הטיפול באישה בגיל המעבר - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הגישה והטיפול באישה בגיל-המעבר
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	גינקולוגיה
האיגוד המפרסם
קישור	באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום	יוני 2021
יוצר הערך	צוות הכנת נייר העמדה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – גיל המעבר

הקדמה

"מנופאוזה", (בעברית: תום הווסת), היא שלב ביולוגי בחיי האישה שבו נפסקת הפוריות ומתאפיינת על ידי הפסקת מחזור הווסת. השינויים הנלווים למנופאוזה מתרחשים כאשר תפקוד השחלה פוחת עד היעלמותו.

התקופה המקדימה את המנופאוזה נקראת הפרה- מנופאוזה או תקופת המעבר, היא התקופה שבה יש לאישה מחזורים לא סדירים עם או בלי ביוצים.

קבוצה נוספת חשובה, הן נשים הנכנסות לתום הווסת מוקדם (לפני גיל 40) בשל אי ספיקת שחלות מוקדמת או כתוצאה מכריתתן. ייחודה של קבוצה זו נובע מהגיל הצעיר יחסית של הפסקת הפרשת האסטרוגן.

הגיל הממוצע בישראל להופעת הפרה-מנופאוזה הוא 47 שנים, והגיל הממוצע של המנופאוזה הוא כ-49 שנה.

ברוב רקמות הגוף יש קולטנים לאסטרוגן, ולכן, לירידה ברמת האסטרוגן השפעות נוספות מעבר להיעלמות המחזור. רוב הנשים, חוות בתקופת הפרה-מנופאוזה והמנופאוזה מגוון של תסמינים בדרגות חומרה שונות מבחינת השפעתם על תפקוד האישה ואיכות חייה. חלק מן התסמינים, נעלמים עם הזמן, אך חלקם יכול להימשך זמן רב ואף למשך כל החיים. התלונות השכיחות ביותר הן תסמינים וזו-מוטוריים (גלי חום, הרגשה של דפיקות לב מהירות (פלפיטציות) והזעות לילה), תלונות של מצב רוח ירוד או תנודתי ותסמינים אורו-גניטליים (כדוגמת יובש נרתיקי). לחסר ההורמונלי, השפעה גם על מערכות נוספות כמו המוח, מערכת כלי הדם, העצם ורקמת החיבור. לפיכך, לחסר ההורמונלי השפעה משמעותית על ירידה באיכות החיים.

קיים שוני משמעותי בביטוי במגוון התסמינים ודרגת חומרתם בין הנשים, שקשור, בין השאר, למוצא האתני/ חברתי, מצבן הסוציו-אקונומי וגורמים גנטיים וסביבתיים נוספים.

לעיתים, תסמינים מנופאוזליים יכולים להופיע גם בנוכחות מחזור סדיר, מספר שנים לפני הפסקת המחזור, גם כאשר הפרופיל ההורמונלי עדיין מתאים לתקופת הפוריות.

מטרת נייר עמדה זה היא לפרט את המלצות הוועד הישראלי לגיל המעבר לאבחון וטיפול בנשים הנמצאות בתקופה זו של החיים.

האבחנה של פרי-מנופאוזה ומנופאוזה

ההגדרות המקובלות:

פרה-מנופאוזה (Premenopause): התקופה שלפני המנופאוזה מאופיינת על ידי מחזורים סדירים. בתקופה זו, יש שינויים הדרגתיים לקראת המנופאוזה באורך המחזור הסדיר, שינויים בכאבי המחזור ובסימפטומים של תסמונת קדם וסתית. הגדרה החדשה של המעבר מפוריות למנופאוזה חשובה לניהול קליני של האישה.

פרי-מנופאוזה (perimenopause): תקופה שבה מתחילה אי סדירות במחזור הווסת עם איחורים הנמשכים 7–60 ימים עם תנודתיות חדות ברמת ההורמונים.

מנופאוזה: החל מתום השנה הראשונה ללא מחזור.

האבחנה של המצב הפרמנופאזלי או המנופאזלי היא אבחנה קלינית בעיקרה!

