האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6742 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6742 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

היריון בצוואר הרחם - גישה טיפולית - Cervical pregnancy - therapeutic approach

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


היריון בצוואר הרחם – גישה טיפולית
Cervical pregnancy – Therapeutic approach
יוצר הערך ד"ר אמיר הדר, פרופ' יוסי לסינג
Themedical.png
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – היריון#כללי


הקדמה

דיווח מקרה 1: בת 26 פנתה למיון נשים עקב אי נוחות בבטן תחתונה במשך עשרה ימים. בנוסף, דיווחה על דימום נרתיקי קל שהחל ביום הגעתה למיון. ידוע על וסת סדירה, כל 28-26 יום, הנמשכת ארבעה עד חמישה ימים. עקב איחור במועד הווסת האחרונה, ביצעה בדיקת היריון ביתית שהייתה חיובית. ללא היסטוריה מיילדותית נוספת. בדיקה גופנית הדגימה סימנים חיוניים תקינים עם לחץ דם 118/83 ודופק של 83 פעימות בדקה. בדיקה גניקולוגית הייתה תקינה פרט לדמם נרתיקי קל.

בבדיקות דם נמצאו המדדים הבאים: המוגלובין 13.6 g/L (גרם לליטר), טסיות 262000/mm3 (מילימטר מעוקב) ותפקודי קרישה תקינים. הרמה בסרום של phCG הייתה 2797 mU/ml (מילי-יחידות למיליליטר). בסונר טראנסואגינלי הודגם שק היריון קטן ממוקם בצוואר הרחם.

האישה אושפזה במחלקת נשים. לאחר שלושה ימים הרמה בסרום של phCG הייתה 4098 mU/ml. בסונר טראנסואגינלי חוזר הודגם שק היריון עם שק חלמון ממוקם בצוואר הרחם. לא הודגם קוטב עוברי.

דיווח מקרה 2: בת 39 הופנתה למיון לאחר שאובחן בסונר היריון צווארי התואם לשבעה שבועות היריון. היסטוריה מיילדותית של ההרה כללה שלוש הפסקות היריון יזומות בגרידות, הפלה ספונטנית אחת ושתי לידות נרתיקיות ללא סיבוכים. בדיקה גופנית הדגימה סימנים חיוניים תקינים עם לחץ דם 124/86 ודופק של 85 פעימות בדקה. בדיקה גניקולוגית הייתה תקינה.

בבדיקות דם נצפו הנתונים הבאים: המוגלובין 14.1 g/L, טסיות 303000/mm3 ותפקודי קרישה תקינים. הרמה בסרום של phCG הייתה 16239 mU/ml. בסונר טראנסואגינלי הודגם שק היריון המכיל עובר תואם לשישה שבועות הממוקם בצוואר הרחם. דופק עוברי לא הודגם.


Cervical pregnancy1.jpg


Cervical pregnancy2.jpg

רקע

היריון צווארי הוא צורה נדירה של היריון חוץ רחמי שבו ההיריון מושרש בתעלה האנדו- צרביקאלית. היריון צווארי תואר לראשונה ב-1817 וכונה בשמו ב-1860‏[1].

שכיחות

השכיחות המדווחת היא 9,000/1 לידות[2]. היריון צווארי מהווה פחות מאחוז אחד מכלל ההריונות מחוץ לרחם[3].

גורמים

הסיבה אינה ידועה. נדידה מואצת של הביצית המופרית דרך הרחם, שינוי ביכולת ההשרשה של רירית הרחם ונזק לתעלה האנדו-צרביקאלית יכולים להוות גורמים תורמים[1]. גורמי הסיכון שתוארו תומכים בהסבר זה וכוללים גרידות בעבר[4], שימוש בהתקן תוך רחמי וזיהומי אגן[5]. מספר מחקרים אחרונים הציעו שכיחות מוגברת של היריון צווארי בנשים שעברו הפריה מחוץ לרחם[6]. היריון מחוץ לרחם מתרחש ב-0.1 אחוז מההריונות שהושגו על ידי הפריה מחוץ לרחם ומהווה 3.7 אחוזים מהריונות מחוץ לרחם הנגרמים לאחר הפריה מחוץ לרחם[7].

קליניקה

דימום נרתיקי ללא כאב בשליש ראשון של ההיריון הוא סימן מאפיין של היריון צווארי. חשוב לחשוב על אפשרות של היריון צווארי בחולות עם תמונה זו כיוון שאבחנה מוקדמת קריטית לשם מניעת סיבוכים וטיפול מוצלח, כפי שיתואר בהמשך. קיימים גם דיווחים על חולות שפנו עקב כאבי בטן תחתונה והתכווצויות.

