הכשת נחש - Snakebite

כנשוך נחש – הכשת נחשים וטיפול בישראל הקדמה הכשה מחיות ארסיות אחראית לתמותה ותחלואה מרובה בכל רחבי העולם. ההערכה היא כי ברחבי העולם כ 400000 איש ננשכים בכל שנה מנחשים ארסיים, וכי ג – 40000 מתים מנשיכות אלו בכל שנה. המספרים האמיתיים יכולים להיות גדולים הרבה יותר, ויש המעריכים כי זהו רק קצה הקרחון. רוב נשיכות הנחשים קורות באקלימים טרופיים וסוב טרופיים וביחוד באיזורים בהם התושבים צועדים יחפים. מבחינת אפדימיולוגיה אמריקנית, ניתוח של מקרי התמותה שנגרמו מחיות ארסיות מראה תוצאות מעניינות שנראה כי הן מתאימות גם לישראל : חרקים היו אחראים ליותר מחצי ממקרי התמותה, נחשים 30%, ועכבישים ל 13%. דבורים אחראיות למקרי המוות הרבים ביותר, כשאחריהן rattle snake, צרעות ועכבישים. רוב התמותה מעקיצות עכביש נבעה מעקיצות אלמנה שחורה. בשנים האחרונות חלה עלייה עולמית במספר עקיצות ונשיכות מחיות עקב הנטייה ליציאה אל הטבע לטיולים וספורט בטבע. לגבי מיקום העקיצות – ושוב אני מדבר על מתונים אמריקאים – 97% בגפיים, שני שליש מזה בגפיים התחתונות, ושליש בגפיים התחתונות. מהי חיה ארסית? – חיה ולה בלוטות מיוחדות כדי לייצר ארס ובנוסף לבלוטות יש אצלן מנגנון מיוחד להעברת הארס לחיה אחרת. קיימות חיות רבות שאכילה של בשרן רעילה כמו צדפות או צפרדעים שונים אבל אלו אינן חיות ארסיות. קייים יותר מ 3000 מינים של נחשים 15-10 אחוזים מהם ארסיים. כל הנחשים הם אוכלי בשר ומנגנון יצירת הארס אצלם התפתח לשם השגת מזון (בניגוד לדבורים למשל). נחשים הם בעלי דם קר ולכן למרות שיש נחשים כמעט בכל מקום עלי אדמות, חוסר היכולת שלהם להעלות את טמפרטורת הגוף שלהם מעל לטמפרטורה הסביבתית מגבילה את הפעילות שלהם לטמפרטורות של 25-35º. מכאן שנחשים פעילים פחות בחורף ויותר באביב ובקיץ, פחות בלילות קרים ויותר בימים וכדומה... 1. נחשים לא ארסיים שאינם בעלי ארס. נשיכתם יכולה לגרום לזיהום מקומי, נחשי ענק לא ארסיים מסוגלים לגרום לנזק בייחוד אם הם רואים את האדם כטרף. בישראל אין נחשי ענק בטבע. 2. נחשים תת ארסיים בעלי ארס עם שיני ארס אחוריות, זוג שיניים בעלי מבנה מרזבי (בניגוד לנחשים ארסיים בעלי שיניים קדמיות עם מבנה מחט). כדי להעביר את הארס הם צריכים לבצע נשיכה עמוקה ותנועות לעיסה ארוכות ולארס לוקח זמן רב כדי להיות מוזרק אל הגפה. 3. נחשים ארסיים בהם נעסוק היום, עם שיניים קדמיות חדות ודמויות מחט. ההכשה מהירה כמו גם הזרקת הארס אשר מיועד להרוג את הקורבן (מזון) לפני האכילה. הנחשים הארסיים בישראל שייכים לשלוש משפחות עם תשעה מינים. צפע א"י (Vipera palaestina) צפע חרמון (Vipera bornmuelleri) עכן קטן (Cerastes vipera) עכן גדול (Cerastes gasperetti) עכן מקורנן (Cerastes cerastes) שפיפון הנגב (Pseudocerastes fieldi) שרף עין-גדי (Atractaspis engaddensis) פתן שחור (Waltrinnesia aegyptia) אפעה מגוון (Echis coloratus)

ישנו הבדל ברור בין החלק הצפוני והדרומי של ישראל, כאשר בצפון ישראל עד לקו של באר שבע רואים את הצפע – vipera palaestinae שנחשב למסוכן ביותר בנחשי ישראל (גם בגלל ריכוז האוכלוסין הגדול באיזורים אלו) בנוסף אליו באיזור צפון הגולן ישנו צפע החרמון. באיזור הדרום, רואים אוכלוסייה שונה עם מינים רבים שנמצאים גם בסיני, בירדן ובערב הסעודית הנפוץ ביותר מהם הוא echis coloratus.

