הטיפול בסוכרת בקהילה - Diabetes treatment in the community

הדפס

הטיפול בסוכרת בקהילה
Diabetes treatment in the community
עיגול כחול - הסמל העולמי לסוכרת
ICD-10	Chapter E 10.–Chapter E 14.
ICD-9	250
MeSH	C18.452.394.750
יוצר הערך	ד"ר יוסי כהן, מנהל מכון הסוכרת במחוז השפלה, מכבי שירותי בריאות

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טיפול בסוכרת

שכיחותה של מחלת הסוכרת עולה משנה לשנה בכל העולם, ובעיקר בארצות המפותחות. לפי נתוני משרד הבריאות, שכיחות המחלה בישראל בשנים 2003-2002 הגיעה ל-3.6 אחוזים מכלל האוכלוסייה ולכדי 5.4 אחוזים בקרב האוכלוסייה המבוגרת (מגיל 18 ומעלה). למחלת הסוכרת יש השלכות חמורות על איכות החיים ותוחלתם, והיא גורמת לנטל כלכלי, אישי וחברתי כבד. חלק לא מבוטל של החולים מופנה לטיפול בשל סיבוכים מאוחרים של סוכרת, הגורמים לתחלואה קשה, לנכויות ולתמותה מוקדמת.

היערכות לפיקוח על מחלת הסוכרת בקהילה דורשת שינוי בדפוס החשיבה בנוגע לטיפול במחלה כרונית והתמודדות עם החשש מפני פגיעה במעמד הרופא כבעל הסמכות והאחריות הבלעדי בטיפול במחלות. קיימת מחויבות של ספקי השירותים הרפואיים להתארגנות מערכתית שונה על מנת להתמודד עם המחלה וסיבוכיה.

התכנית לתפעול מערך הסוכרת כוללת את הנושאים הבאים (מבוסס בעיקר על תכנית זו במכבי שירותי בריאות)

• מסדי נתונים (רשם סוכרת) אודות חולי הסוכרת, אבחנתם, רכישת התרופות ובדיקות מעבדה רלוונטיות. מרבית הרשמים כוללים מדדי ביצוע של בדיקות מעקב ומדדי איכות טיפול ביוכימיים
• מרפאות מומחים אזוריות המופעלות על ידי צוותים רב-מקצועיים, המהוות מרכזי ייעוץ וטיפול
• הטמעת קווים מנחים עדכניים לטיפול במחלה בקרב הצוותים הרפואיים
• מערך של אחיות בעלות הכשרה בתחום במרפאות הקהילה
• מערך של דיאטניות שכירות ועצמאיות להדרכה תזונתית
• הכשרת עובדים סוציאליים להתמודדות עם ההיבטים הפסיכוסוציאליים של המחלה
• בחינה מתמשכת של היעדים על פי מדדי איכות מוסכמים הקיימים ברשם הסוכרת

 

בעיות מרכזיות בניהול חולי הסוכרת בקהילה

• איתור בלתי מספק ומאוחר מדי של המחלה
• אי-עמידה ביעדי הטיפול המומלצים לצמצום הסיבוכים המאוחרים של המחלה במרבית החולים
• היעדר מידע עדכני ואמין על מספר חולי הסוכרת, איכות הטיפול וסיבוכים מאוחרים
• חוסר בהירות ביחס לאחריות הכוללת על הטיפול בחולי הסוכרת
• שימוש לא מספק בצוות רב-מקצועי בניהול הטיפול במחלה
• היעדר קריטריונים מבוססים מדעית לקדימויות בהקצאת משאבים לניהול הטיפול במחלה
• היעדר הגדרה ברורה של האחריות הניהולית וחלוקת התפקידים בין הגורמים השונים
• הקצאה בלתי מספקת של כוח אדם מקצועי, רפואי ופרא-רפואי
• חוסר מידע עדכני ומהימן אודות הטיפול במחלה וסיבוכיה בקרב חלק מהמטפלים
• מודעות בלתי מספקת לחשיבותו של טיפול יעיל במחלה בקרב ציבור הסוכרתיים