לרוב, אין צורך להשתמש בבדיקות הורמונליות כמו רמות אסטרוגן LH FSH בסרום לאבחנת מנופאוזה.

רצוי לשקול שימוש ברמת FSH לאבחנת מנופאוזה במצבים הבאים:

1. בנשים מעל גיל 45 עם תסמינים לא טיפוסיים (לדוגמה ירידה באנרגיה, ירידה במצב הרוח, דפיקות לב מוגברות, ובעיקר, כתסמינים בודדים)
2. בנשים בגילאים 40–45 עם סימפטומים מנופאוזליים יחד עם שינוי במחזור הווסת
3. בנשים מתחת לגיל 40 וחשד למנופאוזה

תופעות גיל המעבר

התסמינים המנופאוזליים הטיפוסיים השכיחים ביותר, כוללים: גלי חום, דופק מהיר (פלפיטציות) הפרעות שינה ועייפות, שינויים במצב הרוח, כאבים מוסקולו-סקלטליים, מיגרנות וסימפטומים אורו-גניטליים. עשויות להופיע גם תלונות על התפקוד המיני סביב המנופאוזה והן כוללות יובש נרתיקי, וכאב במגע מיני. תיתכנה תלונות של חרדה, אי שקט, יובש, הזדקנות העור ונשירת שיער.

אין אחידות בין הנשים במשך ועוצמת התסמינים. הסימפטומים יכולים להופיע עד כשנתיים לפני המחזור האחרון ובמקרים מסוימים להימשך לכל החיים.

המלצות לטיפול בתסמיני גיל המעבר

הבחירה בסוג הטיפול מושפעת ממספר גורמים כמו העדפה אישית של המטופלת, גורמי סיכון פרטניים. הטיפול היעיל ביותר לנשים עם תסמיני גיל המעבר מתחת לגיל 60 ופחות מ-10 שנים מתום הווסת, הוא טיפול הורמונלי, המבוסס על אסטרוגן, והיתרונות עולים על הסיכונים.

לפני המלצה על טיפול תרופתי יש להמליץ, על שינוי אורחות חיים, ירידה במשקל, הפסקת עישון ופעילות גופנית.

טיפול אסטרוגני

טיפול הורמונלי אסטרוגני יכול להינתן במגוון רב של דרכים הכוללות מתן פומי, מתן דרך העור (טרנס דרמלי) ונרתיקי.

בנשים עם רחם, יש להוסיף לטיפול האסטרוגני מרכיב פרוגסטטיבי, על מנת למנוע היפרפלזיה וסרטן רירית הרחם (אסטרוגן ופרוגסטרון כלולים בסל השירותים).

בנשים ללא רחם, יש להסתפק בטיפול אסטרוגני בלבד. בנשים שעברו כריתת רחם תת-שלמה עם שארית אנדומטריום ונשים עם רקע של אנדומטריוזיס, יש להוסיף את הטיפול הפרוגסטגני כמו לנשים עם רחם.

ניתן במקרה הצורך להחליף את המרכיב הפרוגסטטיבי בתכשיר ממשפחת ה-SERM‏ (Selective Estrogen Receptor Modulator) (כלול בסל השירותים לטיפול באוסטיאופורוזיס) טיפול זה מתאים במיוחד לנשים עם רגישות יתר לפרוגסטרון, או נשים שסבלו מתופעות לוואי קשות של פרוגסטרון, קבוצת תרופות אלו נקראת TSEC ‏(Tissue Selective Estrogen Complex) (כלול בסל השירותים בתרכובת עם אסטרוגן).

GSM (Genitourinary Syndrome of Menopause) - תסמיני אורוגניטילים

חוסר האסטרוגן בנרתיק מביא לאובדן הקפלים, האלסטיות והרטיבות שבתורו מביא לתסמינים אורוגניטליים שכוללים יובש בנרתיק, לדיספראוניה, נטייה לדלקות חוזרות בנרתיק ודלקות שתן.