במחקר שנערך על הכשות נחשים בצבא משנת 1997-1993 נמצא שיעור הכשה על ידי נחשים – כ 45/100000, (לעומת שיעור של יותר מ 1500/100000 הכשת עקרבים ועכבישים). נמצא שיעור גבוה יותר של הכשות באביב ובקיץ, עם שיא בהכשות נחשים בחודש מאי ועקרבים באוגוסט. 58% מההכשות דווחו באיזור המרכז, 33% בדרום, 9% בצפון. לא היו מקרי מוות עקב הכשות בשנים האלו. להוציא שקופיות מהמאמר של הצבא.

מניעת הכשות – רוב הנחשים אינם תוקפים בני אדם אלא אם כן מפריעים הם למנוחתם. פעמים רבות מדובר בחובבי נחשים ללא ניסיון אשר לוכדים או משחקים עם הנחשים הארסיים. מחקרים מראים כי רוב ההכשות מתרחשות בשעות הערב והבוקר המוקדמות, רוב רובן של ההכשות הן בגפיים. מרבית מקרי ההכשה נגרמים כתוצאה מאי שמירה על כללי זהירות בשטח. זהירות יכולה למנוע את רוב מקרי ההכשה ולהציל חיים וכאן המקום שלנו בתור אנשי רפואה לחנך למניעה. כללים – 1. נעליים גבוהות בשטח. 2. מכנסיים ארוכים בשטח. 3. את הידיים לא דוחפים מתחת לסלעים או למקומות שלא ניתן לראותם. 4. בדיקת מקום השינה בשטח. 5. סגירת התיקים בלילה. 6. בדיקת הנעליים בבוקר. 7. לא משחקים או מאיימים על נחש. הצפע הארץ ישראלי בניגוד לנחשי הנגב נמשך למקומות ישוב שם המזון שופע ולכן הכשתו היא הנפוצה ביותר. איך מזהים הכשת נחש ארסי? קלאסי – שני פצעים בלבד – סימני שיני הארס של הנחש. במקרים רבים לא קל לזהות. נחש ארסי יכול להשאיר סימנים של כל מערכת השיניים של הלסת העליונה, ונחשים לא ארסיים שישאירו סימן ברור של הכשה עם שתי שיניים בלבד. לכן כל הכשת נחש דינה כהכשת נחש ארסי עד שלא הוכח אחרת או עד זיהוי מדוייק של אדם שמבין עניין.