היערכות הקהילה לניהול מחלת הסוכרת

1. מינוי מנהל רפואי ארצי ומנהלים במחוזות לתחום הסוכרת
2. בניית מסד נתונים מרכזי, הכולל את כל חולי הסוכרת המשויכים לאותו ארגון
3. הקמת ועדות היגוי ארציות וועדות מחוזיות בהשתתפות בעלי מקצוע בתחום
4. בניית תוכנית לתפעול מערך הסוכרת בקהילה
5. מעקב אחר מדדי האיכות

דרכי הביצוע

1. ברמה הארצית – הקמת ועדת היגוי ארצית בראשות מנהל רפואי אחראי בתחום הסוכרת שתכלול חברים קבועים: מנהלי מכוני סוכרת מחוזיים, מנהלת סיעוד ארצית, אחיות סוכרת מחוזיות, דיאטנית ארצית, עובדת סוציאלית ארצית ומקדמי בריאות. בנוסף, ישתתפו בוועדה יועצים מקצועיים בתחום המחשוב, הרוקחות ואחרים, בהתאם לצורך. הוועדה תתכנס מספר פעמים בשנה, ופעילותה תכלול בניית נוהל סוכרת ארצי, שיגדיר מטרות והוראות לניהול המחלה במסגרת רפואת המשפחה ובמכונים המקצועיים
2. ברמה המחוזית - בכל מחוז תוקם ועדת היגוי מחוזית שתכלול את מנהל תחום הסוכרת במחוז, מנהל מכון הסוכרת המחוזי, דיאטנית ועובדת סוציאלית מחוזית, רוקח מחוזי, מקדמת בריאות ואנשי מחשוב ושיווק כיועצים. הוועדה המחוזית תתכנס אחת לחודשיים

עקרונות התכנית

הגישה לטיפול בחולי הסוכרת מושתתת על עקרונות ניהול מערכתי של מחלה כרונית, בהסתמך על כך שסוכרת היא מחלה כרונית נפוצה. אם כן, על הטיפול במחלה להתבסס על צוות רב-מקצועי ייעודי, המנוהל על ידי רופא המשפחה. המטופל נמצא במרכז התכנית, הנבנית על בסיס ידע ושאיפה לטפל במחלה היטב, מתוך הכרה והבנה בחשיבות ההנחיות. לעזרתו ולצדו של הרופא המטפל יתפרסו בקהילה צוותים רב-מקצועיים, שיכללו אחיות מתאמות סוכרת, דיאטניות שהוכשרו בתחום, עובדים סוציאליים בעלי ידע וגישה בנושא מחלות כרוניות, ומטפלים בכף הרגל. ניהול ממוחשב של רשומות המטופלים (רשם הסוכרת) יאפשר מעקב ובקרה רציפה על ביצוע בדיקות המעקב, רכישת התרופות ותוצאות הטיפול. כל המידע מתוך הרשם על התקדמות הטיפול בסוכרתיים המשויכים למרפאתו יועבר במשוב תקופתי אלקטרוני לרופא המטפל, עם דיון והתייעצות בערוצים ניהוליים ומקצועיים לגבי חולים שאינם עומדים ביעדי הטיפול המומלצים.

מכון סוכרת אזורי

בכל מחוז ימוקם מכון סוכרת מרכזי, כאשר במחוזות הגדולים ימוקמו גם מרפאות לווין כדי לאפשר כיסוי גיאוגרפי נגיש לכל האוכלוסייה במחוז. מכון הסוכרת המחוזי יהווה מרפאה מקצועית המנוהלת על ידי מומחה בעל ניסיון, ובה פועל צוות רב-מקצועי בעל הכשרה בתחום הסוכרת. הצוות יכלול אחיות מדריכות סוכרת, דיאטניות ועובד סוציאלי. בחלק מהמכונים יהיו מרפאות כף רגל, המעסיקות פודיאטר או כירופוד, ועיקר תפקידן בתחום הטיפול המונע של סיבוכי כף הרגל בסוכרת. תפקידו של המכון המחוזי הוא לייעץ לרופא המשפחה ולצוות במקרים של חולים קשים לאיזון.

רשם הסוכרת

מסד נתונים ממוחשב המכיל את כלל חולי הסוכרת הרשומים בשירות הרפואי על פי מספר קריטריונים מוגדרים. הקריטריונים כוללים, בדרך כלל, את אבחנת הסוכרת כפי שנרשמה בגיליון הממוחשב אצל הרופא המטפל, ובנוסף תוצאות של בדיקות מעבדה מתאימות ודיווח על רכישת תרופות לטיפול בסוכרת.

