הפרדות רשתית - Retinal detachment

הדפס

הפרדת רשתית
Retinal detachment
Slit lamp photograph showing retinal detachment
שמות נוספים	הפרדות רשתית
ICD-10	Chapter H 33.
ICD-9	361
MeSH	D012163
יוצר הערך	ד"ר נדב בלפר

הפרדות רשתית היא מצב מסכן ראיה עם שכיחות של כ-1 ל-10000. בין גורמי הסיכון למחלה נמצאים קרעים ברשתית ההיקפית, קוצר ראייה פתולוגי, ניתוח תוך עיני קודם, טראומה, אירוע קודם של הפרדות רשתית והיסטוריה משפחתית. ההפרעה יכולה להסתמן עם הבזקי אור חדשים (Photopsias), תחושה של גופים הצפים מול העין (Floaters) או אובדן שדה הראייה. לפני 1920 הייתה הפרדות רשתית מצב מעוור לצמיתות. בשנים שלאחר מכן, ביצע ד"ר Jules Gonin את ניתוח התיקון הראשון של הפרדות רשתית, ובשנת 1945, לאחר פיתוחו של מכשיר ה-Ophthalmoscope העקיף, שופרו אף יותר שיטות הטיפול. ב-50 השנים האחרונות שיפרו טכניקות החיגור, הזרקת הגז וכריתת הזגוגית את היכולת לטפל ואת התוצאות.

אפידמיולוגיה

שכיחות התופעה היא כ-1 ל-10000.

אטיולוגיה

גורמי סיכון

• קרעים ברשתית ההיקפית
• קוצר ראייה פתולוגי
• ניתוח תוך עיני קודם
• טראומה
• אירוע קודם של הפרדות רשתית
• היסטוריה משפחתית

פתופיזיולוגיה

בדרך כלל, מסוגל האפיתל הפיגמנטרי ברשתית (RPE‏, Retinal Pigment Epithelium) לשמר את הצמדת הרשתית הנוירוסנסורית (Neurosensory) שמעליו באמצעות מגוון של מנגנונים. מנגנונים אלה כוללים הובלה פעילה של נוזל תת-רשתי בנוסף להגדלה של שטח המגע על ידי Microvilli. בעת הפרדות הרשתית, מנגנונים אלה מוצפים ואינם עומדים במעמסה של שאיבת הנוזל, דבר המוביל לשבירת האיזון הקיים והפרדה של הרשתית הנוירוסנסורית (השכבות הפנימיות) משכבת האפיתל הפיגמנטרי ברשתית.

הפרדות רשתית מתרחשת כאשר נוזל תת-רשתי מצטבר בין הרשתית הניורוסנסורית לבין האפיתל הפיגמנטרי ברשתית. תהליך זה יכול להתרחש בארבעה מנגנונים:

1. קרע (חור) ברשתית המאפשר לזגוגית (Vitrous) להיכנס ישירות אל מתחת לרשתית - תופעה זו ידועה בשם הפרדות רשתית רגמטוגנית (Rhegmatogenous). הדבר קשור בניתוק הזגוגית האחורית או טראומה
2. שגשוג קרומים (ממברנות) על פני הרשתית או הזגוגית - קרומים אלו יכולים למשוך את הרשתית הניורוסנסורית וכך נגרמת הפרדה פיזית בין הרשתית הניורוסנסורית והאפיתל הפיגמנטרי ברשתית. צורה זו נקראת הפרדות רשתית משיכתית (Traction). ניתן לראות סוג זה של הפרדות במקרים של רטינופתיה שגשוגית (Proliferative retinopathy) עקב מחלת הסוכרת, אנמיה חרמשית, או מחלות אחרות ותהליכים המובילים לנאווסקולריזציה (Neovascularization) של הרשתית. המצב יכול להיות גם עקב רטינופתיה שגשוגית (PVR‏ ,Proliferative Vitreo-Retinopathy) לאחר טראומה או ניתוח
3. הצטברות נוזלים מתחת לרשתית בשל מתווכים דלקתיים או יציאה (Exudation) של נוזל מתוך מסה תת-רשתית - מנגנון זה ידוע בשם הפרדות רשתית סרוטית (Serous) או אקסודטיבית (Exudative). הדבר יכול ללוות מחלות כמו דלקת הענבייה (Uveitis) ו-Sarcoidosis
4. צמיחה של גוש (גידול, על פי רוב) מתחת לרשתית, הדוחק מכנית את הרשתית ממקומה - מלנומה של הענבייה (Uveal melanoma) ו-Retinoblastoma מהווים דוגמאות לסוג זה של הפרדות רשתית

קליניקה

החולים יכולים להתלונן על תסמינים של הבזקי אור חדשים, תחושה של גופים הצפים מול העין או אובדן שדה הראייה.

אבחנה

אנמנזה

בחולים עם תסמינים של הבזקי אור חדשים, תחושה של גופים הצפים מול העין או אובדן שדה הראייה צריך לחשוד ולשלול קרע או הפרדות רשתית. מידע חשוב כולל זמן הופעת התסמינים, משך הירידה בחדות הראייה, עיוות בראיה, טראומה (גם לראש), ניתוח קודם, דלקת תוך עינית, דימום, Glaucoma והיסטוריה רפואית מלאה.

בדיקה גופנית

בדיקת חדות ראייה, בדיקת האישונים, בדיקות שדה הראייה ומדידת לחץ תוך עיני הם מרכיבים חשובים של בדיקת עיניים על מנת להעריך מטופלים עם תסמינים של הפרדות רשתית.

יש להשלים בדיקה במנורת סדק של המקטע הקדמי, זגוגית (תאים פיגמנטריים) ובדיקה יסודית של הרשתית, עדיף עם אינדנטציה סקלרלית (Scleral indentation). רצוי לתעד בעזרת ציור מפורט המתאר את הניתוק עם המיקום של הפתולוגיה ברשתית.

אם לא ניתן לראות היטב את הרשתית, עקב עכירות במדיה (כמו דימום זגוגיתי), ניתן להיעזר בבדיקת סונר (אולטרסאונד) עיני.

אבחנה קלינית בין סוגי הפרדות הרשתית השונים

לרשתית המופרדת באופן רגמטוגני יש מראה גלי אופייני הנע עם תנועות העיניים, המבדיל אותה מהפרדות הרשתית המשיכתית, בה יש סימני משיכה פנימיים על הרשתית המתוחה ומהפרדות רשתית סרוטית, בה פני הרשתית חלקים עם נוזל הנע מתחת לה.

מעבדה ובדיקות עזר

בדיקות מעבדה נדרשות במקרים של הפרדות אקסודטיבית או משיכתית. לא תמיד ניתן לקבוע מה הגורם להפרדות, ואז יש צורך בבירור עיני ו/או סיסטמי. אנגיוגרפיה עם Fluorescein עשויה לסייע כדי לאבחן תהליכים אקסודטיבים כגון ניוון מקולרי, Central serous chorioretinopathy ‏, Vogt-Koyanagi-Harada syndrome ועוד. אולטרסאונד היא שיטת הדמיה יעילה להעריך גוש כורואידלי (Choroid) או סקלריטיס (Scleritis) אחורית.

אבחנה מבדלת

אבחנה מבדלת של הפרדות רשתית כוללת רטינוסכיזיס (Retinoschisis) או גוש כורואידיאלי (Choroid)

• ניתן להבחין בין הפרדות רשתית לרטינוסכיזיס על ידי בדיקת אולטרסאונד, קליטת לייזר ארגון וכן על ידי מחשך העין (Scotomy) בבדיקת שדה ראייה שהוא מוחלט ברטינוסכיזיס לעומת יחסי בהפרדות רשתית
• ניתן להבחין בין הפרדות רשתית לגוש כורוידאלי על ידי מאפייני הדמיה עם אולטרסאונד במצב A-scan