פתופיזיולוגיה – שני הגורמים המרכזיים שמשפיעים על חומרת ההכשה הם החומרים הטוקסיים השונים שבארס ותגובת הנשוך לטוקסינים הללו. בעבר ארס נחשים סווג לנאורוטוקסי ולהמטוטוקסי ולמרות הנוחות בסיווג הזה הוא לא מספק בימינו. לרבים מן הנחשים הארסיים טוקסינים רבים שמשפיעים על מספר מערכות גם יחד. למרות זאת התגובה הקלינית היא לרוב נאורולוגית או המטולוגית בעיקרה. ככלל אצבע - ארס הצפעונים משפיע בעיקר על מערכת הדם, קרישה והרס רקמות מקומי, הרס הפתניים משפיע בעיקר על מערכת העצבים המרכזית. מרכיבי הארס הם ברובם בעלי משקל מולקולארי גבוה ולכן אינם יכולים לחדור אל מחזור הדם דרך קפילארות. הטוקסינים צריכים לעבור דרך כלי לימפה אל אל בלוטות הלימפה האזוריות ואל ה thoracic duct שם הם חודרים אל מחזור הדם. כאשר הטוקסינים במחזור הדם חלקם מהירים יותר בפעולתם, ולחלק מן הטוקסינים לוקח זמן רב יותר להגיע אל תאי המטרה שלהם. המטוטוקסינים – מפריעים למנגנון הקרישה, גורמים לחוסר קרישה עקב צריכת יתר של פקטורי קרישה בעיקרפיברינוגן, או על ידי מניעת אגרגצית טסיות. נפרוטוקסינים וקרדיוטוקסינים – משפיעים גם הם במהירות ברגע שנכנסים למחזור הדם. נאורוטוקסינים ומיוטוקסינים צריכים לצאת ממחזור הדם אל תאי המטרה שלהם ולכן לרוב פועלים לאט יותר. המרכיבים הטוקסיים של הארס מסווגים לארבע קטגוריות מרכזיות – אנזימים, פוליפפטידים, וגליקופרוטאינים ועוד מולקולות בעלות משקל מולקולארי נמוך. החלבונים שבארס יוצרים את רוב האפקט המזיק. סיווג הנזק שיוצר ארס הנחש – נזק מקומי מול נזק סיסטמי. הנזק המקומי של ההכשה נוצר בעיקר בגלל אנזימים ופעולתם על הרקמות של הקורבן. האנזימים האלו יכולים ליצור קרישה, אנטיקואגולציה, פירוק תאים, שטפי דם, המוליזה, והשמדה של חלקים בתא כמו DNA. פוספוליפאז A מעכב את שרשרת העברת האלקטרון במיטוכונדריה והופך את האנזימים של המיטוכונדריה לבלתי פעילים ואפילו מסיסים. הוא יכול גם לפרק את הפוספוליפידים בקצות עצבים, לפרק את הווסיקולות של אצטיל כולין בסינפסה, לגרום לנמק של שריר ולפרק ממברנות של תאי דם אדומים. האנזים הזה זוהה ברוב הנחשים הארסיים. הפוליפפטידים – קטנים יותר, נספגים מהר יותר, ואחראים על ההשפעות הסיסטמיות של הארס על הלב, ריאות, כליות, ממברנות פרסינפטיות ופוסט סינפטיות, ועוד מערכות מרוחקות ממקום ההכשה. כתלות בנחש, האפקטים הטוקסיים יכולים להיות מקומיים, סיסטמיים או שניהם יחד. נזק מקומי אם לא מטופל יכול להובים לבעיות סיסטמיות כדון DIC, בצקת ריאות, ושוק כאשר החומרים הטוקסיים נספגים. גם הפרמקולוגיה האישית של הקורבן חשובה כאן. חלק גדול מן האנזימים גורמים לשחרור של ברדיקינין היסטאמין וסרוטונין מתאי הקורבן, דבר שיכול לגרום לתגובה אנפילקטית. המכאניזם להעברת בארס הוא קבוע למדי בקרב נחשים. הוא מורכב משתי בלוטות ארס, ניבים שממוקמים בכל צד של הראש מעל המקסילה