidal vessels, ועל-ידי המזורקטום (Mesorectum) מאחור. רצועות אלו והמזורקטום מקבעים את החלחולת אל הסקרום, והם בעלי חשיבות בהבנת שמט החלחולת (Rectal prolapse).

אספקת הדם

אספקת הדם לחלחולת ופי הטבעת עשירה, ומקורה ב-3 כלי דם:

1. Superior hemorrhoidal artery, שהוא ענף של ה- Inferior mesenteric artery. העורק מתפצל לענף ימני ושמאלי. הימני מתפצל אף הוא לשני ענפים: קדמי ואחורי, והשמאלי אינו מתפצל. מקור הטחורים הפנימיים הוא בענפים אלה, ולפיכך מובן מדוע מוצאים שתי קבוצות מימין, ואילו משמאל רק קבוצה אחת.
2. ה-Middle hemorrhoidal artery מקורו בענף הקדמי של ה- Inferior iliac artery, והוא מגיע לחלחולת דרך הרצועה הצדית.
3. ה-Inferior hemorrhoidal artery, שהוא ענף של ה- Pudendal artery, עובר דרך Alcocks canal לפי הטבעת.

המערכת הוורידית היא חשובה, מכיוון שמערכת ה- Hemorrhoidal vein superior מתנקזת למערכת השערית, ואילו ה- Middle & Inferior hemorrhoidal veins‏ למערכת הסיסטמית. שתי מערכות אלה קשורות ביניהן.

הניקוז הלימפתי של התעלה האנלית עובר לקשריות הלימפה במפשעה, ומשם לקשריות הלימפה לאורך ה- External iliac ולקשריות הבטניות. ניקוז החלחולת הוא לקשריות של ה- Inferior mesenteric ומאחורי החלחולת לקשריות על-שם Gerota.

עצבוב

העצבוב הוא סימפתטי ופאראסימפתטי. העצבים הסימפתטיים מקורם במקלעת המזנטרית התחתונה (Inferior mesenteric plexus), והעצבים ההיפוגסטריים (Hypogastric), מוצאם מהגנגליונים הסימפתטיים, שמקורם ב-L2-4. עצבים אלה מספקים גם עצבוב סימפתטי לגניטליה ולשרירים המבקרים את השפיכה (Ejaculation), נוסף על עצבוב החלחולת והתעלה האנלית. המערכת הפאראסימפתטית מקורה ב-Nervi erigantes, שמוצאם מ- S2-4. סיבים אלה מספקים גם את הרקמה הארקטילית של הפין. נזק לעצבים אלה בזמן ניתוחים רדיקליים של החלחולת גורמים לפגיעה בתפקוד השלפוחית ולהפרעות באיברי המין.

מנגנון השליטה על הצאייה בתעלה האנלית ובחלחולת התחתונה מבוסס על הסוגרים שצוינו. הסוגר הפנימי הוא רפלקטורי, ואילו הסוגר החיצוני ניתן לשליטה רצונית. בדרך כלל מאגר הצואה מצוי בסיגמה, והחלחולת ריקה מצואה. רק עם תחילת הצאייה הצואה נכנסת לחלחולת. כניסת הצואה לחלחולת והרחבתה גורמים להרפיית הסוגר, המאפשר את הצאייה. השתנה גורמת אף היא לשחרור הסוגר הפנימי, ויכולת השליטה (Continence) נשמרת על-ידי הסוגר החיצוני. גוש צואתי בחלחולת, כמו ב- Fecal impaction גורם התרחבות ניכרת של החלחולת, הגורמת לשחרור הסוגר ולתחושה מתמדת של צורך בצאייה, אך בלא יכולת להטילה. עלייה בלחץ התוך-בטני גורמת להתכווצות הסוגר.

מנגנון השליטה נעזר גם בשני גורמים נוספים:

1. הזווית האנורקטלית, שהיא זווית חדה, נעשית עוד יותר חדה עם עליית הלחץ התוך-בטני, וזה גורם לסגירת המעבר בין החלחולת לתעלה האנלית (איור 4.7).
2. מנגנון הלולאה (Sling, תוארו קודם לכן 3 לולאות באזור האנורקטלי): שניים מושכים קדימה (העליון והתחתון), ואילו האמצעי מושך אחורה. בזמן עלייה בלחץ התוך-בטני, עקב התכווצות שרירי הבטן והאגן, מתכווצות גם הלולאות הללו וסוגרות את החלחולת המרוחקת ואת התעלה האנלית (איור 7.7).

איור 7.7: מנגנון הפעולה של הלולאה לסגירת המעבר הרקטואנלי

אבחנה

רוב הנגעים באזור האנורקטלי מאובחנים על-ידי סיפור קליני, בדיקה חלחולתית, אנוסקופיה ורקטוסקופיה. באנמנזה של החולה יש לשאול על:

1. דימומים חלחולתיים: סימן זה שכיח ביותר, אבל רק ב- 10% מהלוקים בדימומים חלחולתיים יש פתולוגיה רצינית בכרכשת. ברוב החולים האחרים יאובחנו רק טחורים או שסעים (Fisura). יש לברר, אם הדימומים קשורים לצאייה, אם הם בסוף הצאייה, אם כמות הדם גדולה או קטנה, אם אלה רק כתמים, והאם הדם מעורב בצואה או שהוא מצוי על הצואה ועל הנייר, האם הדם הוא אדום טרי או דם כהה ישן, האם היו קרישים או שטף דם.
2. שאלה נוספת מתייחסת לאופי הצאיות: האם יש שינויים באופי הצאיות, עצירות גוברת או שלשולים או שניהם לסירוגין, האם הצאיות מלוות בהפרשות ריריות או מוגלתיות, האם יש הפרשה תמידית מפי הטבעת, האם יש שליטה מלאה או חלקית על הצאיות.
3. האם יש נפיחות ורגישות באזור הפריאנלי.
4. האם יש צניחה של רירית דרך פי הטבעת.
5. האם יש גרד.
6. האם יש כאבים בזמן הצאייה.