טיפול

משזוהתה הפרדות רשתית, יש לקבוע באיזה סוג של הפרדות מדובר

• עבור הפרדות אקסודטיבית או כתוצאה מגוש, הטיפול אינו ניתוחי - יש לנסות לזהות ולטפל במחלה הבסיסית הגורמת להפרדות
• הטיפול בהפרדות רשתית רגמטוגנית ומשיכתית הוא כירורגי בבסיסו - בהפרדות רשתית רגמטוגנית יש לזהות, לטפל ולסגור את כל הקרעים ברשתית. לשם כך יש מספר שיטות, וניתן לשקול שימוש באחת או שילוב של כמה מהן, על פי המקרה והניסיון. הטכניקות לתיקון כוללות הזרקת גז (Pneumatic retinopexy), חיגור (Scleral buckle) או כריתת זגוגית העין (Vitrectomy):
  • הזרקת גז - כרוך בהזרקה של בועות הגז אל תוך חלל העין בשילוב עם צריבות באמצעות קריותרפיה (Cryotherapy) או לייזר סביב הקרע. חלק חשוב בהצלחת הטיפול בפעולה זו הוא מנח הראש כך שבועת גז תחסום את הקרע ברשתית, וכך ימנע מתח הפנים של הגז חדירה של נוזל נוסף מתחת לרשתית. השימוש בשיטה נעשה בדרך כלל כאשר יש קרע, או מספר קרעים קטנים, בגודל של לא יותר מ"שעה", במחצית העליונה של הרשתית ("שעות 8 עד 4")
  • חיגור - רצועת סיליקון המוצמדת אל כדור העין, מתחת לשרירים הישרים, על מנת להקל ולהקטין, על ידי לחץ מבחוץ, על משיכה פנימית של הרשתית באזורי הקרע/ים
  • כריתת הזגוגית - כוללת הסרת הזגוגית והשטחת הרשתית על ידי פעולה תוך עינית ישירה. המכשור יכול להיות בקטרים של 25G, 23G, 20G וכנראה יקטן עם הזמן. בהפרדות משיכתית, כמו בסוכרת, יש לשחרר המשיכה על ידי חיתוכם של הסיבים הפיברוטיים בעת כריתת הזגוגית

מניעה ראשונית

כמו במקרים רבים, מניעה היא הטיפול הטוב ביותר. העלאת המודעות לסימנים המחשידים לקרעים או הפרדות (הופעה של גופים צפים חדשים, הבזקי אור, מסך או חסר של חלק משדה הראיה או ירידה חדה, ללא כאב, בראיה) יביאו אנשים לבדיקת עיניים מהר יותר. אם יש קרעים ברשתית ללא הפרדות, או עם הפרדות רשתית מוגבלת סביבם, ניתן להגבילם סביב בצלקות לייזר. מדובר בפעולה מרפאתית (לא בחדר ניתוח) ופשוטה יחסית, היכולה לעצור את התהליך ולמנוע התקדמות להפרדות רשתית כוללת ועיוורון.

פרוגנוזה

לפני 1920 הייתה הפרדות רשתית מצב מעוור לצמיתות. בשנים שלאחר מכן, ביצע ד"ר Jules Gonin את ניתוח התיקון הראשון של הפרדות רשתית בלוזאן, שווייץ. בשנת 1945, לאחר פיתוחו של מכשיר האופתלמוסקופ העקיף שופרו טכניקות הטיפול. מהמחצית השנייה של המאה ה-20 שיפרו טכניקות החיגור, הזרקת הגז וכריתת הזגוגית את היכולת לטפל ואת התוצאות.

סיבוכים

רטינופתיה שגשוגית (PVR) היא הסיבה השכיחה ביותר לכישלון ניתוחי תיקון ומתרחשת בכ-10-8 אחוזים מן החולים שעברו תיקון ראשוני של הפרדות רשתית. גורמי סיכון ל-PVR כוללים קרע רשתית ענק, הפרדות רשתית המערבת יותר משני רביעים, תיקון קודם של הפרדות רשתית, Cryopexy, דימום זגוגי או הפרדות כורוידאלית. המצאות של PVR מחייבת התערבות ניתוחית על מנת לשחרר את המתיחה הנגרמת על ידי קרומים (ממברנות) ומעידה על פרוגנוזה ראייתית גרועה.

הזרקת גז מצליחה להצמיד את הרשתית ב־70-45 אחוזים מהמקרים, ובשאר המקרים מתפתחת הפרדות רשתית חוזרת במהלך החודשים והשנים שלאחר ההזרקה; במקרים לא מעטים ההפרדות השנייה מתפתחת באזור ברשתית שהיה תקין בזמן גילוי הפרדות הרשתית הראשונה.

דגלים אדומים

• הופעה של גופים צפים חדשים
• הבזקי אור
• מסך או חסר של חלק משדה הראיה
• ירידה חדה (ללא כאב) בראיה

קישורים חיצוניים

• פרופ' גיורא טרייסטר ופרופ' ענת לבנשטיין, היפרדות רשתית, הפרדות הרשתית, Retinal Detachment

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר נדב בלפר, מומחה ברפואת עיניים ומנתח, מנהל מרפאת עיניים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה