הטיפול הניתוחי בדליפת שתן במאמץ - נייר עמדה - Stress urinary incontinence - surgical treatment

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הטיפול הניתוחי בדליפת שתן במאמץ
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	גינקולוגיה
האיגוד המפרסם	והחברה הישראלית לאורוגינקולוגיה ורצפת האגן
קישור	באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום	ספטמבר 2019
יוצר הערך	פרופ' אסנת גרוץ פרופ' דוד גורדון ד"ר רונן גולד ד"ר שמעון גינת ראו גם צוות הכנת נייר העמדה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – הפרעות במתן שתן

מבוא

דליפה בלתי רצונית של שתן שכיחה מאוד בקרב נשים בוגרות: 45-24 אחוזים מהנשים סובלות מדליפת שתן כלשהי, ו-4–14 אחוזים סובלות מדליפת שתן יום-יומית. במחצית מהמקרים מדובר בדליפת שתן במאמץ, ב-10 אחוזים בדליפת שתן בדחיפות, ובשאר המקרים - בדליפת שתן מעורבת. קיים מגוון טיפולים שמרניים, תרופתיים וניתוחיים לטיפול בדליפת שתן. טיפול ניתוחי מומלץ, בדרך כלל, לנשים שסובלות מהפרעה משמעותית באיכות חייהן עקב דליפת שתן במאמץ, או בהיעדר תגובה מספקת לטיפול שמרני. ההנחיות בנייר עמדה זה מבוססות על ההנחיות הקליניות של איגודי הבריאות המובילים בתחום רפואת רצפת האגן ומתייחסות למטופלת שסובלת מדליפת שתן במאמץ - פשוטה (על פי התנאים שמפורטים בהמשך) ומועמדת להתערבות ניתוחית. מטופלת שסובלת מדליפת שתן מורכבת (על פי התנאים שמפורטים בהמשך) תופנה לברור מקיף והתאמת טיפול פרטני בהתאם לממצאים.

הגדרות

• דליפת שתן במאמץ - Stress urinary incontinence - דליפת שתן בעת עליית לחץ תוך בטני
• דליפת שתן בדחיפות - Urge urinary inconticence - דליפת שתן שמוקדמת על ידי תחושת דחיפות מיידית למתן שתן, ללא יכולת להתאפק
• דליפת שתן מעורבת - Mixed urinary incontinence - שילוב של דליפת שתן במאמץ ודליפת שתן בדחיפות
• דליפת שתן במאמץ מוגדרת כדליפה פשוטה בתנאים הבאים:
  1. דליפת שתן במאמץ כתסמין יחיד, או כתסמין עיקרי בדליפת שתן מעורבת
  2. ללא צניחת איברי רצפת אגן, או קיום צניחה קלה/בינונית (דרגה 1 או 2)
  3. ללא הפרעה בריקון השלפוחית
  4. ללא ניתוח קודם לתיקון דליפת שתן במאמץ
• דליפת שתן במאמץ מוגדרת כדליפה מורכבת בהתקיים אחד או יותר מהבאים:
  1. דליפת שתן מעורבת עם מרכיב עיקרי של דליפה בדחיפות
  2. קיום צניחה משמעותית של איברי רצפת אגן (דרגה 3 או 4)
  3. קיום הפרעה בריקון שלפוחית (שארית שתן גדולה מ-200 סנטימטר מעוקב במדידות חוזרות)
  4. הישנות דליפת שתן במאמץ לאחר ניתוח קודם לתיקון דליפת שתן במאמץ
  5. מחלה עצבית שפוגעת בתפקוד מערכת שתן תחתונה

הערכה

מטרות

הערכת מצב בריאות כללי, זיהוי תסמיני מערכת שתן תחתונה - מהותם וחומרתם, תיעוד קיום וחומרת דליפת שתן במאמץ, מיון דליפת שתן במאמץ לדליפה פשוטה או מורכבת, קביעת אבחנה משוערת ואבחנה מבדלת.

