הבדלים בין גרסאות בדף "המדריך לטיפול בסוכרת - איזון סוכרת באשפוז ואחריו - Diabetes control in hospitalized patients"

גרסה מ־09:07, 21 במאי 2023

המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז

תוכן עניינים > פרק #3.14: המדריך לטיפול בסוכרת - איזון סוכרת באשפוז ואחריו - Diabetes control in hospitalized patients

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טיפול בסוכרת

מחלת הסוכרת קשורה לתחלואה עודפת ושיעורי האשפוז הקשורים במחלה גבוהים: כ-25% מהמטופלים עם סוכרת מתאשפזים בשנה וכ-40%-30% מהמאושפזים במחלקות הפנימיות, כמו גם במרבית המחלקות הכלליות האחרות, סובלים מסוכרת. שיעור המאושפזים גבוה יותר ביחידות לטיפול נמרץ, ביחידות הדיאליזה ובמחלקות לניתוחי לב. קרוב לוודאי שהשכיחות האמיתית של סוכרת בקרב המאושפזים גבוהה אף יותר, בהתחשב בכך שחלק ניכר מהם אינם מאובחנים טרם האשפוז ואינם מדווחים כמאובחנים בסוכרת במהלך האשפוז ובשחרור. סוכרת כשלעצמה אינה מהווה לרוב את סיבת האשפוז ולכן הטיפול בה נתפס כמשני. המודעות לצורך באיזון ערכי הגלוקוז במהלך האשפוז עלתה, ולכן פותחו כלים לשיפור האיזון הגליקמי באשפוז (פרוטוקולים, מדי גלוקוז מוסדיים, הכשרת הצוותים, הגדרת תפקיד וקליטת מתאמים/ות סוכרת בבית חולים, תיקים אלקטרונים וגם מערכות בקרה^[1]^[2]^[3]^[4]^[5]^[6]. הספרות מלמדת שרמות גלוקוז שונות במאושפזים עם סוכרת מאובחנת וגם באנשים שמחלתם אובחנה לראשונה באשפה מלוות בעלייה משמעותית בתחלואה ובתמותה במהלך האשפה. במחלקות הפנימיות והכירורגיות הכלליות התחושה עולה פי 2.7 בחולים עם סוכרת המאובחנים וכפול מכך בחולים עם סוכרת שלא אובחנו קודם לכן^[7]^[8]. מהלך האשפוז במטופלים עם סוכרת במחלקות הפנימיות והכירורגיות ארוך, מורכב ומצריך אשפוז ביחידות לטיפול נמרץ יותר מאשר בחולים ללא היפרגליקמיה או סוכרת. הסיבה לממצאים אלה כרוכה, קרוב לוודאי, בהיפרגליקמיה, שבנוכחות חסר מלא או יחסי באינסולין גורמת למעבר ממטבוליזם גליקוליטי לפירוק שומן וכתוצאה מכך לעלייה ברמות חומצה לקטית, קטונים וחומצות שומן חופשיות (FFA). העקה החמצונית מהגברת עקב עלייה בכמות הרדיקלים החופשיים, יחד עם עליה בגורמי שעתוק ומתווכי גדילה למיניהם ונזק מתגבר לתאי האנדותל ותאי שריר עם אפופטוזיס וקושי ועיכוב בהחלמת הרקמה הפגועה. במקביל, קיימת פגיעה במערכת החיסון, משנית לפגיעה תפקודית בנאוטרופילים ולימפוציטים הבאה לידי ביטוי בפגוציטוזיס וכמוטקסיס מופחתות וירידה בפעילות נוגדנים ומערכת המשלים, הגורמים להחמרה בסיבוכים זיהומיים. השפעת תהליכים אלה בולטת עוד יותר בקרב אנשים שלא היו ידועים כלוקים בסוכרת טרם האשפוז, ובהם התמותה במהלך האשפה גבוהה עד פי שלושה מזו של אנשים עם סוכרת מאובחנת^[9]. מתן אינסולין יכול למתן ואף למנוע נזקים אלו. עדויות בספרות על השפעת איזון גליקמי קיימות בעיקר מהמחלקות הכירורגיות וממחלקת טיפול נמרץ^[10]^[4]^[11].

