כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הטיפול ביתר לחץ דם בבית החולים ובמצבי חירום של יתר לחץ דם
פרק 16: הטיפול ביתר לחץ דם בבית החולים ובמצבי חירום של יתר לחץ דם
פרופסור ראובן צימליכמן ופרופסור חיים יוספי
מצבי חירום ביתר לחץ דם הם מצבים המאופינים בעליית לחצי דם מעל ערכים מסוימים (בד"כ בולטת עלייה דיאסטולית מעל 110 או 120 ממ"כ) יחד עם תמהיל של סימנים וסימפטומים. הסימפטומטולוגיה חשובה יותר מהערכים עצמם, והיא זו שמייצרת את 2 התסמונות העיקריות: Hypertensive Urgency (מצבים דחופים) -Hypertensive Emergency (מצבי חירום). Hypertensive Urgency (מצב דחוף) - בו יש קפיצת לחץ דם שאינה קשורה בהופעת נזק לאברי מטרה. התלונות האופיניות הינן סחרחורת, כאבי ראש, דימום מהאף (אפיסטקסיס) או תסמיני חרדה. במקרים אלו מקובל להוריד את לחץ הדם, בעזרת תרופות דרך הפה, תוך 24-48 שעות. לא הוכח כי הורדה מהירה יותר של לחץ הדם מועילה במקרים אלו, ואולי נהפוך הוא, עלולה להזיק. ברוב המקרים, אין צורך לאשפז את המטופל וניתן לשלוט בלחץ הדם בהדרגה בצורה אמבולטורית. קיימת חשיבות רבה לנסות ולברר את הסיבה לעליית לחץ הדם או יציאה מאיזון, כגון: חרדה, כאבים לפני/אחרי ניתוח, טיפול תרופתי מעלה לחץ דם כגון תרופות נוגדות דלקת מסוג (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS או מעכבי (cyclooxygenase-2 (COX2i וכו' ולטפל בהתאם. Hypertensive Emergency (מצב חירום) - במצב זה מדובר בלחץ דם גבוה המסכן את החולה עקב פגיעה באחד או יותר מאברי מטרה: פגיעה בעיניים (פפילאדמה- בצקת פטמות), בלב (אי ספיקת לב חדה, בצקת ריאות, אוטם שריר הלב או תעוקת חזה), במוח (אנצפלופטיה או שבץ מוחי איסכמי או דימומי), בכליות (אי ספיקת כליות חריפה או חריפה על גבי כרונית) וכן מצבים מיוחדים כמו דיסקציה של האאורטה, רעלת היריון, מתן מזון המכיל TYRAMIN עם חוסמי MAO) Monoamine oxidases), משבר יתר לחץ דם בחולי סקלרודרמה, נזק טראומטי לחוט השדרה או חבלות ראש, התקף פאוכרומציטומה, הפסקה פתאומית של תרופות בחולה עם לחץ דם גבוה (למשל קלונידין ואלדומין), הרעלת קטכולאמינים, שימוש בקוקאין וכן מצבי malignant hyperthermia המלווים בקפיצת לחץ דם. יש המגדירים רק שבץ דימומי כמצב חירום של יתר לחץ דם, מתוך הנחה שבשבץ איסכמי עליית לחץ הדם הינה תוצאה של האיסכמיה המוחית ומנגנון הגנה על איזורי המוח האיסכמיים בגבול האוטם. במצבי חירום של יתר לחץ דם הטיפול יהיה דרך הוריד (IV), באשפוז ולא אמבולטורית. יודגש כי הורדה מהירה מידי עלולה לחשוף את המוח, הלב והכליות לאיסכמיה עקב תת זילוח (משנית לפגיעה במנגנונים האוטורגולטורים בשלושתם) ולכן יש להיות זהירים. אנצפלופטיה מוחית מהווה סיבוך קטלני של יתר לחץ דם ממאיר המתרחש כאשר המוח אינו מסוגל לבצע יותר אוטורגולציה של אספקת דם ונחשף לאיסכמיה מתמשכת ובצקת מוחית מפושטת. האנצפלופטיה לעיתים מלווה בפפילאדמה ו/או דימומים ברשתית העיניים ובסימנים ותסמינים נוירולוגיים. קצב העליה של לחץ הדם לקביעת חומרת הנזק הינו בעל חשיבות רבה בדומה לערכו האבסולוטי של לחץ הדם ומשך הזמן בו שהה המטופל עם לחץ הדם הגבוה.