הערכה ראשונית תכלול

• אנמנזה רפואית מלאה
• תישאול ממוקד לתסמיני מערכת שתן תחתונה וחומרתם
• הערכת מצב רפואי כללי (השמנה, ניידות, מצב תודעתי ונפשי)
• בדיקה בטנית (צלקות ניתוחיות, הגדלת איברים, נפח שלפוחית שתן לאחר ריקון)
• בדיקה גינקולוגית אגנית (רצוי עם שלפוחית שתן מלאה בנוחות)
• הדגמה אובייקטיבית של קיום דליפת שתן במאמץ (כל שיטה)
• הערכת שארית שתן לאחר התרוקנות (כל שיטה)
• בדיקת שתן לכללית (כל שיטה)

במצבים הבאים דרושות בדיקות הערכה נוספות

• חוסר יכולת לקבוע אבחנה משוערת על סמך ההערכה הראשונית
• דליפת שתן מעורבת עם מרכיב עיקרי של דליפה בדחיפות
• העדר הדגמה אובייקטיבית של דליפת שתן במאמץ
• שארית שתן גדולה, או חשד אחר להפרעה בריקון 
• צניחה משמעותית של איברי רצפת אגן (דרגה 3 או 4)
• כישלון ניתוח קודם לתיקון דליפת שתן במאמץ
• חשד למחלה עצבית
• בדיקת שתן כללית לא תקינה (כמו המטוריה מיקרוסקופית (Microscopic hematuria))

אורודינמיקה

אין הכרח בביצוע אורודינמיקה (Urodynamics) טרום ניתוחית אם מדובר בדליפת שתן במאמץ - פשוטה, בוצעו בדיקות הערכה ראשונית כנדרש, והודגמה דליפת שתן במאמץ.

הדמיית מערכת שתן ואגן

אין צורך בבדיקות הדמיה אם מדובר בדליפת שתן במאמץ - פשוטה, בוצעו בדיקות הערכה ראשונית כנדרש, ואין חשד קליני לבעיה באגן או במערכת השתן.

ציסטוסקופיה

אין צורך בציסטוסקופיה (Cystoscopy) אם מדובר בדליפת שתן במאמץ - פשוטה, בוצעו בדיקות הערכה ראשונית כנדרש, ואין חשד קליני למחלה במערכת השתן התחתונה.