מטרת הטיפול בזמן אשפוז היא למנוע היפרגליקמיה תוך מניעת אירועי היפוגליקמיה. טרם הושגה הסכמה על יעדי איזון גליקמי באשפוז, אך ה-ADA‏ (American Diabetes Association) וגם ה-Israel Medical Association וכתבי עת אחרים פרסמו קווים מנחים המציינים ערך רצוי של 180-140 מג% ‏^[4]^[5]. שיטת האיזון המועדפת למטופלים עם ערכי גלוקוז מעל 180 מג% היא מתן אינסולין לפי פרוטוקול בזאל-בולוס (אינסולין בזאלי, בולוסים לארוחות ופקטורי תיקון) שנמצא יעיל ובטוח יותר משיטת sliding scale insulin להשגת יעדי האיזון, עם פחות אירועי היפוגליקמיה^[12]. בישראל, פרסמה המועצה הלאומית לסוכרת ב-2021 פרוטוקול לטיפול בהיפרגליקמיה באשפוז והואצה ההטמעה של הפרוטוקולים לאיזון במהלך אשפוז. בנוסף, עולה המודעות לצורך להטמיע גם פרוטוקולים לשחרור ושמירה על רצף טיפולי בכדי לשפר את האיזון לאורך זמן ולמנוע אשפוזים חוזרים, שהם שכיחים יותר במטופלים עם סוכרת ומגיעים עד ל-30% בתוך חודש מהשחרור^[13].

האשפוז מהווה לעיתים חלק הזדמנויות לאבחון סוכרת שלא הייתה ידועה וגם להתייחסות מחודשת עבור כל מטופל עם אבחנה ידועה של סוכרת.

בפרק זה נציג את עיקרי הגישה הכוללנית, פרוטוקולים לטיפול בהיפרגליקמיה באשפוז^[14] וממצאים על מידת הטמעתם והשפעתם בישראל, כולל פרוט של טיפול בהיפרגליקמיה במטופלים עם 19 COVID וכן טיפול בהיפרגליקמיה סביב ניתוח. העקרונות המוצגים כאן מבוססים על ספרות ופרוטוקולים שונים בישראל ברמה של המועצה הלאומית לסוכרת והר"י ובתי החולים ויש להתאים אותם בשיתוף עם הצוות האחראי על התחום בכל בית חולים.

הפרעות במשק הגלוקוז באשפוז

חולים מאושפזים עם הפרעות במשק הגלוקוז מתחלקים לקבוצות הבאות^[7]:

אבחון סוכרת ידועה.

ביבליוגרפיה

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה1
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה3
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה6
↑ ^4.0 ^4.1 ^4.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה14
↑ ^5.0 ^5.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה15
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה30
↑ ^7.0 ^7.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה2
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה20
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה21
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה13
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה17
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה8
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה18
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה22

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941-1] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה1

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.943-2] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה3

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.946-3] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה6

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9414-4] 4.0 ^4.1 ^4.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה14

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9415-5] 5.0 ^5.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה15

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9430-6] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה30

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.942-7] 7.0 ^7.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה2

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9420-8] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה20

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9421-9] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה21

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9413-10] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה13

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9417-11] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה17

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.948-12] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה8

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9418-13] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה18

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9422-14] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה22