מהלך וטיפול במצבי חירום של יתר לחץ דם:
האנמנזה והבדיקה הגופנית חשובים ביותר לאבחון הסיבה ולטיפול מתאים. יש לברר ולוודא סימני חבלת ראש, הפרעות במצב ההכרה, חסרים נוירולוגיים, בחילות, הקאות, דימומים או בצקת פטמות בבדיקת הרשתית, כאבים בחזה, כאבי גב חדים או לחלופין כאבי חזה המקרינים לגב, קוצר נשימה, סימפטומים של רעלת היריון (Preeclampsia/eclampsia) וסיפור של צריכת קוקאין, אמפטמינים או מעוררים אחרים, מעכבי MAO ,NSAIDs ,COX2, פניציקלידין והפסקה פתאומית של תרופות כמו קלונידין. הבדיקות הנדרשות מידית להחלטה על נזק לאברי מטרה מעבר לאנמנזה ולבדיקה הגופנית, כוללות: בדיקת קרקעית העין, אק"ג, צילום חזה, ספירת דם, תפקודי קרישה כולל פיברינוגן, כימיה, CPK, טרופונין, בדיקת שתן לאלבומין, לקריאטינין ולנוכחות כדוריות דם אדומות, לבנות וגבישים ובדיקת היריון בנשים בגיל הפוריות. בדיקות נוספות לפי הקליניקה יכללו CT-ANGIO חזה ובטן לחיפוש דיסקציה של האאורטה, CT או MRI מוחי, אקו לב לחיפוש דיסקציה של האאורטה העולה, אוטם חריף או אי ספיקת לב, אולטראסאונד של הכליות ודרכי השתן ושתן לטוקסיקולוגיה במקרי חשד לצריכת סמים.
במידה ומדובר במצב "דחוף" אך לא ב"מצב חירום" - hypertensive urgency - ניתן לטפל במסגרת מרפאתית ולא להפנות למלר"ד, אך במידה והרופא המטפל הינו בספק בגלל חוסר יכולת לשלול בוודאות נזק לאברי מטרה, בעיקר בגלל העדר בדיקות דם, שתן והדמייה במרפאה, מוטב להפנות למלר"ד. במידה ובמלר"ד לא נמצא נזק לאברי מטרה, ניתן עדיין לטפל בטיפול פומי בהתאם למקובל hypertensive urgencys.
למעט המקרים של שבץ מוחי, אין מחקרים המגדירים את יעד לחץ הדם במקרי חירום באופן ברור. בעיקר חשוב להבין שמעבר להורדת לחץ הדם יש לברר איזה טיפול נוסף צריך לבצע, להצלת האיבר או להצלת חיי המטופל. התרופות הנפוצות האפשריות לטיפול במצבים אלו כוללות את הניטרוגליצרין במתן IV במינון התחלתי של 5 מ"ג לדקה ועליה הדרגתית לפי הצורך כל 5 דקות. משך הפעולה של התרופה כ 3-5 דקות והיא מתחילה לעבוד תוך כ 5-ו דקות. תרופות נוספות הן האסמולול (עובדת תוך 2-ו דקות למשך 0ו-30 דקות). ניתנת בבולוס של ו-0.5 מ"ג לק"ג ואז בטיפטוף לפי 50-300 מק"ג לק"ג לדקה. יש לשים לב לתופעות הלואי הידועות של חוסמי ביתא. במשפחה זו אפשר להשתמש גם במטופרולול ולבטולול. יצויין כי הורדה מהירה של ערכי לחץ דם במצבי חירום ללא ניטור המודינמי אינה מומלצת ועלולה לגרום לנזק. יוצא הדופן היחיד לכלל זה הינה דיסקציה של האאורטה, המחייבת הורדה מהירה של לחצי הדם לערכים סביב 120/80 כדי למנוע המשך היוצרות הקרע באינטימה של אבי העורקים. באירוע מוחי איסכמי חריף יש להוריד את לחץ הדם לערכים סביב 180/105 ממ"כ למשך 24 שעות לאחר הטרומבוליזה. במטופלים שאינם מיועדים לטרומבוליזה ולהם לחץ דם הגבוה מ-220/120 ממ"כ, יש להוריד את לחץ הדם ב-15% ל-24 השעות הראשונות. מטופלים יציבים הסובלים מיתר לחץ דם ונשארים גם כעבור יותר מ-72 שעות לאחר השבץ, עם לחצי דם גבוהים מ-140/90 ממ"כ, יש לשקול התחלה או החזרה של התרופות הקבועות להורדה ואיזון לחץ דם. תרומת הרופא בבית החולים לאיזון יתר לחץ דם (רופא מלר"ד, רופא פנימי, מומחה יתר לחץ דם): רופא בית החולים, פוגש את המטופל בנקודה אחת (לעיתים יותר) במהלך המחלה. לפיכך יכולתו לעבד את כל הנתונים לכדי החלטה ארוכת טווח ללא המשכיות ומעקב היא מוגבלת. עם זאת, ביכולתו להאיר ולהציף את הבעיה, לאבחן סיבות ולהשפיע משמעותית על מהלך האבחון והטיפול ובכך על הפרוגנוזה של המטופל בעתיד. במקרי יתר לחץ דם ממאיר,