בנוסף לתוצאות בדיקות המעבדה השגרתיות, ברשם יופיעו תוצאות בדיקות נוספות במטרה להעריך את איכות הטיפול. בדיקות אלו יכללו את רמת המוגלובין A1C (שייבדק פעמיים-שלוש בשנה), רמת LDL כמדד איכות לשומני הדם, רמת הקראטינין בדם, וערכי מיקרואלבומין בשתן באיסוף של 24 שעות או בדיקת יחס קראטינין/אלבומין. כמו כן, הרשם יכלול מידע אודות ביצוע בדיקת עיניים, ביקורי דיאטנית וטיפולים תרופתיים אחרים. בעתיד יוכנסו גם ערכי לחץ הדם, משקל וגובה, ותוצאות בדיקת כף הרגל.

רשם הסוכרת יתעדכן באופן קבוע ויאפשר קבלת מידע עדכני וניתוח של מספר החולים ומדדי ביצוע ואיכות. ניתוח הנתונים יתאפשר מהרמה הארצית, דרך המחוזות והמרפאות הקהילתיות ועד לרמת הרופא הבודד. הרשם יאפשר לדרג המנהלי והמקצועי להעריך את שכיחות המחלה ואיכות הטיפול ברמות השונות בזמן אמת, ולזהות אזורים או מרפאות בהם נדרשות עזרה והעצמה. הרשם יהווה כלי חשוב גם לקובעי המדיניות לגבי הקצאת משאבי אנוש ותקציבים על פי צורך אמיתי וממוקד. בעתיד, רשמי הסוכרת יאפשרו גם להעריך את תוצאות ההתערבויות על פי רישום של סיבוכי המחלה, או באמצעות הצלבה לרשמים קרדיווסקולרים ואבחנות מאשפוזים בבתי חולים ציבוריים ופרטיים.

הגדרות בעלי התפקידים בקהילה

צוות רב מקצועי בניהול מחלת הסוכרת בקהילה:

 

 

הרופא הראשוני

הרופא הראשוני נושא באחריות הכוללת לטיפול במטופליו חולי הסוכרת. הרופא יקבל משוב תקופתי על ביצועיו ישירות לפורטל הרופא, ו/או מהדרג המנהלי בעזרת מנהל מכון הסוכרת, לצורך בקרה ושיפור עבודתו. במקביל, הרופא הראשוני יקבל מידע על ההתערבויות הנעשות על ידי אנשי צוות אחרים בקהילה. הרופא הראשוני ירכז את המידע ויכוון את המטופל לפי הצורך. הוא יוכל להיעזר בייעוץ טלפוני או אלקטרוני עם רופא הסוכרת באזורו. כל הסדנאות להעצמת המטופלים בתחומים המכוונים לניהול אורח חיים בריא ידווחו לרופא הראשוני, והוא יעודד את מטופליו לקחת חלק בתכניות אלו.

אחות מתאמת סוכרת

ערך מורחב – אחות הסוכרת -החזון והתפקיד

כיום מתבצעת הכשרה של אחות מתאמת סוכרת בתוך המוסד המעסיק. בעתיד, הכשרה זו צריכה להיות מוגדרת על ידי מנהל הסיעוד במשרד הבריאות ולהתנהל בצורה של קורס-על בסיסי. תפקידה העיקרי של האחות הוא בתחום ההדרכה, הואיל וזמנו של הרופא הראשוני מוגבל, ויכולתו להקדיש לכך זמן מצומצמת. ההדרכה תכלול הסבר על מהות המחלה, על יעדי הטיפול וחשיבותם, על איתור מוקדם של הסיבוכים, חשיבותו של מעקב רציף ומוגדר וחשיבותן של בדיקות מעקב וניטור עצמי.