טיפול

1. יש ליידע כל מטופלת שמעוניינת בניתוח לתיקון דליפת שתן במאמץ על חלופות לא ניתוחיות, כולל: מעקב בלבד, שינוי בהרגלי חיים, תרגול רצפת אגן (עם או ללא ביופידבק), והתקנים נרתיקיים ייעודיים (Pessary)
2. הגישה הטיפולית תותאם לכל מטופלת על פי גילה ומצב בריאותה, מצב מיילדותי, חומרת דליפת השתן במאמץ, מידת הפגיעה באיכות החיים, מטרות וציפיות של המטופלת, וכן, מידת התועלת הצפויה מול סיכונים אפשריים במטופלת הספציפית
3. יש להסביר בפירוט על אופן הגישה הניתוחית הנבחרת, סיבוכים ייחודיים וכלליים, ויעילות לטווח קצר וארוך. החתמת המטופלת על הסכמה לניתוח תבוצע על טופס הסכמה מדעת ייעודי לסוג הניתוח שנבחר
4. מומלץ, שהניתוח יבוצע על ידי מנתחים שמיומנים הן בשיטה הניתוחית והן באבחון ובטיפול בסיבוכים ייחודיים הקשורים לניתוח, כולל ביצוע ציסטוסקופיה במהלך הניתוח או לאחריו ככל שיידרש
5. למטופלת הסובלת דליפת שתן במאמץ - פשוטה, ועברה הערכה כנדרש, ניתן להציע את הגישות הניתוחיות הבאות (נספח א'):
   1. Mid Urethral synthetic Sling‏ (MUS)
   2. Autologous fascia Pubovaginal Sling ‏(PVS)
   3. Burch Colposuspension
   4. Bulking agents
   • מומלץ לבצע ציסטוסקופיה לשלילת חדירה בשוגג לשלפוחית בעת החדרת MUS בגישה רטרופובית (Retropubic), במקרים עם קושי טכני בהחדרת MUS בגישה טרנס-אובטורטור, או בזיהוי המטוריה במהלך הניתוח
   • אם במהלך החדרת MUS זוהתה פגיעה בשופכה, יש להימנע משימוש בסרט סינתטי באותו ניתוח. אם המנתח סבור שיש להשלים את הניתוח - יש להשתמש במתלה שאינו סינתטי
   • ריפוי תקין של רירית הנרתיק הכרחי למניעת חשיפת הסרט הסינתטי. במקרים בהם קיים סיכון להפרעה בריפוי הפצע הניתוחי (כמו: טיפול קרינה בעבר, הצטלקות משמעותית, או איכות רקמה ירודה) מומלץ לבצע הערכה וייעוץ פרטניים לגבי איכות הרקמות וזאת, טרם החלטה על שימוש ב-MUS סינתטי
6. מיקרים מיוחדים:
   במצבים הבאים יש ליידע את המטופלת לגבי היבטים ייחודיים הנוגעים למצבה הרפואי וניתוח לתיקון דליפת שתן במאמץ:
   • השמנת יתר חולנית: יש ליידע מטופלות הסובלות מהשמנת יתר חולנית ודליפת שתן במאמץ כי הפחתת משקל (תזונתית, או בסיוע ניתוח בריאטרי) עשויה להקל משמעותית על תסמיני מערכת השתן התחתונה ואף ליתר את הצורך בהתערבות ניתוחית לתיקון דליפת שתן במאמץ
   • גיל קשיש: במטופלות קשישות הסובלות מדליפת שתן במאמץ קיימת שכיחות מוגברת של הפרעות בריקון שלפוחית ופעילות יתר של הדטרוזור הן טרם הניתוח והן בעקבותיו
   • גיל פריון: קיים שעור של כ-20 אחוזים הישנות דליפת שתן במאמץ בקרב נשים שעברו MUS טרם לידה, וזאת, ללא תלות באופן הלידה. בנוסף, אם יהיה צורך בניתוח חוזר לתיקון דליפת שתן במאמץ, סיכויי ההצלחה של ניתוח חוזר פחותים מסיכויי ההצלחה של ניתוח ראשוני
7. מומלץ, לאבחן ולתעד בתקופה המיידית לאחר הניתוח סיבוכים ייחודיים כמו המטוריה, הפרעה בריקון, או כאב חריג ולטפל בהתאם
8. מומלץ, להעריך ולתעד תוך 6 חודשים לאחר הניתוח קיום/היעדר: דליפת שתן לסוגיה, הפרעה בריקון, זיהומים חוזרים בדרכי שתן, והתפתחות חדשה או החמרה של תסמיני שלפוחית רגיזה. בבדיקה הגופנית יש לבדוק ולתעד ריפוי החתך הניתוחי, קיום/היעדר חשיפת סרט סינתטי וכן, בדיקה ותיעוד של נפח שארית שתן בשלפוחית לאחר ריקון עצמוני במקרים בהם עולה חשד להפרעה בריקון

צוות הכנת נייר העמדה

צוות כתיבת המהדורה הראשונה של נייר העמדה 2003

• ראש צוות: דוקטור אסנת גרוץ, ליס
• חברי צוות:
  • פרופ' רמי לנגר, אסף הרופא
  • ד"ר מני אלקלעי, שיבא
  • ד"ר שמואל לוין, וולפסון
  • ד"ר דוד גולדשטיין, סורוקה

צוות כתיבת המהדורה השנייה

• פרופ' אסנת גרוץ
• פרופ' דוד גורדון
• ד"ר רונן גולד
• ד"ר שמעון גינת

נספח א‘ - גישות ניתוחיות לתיקון דליפת שתן במאמץ - פשוטה

Mid Urethral synthetic Sling‏ (MUS)

MUS הוא ניתוח זעיר פולשני במהלכו מוחדר סרט פוליפרופילן סינתטי אל מאחורי השופכה. קיימים נתונים רבים התומכים ביעילות הניתוח (80-70 אחוזים הצלחה בשנה ראשונה), לצד תחלואה מופחתת ביחס לניתוחים אחרים. הניתוח הפך מאז שהוצג לראשונה בשנת 1996, לטיפול הניתוחי הנפוץ ביותר בדליפת שתן במאמץ, וזוכה להמלצות גורפות מטעם האיגודים המקצועיים בעולם. דוחות מטעם ה-FDA‏ (Food and Drug Adminitstration) חוזרים ומאשרים את בטיחות ניתוחי MUS עם סרט סינתטי. יתרונות הניתוח כוללים זמן ניתוח קצר, כאב מופחת, פחות ימי אשפוז ופחות הפרעה בתר-ניתוחית בריקון השלפוחית. שיעור הסיבוכים שייחודיים לשימוש בסרט הסינתטי יחסית נמוך. הסיבוך הייחודי השכיח ביותר הוא חשיפה של הסרט הסינתטי - עד 2 אחוזים בשנה הראשונה לאחר הניתוח. MUS ניתן לביצוע בגישה רטרו-פובית (מדופן הבטן לנרתיק, או מהנרתיק לדופן הבטן (טרנס-אובטורטור) מהנרתיק למפשעה, או מהמפשעה לנרתיק), או בחתך בודד.

Retro pubic MUS

ניתוח ה-TVT‏ (Tension free Vaginal Tape) הוצג לראשונה בסוף שנות ה-90 של המאה ה-20 ונחקר מאז באופן מעמיק וארוך טווח. סרט הפרולן הסינתטי מוחדר מאחורי השופכה וזרועותיו מועברות בצורה עיוורת בעזרת מוליכים ייעודיים דרך החלל הרטרופובי (רציוס). לא נמצאה עדיפות לאופן החדרת הסרט הסינתטי - מדופן הבטן לנרתיק, או מהנרתיק לדופן הבטן. ניתוח בגישה רטרו-פובית מצריך ביצוע ציסטוסקופיה במהלך הניתוח במטרה לזהות חדירה בשוגג לשלפוחית.

Trans obturator MUS

הניתוח פותח על מנת לצמצם סיבוכים הכרוכים במעבר העיוור בחלל הרטרו-פובי (רציוס) ולייתר את הצורך בציסטוסקופיה תוך ניתוחית. לא נמצאה עדיפות לאופן החדרת הסרט הסינתטי - מהנרתיק למפשעה או מהמפשעה לנרתיק. במחקרים לטווח קצר הודגמה יעילות דומה של ניתוחים בגישה רטרו-פובית וטרנס-אובטורטור, אולם בטווח ארוך יותר (5 שנים) הודגמה עדיפות קלה לגישה הרטרו-פובית. ניתוחים בגישה רטרו-פובית כרוכים בשיעור גבוה יותר של פגיעה באיברי בטן או כלי דם, חדירה לשלפוחית השתן או לשופכה, הפרעה בתר-ניתוחית בריקון שלפוחית וכאב על חייקי. ניתוחים בגישה טרנס-אובטורטור, לעומת זאת, כרוכים בשיעור גבוה יותר של כאב בתר-ניתוחי במפשעה.

Single Incision Synthetic Sling ‏(SIS)

הניתוח פותח לשם הפחתה נוספת בתחלואה תוך שמירה על יעילות השיטה. באופן כללי, נמצא ש-MUS בגישה רטרו-פובית יעיל יותר SIS-a, אולם, רוב המחקרים בדקו TVT SECURE שאינו משווק עקב תוצאות נחותות. סיכום מחקרים קיימים מדגים עדיפות ל-SIS על MUS מבחינת כאב לאחר ניתוח, אך לא ניתן להסיק מסקנות לגבי תוצאים אחרים. נכון לעתה, אין מחקרים איכותיים שמשווים MUS בגישה טרנס-אובטורטור להתקני SIS קיימים.