יש לערב את המומחה/יחידה/שירות ליתר לחץ דם להמשך בירור (סיבה משנית ליתר לחץ דם), לאיזון באשפוז ולהמשך מעקב, לפחות פעם בחודש עד להגעה ליעדי מטרה, לאחר שחרור מבית החולים. יש לזכור שלעיתים המצבים הנלווים לאשפוז (מתח וחרדה, ניתוח, שבר, דלקות למיניהן) יהוו סיבה עיקרית לעלית לחץ דם באשפוז ולכן, חשוב ביותר להחליט על מעקב לחץ דם ביתי והפניה לרופא המטפל בקופת החולים על מנת להמשיך את התהליך בקהילה. אין לקבוע אבחנת יתר לחץ דם על סמך בדיקות האשפוז בלבד, למעט כמובן במקרים של יתר לחץ דם בדרגה 3 או מצבי חירום של יתר לחץ דם. יש בהחלט מקום להמליץ על שינויים תרופתיים המתחייבים בהתאם לנסיבות האשפוז. למשל, היפונתרמיה או עליית חומצה אורית וגאוט כתוצאה ממשתנים, היפוקלמיה ממשתנים שגרמה להפרעת קצב וכו'. במקרים אלו מומלץ ורצוי בהמלצות מכתב השחרור, לפתוח כל שורה במילים "להפסיק, להתחיל או להמשיך", לגבי כל תרופה עם הסבר ברור לסיבה. מובן שהעדר אזכור של תרופה והשמטתה בטעות מהרשימה, עלול להשתמע כהמלצה להפסקתה ואת זאת ניתן למנוע בעזרת אופן הרישום הנ"ל.
ביבליוגרפיה 1. van den Born BJ, Lip GYH, Brguljan-Hitij J, et al. ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacotherapy 2018; doi:10.1093/ehjcvp/pvy032. 2. Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet 2000;356: 411-417. 3. Chester EM, Agamanolis DP, Banker BQ, Victor M. Hypertensive encephalopathy: a clinicopathologic study of 20 cases. Neurology 1978;28:928-939. 4. van den Born BJ, Koopmans RP, Groeneveld JO, et al. Effect of blood pressure lowering in early ischemic stroke: meta-analysis. Stroke 2015;46: 1883-1889.
5. Zhao R, Liu FD, Wang S et al. Blood pressure reduction in the acute phase of an ischemic stroke does not improve short- or long term dependency or mortality: a meta-analysis of current literature. Medicine (Baltimore) 2015;94: e896. 6. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2013;44: 870-947.
7. Sandset EC, Bath PM, Boysen G, et al. The angiotensin-receptor blocker candesartan for treatment of acute stroke (SCAST): a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Lancet 2011; 377: 741-750. 8. Sandset EC, Murray GD, Bath PM, et al. Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial (SCAST) Study Group. Relation between change in blood pressure in acute stroke and risk of early adverse events and poor outcome. Stroke 2012; 43: 2108-2114. 9. Robinson TG, Potter JF, Ford GA et al. Effects of antihypertensive treatment after acute stroke in the Continue or Stop Post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study (COSSACS): a prospective, randomized, open, blinded endpoint trial. Lancet Neurol 2010;9: 767-775.