בנוסף, האחות תדריך את המטופלים על דרך פעולתן של התרופות השונות והשימוש הנכון בהן, תסביר מהו אורח חיים בריא, ותדגיש את החשיבות של מניעת סיבוכי כף הרגל - כולל בדיקה עצמית והתנהגות נכונה. יש למנות אחות מתאמת סוכרת בכל מרפאה, כאשר מספר שעות העבודה שיוקדשו לחולי הסוכרת ייקבע על פי מספר המטופלים בסניף. כל חולה סוכרת יופנה על ידי הרופא הראשוני לאחות מתאמת סוכרת בסניף לפחות פעם בשנה. תדירות גבוהה יותר תיקבע על פי היענות המטופל, התקדמותו ויכולתו האישית. האחות תיקח חלק פעיל גם בהדרכה קבוצתית במסגרת סדנאות העצמה, אשר יונחו גם על ידי דיאטנית ועובדת סוציאלית. האחות תהיה כפופה מקצועית לאחות סוכרת מחוזית.

דיאטנית

בעלת מקצוע בתחום התזונה, ובעלת ידע בתחום הסוכרת והטיפול בה. הדיאטנית תהיה כפופה מקצועית ומנהלית לדיאטנית מחוזית. תפקידה יהיה מתן ייעוץ תזונתי לחולי הסוכרת המופנים מהרופאים בקהילה או מהאחיות מתאמות הסוכרת. הייעוץ יכלול חינוך לתזונה נכונה, מאוזנת ומגוונת - במטרה לסייע באיזון הסוכרת ובטיפול במחלות נלוות (כגון דיסליפידמיה ויתר לחץ דם), וליווי המטופל בתהליכי שיפור אורח החיים בתחום התזונה, הפעילות הגופנית והפסקת העישון. החולה יוזמן לסדרה של מפגשים עם דיאטנית בקהילה על פי נוהל. הדיאטנית תדווח בכתב לרופא המפנה על התקדמות הטיפול. בתום מחצית שנת טיפול יתבצע מפגש סיכום של תוכנית ההדרכה התזונתית וייקבעו מפגשי מעקב. הדיאטנית תשתתף בתכניות המיועדות להעצמת המטופלים, כמו סדנאות "לקראת עצמאות", ערבי סוכרת, ירידי בריאות וקבוצות הליכה.

עובדת סוציאלית

עובדת סוציאלית בעלת הכשרה בסיסית בתחום הסוכרת תתערב באותם המקרים שיופנו אליה על ידי הרופא הראשוני, אחות מתאמת סוכרת בקהילה ודיאטניות. התערבותה תידרש במצבים של קשיים אישיים וסביבתיים להתמודדות עם המחלה. תפקידה יהיה לאבחן בעיות פסיכוסוציאליות של החולה ומשפחתו, כאשר האבחנה תכלול את הערכת תפיסת המחלה, קבלת המחלה ודרכי ההתמודדות עמה, וזיהוי גורמים אישיותיים וסביבתיים מסייעים/מעכבים בהסתגלות למחלה ולאורח החיים המתחייב ממנה. בנוסף, תידרש העובדת הסוציאלית לזיהוי מקורות דחק אובייקטיביים, תפיסה סובייקטיבית של מצבי הדחק ודרכי ההתמודדות, מיפוי מערכות תמיכה משפחתיות, רפואיות וקהילתיות, ובניית תוכנית התערבות הנגזרת מהאבחנה הפסיכו-סוציאלית.

תוכנית זו כוללת:

• התערבות קוגניטיבית-התנהגותית קצרת מועד לסיוע בקבלת המחלה והגברת המוטיבציה לשינוי
• גיוס מערכות תמיכה וסיוע בהתארגנות לקידום הטיפול
• מתן כלים ומיומנויות להתמודדות אפקטיבית עם מצבי דחק
• מתן פתרונות לחולים המתקשים מסיבות כלכליות ברכישת תרופות או ציוד נלווה לטיפול במחלה

 

העובדת הסוציאלית תקבל מטופלים אשר יופנו על ידי הצוות המטפל, וכמו כן תיזום פניות אקטיביות לחולים שהוגדרו כאוכלוסיית יעד לטיפול.

רוקח רפרנט סוכרת (בעתיד)

תפקיד הרוקח לייעץ למטופלים המעוניינים לקבל מידע לגבי הטיפול התרופתי הניתן להם על ידי הרופא, ולשפר את היענות המטופל לטיפול התרופתי לאורך זמן. הרוקח יפעל בתיאום עם רופאי הסניף, כאשר בכל בית מרקחת יוגדר רוקח רפרנט לסוכרת. הרוקח הרפרנט יימצא בקשר שוטף עם צוות המטפלים בקהילה לצורך עדכון, הדרכה וקבלת מידע רלוונטי על מטופלים הפונים להדרכת הרוקח.