התסמינים האלה, משפיעים לרעה על התפקוד המיני ואיכות חיי האישה וניתנים לפתרון פשוט על יד תכשיר אסטרוגן מקומי נרתיקי. טיפול זה הוא בטוח ולמעשה, חסר התוויות נגד (חלק מהתכשירים נמכר ללא צורך במרשם). אין צורך לנטר את עובי רירית הרחם או לגבות את הטיפול בתכשירי פרוגסטרון.

ניתן גם לטפל ב-GSM בתכשירים המכילים DHEA (כלול בסל השירותים, כמו גם האסטרוגן לטיפול המקומי), ועל ידי טיפול בלייזר לנרתיק - טיפול השנוי במחלוקת, שאינו כלול בסל השירותים.

ישנם מחקרים, המצביעים על שיפור בתפקוד המיני בנשים מנופאוזליות, עם ירידה בליבידו עם טיפול בטסטוסטרון, כאשר טיפול הורמונלי סיסטמי ומקומי לא השפיע (הטיפול אינו כלול בסל השירותים בהתוויה זו).

התסמינים האורוגניטליים פוגעים ברוב הנשים המבוגרות, שמתביישות ומתקשות לדווח עליהם, ועל כן, מומלץ לכל רופא ליזום שיחה בנושא ולהציע טיפול.

טיפולים שאינם הורמונליים

בנשים שאינן יכולות או לא מעוניינות לקבל טיפול הורמונלי חלופי, ניתן לטפל בטיפולים שאינם הורמונליים.

תרופות המבוססות על מעכבי קליטת סרוטונין בסינפסה (SSRI SNRI שכלולים בסל השירותים), או תכשירים ותרופות המבוססים על מקור צמחי (שאינם בסל השירותים) כמו איזופלוונים, קוהוש שחור (שנגזרת שלו כלולה בסל השירותים), שיח אברהם וכדומה, או טיפול בדיקור (שאינו בסל השירותים). בנוסף, קיימים טיפולים המבוססים על שימוש בטכניקות פסיכולוגיות התנהגותיות והרפייה, כמו CBT‏ (Cognitive Behavioral Therapy) (שכלולים בסל השירותים).

הפחד מנטילת הורמונים הביא לפופולריות של תחליפים הורמונליים מסוג BIOIDENTICAL, שמתיימרים להיות תחליפים "טבעיים" להורמונים ובעצם, מיוצרים מאותם החומרים מהם מיוצרים רוב ההורמונים שבפיקוח. אין עדות ליעילות תכשירים אלה, אין מידע על הנזק ואין בקרה על הייצור שלהם ולכן, הטיפול בהם אינו מומלץ (אינם כלולים בסל השירותים).

הוראות נגד לטיפול הורמונלי

הערה: הוראות נגד לטיפול הורמונלי מנופאוזלי מתייחסות רק לטיפול סיסטמי.

בטיפול נרתיקי, אין הוראות נגד למעט במצבים מסוימים של סרטן שד תחת טפול במעכבי ארומטז (במקרים אלו מומלץ, להתייעץ עם האונקולוג).

הוראות הנגד לטיפול הורמונלי מנופאוזלי סיסטמי הן:

• דמם וגינלי שלא בורר
• סרטן שד בעבר
• סרטן של רירית רחם משלב גבוה (שלב IV-1 III)
• סרקומה של הרחם
• הטיפול אינו מומלץ בסרטן שחלה מסוג ENDOMETROID או בדרגה נמוכה של סרטן שחלה מסוג SEROUS
• סרטן תלוי אסטרוגן בעבר
• קרישיות יתר: טרומבואמבוליזם בעבר או מצב של טרומבופיליה
• מחלה טרומבואמבולית עורקית פעילה, או בזמן האחרון (אנגינה פקטוריס או MI)
• Porphyria cutanea tarda
• במקרים, בהם סבל האישה גבוה, יש מקום לשיקול דעת פרטני בשילוב עם רופא יועץ מן התחום הרלוונטי על מנת להתאים טיפול אישי

מועד התחלת הטיפול

מקובל להתחיל טיפול הורמונלי בנשים תסמיניות בתקופת חלון ההזדמנויות - נשים מתחת לגיל 60 ופחות מ-10 שנים מתום הווסת. במקרים אחרים, ניתן להתחיל טיפול לאחר דיון פרטני על היתרונות וגורמי הסיכון הטמונים בטיפול ההורמונלי.