Autologous Fascia Pubovaginal Sling ‏(PVS)

ניתוחי PVS באמצעות פסיה עצמונית (שנלקחת מדופן הבטן, או מהירך) מבוצעים עשרות שנים. שיעורי ההצלחה המדווחים הם בין 85 אחוזים ל-92 אחוזים במעקב 3–15 שנים. במקביל להתבססות השימוש בניתוחי MUS בעשרים השנים האחרונות, הצטמצם מאוד השימוש בניתוחי PVS, אולם בעקבות הדיון הציבורי והמשפטי לגבי שימוש ברשתות סינתטיות ברצפת אגן, קיימת התעניינות מחודשת בביצוע ניתוחים אלו.

Burch Colposuspension

עם התבססות השימוש בניתוחי MUS הצטמצם השימוש בניתוחי Colposuspension אולם יש הבוחרים בגישה ניתוחית זו בנשים שאינן מעוניינות ב-MUS, או לחלופין בנשים שמיועדות לעבור במקביל ניתוח אגני-בטני (בגישה פתוחה או זעיר פולשנית). במספר מחקרים אקראיים מבוקרים נחקרו ניתוחי Burch לעומת TVT ונמצאה יעילות דומה.

Bulking Agents

הזרקת חומרי עיבוי יעילה לטווח מוגבל, מספר חודשים, ויש צורך בטיפולים חוזרים. אין מידע מספק לגבי עדיפות אפשרית לחומר עיבוי מסוים. יש להסביר לנשים כי שיעורי הישנות דליפת שתן במאמץ גבוהים לעומת ניתוח, אולם לנשים שאינן יכולות לעבור ניתוח, או אינן מעוניינות בניתוח, הזרקת חומרי עיבוי היא חלופה טיפולית אפשרית.

ביבליוגרפיה

1. Milson I, Altman D, Lapitan MC, et al: Epidemiology of Urinary Incontinence in Women. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A; editors. Incontinence. 4th International Consultation on Incontinence, Paris July 5-8, 2008, 4th Edition 2009; 46-55.
2. Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar SA: Community based epidemiological survey of female urinary incontinence: The Norwegian EPINCONT study. Journal of clinical Epidemiology 2000; 53:1150-1157.
3. Kobashi KC, Albo ME, Dmochowski RR, et al: Surgical treatment of Female Stress Urinary Incontinence: AUA/SUFU Guideline. J Urol 2017; 198: 875-883.
4. Medina CA, Constantini E, Petri E, et al: Evaluation and surgery for stress urinary incontinence: A FIGO working group report. Neurourol Urodynam 2017; 36: 518-528.
5. Syan R, Brucker BM: Guideline of guidelines: urinary incontinence. BJU Int 2016; 117: 20-33.
6. AUGS-SUFU Position statement 2016: Mesh midurethral slings for stress urinary incontinence. https://sufuorg.com
7. EAU Guidelines Urinary Incontinence- 2015. http://www.uroweb.org/guideline/urinary- incontinence/
8. Nager CW, Brubaker L, Litman HJ, et al: A randomized trial of urodynamic testing before stress-incontinence surgery. N Engl J Med 2012; 366: 1987-1997.
9. AUA Position statement on the use of vaginal mesh for the surgical treatment of stress urinary incontinence. http://www.auanet.org/Guielines
10. U.S. Food and Drug administration 2013: Considerations about surgical mesh for SUI. https://www. fda.gov/MedicalDevices
11. Ford AA, Rogerson L, Cody JD, Aluko P, Ogah JA. Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jul 31;7:CD006375.
12. Asimakopoulos AD, De Nunzio C, Kocjancic E, et al: Measurement of post-void residual urine. Neurourol Urodynam 2016; 35: 55-57.

המידע שבדף זה נכתב על ידי צוות הכנת נייר העמדה