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

@@ שורה 20: / שורה 20: @@
 מחלת הסוכרת קשורה לתחלואה עודפת ושיעורי האשפוז הקשורים במחלה גבוהים: כ-25% מהמטופלים עם סוכרת מתאשפזים בשנה וכ-40%-30% מהמאושפזים במחלקות הפנימיות, כמו גם במרבית המחלקות הכלליות האחרות, סובלים מסוכרת. שיעור המאושפזים גבוה יותר ביחידות לטיפול נמרץ, ביחידות הדיאליזה ובמחלקות לניתוחי לב. קרוב לוודאי שהשכיחות האמיתית של סוכרת בקרב המאושפזים גבוהה אף יותר, בהתחשב בכך שחלק ניכר מהם אינם מאובחנים טרם האשפוז ואינם מדווחים כמאובחנים בסוכרת במהלך האשפוז ובשחרור. סוכרת כשלעצמה אינה מהווה לרוב את סיבת האשפוז ולכן הטיפול בה נתפס כמשני. המודעות לצורך באיזון ערכי ה[[גלוקוז]] במהלך האשפוז עלתה, ולכן פותחו כלים לשיפור האיזון הגליקמי באשפוז (פרוטוקולים, מדי גלוקוז מוסדיים, הכשרת הצוותים, הגדרת תפקיד וקליטת מתאמים/ות סוכרת בבית חולים, תיקים אלקטרונים וגם מערכות בקרה{{הערה|שם=הערה1|}}{{הערה|שם=הערה3|}}{{הערה|שם=הערה6|}}{{הערה|שם=הערה14|}}{{הערה|שם=הערה15|}}{{הערה|שם=הערה30|}}. הספרות מלמדת שרמות גלוקוז שונות במאושפזים עם סוכרת מאובחנת וגם באנשים שמחלתם אובחנה לראשונה באשפה מלוות בעלייה משמעותית בתחלואה ובתמותה במהלך האשפה. במחלקות הפנימיות והכירורגיות הכלליות התחושה עולה פי 2.7 בחולים עם סוכרת המאובחנים וכפול מכך בחולים עם סוכרת שלא אובחנו קודם לכן{{הערה|שם=הערה2|}}{{הערה|שם=הערה20|}}. מהלך האשפוז במטופלים עם סוכרת במחלקות הפנימיות והכירורגיות ארוך, מורכב ומצריך אשפוז ביחידות לטיפול נמרץ יותר מאשר בחולים ללא [[היפרגליקמיה]] או סוכרת. הסיבה לממצאים אלה כרוכה, קרוב לוודאי, בהיפרגליקמיה, שבנוכחות חסר מלא או יחסי באינסולין גורמת למעבר ממטבוליזם גליקוליטי לפירוק שומן וכתוצאה מכך לעלייה ברמות חומצה לקטית, קטונים וחומצות שומן חופשיות (FFA). העקה החמצונית מהגברת עקב עלייה בכמות הרדיקלים החופשיים, יחד עם עליה בגורמי שעתוק ומתווכי גדילה למיניהם ונזק מתגבר לתאי האנדותל ותאי שריר עם אפופטוזיס וקושי ועיכוב בהחלמת הרקמה הפגועה. במקביל, קיימת פגיעה במערכת החיסון, משנית לפגיעה תפקודית בנאוטרופילים ולימפוציטים הבאה לידי ביטוי בפגוציטוזיס וכמוטקסיס מופחתות וירידה בפעילות נוגדנים ומערכת המשלים, הגורמים להחמרה בסיבוכים זיהומיים. השפעת תהליכים אלה בולטת עוד יותר בקרב אנשים שלא היו ידועים כלוקים בסוכרת טרם האשפוז, ובהם התמותה במהלך האשפה גבוהה עד פי שלושה מזו של אנשים עם סוכרת מאובחנת{{הערה|שם=הערה21|}}. מתן אינסולין יכול למתן ואף למנוע נזקים אלו. עדויות בספרות על השפעת איזון גליקמי קיימות בעיקר מהמחלקות הכירורגיות וממחלקת טיפול נמרץ{{הערה|שם=הערה13|}}{{הערה|שם=הערה14|}}{{הערה|שם=הערה17|}}.
-מטרת הטיפול בזמן אשפה היא למנוע היפרגליקמיה תוך מניעת אירועי היפוגליקמיה. טרם הושגה הסכמה על יעדי איזון גליקמי באשפה, אך ^ADA) American Diabetes Association) וגם ^Israel Medical Association וכתבי עת אחרים בעולם פרסמו קודם מנחים המציינים ערך רצוי של 180-140 מג14%•5,. שיטת האיזק המועדפת למטופלים עם ערכי גלוקח מעל 180 מג% היא מתן אינסולין לפי פרוטוקול בזאל-בולוס (אינסולין בזאלי, בולוסים לארוחות ופקטורי תיקק) שנמצא יעיל ובטוח יותר משיטת ^sliding scale insulin להשש יעדי האיזק, עם פחות אירועי היפוגליקמיה8. באשך פרסמה המועצה הלאומית לסוכרת ב-2021 פרוטוקול לטיפול בהיפרגליקמיה באשפה ובשנים האחרונות הואצה ההטמעה של הפרוטוקולים לאיזק במהלך אשפוז. בנוסף, עולה המודעות לצורך להטמיע גם פרוטוקולים לשחרור ושמירה על רצף טיפולי בכדי לשפר את האיזון לאורך זמן ולמנוע אשפוזים חוזרים, שהינם שכיחים יותר במטופלים עם סוכרת ומגיעים עד ל-30% בתוך חודש מהשחרור,".