מועד סיום הטיפול

חלק מן הנשים שנוטלות טיפול הורמונלי עשויות להחליט בשלב כלשהו להפסיק טיפול.

אין המלצה גורפת להפסיק טיפול כל עוד אין שינוי בהתוויות הנגד.

מומלץ, לדון עם האישה אחת לשנה על המשך הטיפול ההורמונלי בהתאם לרצונה ולמצבה הרפואי.

במקרים מסוימים, תסמיני גיל המעבר יחזרו לאחר הפסקת הטיפול. הפסקה הדרגתית יכולה להקטין במעט, את ההופעה החוזרת של התסמינים ומאפשרת הקטנת המינון למינימום הנדרש לשליטה בתסמיני גיל המעבר.

מעקב אחר אישה בטיפול הורמונלי לגיל המעבר

מומלץ, להזמין את האישה לביקורת על מנת להעריך את התגובה לטיפול, ובהמשך, אחת לשנה לדון על המשך הטיפול וביצוע בדיקות כולל בדיקת שד.

בטיפול הורמונלי סיסטמי, יש לעקוב באמצעות על-קול אחרי עובי רירית הרחם ולהעניק תשומת לב מיוחדת לתלונות של דימום נרתיקי.

צוות הכנת נייר העמדה

• פרופ' ברי קפלן
• ד"ר גדעון קופרניק
• פרופ' אמנון בז'זינסקי
• פרופ' איתן פאר
• ד"ר יוסף מאי
• ד"ר נועה חובב
• ד"ר מרב פרייברג
• ד"ר עמוס בר
• ד"ר יאיר פרנקל
• פרופ' יואב פלד
• ד"ר יהודה יגר
• ד"ר נחום רוית
• ד"ר רונית אלמוג
• ד"ר צבי זהבי
• ד"ר מיכאל הירש
• פרופ' רונית קוכמן ז"ל

צוות הכנת המהדורה השנייה מאפריל 2008

• פרופ' ברי קפלן
• פרופ' אמנון בז'זינסקי
• ד"ר גדעון קופרניק
• ד"ר מיכאל הירש
• ד"ר עמוס בר
• ד"ר משה זלוצובר
• ד"ר רוית נחום

ביבליוגרפיה

1. Panay, N., Hamoda, H., Arya, R., & Savvas, M. (2013). The 2013 British Menopause Society & Women’s Health Concern recommendations on hormone replacement therapy. Menopause International, 19)2(, 59-68. doi. org/10.1177/1754045313489645.
2. Stute P, Ceausu I, Depypere H, et al. A model of care for healthy menopause and ageing: EMAS position statement. Maturitas. 2016;92:1-6. doi:10.1016/j.maturitas.2016.06.018.
3. Baber, R. J., Panay, N., & Fenton, A. )2016). 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric, 19)2(, 109¬150. doi:10.3109/13697137.2015.1129166.
4. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. )2018(. Menopause, 25(11), 1362-1387. doi:10.1097/gme.0000000000001241.
5. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health )UK(. Menopause: Full Guideline. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); November 12, 2015.
6. Sinno, A. K., Pinkerton, J., Febbraro, T., Jones, N., Khanna, N., Temkin, S., ... Pothuri, B. (2020). Hormone therapy (HT) in women with gynecologic cancers and in women at high risk for developing a gynecologic cancer: A Society of Gynecologic Oncology (SGO) clinical practice statement. Gynecologic Oncology. doi:10.1016/j. ygyno.2020.01.035.
7. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, et al. Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(11):3975-4011. doi:10.1210/jc.2015-2236.

המידע שבדף זה נכתב על ידי צוות הכנת נייר העמדה