מדריך פעילות גופנית (בעתיד)

פעילות גופנית היא חלק מאורח חיים בריא וחשובה ביותר בטיפול בסוכרת. מדריך לפעילות גופנית מתחום הפיזיותרפיה או הפיזיולוגיה יכול לסייע בהדרכת המטופל לפעילות מתאימה לצרכיו וליכולתו, בתיאום עם הרופא המטפל.

תפקידו של מכון הסוכרת בקהילה

מכון הסוכרת המחוזי מהווה מרפאה מקצועית בתחום. תפקידו העיקרי של המכון הוא מתן ייעוץ לרופא הראשוני והכשרת בעלי המקצוע לטיפול בסוכרת שהוזכרו לעיל. רופאי המכון מטפלים באופן קבוע בחולי סוכרת מורכבים, כגון חולים הזקוקים לטיפול אינטנסיבי באינסולין או לטיפול בסיבוכי המחלה, או חולים הסובלים ממחלות רקע קשות המשפיעות על איזון הסוכרת. על צוות המכון להשתתף במחקרים קליניים ובסיסיים בתחום הסוכרת ולבחון טכנולוגיות חדשות של טיפול וניטור. על מנהל המכון לבצע מעקב ובקרה על מטופלים לא מאוזנים בקהילה באמצעות רשם הסוכרת, ולייעץ באופן פרטני לרופאים שאינם מצליחים לעמוד ביעדים הנדרשים של הטיפול. המכון אחראי לאיתור צורכי הדרכה, ביצוע הדרכות והערכת יעילותן למטופלים, רופאי המשפחה, האחיות מתאמות הסוכרת, הדיאטנים והעובדים הסוציאליים. על מנהל המכון ואנשי צוותו להיפגש עם רופאי המשפחה במסגרות שונות, בפגישות אישיות וקבוצתיות, במטרה ליצור ערוצי דיון וייעוץ משותפים לרופאים בקהילה, לאחיות מתאמות הסוכרת, לדיאטנים ולעובדים הסוציאליים בקהילה.

בעלי התפקידים בניהול מערך הסוכרת ברמה המחוזית

1. מנהל מכון הסוכרת - כפוף לממונה על הסוכרת במחוז ואחראי על מכון הסוכרת מבחינה מקצועית ומנהלית. המנהל ייעץ להנהלת המחוז ולרפואה הראשונית והמקצועית לגבי הטיפול במחלה ובסיבוכיה, ויבצע בקרת איכות של הטיפול בתחום אחריותו. בנוסף, המנהל ידריך ויכשיר באופן פרטני וקבוצתי רופאים ראשוניים, אחיות, דיאטנים ובעלי מקצוע אחרים בתחום הסוכרת, וישתתף בהדרכה למתמחים ברפואת המשפחה. מנהל המכון יהיה חבר בוועדת ההיגוי הארצית לסוכרת ובוועדת ההיגוי המחוזית
2. אחות מרכזת תחום הסוכרת במחוז - בכפיפות מקצועית למנהל מכון הסוכרת ובכפיפות ארגונית למנהל/ת הסיעוד במחוז. תפקידה יהיה לרכז את הטיפול הסיעודי ואת ההדרכה לחולים במרפאות המחוז, לקשר ולתאם בין מכוני הסוכרת לגורמים הפרא-רפואיים במחוז, לדאוג להכשרת אחיות מתאמות סוכרת בסניפים ולתפקודן, לייעץ מקצועית למערך הסיעוד בתחום, לבקר את איכות ההתערבות ולדאוג לשימור הידע ועדכונו. האחות תהיה חברה בוועדת ההיגוי המחוזית ובפורומים ארציים של אחיות מרכזות בתחום
3. דיאטנית מרכזת תחום הסוכרת במחוז - בכפיפות מנהלית ומקצועית לדיאטנית המחוזית. הדיאטנית תפקח על עבודת הדיאטניות במכון הסוכרת ועל דיאטניות עצמאיות בתחום במחוז. היא תהיה אחראית לתפקוד השוטף בתחום הסוכרת, תיתן הנחיות וייעוץ בהיבט מקצועי ותקבל דיווחים על העבודה הנעשית בשטח. הדיאטנית המרכזת תבצע מעקב ובקרה אחר הנעשה בתחום התזונה בסוכרת במחוז, תדאג לחיזוק שיתוף הפעולה בקרב הצוות הרב-מקצועי ולקיום קשר עבודה רציף עם מקדמת בריאות ואחות מרכזת סוכרת מחוזית. בנוסף, הדיאטנית תהיה אחראית להדרכה בתחום הסוכרת, פיתוח תוכניות, העברת חומר מקצועי בתחום לכלל הדיאטניות ודיווח תקופתי מרוכז לדיאטנית מחוזית. דיאטנית זו תהיה חברה בוועדת היגוי הסוכרת המחוזית
4. מקדמ/ת בריאות מחוזי/ת - בכפיפות מקצועית למנהל הסוכרת במחוז. עיקר תפקידו יתרכז בהפצה ושיווק תוכניות לקידום בריאות ואורח חיים בריא בקרב הסוכרתיים, הכוללות פעילות גופנית, תזונה נכונה והפסקת עישון. התפקיד יכלול גם העברת מידע כתוב ואלקטרוני לגבי חשיבות הטיפול היעיל במחלה והדרכים להשגתו. תחום אחריותו של מקדם הבריאות יכלול גם קידום ביצוע בדיקות תקופתיות, כגון בדיקות עיניים, מיקרואלבומין בשתן ורמות שומנים בדם. על מקדם הבריאות לארגן סדנאות העצמה לסוכרתיים ולבני משפחתם, בהנחיית הצוות הרב-מקצועי בתחום. עליו להיות בעל מקצוע בתחום השיווק וההסברה, או להתייעץ עם מומחים בשטח. מקדם הבריאות יהיה חבר בוועדת ההיגוי המחוזית