+מטרת הטיפול בזמן אשפוז היא למנוע היפרגליקמיה תוך מניעת אירועי היפוגליקמיה. טרם הושגה הסכמה על יעדי איזון גליקמי באשפוז, אך ה-ADA{{כ}} (American Diabetes Association) וגם ה-Israel Medical Association וכתבי עת אחרים פרסמו קווים מנחים המציינים ערך רצוי של 180-140 מג% {{כ}}{{הערה|שם=הערה14}}{{הערה|שם=הערה15|}}. שיטת האיזון המועדפת למטופלים עם ערכי גלוקוז מעל 180 מג% היא מתן אינסולין לפי פרוטוקול בזאל-בולוס (אינסולין בזאלי, בולוסים לארוחות ופקטורי תיקון) שנמצא יעיל ובטוח יותר משיטת sliding scale insulin להשגת יעדי האיזון, עם פחות אירועי היפוגליקמיה{{הערה|שם=הערה8|}}. בישראל, פרסמה המועצה הלאומית לסוכרת ב-2021 פרוטוקול לטיפול בהיפרגליקמיה באשפוז והואצה ההטמעה של הפרוטוקולים לאיזון במהלך אשפוז. בנוסף, עולה המודעות לצורך להטמיע גם פרוטוקולים לשחרור ושמירה על רצף טיפולי בכדי לשפר את האיזון לאורך זמן ולמנוע אשפוזים חוזרים, שהם שכיחים יותר במטופלים עם סוכרת ומגיעים עד ל-30% בתוך חודש מהשחרור{{הערה|שם=הערה18|}}.
-האשפה מהוש לעיתים חלק הזדמנויות לאבחק סוכרת שלא הייתה ידועה וש להתייחסות מחודשת עבור כל מטופל עם אבחנה ידועה של סוכרת.
-בפרק זה נציג את עיקרי הגישה הכוללנית, פרוטוקולים לטיפול בהיפרגליקמיה באשפה22 וממצאים על מידת הטמעתם והשפעתם בישראל, כולל פרוט של טיפול בהיפרגליקמיה במטופלים עם 19 COVID וכן טיפול בהיפרגליקמיה סביב ניתש. העקרונות המוצגים כאן מבוססים על ספרות ופרוטוקולים שונים במדינה ברמה של המועצה הלאומית לסוכרת שר״י ובתי החולים רש להתאים אותם בשיתוף עם הצוות האחראי על התחום בכל בית חולים.
+האשפוז מהווה לעיתים חלק הזדמנויות לאבחון סוכרת שלא הייתה ידועה וגם להתייחסות מחודשת עבור כל מטופל עם אבחנה ידועה של סוכרת.
-הפרעות במשק הגלוקוז באשפוז
-חולים מאושפזים עם הפרעות במשק הגלוקח מתחלקים לקבוצות הבאות2:
+בפרק זה נציג את עיקרי הגישה הכוללנית, פרוטוקולים לטיפול בהיפרגליקמיה באשפוז{{הערה|שם=הערה22|}} וממצאים על מידת הטמעתם והשפעתם בישראל, כולל פרוט של טיפול בהיפרגליקמיה במטופלים עם [[19 COVID]] וכן טיפול בהיפרגליקמיה סביב ניתוח. העקרונות המוצגים כאן מבוססים על ספרות ופרוטוקולים שונים בישראל ברמה של המועצה הלאומית לסוכרת והר"י ובתי החולים ויש להתאים אותם בשיתוף עם הצוות האחראי על התחום בכל בית חולים.
-אבחש סוכרת ידועה.
+==הפרעות במשק הגלוקוז באשפוז==
+חולים מאושפזים עם הפרעות במשק הגלוקוז מתחלקים לקבוצות הבאות{{הערה|שם=הערה2|}}:
+אבחון סוכרת ידועה.
 ==ביבליוגרפיה==

המדריך לטיפול בסוכרת

שם המחבר	ד"ר ג'ואל זינגר, ד"ר אילנה הרמן בהם, ד"ר עידית ליברטי, ד"ר עידית דותן
שם הפרק	איזון סוכרת באשפוז ואחריו
עורך מדעי	פרופסור איתמר רז
מאת	המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות
מועד הוצאה	2022
מספר עמודים	614