בדיקה גופנית

התומכת בהיריון צווארי כוללת צוואר רך, מוגדל מאוד באופן יחסי לרחם - מצב המכונה "שעון חול", פה חיצוני של הצוואר מעט פעור עם דימום מתוכו. לעתים ניתן להדגים מעבר לפה החיצוני הפתוח נגע צווארי כחול או סגול[2].

אבחנה

האבחנה של היריון צווארי מבוססת על בדיקת סונר נרתיקי. הקריטריונים הסונוגרפיים לאבחנה של היריון צווארי כוללים[1], [2], [8], [9]:

  • שק היריון מוקף בטבעת אקוגנית הממוקם בתעלה הצווארית
  • פה פנימי של הצוואר סגור
  • חדירה טרופובלסטית לרקמה האנדו-צרביקאלית


אבחנה סונוגראפית של היריון צווארי נכונה ב-87.5 אחוזים מהמקרים[2].

MRI‏ (Magnetic resonance imaging) יכול לעזור במקרים הקשים לאבחנה, אך אינו משמש בשגרה באבחון היריון צווארי[10].

טיפול

תרשים 1. אלוגריתם טיפול מוצע: היריון אקטופי צווארי


המצב ההמודינאמי של האישה מתווה את אופן הטיפול הראשוני בה (ראו תרשים 1).

באישה לא יציבה, תתבצע אחת מהפעולות הבאות:

  1. טמפונדה[1], [11] על ידי:
    1. packing של הנרתיק או הצוואר
    2. פולי קטטר - הכנסת פולי קטטר מעבר לפה החיצוני ומילוי הבלון להשגת המוסטאזיס. יש להשתמש בפולי קטטר עם בלון 30 מיליליטר שיכול להכיל עד 100 מיליליטר.
      טמפונדה לרוב תבוצע לאחר טכניקות טיפול אחרות (כמו גרידה של הצוואר) הגורמות לדימום
  2. הפחתה של אספקת דם לאזור הצוואר[1], [12] באמצעות:
    1. תפר צווארי
    2. קשירה של כלי דם גדולים, כולל עורקים צוואריים, עורקי הרחם ועורקי האליאק הפנימי
    3. אמבוליצזיה באנגיוגראפיה (יפורט בהמשך).
      הפחתה באספקת הדם להיריון צווארי שימושית בהכנה לטיפול ניתוחי כדוגמת גרידה, או בשילוב עם כימותרפיה
  3. כריתת רחם ראשונית תבוצע בדימום חזק, עקשני, שלא ניתן לשליטה[1].


באישה יציבה, טיפול דפיניטיבי יינתן לאחר בדיקת סונר וקביעת גיל ההיריון ונוכחות/אי נוכחות דופק עוברי. הטיפול כולל:

  1. הוצאה כירורגית של הטרופובלסט על ידי:
    1. גרידה - לפני הכימותרפיה שתתואר בהמשך, היה זה הטיפול הזמין היחידי שאפשר שימור פריון באישה. הסכנה העיקרית בפעולה היא דימום. גרידה באינדיקציה זו הסתיימה בחמישית מהחולים בכריתת רחם[11], [13].
      מספר דיווחים תיארו שימוש בגרידה להסרת היריון צווארי ללא דופק שהודגם בסונר לאחר כימותרפיה[1]
    2. כריתת רחם כאשר ההרה יציבה תתבצע כאשר היריון צווארי אובחן בשליש שני או שלישי של ההיריון. כמו כן, תישקל בנשים שאינן מעוניינות בפריון בעתיד (ובעיקר אם קיימת פתולוגיה רחמית נוספת) בכדי למנוע עירויי דם וניתוח חירום[1]
  2. טיפול תרופתי - כימותרפיה סיסטמית - אין קריטריונים לבחירת מועמדות מתאימות לטיפול תרופתי במצב של היריון צווארי, פרט לאישור כי החולה יציבה המודינאמית. החומר הסיסטמי השכיח ביותר בשימוש הוא Methotrexate. הניסיון בשימוש של Methotrexate לטיפול בהיריון צווארי הוא מוגבל. בספרות קיימים פרוטוקולים שונים לשימוש ב-Methotrexate (מתן סיסטמי חד פעמי או רב פעמי של Methotrexate, הזרקה מקומית לתוך שק ההיריון של Methotrexate או שילובים של השיטות)[14]. לאחרונה מתווספים דיווחי מקרה התומכים בשימוש בפרוטוקול ארוך הכולל מתן רב פעמי של Methotrexate 1 מיליגרם/קילוגרם לתוך השריר לסירוגין עם "הצלה" ("rescue") של חומצה פולינית 0.1 מיליגרם/קילוגרם. שיעור ההצלחה של טיפול זה הוא 80 אחוז לערך במחקרים שונים[13]. נראה כי Methotrexate יעיל יותר ככל שגיל ההיריון צעיר יותר[1]