בדיקה

בדיקת הבטן כוללת: חיפוש גושים ורגישות. כמו-כן יש לבדוק אם הכבד מוגדל ונוכחות קשריות לימפה במפשעות.

יש לחפש ממצאים בעור סביב פי הטבעת, ולאחר מכן לעבור לבדיקת פי הטבעת עצמו. התנוחה המיטבית לבדיקה היא knee-chest position - החולה ניצב על ברכיו ועל מרפקיו. אולם תנוחה זו אינה נוחה לחולה. תנוחה נוחה יותר לחולה היא כשהוא שוכב על שמאלו וברכיו כפופות או בתנוחת ליטוטומיה. בהסתכלות צריך לחפש שסעים, דבלולי עור (Skin tags) ושאתות. יש לבקש מהחולה ללחוץ, כאילו לצאייה, ולחפש צניחת טחורים או צניחה של החלחולת. יש למשש את אזור פי הטבעת ולחפש רגישות או נוקשות באזור. לאחר מכן לעבור לבדיקה החלחולתית עצמה.

בבדיקה החלחולתית יש לבדוק את תוכן הנהור, אם הוא מכיל צואה או ריר, את דופן התעלה האנלית ואת החלחולת. אם יש בליטות שאתיות, אם מבנה הרירית הוא בלתי סדיר, כמו במחלות דלקתיות של הכרכשת, וכן למשש איברים שמחוץ לחלחולת - הערמונית, הרחם, הטפולות וכוי.

לאחר הבדיקה החלחולתית יש לבצע בדיקה פרוקטוסקופית. הבדיקה מתבצעת על-ידי החדרת אנוסקופ ורקטוסקופ (תמונה 1.7). בדיקה זו יש לבצע תחילה בלא הכנה, כדי לראות שינויים דלקתיים, או את אופי ההפרשות. אם אין אפשרות לבצע זאת בלא הכנה, אפשר לבצע חוקן לפני הבדיקה, לאפשר לחולה להטיל צואה, ואז לבצע את הבדיקה.

תמונה 1.7: אנוסקופ

בפרוקטוסקופיה צריך לחפש שינויים דלקתיים. הסימנים האופייניים הם: שינויים במבנה כלי הדם בתת-רירית, אדמימות של הדופן, מבנה גלנדולרי או התכייבויות ברירית. יש לחפש היטב פוליפים או שאתות אחרות. אם מוצאים, יש ליטול ביופסיה כדי לעמוד על טיב התהליך. את הבדיקה יש לסיים באנוסקופיה, המאפשרת לאבחן טחורים פנימיים, פוליפים אנליים, פתחים פנימיים של נצורים או שסעים.

בדיקות עזר נוספות, הבאות להשלים את הבדיקה הן צילומי בטן סקירה, חוקן בריום וקולונוסקופיה. בדיקות מיקרוביאליות של הצואה בחולים משלשלים, גילוי פטריות בחולים הסובלים מגרד, משטחים חלחולתיים בחולים שיש לגביהם חשד לגונוריאה של החלחולת, ובכיבים של החלחולת יש לחפש ספירוכטות בחשד לעגבת.

הבדיקה האלקטרומיוגרפית של התעלה האנלית מאפשרת ללמוד על הלחצים של הסוגרים, או על לחצים בחלחולת בחולים הלוקים בהפרעות בשליטה על הצאייה.

אמצעים לבדיקת תפקוד הסוגר

Anal manometry - לאחר החדרת בלון מיוחד לחלחולת נמדד הלחץ בה במנוחה ובמאמץ לצאייה. הלחץ במנוחה אמור להיות 80-40 מ"מ כספית. הלחץ הנמדד במאמץ מרבי של הסוגר החיצוני הוא 160-80 מ"מ כספית. אורך הסוגר האנלי הנמדד בדרך זו הוא כ-3 ס"מ, והוא קצר יותר בנשים. הלחץ שבו מתחילים לחוש צורך בצאייה הוא 10 סמ"ק של אוויר בבלון.

מבחן גירוי Pudental nerve - העצב מגורה על-ידי אלקטרודה המוחדרת לחלחולת, והקצה שלה נמצא מול ה-Ischial spine. בתגובה לגירוי מתכווץ הסוגר החיצוני של פי הטבעת, והלחץ נקלט באלקטרודה נוספת. הזמן העובר מהגירוי ועד להתכווצות הוא 2 מילישניות. פגיעות בעצב מאריכות את הזמן הזה, הנקרא Terminals motor latency.

דרך נוספת לאתר פגיעות עצביות היא על-ידי אלקטרומיוגרפיה. מחט דקה ביותר מוחדרת לקבוצת סיבים יחידה בסוגר החיצוני, המעוצבבת על-ידי סיב יחיד. בזמן מנוחה יש פעילות של העצב, הגורמת לשרירי הסוגר להתכווץ. פעילות עצמונית זו אפשר לקלוט על-ידי אותה מחט. שינויים בצורת הרישום המתקבלת (רישום רב-שלבי) מעידים על נזק עצבי.

ראו גם

• לנושא הבא: שמיטת החלחולת - Rectal prolapse

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של הכרכשת
• לפרק הבא: כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא