היריון וסרטן השד - היבטים כירורגיים - Breast cancer and pregnancy - surgical aspects

עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן

פרק ראשי

תת הפרק הבא תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #12.14: היריון וסרטן השד - היבטים כירורגיים - Breast cancer and pregnancy - surgical aspects

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של השד

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן השד

סרטן השד המתגלה בתקופת ההיריון ובזמן ההנקה מהווה בעיה אבחנתית וטיפולית. כשישית מכלל מקרי סרטן השד מופיעים בקבוצת הנשים בגיל הפוריות. סביר על כן שחלק מהשאתות תתגלינה בזמן ההיריון. מכלל החולות בסרטן השד 0.8%-0.4% הינן בהיריון. מתוך כ-10,000 נשים בהיריון 3 חולות במחלה. רוב החולות פונות עקב הופעת גוש בשד. בחלק מהנשים היה זה גוש שנמצא עוד לפני ההיריון וגדל במשך ההיריון.

בהיריון קיימים תנאים נוחים להתפשטות סרטן השד, וכן קיימות סיבות אובייקטיביות המקשות על גילוי המחלה בראשיתה. מנגנון החיסון התאי מדוכא בהיריון, בעיקר ב-20 השבועות הראשונים. מצב זה מאפשר את התפתחות העובר ברחם ועלול לאפשר גם את ההתפתחות המואצת של השאת בשד. בתחילת ההיריון קיימת ירידה במספר היחסי של הלימפוציטים במחזור, הנמשכת עד השבוע ה-20. כמו-כן מופחתת תגובת הלימפוציטים למיטוגנים. תפקיד חשוב בכך לגונדוטרופינים ולסומאטוטרופינים השלייתיים. בבדיקה היסטולוגית של בלוטות הלימפה ניתן לראות אובדן המרכזים הגרמינליים והתאיות של הבלוטה.

היריון וסרטן הם שני מצבים ביולוגיים יחידים, שבהם רקמה אנטיגנית, שונה מזו של הגוף, נסבלת על-ידי המנגנון החיסוני. הביטויים של הסיבולת בשני המצבים הם:

• מנגנון חיסוני תאי ירוד
• מציאותם של נוגדנים (בנסיוב) החוסמים את פעילותם של האימונוגלובולינים הרגילים
• השפעות מערכות של הורמונים שונים - אסטרוגן, פרוגסטרון וגונאדוטרופינים, הידועים בכושרם לעכב תגובה חיסונית
• דיכוי תאי T מדכאים (T. supressors)
• נוכחותו של גורם המעודד נדידת תאי דם לבנים

שינויים חיסוניים מהותיים יכולים להשפיע על גידולו של סרטן. מצב של היריון מאופיין על-ידי סבילות חיסונית, כך שבאופן תיאורטי, אם השאת מכילה אנטיגן המצוי גם על הרקמות העובריות, הוא לא יידחה, והדבר יאפשר התפתחות השאת. בנוסף, מציאותם של הורמונים, כגון קורטיקוסטרואידים ואחרים, ברמה גבוהה האופיינית להיריון, מדכאת גם היא את המנגנון החיסוני, ועל-ידי כך מאפשרת שגשוג השאת.

לשינויים ההורמונלים המאפיינים את ההיריון עלולה להיות השפעה על התפתחות סרטן השד. הוכח שאסטרוגנים מאפשרים גידול תאי סרטן השד בחיות ובבני אדם. בהיריון עולות רמות האסטרוגנים בנסיוב, ובעיקר עולה רמתו של האסטריול מ-4 מק"ג/ד"ל ל-22 מק"ג/ד"ל בסוף ההיריון. גם לפרולקטין השפעה דומה: רמות הפרולקטין עולות במידה ניכרת בהיריון, ובתאי סרטן השד נמצאו קולטנים לפרולקטין גם כאשר לא נמצאו קולטנים לאסטרוגנים. הפרולקטין מאפשר גידול תאי סרטן השד בעכבר, ואילו באדם ההשפעה עדיין נבדקת. אולם, אין הבדל בין רמות הפרולקטין בחולות סרטן השד לבין הרמה בקבוצות הבקרה. דיכוי הפרשת הפרולקטין על-ידי תרופות לא הוכח כבעל ערך ריפויי.

השינויים האנטומיים והפיזיולוגיים המתרחשים בשד בתקופת ההיריון מקשים על גילוי השאת בשלביה המוקדמים. הצפיפות הרקמתית גדלה ומקשה על גילוי גושים קטנים במישוש. כמו-כן קיים גודש בכלי הלימפה והדם בשד בתקופת ההיריון. עקב ההגבלה הקיימת על שימוש בבדיקות עזר בשל סכנת הקרינה, נגרם גם עיכוב באבחנה. זו גם הסיבה ש-70%-50% מבין המנותחות מופיעות עם בלוטות לימפה נגועות בבית השחי.

שכיחות

השכיחות של סרטן שד בתקופת ההיריון ובעת ההנקה נעה בין 0.2% ל-3.8% מכלל סרטני השד. ניתן להניח, כי השיעור גבוה יותר מכיוון שהשלב החבוי הקדם-קליני נמשך מספר שנים. לפיכך, אצל נשים צעירות, שמחלתן התגלתה בזמן ההיריון, המחלה היתה קיימת, ללא ספק, עוד לפני ההיריון. White סקר את הספרות ומצא שמתוך 139,34 חולות בסרטן שד נמצאו רק 1,258 (2.9%) שאובחנו בזמן ההיריון או ההנקה. לכל 100,000 יולדות ניתן למצוא 39-10 יולדות הלוקות בסרטן השד. 7% מהנשים שגילן פחות מ-45 שנה ו-14% מכלל החולות שגילן פחות מ-35 שנה החולות בסרטן שד נמצאו בהיריון בעת קביעת האבחנה.

האבחנה

כאשר מתגלה גוש בשד, בתקופת ההיריון, או הפרשה דמית מהפטמה, יש להתייחס לממצאים אלה כמו לאלה המתגלים אצל אישה ללא היריון. משמעות הדבר היא ביצוע ביופסיה או דיקור ושאיבה מחטית. הסיכון לאם ולעובר הנובע מהרדמה כללית או מקומית אינו שונה מזה של נשים ללא היריון, ושיעור ההפלות הוא כ-1.2%.

חל עיכוב בקביעת האבחנה של גוש בשד אצל אישה הרה בהשוואה לאישה לא הרה. הסימנים של סרטן שד בתקופת ההיריון, נמצאו בדרך כלל חודש ועד 10 חודשים לפני האבחנה, וכללו: ב-90% מהחולות - גוש בשד, ב-8% מהחולות - כאבים בשד, וביתר החולות - הפרשה דמית מהפטמה והפרעות בהנקה. Nugent ניסה להסביר את העיכוב בקביעת האבחנה בשל השינויים הפיזיולוגיים הקורים בשד והמסתירים את הגוש, דבר הגורם לכך, שסרטן השד מתגלה בנשים הרות בשלב מתקדם יחסית לעומת סרטן השד בנשים לא הרות. יש לציין את המספר הגבוה של קשרי לימפה נגועים בנשים הרות החולות בסרטן השד.

בדיקות עזר

ערך מורחב – בדיקות בסרטן השד

קלינאים רבים מהססים לבצע ממוגרפיה בנשים הרות משום הפגיעה האפשרית בעובר. חשש זה אינו מוצדק מאחר שרמת הקרינה נמוכה יחסית, וכן בשל אמצעי הזהירות של כיסוי הבטן בעת ביצוע הצילום. כמות הקרינה היא פחות מ- cGy‏1 ואינה גורמת כל נזק לעובר. Rickert דיווח על ביצוע ממוגרפיה ב-368 נשים הרות ללא כל פגיעה ביילוד. יש המבצעים בדיקת על שמע (אולטרה-סאונד) של השד בעת חשד לגוש בתקופת ההיריון.