סיכום

ההיערכות לפיקוח על מחלת הסוכרת בקהילה המוצגת בפרק זה מבוססת בחלקה הגדול על התכנית להפעלת מערך הסוכרת במכבי שירותי בריאות. תוכניות דומות קיימות גם בשירותי הבריאות האחרים. קיים קושי ליישום התכניות, הנובע מהצורך לשינוי דפוסי החשיבה לטיפול במחלה כרונית, והחשש מפגיעה במעמד הרופא כבעל הסמכות והאחריות בטיפול במחלות. כמו כן, הצורך בצוות רב-מקצועי מציב קשיים בתחום כוח האדם והצורך בהקצאת שעות עבודה רבות והכשרת בעלי התפקידים השונים. הקיצוצים בתקציבי מערכת הבריאות מציבים קושי נוסף ליישומן של התכניות במלואן. קשיים נוספים ביישום התוכנית נובעים מאופי המחלה – המחלה כרונית ומתקדמת, דבר הדורש שימור של רצף המעקב, רענון הידע, ותמיכה במספר רב מאוד של חולים.

על פי הנתונים ברשם הסוכרת של מכבי שירותי בריאות, ועל פי דיווחי הוועדה לאיכות הטיפול במחלות כרוניות של משרד הבריאות (המסתמכת על נתונים המוזרמים מכל קופות החולים), בשנים האחרונות קיים שיפור ממשי בביצוע בדיקות מעקב בחולי סוכרת, באיזון הסוכרת לפי ערכי המוגלובין A1C, בשיעור הדיסליפידמיה הנמדדת לפי רמות LDL, ובשיעור החולים המבצעים בדיקות עיניים תקופתיות ומנטרים את רמות החלבון בשתן.

התכניות העתידיות למניעת סוכרת צריכות להישען על רפואה מבוססת ראיות. יש צורך בהרחבת מסד הנתונים הקיים ברשמי הסוכרת, כך שיכלול מעקב של ערכי לחץ הדם והמשקל ונתונים אודות סיבוכי המחלה. יש צורך בהעברת נתונים על אשפוזים של חולי סוכרת הנובעים מהחמרה או סיבוכים של המחלה לרשמי הסוכרת של קופות החולים, ובעתיד יש להקים רשם סוכרת ארצי שיפקח וידווח על תוצאות ההתערבויות השונות בקהילה.

 

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יוסי כהן, מנהל מכון הסוכרת במחוז השפלה, מכבי שירותי בריאות, האגודה לסוכרת