תופעות לוואי המיוחסות לטיפול בMethotrexate הן מינימליות וכוללות דיכוי מח עצם, הפרעות במערכת העיכול ועלייה זמנית ברמת אנזימי הכבד[1].

בהריונות מתקדמים יותר, כאשר קיימת פעילות לב עובר, ניתן לשלב מתן Methotrexate עם הזרקה מקומית של פוטסיום כלוריד לתוך מי השפיר או לב העובר כדי לגרום למות מיידי וכך להאיץ את ספיגת ההיריון, שיכולה לקחת מספר חודשים.

כפי שהוזכר, אחת הדרכים להתמודד עם דימום נרתיקי כבד בנוכחות היריון צווארי היא אמבוליזציה באנגיוגרפיה. אמבוליזציה של עורקי הרחם הוצעה כשיטה יעילה בטיפול בהיריון צווארי באינדיקציות הבאות[2], [15], [16]:

  • לפני ביצוע ריקון ניתוחי של היריון צווארי למניעת דימום
  • שליטה על דימום שהתרחש לאחר ביצוע ריקון ניתוחי של ההיריון
  • בשילוב עם טיפול תרופתי

השיטה כוללת צנתור והחדרה של גילפואם לכלי הדם המסוים שגורם לחסימה זמנית (שבועיים-שישה שבועות) שלו ומאפשר התפתחות של דם קולטרליים.

התפתחות זרימת הדם הקולטרלית מתחילה להתפתח בתוך שעות מהפעולה, ולפיכך הריקון הניתוחי צריך להיעשות בסמוך לאמבוליזציה, בטווח של עד 24 שעות. אין דיווחים על איסכמיה של הרחם כתוצאה משיטה זו. בכל אופן, תזוזה של החומר המשמש לאמבוליזציה לסעיף האחורי של העורק ההיפוגסטרי תוארה ויכולה לגרום לצליעה שלרוב חולפת[2], [15], [16].

דיווח על תיאורי המקרים

דיווח מקרה 1: החולה הייתה יציבה ולפיכך הוחלט על התחלת טיפול תרופתי. הוחל טיפול בMethotrexate 1 מיליגרם/קילוגרם לסירוגין עם מתן לויקוורין 0.1 מיליגרם/קילוגרם. לאחר עשרה ימים וחמש מנות של Methotrexate ולויקוורין לסירוגין, הרמה בסרום של βhCG הייתה 582 mU/ml. סונר טראנסואגינלי הראה כי שק ההיריון נעלם.

דיווח מקרה 2: החולה הייתה יציבה ולכן נבחר טיפול תרופתי בMethotrexate. בדומה למקרה הקודם, הוחל טיפול ב-Methotrexate‏ 1 מיליגרם/קילוגרם לסירוגין עם מתן Leucovorin‏ 0.1 מיליגרם/קילוגרם. לאחר שתי מנות של Methotrexate ולויקוורין לסירוגין, הרמה בסרום של βhCG הייתה 27877 mU/ml. סונר טראנסואגינלי הדגים שק היריון המכיל עובר תואם לשבעה שבועות וחצי הממוקם בצוואר הרחם והודגם דופק עוברי. בשל עלייה מהירה ברמת βhCG והופעה של דופק עוברי, הוחלט על ביצוע גרידה. לפני ביצוע הריקון הניתוחי של ההיריון הצווארי, הוכנה ההרה עם צנתר בכל אחד מעורקי הרחם לשם ביצוע אמבוליזציה מיידית במידה שיחל דימום חזק. הגרידה הסתיימה ללא דמם חריג ולפיכך לא היה צורך בביצוע אמבוליזציה. בדיקה פתולוגית של החומר שהוצע מהצוואר בגרידה אישרה כי מדובר בחומר הריוני. רמת βhCG התאפסה לאחר ארבעה שבועות. כחודשיים וחצי לאחר הגרידה הופיעה וסת תקינה.

לסיכום, בנשים עם היריון צווארי שאינן יציבות המודינאמית, המטרה הראשונית היא ייצוב האישה. בנשים היציבות המודינאמית, ההמלצה היא טיפול תרופתי - Methotrexate סיסטמי בפרוטוקול ארוך לבד או בשילוב עם טיפולים נוספים בהתאם לנסיבות.

הוצגו שני מקרים שבהם הפעילות והיעילות של Methotrexate היו שונות. במקרה הראשון Methotrexate היה יעיל, בעוד במקרה השני - לא. השוני ביעילות הוא, ככל הנראה, תוצאה של רמות βhCG שונות המשקפות פעילות טרופובלסטית אחרת. מכאן, למרות שMethotrexate פחות חודרני, פעילותו מוגבלת למצבים מסוימים. ברמות βhCG נמוכות Methotrexate הוא כלי יעיל בטיפול בהיריון צווארי. בכל אופן, ברמות βhCG גבוהות יש לשקול שילוב עם טיפולים נוספים כולל הסרה ניתוחית של ההיריון עם הכנה או ביצוע אמבוליזציה מניעתית של עורקי הרחם למניעת דימום אפשרי.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Lawrence ML, Claire LW. Cervical ectopic pregnancy-diagnosis with endovaginal ultrasound examination and successful treatment with methotrexate. Arch Fam Med.2000; 9:72-77
  2. ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Ushakov FB, Elchalal U, Aceman PJ, Schenker JG. Cervical pregnancy: past and future. Obstet Gynecol Surv. 1997; 52:45.
  3. ↑ Marcovici I, Rosenzweig BA, Brill AI, Khan M, Scommegna A. Cervical pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 1994;49:49-55.
  4. ↑ Shinagawa S, Nagayama M. Cervical pregnancy as a possible sequela of induced abortion. Am J Obstet Gynecol. 1969;105:282-284.
  5. ↑ Dicker D, Feldberg D, Samuel N, Goldman JA. Etiology of cervical pregnancy. J Reprod Med. 1985;30:25-27.
  6. ↑ Weyerman PC, Verhoeven ATM, Alberda AT. Cervical pregnancy after in vitro fertil¬ization and embryo transfer. Obstet Gynecol. 1989;161:1145-1146.
  7. ↑ Karande VC, Flood JT, Heard N, et al. Analysis of ectopic pregnancies resulting from in-vitro fertilization and embryo transfer. Hum Reprod 1991;6:446.
  8. ↑ Jurkovic D, Hacket E, Campbell S. Diagnosis and treatment of early cervical preg¬nancy: a review and a report of two cases treated conservatively. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996;8:373.
  9. ↑ Hofmann HM, Urdl W, Hofler H, et al. Cervical pregnancy: case reports and current concepts in diagnosis and treatment. Arch Gynecol Obstet. 1987;241:63.
  10. ↑ Bader-Armstrong B, Shah Y, Rubens D. Use of ultrasound and magnetic resonance imaging in the diagnosis of cervical pregnancy. J Clin Ultrasound. 1989;17:283-286.
  11. ↑ 11.0 11.1 Ushakov FB, Elchalal U, Aceman PJ, Schenker JG. Cervical pregnancy: past and future. Obstet Gynecol Surv. 1996;52:45-59.
  12. ↑ Kung FT, Lin H, Hsu TY, et al. Differential diagnosis of suspected cervical pregnan¬cy and conservative treatment with the combination of laparoscopy-assisted artery ligation and hysteroscopic endocervical resection. Fertil Steril. 2004; 81:1642.
  13. ↑ 13.0 13.1 Jurkovic D, Hacket E, Campbell S. Diagnosis and treatment of early cervical preg¬nancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996;8:373-380.
  14. ↑ Yao M, Tulandi, T. Practical and current management of tubal and non-tubal ectopic pregnancirs. Current Problems in Obstetrics, Gynecology and Fertility. 2000;23:89.
  15. ↑ 15.0 15.1 Hansch E, Chitkara U, Mcalpine J, El-sayed Y, Dakw MD, Razavi MK. Pelvic arterial embolization for control of obstetric hemorrhage: a five year experience. Am J Obstet Gynecol. 1999;180:1454.
  16. ↑ 16.0 16.1 Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, et al. Cervical ectopic pregnancy. Radiology. 1994;191:773-775.

קישורים חיצוניים


פורסם בכתב עת רפואי בנושא גינקולוגיה, מרץ-מאי 2009, גיליון מס' 9, Themedical


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אמיר הדר, מחלקת נשים, בית החולים ליולדות ע"ש ליס, פרופ' יוסי לסינג, מנהל בית החולים ליולדות ליס, מרכז רפואי תל אביב