ומאחורי העיניים. לכל בלוטה שריר ועצב מיוחדים שמאפשרים לנחש לשלוט על כמות הארס המוזרקת. צינורות הארס מובילים מהבלוטות דרך המקסילה אל הניבים. לנחשים שונים פטנטים מעט שונים אבל זה הבסיס. הסימנים והסימפטומים של נשיכת הנחש תלויים בגורמים רבים. 30-50% מההכשות של נחשים ארסיים הן ללא ארס או עם מעט מאוד ארס. הנחש שולט על כמות הארס שמוזרקת, ובנשיכת אדם, שאינו ממש טרף אלא יצור גדול מאוד, הנחש לרוב מבולבל או מפוחד ולכן כמות הארס אינה אחידה ויכולה להיות קטנה מאוד או גדולה מאוד. עוד גורמים שמשפיעים על חומרת התגובה הם גיל בריאות וגודל הנחש, הטוקסיות של הארס, מצב הניבים, גיל וגודל הקורבן, מיקום ההכשה, ומצבו הבריאותי של הקורבן – אדם עם בעיות לבביות כליתיות ראתיות וכדומה יכול לסבול הרבה פחות ארס ולכן הדרך לקביעת חומרת הכשה היא רק על פי התגובה של האדם הספציפי. זיהום משני – מקום הנשיכה יכול להזדהם מחיידקים שנמצאים בפה הנחש, חיידקים גרם שליליים שונים, טטנוס, אוסטאומיאליטיס, צלוליטיס, נמק וגגז גנגרנה יכולים להתרחש כסיבוך של הכשה ולא עקב החומרים הטוקסיים שבארס. הערכה וייצוב – יש להתייחס להכשת נחש כמצב חירום רפואי, וכל קורבן צריך להיות מועבר למתקן רפואי כדי לשם הערכה וטיפול כמה שיותר מוקדם. התקופה של שש עד שמונה השעות הראשונות לאחר ההכשה נחשבת לקריטית. בזמן הזה, טיפול רפואי יכול לעזור כדי למנוע את התמותה והתחלואה הקשורות להכשת נחש. טיפול לפני בית החולים – חשוב מאוד כתלות במרחק מהמתקן הרפואי בו ניתן לתת טיפול דפניטיבי. ארבעה עקרונות : 1. בשלב הראשון צריך להעריך כמה זמן ייקח להעביר את הקורבן למרכז רפואי. הטיפול שונה לאדם שהוכש בפארק של ווינגייט מאשר לאדם שהוכש באמצע המדבר עם שלוש או ארבע שעות פינוי. 2. צריך להקטין ולהאט את התפשטות הארס כלל האפשר. הדברים שנמצאו כקשורים להאצת התפשטות הארס – התרגשות, פעילות גופנית, הזזה של איזור הנשיכה, צריכת אלכוהול, ועומק הנשיכה. על כל המשתנים הללו מלבד האחרון ניתן לשלוט בשטח על ידי הרגעת הקורבן, קיבוע איזור הנשיכה, וקובוע הקורבן על אלונקה או קרש גב, יחד עם מניעת אכילה ושתייה. יש האומרים כי השמה של רצועה שלוחצת על הגפה מספיק כדי למנוע זרימת לימפה ולא מספיק חזקה כדי ליצור חוסם וורידים יכולה לעזור. שיטה מקובלת היא לעטוף את הגפה בחבישה אלסטית או לשים את הגפה בסד אוויר. בשיטה אוסטראלית שמים תחבושת אישית על מקום ההכשה עם הידוק קל של התחבושת למניעת זרימה לימפאטית. בשתי השיטות הזרימה הלימפאטית והוורידים השטחיים עוברים תמט, וההתפשטות של הארס אל עבר כל הגוף מואטת. שיטה נוספת היא השמה של שרוול מד לחץ דם על הגפה פרוקסימאלית למקום ההכשה וניפוח עד לחץ של 40 ממ"כ. שיטה זו נחשבת מקובלת גם בצה"ל. אם רואים את הקורבן 15 דקות מזמן ההכשה יש לנסות מציצה. חיתוך פצע הנשיכה אינו יעיל ויכול אפילו להזיק מאחר והוא יוצר פגיעה בעורקים קטנים והעברה מהירה יותר של הארס. השיוש בקרח אינו יעיל בהאטת התפשטות הארס, אבל שקית קרח מסביב לאיזור ההכשה עוזרת כנגד הכאב. 3. אם אפשר יש להביא את הנחש לחדר המיון, או, לפחות לנסות להשיג תיאור כמה שיותר טוב שלו. 4. יש לבצע ניטור צמוד של הקורבן בדרך לבית החולים. מוניטור סטורציה, ופתיחת ווריד. לפי צה"ל – 1. הרגעה – למניעת דופק מהיר, התכווצות שרירים באיזור ההכשה והחשת הזרמת הארס אל הגוף. אין לאפשר לקורבן להסתובב או ללכת. 2. עירוי נוזלים – כראוי בצבא. לא בגפה הנגועה, עם הזרמת נוזלים כדי למנוע היפוולמיה. לפני הפינוי אלא אם כן מרחק הפינוי קטנטן ומצב החולה מתדרדר מאוד עם סימנים סיסטמיים כמו כאב ראש בחילה והקאה. באופן כללי לא נותנים תרופות לקורבנות בשטח. שוק אנאפילקטי כמובן מצריך אדרנלין וסטרואידים דרך הווריד. בצבא לא נותנים מורפיום למוכשי נחש. לא נותנים שתייה או אכילה עקב חשש מהקאות בחילות או צורך באינטובציה. 3. פינוי כמה שיותר מוקם לבית חולים ולא למרפאה, לא משנה מה המצב. מה לא עושים : 1. לא חותכים. 2. לא מוצצים. 3. לא שמים חוסם וורידים או עורקים. 4. לא נותנים נוזלים חמים. 5. לא נותנים אלכוהול. 6. לא מקררים את מקום הנשיכה או הגפה. 7. לא צורבים את האזור או מקפיאים אותו. הטיפול בחדר המיון – הטיפול המוכח היחידי כנגד הכשת נחש הוא אנטיוונום – נגדנים ספציפיים כנגד הטוקסינים של הנחש. הטיפול צריך להתרכז באיזה סוג אנטיוונום, כמה, ובאיזו דרך מתן. בחדר המיון הרופא חייב להיות מוכן לתמוך במצב הקרדיווואסקולארי והנשימתי של הקורבן. במקרים רבים יש צורך לטפל בקורבן הכשה בגישה צוותית בחדר הלם. בזמן שראש הצוות לוקח היסטוריה חבר נוסף לוקח דם ומניח עירוי, האחות לוקחת סימנים חיוניים וכך הלאה. 1. היסטוריה – מידע על ההכשה היכן ואיך קרתה וסוג הנחש באם נצפה. מהלך הזמן מאז ההכשה ועד עכשיו, איזו עזרה ראשונה נתנה, מיקום ההכשה, סימפטומים שהקורבן מרגיש ( כאב, חוסר תחושה בגפה, בחילה, נמלול סביב הפה, טעם מתכתי בפה, התכווצויות שרירים, קוצר נשימה, סחרחורת). היסטוריה רפואית קצרה – חיסון טטנוס אחרון, מחלות בעבר לבביות, המטולוגיות כלייתיות או נשימתיו, היסטוריה אלרגית בייחוד האם קיימת אלרגיה לסוסים, שימוש בתרופות, האם קיבל בעבר סרום סוסים. יש לנסות לזהות את הנחש אך פעמים רבות יש קושי לעשות זאת. יש להשתמש בחלוקה גאוגראפית כדי לשקול סוג נחש לפי מיקום. 2. בדיקה גופנית – יש לבדוק את איזור ההכשה ולחפש סימנים של נזק מקומי – (בצקת, פטכיות, אכימוזות, ובולות). יש לבדוק דפקים דיסטאלית להכשה. בדיקה גופנית כללית תתבצע עם דגש על המערכת הקרדיוואסקולארית ומערכת העצבים. אם ההכשה מערבת גפה יש למדוד את עובי הגפה במקום ההכשה ובערך 20 ס"מ פרוקסימאלית. המידע הזה מסייע בהערכת התפשטות הארס וגם להערכת ההשפעה של האנטיוונים. 3. טיפול – a. לקורבנות עם עדות קלינית להרעלה עקב הכשה צריך להחדיר עירוי גדול עם saline בגפה הלא נגועה. ספירת דם, בדיקת שתן, אק"ג, ספירת טסיות, PT, PTT, רמות פיברינוגן, Fibrinogen Split Products, כימיה ותפקודי כליות. יש לקחת סוג דם והצלבה. b. יש לעקוב באופן צמוד אחר הסימנים החיוניים. קורבנות רבים יראו לחץ דם נמוך עקב אבדן חלל שלישי ודימום. בגפה בצקתית הדופק צריך להיבדק עם דופלר אם לא נימוש. אם מתפתח compartment syndrome, יש לבצע ניטור של הלחץ במקום הרלוואנטי, ולשקול ביצוע ניתוח מתאים. לחצים של מעל ל – 30 ממ"כ דורשים פסיוטומיה. c. בשלב זה יש לבצע הערכה של חומרת ההכשה ולשקול הזמנה של אנטיוונום. באופן עקרוני בארץ יש חומר נגד הכשה של צפע ארץ ישראלי ולרוב כתלות בחומרה נותנים חצי מנה בהתחלה ולאחר מכן עוד חצי מנה כתלות בתגובה. כמות האנטיוונום שניתנת עומדת בקורולציה עם חומרת הקליניקה. לפני מתן הסרום יש לברר היטב אפשרות של רגישות לסרום סוס. יש לבדוק את היסטוריה, היסטוריה אטופית כללית וספציפית לסוס, מתן של סרום סוס בעבר, ויש לבצע מבחן רגישות לפני מתן החומר. יש להזריק תמיסת אנטיסרום מדוללת לתת עור ולצפות לתגובה במשך כחצי שעה – פריחה ובמרכזה נפיחות. יש להכין ציוד לטיפול באנפילאקסיס לפני מתן האנטיוונום. ככל שגוף הקורבן קון יותר כך יש צורך במנה התחלתית גדולה יותר של אנטיוונום. ילש שמוכש מקבל יותר ארס ביחס לגודל גוף ולכן דורש יותר אנטיוונום כדי לנטרלו. הריון אינו התווית נגד למתן אנטי סרום. אין המלצה למתן אנטי סרום במקום ההכשה או סביבה. הצורך במנות חוזרות מבוסס על התגובה הקלינית. יש להשגיח על החולה 5-3 שעות לאחר מתן המנה הראשונה. יש לתת מנות נוספות כל חצי שעה עד שעתיים אם הכאב או הנפיחות גדלים. אפילו עם היסטוריה של אלרגיה בהכשות חמורות יש לטפל באנטיסרום מדולל תחת סטרואידים. d. יש לתת חיסון נגד טטנוס. e. יש צורך במתן אנטיביוטיקה רחבת טווח בייחוד אם יש נזק מקומי נרחב או נמק. f. בחולים מאושפזים יש לקחת ספירת דם, תפקודי קרישה, ובדיקת שתן למיוגלובין והמוגלובין מדי ארבע שעות עד שנראה שיפור משמעותי. אין לתת מזון או שתייה בזמן קבלת האנטיסרום. יש להחדיר קטטר לשופכה ולעקוב אחר מצב המודינאמי. g. יש למדוד תפקודי כליות, אלקטרוליטים, קריאטינין ופיברינוגן מידי יום. h. את הפצע יש לנקות מדי יום במים וסבון ולחבוש סטרילית. יש צורך לעיתים בהטרייה כירורגית או השתלת עור. את ההטרייה כדאי לבצע רק לאחר שלושה ימים. i. רוב החולים שמקבלים הרבה אנטיסרום מפתחים serum sickness תוך שבוע, בהם יש לטפל בסטרואידים. j. יש לתת אנלגטיקה ראויה להפגת הכאב והמתח. k. אם יש רק כאב מינימאלי ונפיחות קלה, יש להשגיח על החולה 12 שעות בחדר המיון. אם לאחר זמן זה הכאב והנפיחות פחתו, אין סימנים סיסטמיים, ואין שינויים במעבדה החולה יכול לקבל טיפול מינימאלי ויש לשקול שחרור. בכל מקרה יש לתת חיסון טטנוס ואנטיביוטיקה רחבת טווח ולקבוע ביקורת. הנחשים הארסיים בישראל – סקירה פרטנית נסיוב קיים בישראל כנגד צפע ארץ ישראלי, אפעה מגוון, פתן שחור. צפע א"י (Vipera palaestina) נפוץ בצפון ארץ ישראל עם קו תפוצה דרומי שעובר בבאר שבע. שלושה מנגנוני פגיעה שונים בתוך הארס – הראשון – חמרים שגורמים לתגובה אנפילקטואידית לא בתיווך נוגדנים אלא על ידי נזק פיזי לתאי mast ובזופילים עם דגרנולציה מסיבית. תגובה נאורוטוקסית – עם הזעות, הקאה, התכווצויות והפסקת נשימה. פגיעה המטולוגית – פגיעה מקומית עם נפיחות שהולכת ועולה משעה לשעה ויכולה להשפיע על כל הגפה הפגועה וגם על חלק הגו הקרוב. הנפיחות נגרמת על ידי פגיעה בתאי אנדותל וגרימה לחדירות מוגברת של קפילארות שיכולה לגרום ל DIC עקב consumption coagulopathy. הטיפול – לרוב סימפטומאטי בלבד, ישנו אנטיסרום שמוכן מסוס. האנטיסרום שקיים היום יעיל כנגד הנאורוטוקסין וגם כנגד ההמוראגין. אינדיקציות לשימוש בנסיוב – הופעה של סימפטומים סיסטמיים שמעידים על טוקסיות, התפתחות מהירה של בצקת או המטומה. בסקר גדול שסקר מקרים 173 מקרי הכשה, עם 47 מקרים ברורים של הכשת צפע, התופעות המקומיות הופיעו תוך מספר דקות. תפיחות מכאיבה, שמתפשטת פרוקסימלית ודיסטאלית ממקום ההכשה, ועשוייה לכלול את הגפה כולה וחלק מהגוף באותו צד, שטפי דם תת עוריים בגדלים שונים – פטכיות ואכימוזות שמלווים את הבצקת. התפיחות מגיעה לשיאה תוך 4-3 ימים. בהמשך מופיעות שלפוחיות שמכילות נוזל סרוטי או דמי, לימפאנגיטיס ולימפאדניטיס שמתבטאים בנפיחות הגפה והבלוטות האזוריות. תוך כשבוע התופעה מתחילה להעלם, כלי הלימפה אינם מתפקדים היטב למשך מספר שבועות והגפה מתנפחת לעיתים בזמן פעילות או כשאינה מורמת. מבחינת תופעות סיסטמיות – מופיעות תוך 20 עד 30 דקות, אם כי לעיתים כאבי בטן בחילות והקאות מופיעות לעיתים מיד. מרגישים כאבי בטן, בחילה, הקאות, ושלשול. התופעות הללו יכולות להימשך זמן רב או להיפסק תוך מספר שעות. מופיעים שטפי דם מרובים במקומות מרוחקים ממקום ההכשה – מערכת העיכול, שרירים, ריאות, ומופיע המטמזיס או המופטיזיס. רבע מהנפגעים מגיעים למצב של הלם עקב אבדן דם, נוזלים למרחב שלישי (בין תאי – בצקת), ושלשול. מבחינת מעבדה – לאוקוציטוזיס נצפה ב 50%. ירידה בהמוגלובין – 20%. ירידה בשיעור טסיות ברוב החולים. 15% מהחולים פתחו חום. ש"ד מוחשת נצפתה ב 20% מהמקרים. 12% הראו שינויים במקטעי ST ובגל T. מחקרים מן השנים האחרונות ממליצים על מתן מושהה של נסיוב, תוך השגחה על מצב הקורבן, וכמו כן מתן של מינונים קטנים של נסיוב והוספה לפי התגובה הקלינית והצורך. צפע חרמון (Vipera bornmuelleri) עכן קטן (Cerastes vipera) באיזורי חולות, משאבי שדה, תגובה מקומית בעיקר. עכן גדול (Cerastes gasperetti) השפעתו דומה להשפעת האפעה אך הוא לא עושה תגובה סיסטמית. נפוץ באיזור עין יהב, פארן – בערבה. עכן מקורנן (Cerastes cerastes) שפיפון הנגב (Pseudocerastes fieldi) חולות. שרף עין-גדי (Atractaspis engaddensis) שחור וקטן ללא ראש, שן אחת. פעיל לילה. בעיקר נאורוטוקסי וקרדיוטוקסי, יוצר av block, היפוך גלי T, הרגשה כללית רעה מאוד ושיתוק שרירי הנשימה. בנוסף מכיל חומרים הגורמים לדימום שמשפיעים בעיקר מקומית. במקרה שתועד ההכשה היתה באצבע התגובה המקומית התפשטה לכל היד וכללה שלפוחיות שעברו טרנספורמציה המוראגית, ובצקת שתפשה את כל הגפה והכתף, כל הנפיחות ירדה תוך מספר שבועות אבל כאב ושינוי צבע נצפה במשך כשנה. פתן שחור (Waltrinnesia aegyptia) הקוברה של ארץ ישראל. נפוץ בדרום באיזורי השקיה – סביב קיבוצים ומושבים מאחר וניזון על קרפדות. הארס שלו בעיקרו נאורוטוקסי וקיים נסיוב כנגדו, אך השימוש בו נדיר. קיים גם מרכיב קרדיוטוקסי בארס. מדובר על הקאות, אבדן הכרה והתכווצויות. מבין הנחשים הארסיים רק הפתן והצפע מתרבים בקרבת ישובים ולכן חשיבותם המיוחדת. במחקר שפורסם ומקורו בסורוקה בו תוארו ארבעה מקרים של הכשה וודאית על ידי פתן שחור בין השנים 1986-1967 כולם כולל מקרה של חייל חובב נחשים שהכניס את ידו למשך דקה לפיו של הפתן בחשבו שמדובר בזעמן שחור עם קליניקה מקומית בעיקרה. במקרה אחד נצפה חום ובמקרה של החייל החכם נצפו כאבי ראש, פוטופוביה, בחילה והקאה, אודם ונפיחות באצבע המוכשת. באיזור ההכשה התפתחה נפיחות שערבה לבסוף את היד כולה וחלפה תוך מספר ימים. אפעה מגוון (Echis coloratus) פיזור מבאר שבע ודרומה. קיים נסיוב ספציפי כנגדו, גורם לתגובה מקומית בעיקר ויכול לגרום ל dic הרס פיברינוגן וגורמי קרישה עם עליית PT PTT וירידה בטסיות. הסכנה הי בעיקר דימום מוחי, הנסיוב לא מפסיק את הדימום מיד. אין טעם לתת פקטורי קרישה מאחר ויהרוס גם אותם.

מקורות – 1. Rosen : Emergency Medicine : Concepts and Clinical Practice, 4th ed. 1998, chap. 52 – Venomous Animal Injuries. 2. אתר מרכז הזוחלים הישראלי – www.reptiles.co.il . 3. מן גדעון. "תצפיות של 47 מקרים של הכשת צפע באיזור ירושלים בהשוואה לסקרים מבקעת הירדן הצפונית ומשפלת חוף יהודה". "הרפואה" כרך 99, חוברת 11, 1.12.1980 עמודים 353-352. 4. Kochva Elazar. “Venomous Snakes of Israel : Ecology and Snakebite”. Public Health Reviews vol 26(3) 1998 pp. 209-232. 5. Maroz Chaya. “Vipera Palaestinae antivenin”. Public Health Reviews vol 26(3) 1998 pp. 233-236. 6. Haviv Jacob et. Al. “Poisonous animal bites in the Israel Defence Force”. Public Health Reviews vol 26(3) 1998 pp. 237-247.. 7. Haviv Jacob et. Al. “Field Treatment of Snakebites in Israel Defense Force”. Public Health Reviews vol 26(3) 1998 pp. 247-256. 8. יאיון א', סיקולר ע', קינן א'. "הכשת פתן שחור – תיאור ארבעה מקרים". "הרפואה" כרך קט"ו, חוברת י' 15.11.88. 9.