הערכת התפשטות המחלה

דעות שונות מובעות ביחס לביצוע בדיקות הדמיה מתוחכמות וסריקה רדיואקטיבית בעת ההיריון, כדי לעמוד על שלב המחלה. סיכום של 12 עבודות בדבר היעילות של שיטות הדמיה שונות לגרורות בסרטן השד הצביע על נוכחות גרורות בשיעורים הבאים: בשלב I -‏ 3%, בשלב II ‏- 7%, בשלב III - ‏25%. על-פי המסקנות הללו מוצדק לערוך סקירה נמרצת למציאת גרורות רק בשלב III.

טומוגרפיה ממוחשבת וסריקה רדיואקטיבית הן הבדיקות המועדפות לאיתור גרורות בכבד ובשלד, בהתאמה. אולם בהערכת התפשטות סרטן השד בתקופת ההיריון יש מקום רק לבדיקת אולטרה-סאונד של הכבד בשלבים I ו-II, שכן יעילותה (80%) יחסית לעלותה הבריאותית והכלכלית גבוהה ואינה גורמת כל נזק לאישה ההרה. שימוש בטומוגרפיה ממוחשבת ובסריקה רדיואקטיבית עלול לסכן את העובר.

אם קיימים סימנים נוירולוגיים או כשהמחלה היא בשלב התפשטות נרחב, ניתן לבצע טומוגרפיה ממוחשבת של המוח תוך הקפדה על כיסוי הבטן ובית החזה. לעומת זאת, יש להימנע מביצוע סריקה רדיואקטיבית של המוח בשל רמת הקרינה הגבוהה מצד היסודות הרדיואקטיביים.

ביופסיה

ערך מורחב – ביופסיית שד

ההוריות לביופסיה פתוחה של גוש בשד בעת ההיריון זהות לחלוטין לאלו של אישה שאינה הרה. הדרך המועדפת היא ביופסיית מחט עדינה להשגת רקמה לבדיקה ציטולוגית. עם זאת, ניתן לבצע ביופסיה רקמתית באלחוש מקומי, וגם באלחוש כללי בסוף ההיריון. Byrd וחבריו דיווחו על מקרה אחד של מות עובר מתוך 134 ביופסיות שבוצעו באלחוש כללי בגושים בשדיים אצל נשים הרות. ביצוע ביופסיה בגוש בשד בעת הנקה טעון גם הוא הקפדה מיוחדת, משום הסיכון הגבוה של זיהום מקומי או נצור מפריש חלב. לכן יש לדאוג להפסקת החלב יומיים לפני הבדיקה ולנקוט טיפול אנטיביוטי מונע.

פתולוגיה

שאתות שפירות בהיריון כוללות נגעים דלקתיים, ליפומות, פפילומות, שינויים פיברוציסטיים, גלקטוצלה ופיברואדנומות.

בסדרה של 105 חולות, 71% מהשאתות שנמצאו היו זהות לאלה שקיימות גם אצל נשים שאינן הרות, בעוד ש-29% מהשאתות היו ייחודיות למצב של היריון, כגון גלקטוצלה והיפרפרלזיה לובולרית. כמו-כן, תוארו מקרים של אוטם עצמוני מקומי בשד בעת ההיריון במסגרת פיברואדנומה קיימת. התהליך גרם לרושם של גוש. מספר חברים מציינים שכיחות גבוהה יותר של שאתות סינכרוניות או מטאכרוניות עם סרטן שד בהיריון.

למרות דיווחים קודמים, הסוג קרצינומה דלקתית (Inflammatory carcinoma) אינו שכיח יותר בנשים הרות בהשוואה לנשים לא הרות. בסדרה של נשים הרות החולות בסרטן השד, מ-Memorial hospital, רק 3% לקו במחלה.

יש להבדיל בין Inflammatory carcinoma לבין מורסה או דלקת השד (Lactational mastitis).

פיזור גרורתי לעובר ולשליה לא דווח לגבי סרטן שד. בספרות צוין שרק במלנומה ובכוריוקרצינומה דווח על פיזור גרורתי לעובר. על גרורות לשליה דווח בשלוש נשים: אחת עם גרורת קרצינומה בכבד ממקור בלתי ידוע, שנייה עם סרטן הלבלב ושלישית עם מלנומה ממאירה. במחצית ממספר החולות נראות גרורות מיקרוסקופיות בחלל הבינסיסי.

קולטנים לאסטרוגנים

ערך מורחב – קולטנים לאסטרוגן ולפרוגסטרון בסרטן השד

מעט ידוע על קולטנים לאסטרוגנים בהיריון. Wallack וחבריו ציינו שמתוך 11 חולות הרות, הלוקות בסרטן שד, ל-7 חולות לא היו קולטנים לאסטרוגן, בשלוש חולות נמצאה כמות קטנה של קולטנים, ובחולה אחת נמצאה כמות ניכרת של קולטנים. ייתכן שההיריון מדכא את ערכי האסטרוגן והפרוגסטרון במקטעים של הנוזל התוך תאי (Cytosol) בסרטן השד בהיריון וכך מתקבלת תשובה שלילית כזובה. מכיוון שבהיריון קיים עודף של אסטרוגן, יש לדאוג להוצאת האסטרוגן הבלתי קשור על-ידי טיפול בציטוזול בפחם. רק לאחר מכן ניתן לבדוק את רמת הקולטנים החופשיים לאסטרוגן בציטוזול ובגרעין התא. בדיקה זו אינה מהימנה בשל השונות הניכרת בתוצאות.

בסדרתם של O'Connell- Nugent לא נמצאו קולטנים לאסטרוגן ב- 71% מהחולות. השאתות ללא הקולטנים לאסטרוגן היו יותר אלימות, עם הישנות מקומית גבוהה יחסית ופרוגנוזה גרועה.

טיפול

ערך מורחב – הטיפול בסרטן השד

כשמאובחן סרטן שד בהיריון יש לטפל בחולה ללא דיחוי, ובדיוק כמו באישה חולת סרטן שד שאינה הרה. לפיכך, יש לדעת, מהם הסיכונים האפשריים להתפתחות העובר, העלולים להיגרם בעטיו של הטיפול, הכולל במהלכו אלחוש כללי, ניתוח, קרינה אפשרית לאחריו, כימותרפיה וטיפול הורמונלי.

אלחוש כללי

הסיכון לעובר באלחוש כללי הוא נמוך ביותר. התקופה הפגיעה היא בעת יצירת האיברים בראשית ההיריון. Nitrous oxide ו-Halothane משפיעים במבחנה (In vitro) על ייצור חומצות הגרעין. לא נצפתה השפעה מזיקה בבני אדם. נבדקה השפעת ברביטורטים ו-Sodium thiopental על מוח עוברים של קוף ושל עכבר, ולא נצפתה היפוקסיה מוחית. נרקוטיקה לא גרמה למומים מלידה פרט לדיווחים על משקל לידה נמוך. לפיכך, חמצון טוב וניטור עוברי תקין בתוספת איזון חומרי אלחוש מקובלים, לא יגרמו לפגיעה כלשהי בעובר בעת ניתוח שד הנגוע בשאת סרטנית.

ניתוח

הניתוח המומלץ הוא כריתת שד נרחבת מותאמת (Modified radical mastectomy), מאחר שהקרנת השד אינה מומלצת בהיריון. קרינה של 5000cGy תחשוף את העובר ל-15-10cGy, ולכן עדיף לכרות את השד מלהקרין. אפשר גם לכרות את השאת באורח חלקי ולהקרין לאחר סיום ההיריון. אולם, על הגישה של שימור השד לעומת כריתת השד אין דיווחים המשווים את התוצאות לטווח הארוך.

קרינה

ערך מורחב – טיפול קרינתי בסרטן השד - Radiation therapy for breast cancer

רוב הידע בנושא השפעת הקרינה על התפתחות העובר נרכש בניסויים בחולדות ובמכרסמים. בתקופה הראשונה - מיום ההתעברות ועד ליום ה-14 - תגרום הקרינה למות העובר. התקופה השנייה - מהיום ה-14 ועד לשבוע השמיני - היא התקופה הרגישה ביותר מבחינת הטרטוגניות לעובר. ב-20% מהעוברים מתרחשות פגיעות באיברים פנימיים ולעתים במערכת העצבים המרכזית, כשכמות הקרינה היא נמוכה מ-18cGy. כשכמות הקרינה היא 200cGy תיווצרנה פגיעות ב-100% מהחיות. Miller וחבריו הביאו נתונים על נשים הרות מ-Hiroshima ומ-Nagasaki, שנחשפו לקרינה באוויר של 9-1 cGy, בעת שהיו בהיריון בשבוע ה-6 ועד לשבוע ה-11. 11% מהיילודים לקו במיקרוצפליה ובפיגור שכלי בהשוואה ל-4% בקבוצת בקרה של נשים הרות, שלא היו חשופות לקרינה האטומית.

גבול מנת הקרינה העלולה לגרום למומים מלידה הוא 5cGy. האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים, בהסתמך על המלצות האגודה האמריקנית לרדיולוגיה, אינה ממליצה על הפלה, אם כמות הקרינה שהעובר חשוף לה היא פחותה מ-5cGy. סיכון נוסף מקרינה לעובר הוא החשיפה להיווצרות גידולים. מינונים של 1 עד 4cGy יכולים להגביר את סכנת הסרטן ב-50%-40%. יש מספר דיווחים על התפתחות סרטן הדם (לוקמיה) ביילודים, שאמם הוקרנה בעת ההיריון. קרינה לאחר 30 שבועות להיריון תגרום לפגמים מלידה רק לעתים נדירות.

כימותרפיה

ערך מורחב – הטיפול הכימי בסרטן השד

התכשירים הכימותרפיים פוגעים בעיקר בתאים המתחלקים ולכן גם גורמים לפגמים מלידה בעובר. השליה מעבירה דרכה את התרופות הציטוטוקסיות, כמו Azathioprine ואחרות. תרופות אנטי-מטבוליות, ובמיוחד נוגדי חומצה פולית, כמו Methotrexate גורמות למומים מלידה. ההשפעה על העובר תלויה במינון התרופה, בגיל העובר, באפקט הסינרגיזם, אם התרופה ניתנת עם תרופות אחרות או עם קרינה. Nicholson סקר 185 הריונות עד לשנת 1967, והראה שלפחות ב-8% מהיילודים היה פגם מלידה, כאשר התרופות ניתנו בשליש הראשון של ההיריון, ואילו בשלישים הבאים לא חלה עלייה משמעותית בשכיחות המומים מלידה. כאשר הוציאו מהסקר את ה-Aminopterin, שיעור הסיכון למומים מלידה היה כ-5%, כמו ביילודים שאימותיהם לא טופלו בתרופות ציטוטוקסיות. היילודים שנולדו לאימהות שטופלו בציטוטוקסיקה, נולדו במשקל לידה נמוך, יחסית.

הצורך בהפסקת ההיריון

שנים רבות היתה מקובלת הדעה שיש להפסיק את ההיריון של נשים שבהן נתגלה סרטן השד בתקופת ההיריון, זאת כדי להפסיק את הגירוי ההורמונלי ולהקטין את סכנת הדימום בניתוח רדיקאלי. במשך השנים נמצא ששיעור ההיוותרות בחיים של נשים שנותחו והריונן הופסק היה דומה לזה של נשים שהמשיכו בהריונן. כיום סבורים, שלהיריון כמעט ואין השפעה על מהלך מחלת סרטן השד המתגלית בשלביה המוקדמים ואין להפסיק את ההיריון עם גילוי המחלה. המשך ההיריון אינו מסכן את העובר, כיוון שהסיכון לפיזור גרורתי לשליה ולעובר הינו אפסי.

בעבודות של Nugent וחבריו, King וחבריו ואחרים לא נמסר על כל יתרון בתוחלת החיים אצל אלו שעברו הפלה מכוונת, להוציא את החולות בעלות שאת סרטנית של השד בשלב מתקדם. ההסבר שלהם לכך הוא, ש-70% מהנשים בהיריון הלוקות בסרטן שד חסרות קולטנים לאסטרוגן והשאתות אינן רגישות להורמונים. אפשר לשקול עם האישה ביצוע הפלה מכוונת בשליש הראשון של ההיריון, אם היא אמורה לעבור טיפול כימותרפי וקרינתי בהמשך. סיכון ההפלה העצמונית בכריתת שד הוא כ-1% בלבד.

בהימצא פיזור גרורתי לבלוטות הלימפה האזוריות, או מעבר להן, יש להפסיק את ההיריון כדי לסלק את השליה, המהווה מקור לאסטרוגנים ולפרולקטין. הפסקת ההיריון תתבצע באחת השיטות המקובלות בתחילת ההיריון, וכאשר העובר בר קיימא ניתן לסיים את ההיריון על-ידי גרימת לידה או על-ידי ניתוח קיסרי. השימוש בכימותרפיה לאחר כריתת שד כרוך בסיכון לעובר, ולכן יש לשקול אם לתת טיפול כימי לנשים המועמדות להפסקת היריון, או לדחותו ולהתחיל בטיפול רק בתום ההיריון.

כריתה מונעת

היריון לאחר כריתת שד אינו משפיע לרעה על מהלך המחלה. שיעורי הישנות המחלה והתמותה היו שווים בנשים ששדן השני נכרת מיד עם גילוי המחלה ובנשים ששדן נכרת רק לאחר הופעת מעורבות של השד השני. הריונות נוספים אינם מעלים את הסיכון למעורבות השד השני בסרטן, ולכן אין מקום לבצע כריתת שד מונעת לפני היריון.

סיכום ההמלצות לטיפול במצבים שונים

1. סרטן שד בר-ניתוח - כריתת שד עם או בלי שחזור. אפשר לקיים את ההיריון על-פי רצון החולה. אפשרות שנייה: כריתת השאת בלבד, עם או בלי תוספת קרינה מקומית. ניתן להמתין עד לאחר הלידה ואז להקרין את בית החזה.
2. מחלה מקומית בשלב מתקדם - אם ההיריון בשלב ראשוני, יש להפסיקו ולהמשיך בטיפול כמקובל. אם ההיריון בשלב מתקדם, אפשר להתחיל במתן כימותרפיה שאינה עוברת את השליה כמו Doxorubicin ‏(Adriamycin) בשילוב עם Cyclophosphamide ו-Fluorouracil, לבצע מעקב אולטרה-סאונד אחר העובר, וברגע שהעובר בשל ללידה - להפעיל את הלידה, ולטפל בסרטן השד על-ידי כריתת שד והקרנות בהתאם לצורך.
3. קשרי לימפה נגועים בסרטן שד - במקרים של קשרי לימפה נגועים, יש להעדיף לידה מוקדמת, ניתוח, ולאחר מכן כימותרפיה. אם נותרו שבועות ספורים ללידת עובר חיוני, יש להתחיל בכימותרפיה עוד לפני הלידה.

במקרה של חולה שאין לנתחה, המתנגדת להפסקת ההיריון ועדיין קיימים שבועות רבים עד הלידה, אפשר להתחיל בכימותרפיה ללא Methotrexate, כדי שהשאת תקטן, ולאחר מכן להציע ניתוח. אפשר לשקול את הצורך בהקרנה, אם ההיריון הוא בשבוע העשרים ומעלה.

פרוגנוזה

בסדרות רבות לא נמצא שוני בפרוגנוזה בין נשים שחלו בסרטן שד בהיריון ואלו שלא בהיריון. החוקרים שלא מצאו שוני בפרוגנוזה סבורים כי חוקרים אחרים, שכן מצאו שוני בפרוגנוזה, לא לקחו את משתנה הגיל כקבוצת בקרה, ובמקום זה הישוו את הפרוגנוזה עם כל חולות סרטן השד בכל הגילאים.

הפרוגנוזה תלויה, כידוע, במידת הפיזור לקשרי לימפה אזוריים. בהיריון הפיזור לקשרי הלימפה שכיח. 72% מהנשים היו עם פיזור לקשרי הלימפה בבית השחי. ב-Memorial hospital השוו בין שתי קבוצות נשים חולות בסרטן השד, קבוצה אחת כללה נשים בהיריון ונשים שהיו שנה לאחר הלידה, והשנייה - נשים ללא היריון. הנשים בשתי הקבוצות היו בנות אותו גיל. ב-61% מהנשים שבקבוצה הראשונה נמצאו קשרי לימפה נגועים לעומת 38% מהנשים בקבוצה השנייה. רק 31% מהנשים חולות סרטן השד בהיריון היו בשלב T1 לעומת 50% בקבוצה של חולות סרטן השד שלא בהיריון.

בקרב חולות ללא קשרי לימפה נגועים, השיעור המדווח של היוותרות בחיים ל-5 שנים הוא 79% כאשר החולות היו בהיריון ו-82% כאשר החולות לא היו בהיריון.

בקרב חולות בעלות קשרי לימפה נגועים, השיעור המדווח של היוותרות בחיים ל-5 שנים הוא 46% כאשר החולות היו בהיריון ו-58% כאשר החולות לא היו בהיריון.

שיעורי ההיוותרות בחיים ל-5 שנים בהתאם לשלבי המחלה:

• שלב I‏ - 90%
• שלב II‏ - 65%
• שלב III‏ - 25%
• שלב IV‏ - 0%

בקרב חולות ללא קשרי לימפה נגועים, השיעור המדווח של היוותרות בחיים ל-10 שנים הוא 76% כאשר החולות היו בהיריון ו-75% כאשר החולות לא היו בהיריון. בקרב חולות בעלות קשרי לימפה נגועים, השיעור המדווח של היוותרות בחיים ל-10 שנים הוא 25% כאשר החולות היו בהיריון ו-42% כאשר החולות לא היו בהיריון.

הגישה להריונות נוספים

אחת השאלות המתעוררות אצל נשים שעברו כריתת שד, ובעיקר אם הטיפול כלל הפסקת היריון, הינה - האם מותר להרות בעתיד? נמצא כי רק 7% מהנשים בגיל הפוריות הרו פעם או יותר לאחר שעברו כריתת שד, ורובן נותרו בחיים 5 שנים ויותר לאחר הניתוח. שיעור ההיוותרות בחיים ל-5 שנים בנשים הללו היה 77%, ול-10 שנים - 58%. לשיעור מפתיע זה תורמת העובדה שחולות בעלות פרוגנוזה גרועה נפטרו כנראה לפני שהרו. יש הרואים בהיריון עצמו את הגורם לשיפור ההיוותרות בחיים ומייחסים זאת לאסטריול, שהינו חומר אסטרוגני חלש, בעל פעילות אנטי-אסטרוגנית לאסטרוגן ולאסטרדיול. גם אם לא מרחיקים לכת ומסיקים כי ההיריון משפר את הפרוגנוזה, ניתן לפחות לקבוע, כי אין הוא משפיע לרעה על הישנות המחלה ולכן אין להפסיקו.

הישנות המחלה שכיחה בשנתיים הראשונות לאחר הכריתה, ולאחר מכן השכיחות נמוכה יותר ונשארת קבועה למשך 20 שנה. כעיקרון, כדאי להמליץ לנשים, שעברו כריתה מרפאה, להמתין 3 שנים לאחר הניתוח לפני קבלת החלטה על היריון נוסף. לנשים בעלות בלוטות לימפה נגועות יש להמליץ על המתנה של חמש שנים לפחות, ואם אין עדות להישנות המחלה ניתן לאפשר היריון. בכל מקרה יש להשאיר את ההחלטה בידי האישה, ואם ההיריון חיוני עבורה, ניתן להקדימו. הריונות תקינים לאחר הניתוח אינם מונעים הישנות המחלה בעתיד ואינם משמשים מדד להערכת הצלחת הטיפול הניתוחי.

ראו גם

• לנושא הקודם: מניעת סרטן שד - Breast cancer prevention
• לנושא הבא: גלולות למניעת היריון וסרטן השד - Breast cancer and oral contraceptives

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של הטחול
• לפרק הבא: בקעים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא